אלח דם: סיבות ופתוגנזה

גורם של אלח דם

הפתוגנים העיקריים בחולים עם אלח דם הם חיידקים גראמיים שליליים וחיידקים אנאירוביים, לעתים קרובות פחות צומח זרעים.

במיוחד אלח דם, E. Coli, ס אאוראוס, ד דלקת ריאות ו anaerobes חובה מבודדים.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

פתוגנזה של אלח דם

לאחר ההקדמה לפרקטיקה הקלינית של מושגים ומושגים שהוצעו בוועידת הפיוס על ידי ר 'בון ושותפיו ב -1991, שלב חדש בחקר אלח דם, הפתוגנזה שלו, באו עקרונות האבחון והטיפול. הוגדרה קבוצה אחת של מושגים ומושגים שהתמקדה בסימנים קליניים. בהליך מהם, עכשיו יש רעיונות מסוימים למדי על הפתוגנזה של תגובות דלקתיות הכללה. המושגים המובילים היו "דלקת", "זיהום", "אלח דם".

התפתחות התסמונת של תגובה דלקתית מערכתית קשורה להתמוטטות בתפקוד התיחום של דלקת מקומית ובליעה של ציטוקינים פרו-דלקתיים ומתווכים דלקתיים במחזור הדם. התמונה הקלינית המתאימה למנגנונים אלה אופיינית למדי (תגובה לטמפרטורה, לוקיוציטוזה (לוקופניה או מעבר של נוסחת לויקוציטים משמאל), טכיקרדיה וטצ'יפנו). תסמינים אלה דומים לסימפטומים הטמונים בסוג היפרגי של אלח דם ברוב המטופלים. משטרי הטיפול שפותחו על פי תוצאות הניסויים נותנים תוצאות טובות מאוד, ככלל, בשלב הפרה-קליני של הבדיקות. יחד עם זאת, ניתן למצוא מספר עצום של פרסומים על הכשלים שנראו מצוינים ברעיון של תרופות (לדוגמה, נוגדנים חד-נוגדי-מונוקלונליים) בביצוע ניסויים קליניים. כל זה מוביל למסקנה כי תגובה היפררגית היא לא הדרך היחידה להבין דלקת מערכתית.

עד היום, לא מעט קבוצות של מתווכים, ביצוע תפקיד של ממריצים של תהליך דלקתיות אנטי דלקתיות הגנה ידועים. בלוח. 23-2 הם חלק מהם.

השערות ר 'בון ואח' (1997) על החוקים השולטים בהתפתחות של אלח דם, אימצה כרגע בתפקיד הראשי, המבוססת על תוצאות מחקרים המראים ההפעלה של chemoattractant ו ציטוקינים מעודדי דלקת כמו מעוררים של דלקת מגרה את שחרורו של נגדיים - ציטוקינים דלקתיים שתפקידו העיקרי הוא להפחית את חומרת התגובה הדלקתית.

תהליך זה, המופיע מיד לאחר הפעלת האינדוקסים של דלקת, נקרא "תגובה מפצה אנטי-דלקתית", בתעתיק המקורי - "תסמונת תגובה אנטי-דלקתית מפצה" (CARS). לפי הביטוי, התגובה המפצה האנטי דלקתית יכולה להגיע לא רק לרמה של תגובה פרו-דלקתית, אלא גם לחרוג ממנה. למרבה הצער, זה כמעט בלתי אפשרי לזהות סימנים קליניים ברורים של מידה זו או אחרת של פעילות של מערכות אלה. זה קשה במיוחד לעשות זאת בשלבים המוקדמים של התהליך בקשר עם ההשלכות הנוירו-ממוריות המתמשכות של "התפוצצות מתווכת דלקתית" עם סימנים אופייניים לתגובה דלקתית מערכתית של הגוף. מצב זה נקרא להיקרא תסמונת תגובה מעורבת, בתעתיק המקורי - "תסמונת תגובה מעורבת (MARS)".

חוסר סימנים קליניים גלויים של הספקנים טוענים, כאשר שאלת ההתאמה של כל הקצאת תגובה כזו. עם זאת בילה לומד את הדינמיקה של פעילות של ציטוקינים מסוימים פרו-דלקתיים ואנטי-דלקתי על פני מחזורי מונוציטים בדם ההיקפי מותר להגדיר עלייה חדה בפעילות של IL-4 עם פעילות מופחתת של אינטרפרון Y IL-2. מוכיח כי תגובות מפצות הקריטריונים החשובים דלקתיות זמינות עבור נחישות מעבדה ניתן: קטינת רמת ביטוי HLA-DR על פני השטח של מונוציטים ו 30% או מתחת, וקטין יכולת מקרופאג לסנתז ציטוקינים פרו-דלקתיים-a TNF ו- IL-6.

בהמשך לכך, אנו מציעים כיום קריטריונים לאבחון:

• עבור אנטי דלקתי תגובת תסמונת מפצה - הפחתה של רמת ביטוי HLA-DR על פני השטח של מונוציטים ו 30% או נמוכה, וכן לצמצם את היכולת של הסינתזה TNF-a של ציטוקינים פרו-דלקתיים, ו- IL-6;
• לסינדרום של תגובה אנטגוניסטית מעורבת - סימנים קליניים של תגובה דלקתית מערכתית בחולים עם קריטריונים אימונולוגיים של תסמונת תגובה אנטי-דלקתית מפצה.

זה ידוע כי בעת קביעת בחופשיות במחזור ציטוקינים ההסתברות של טעות כל כך גדולה (ללא ציטוקינים על פני התא) כי קריטריון זה אינו יכול לשמש לאבחון תסמונת תגובה אנטי דלקתית מפצה.

בהערכת הקורס הקליני של תהליך הספיגה, ניתן להבחין בין ארבע קבוצות של חולים:

1. חולים עם פציעות חמורות, כוויות, מחלות סגולות שבהן אין סימנים קליניים לסינדרום של תגובה דלקתית מערכתית וחומרת הפתולוגיה הבסיסית קובעת את מהלך המחלה ואת הפרוגנוזה.
2. חולים עם אלח דם או מחלות קשות (טראומה), אשר מפתחים חומרת מתונה של התסמונת של תגובה דלקתית מערכתית, יש תפקוד לקוי של אחד או שני איברים, אשר שוחזר מספיק מהר עם טיפול הולם.
3. חולים אשר לפתח במהירות צורה חמורה של תסמונת תגובה דלקתית מערכתית, אשר אלח דם חמור או הלם ספטי. התמותה בקבוצת חולים זו היא מקסימלית.
4. חולים שיש להם תגובה דלקתית על הניזק עיקרי הוא לא כל כך בא לידי ביטוי, עם זאת, כמה ימים לאחר הופעת התסמינים של התהליך זיהומיות מתקדמים כשל איברים (דינמיקה כזו של התהליך הדלקתי, אשר יש לו את הצורה של שתי פסגות (שני-להיט), זה נקרא "עקום פעמים דבשתי") . התמותה בקבוצת חולים זו גבוהה למדי.

כל רופא שיש לו ניסיון בעבודה עם מטופלים עם צורות חמורות של זיהום כירורגי עשוי לשקול כזה רעיון של סוגי זרימת אלח דם סביר. כל אחד מהוריאציות האלה של מהלך התהליך המזהם מתרחש לעיתים קרובות בקליניקה. עם זאת, האם ניתן להסביר הבדלים משמעותיים אלה בגרסאות של מהלך קליני של אלח דם עם פעילות של מתווכים פרו-דלקתיות? התשובה לשאלה זו ניתנת על ידי ההיפותזה של הפתוגנזה של תהליך ספיגה, המוצע על ידי ר 'בון ואח'. על פי זה, חמישה שלבים של אלח דם נבדלים:

1. תגובה מקומית לפציעה או לזיהום. נזק מכני ראשוני מוביל להפעלת מתווכים פרו-דלקתיים, אשר נבדלים על-ידי מספר רב של תופעות חופפות של אינטראקציה זה עם זה. המשמעות הביולוגית העיקרית של תשובה זו היא ההגדרה האובייקטיבית של נפח הנגע, ההגבלה המקומית שלו, יצירת תנאים לתוצאה חיובית בהמשך.

המשמעות הביולוגית של תגובה אנטי דלקתית, מתעוררים זמן קצר לאחר תחילת ההפעלה של מפצה, היא להבטיח את המנגנונים של גבולות דלקת לתגובה דלקתית היה של יצירתיות ולא הרסני. המבנה של מתווכים אנטי דלקתיים כולל IL-4, IL-10, IL-11, קולטן מסיס IL-13 ל TNF-a, אנטגוניסט לקולטן של IL-1 וחומרים אחרים. הם מפחיתים את הביטוי של מונוציטים העיקריים histocompatibility מורכבים בכיתה II, לעצור את פעילות אנטיגן הצגת, להפחית את היכולת של תאים לייצר ציטוקינים פרו דלקתיים.

2. תגובה מערכתית ראשונית. בדרגה חמורה של נזק ראשוני, מתווכים פרו-דלקתיים ומאוחר יותר נוגדי דלקת נופלים במחזור הדם. המשמעות הביולוגית של קבלת מתווכים פרו-דלקתיים במחזור המערכת היא לגייס את מערכות ההגנה של הגוף כבר לא ברמה המקומית, אלא ברמה המערכתית. יש לציין כי תהליך זה הוא חלק מהתגובה הדלקתית הרגילה של הגוף. Proinflammatory מתווכים להבטיח את השתתפותם של leukocytes polyorphonuclear, T ו- B- לימפוציטים, טסיות, גורמי קרישה במפל הדלקתי עבור לוקליזציה של נגעים. תגובה אנטי-דלקתית מתגמלת מפחיתה את חומרת התגובה הדלקתית במהירות מספקת. הפרעות האיברים שהתרחשו בתקופה זו בגלל זרם המתווכים הפרו-דלקתיים למחזור הדם המערכתי, הן בדרך כלל זמניות והן מתבטלות במהירות.
3. דלקת מערכתית מאסיבית. ירידה ביעילות של רגולציה של תגובה פרו-דלקתית מובילה לתגובה מערכתית מובהקת, המתבטאת קלינית כסימנים לתסמונת של תגובה דלקתית מערכתית. הבסיס לביטויים אלה יכול להיות השינויים הפתופיזיולוגיים הבאים:
   • תפקוד לקוי של האנדותל המוביל לעלייה בחדירות המיקרוסקולרית;
   • קיפאון וצבירה של טסיות הדם, מה שמוביל לחסימת המיטה המיקרו-מחזורית, חלוקה מחדש של זרימת הדם ואחרי איסכמיה - הפרעות פוסט-פרפוזיה;
   • הפעלת מערכת קרישה;
   • ווסודילציה עמוקה, transudation של נוזל לתוך החלל בין תאיים, מלווה חלוקה מחדש של זרימת הדם ופיתוח של הלם. התוצאה הראשונית של זה הוא חוסר תפקוד איברים, אשר גדל לכשל איברים.
4. עודף דיכוי. הפעלת יתר של מערכת אנטי דלקתית אינה נדירה. בפרסומים מקומיים, זה ידוע בשם hypoergia או anergy. בספרות זרה נקרא מצב זה אימונופרליות או "חלון בחוסר חיסונים". ר 'בון וחבריו לעבודה הציעו לקרוא לתנאי זה תסמונת של תגובה מפצה אנטי דלקתית, המעניקים משמעות רחבה יותר למשמעותה מאשר אימונופרליות. הדומיננטיות של ציטוקינים נוגדי דלקת אינה מאפשרת התפתחות של דלקת פתולוגית מוגזמת, כמו גם את תהליך דלקת נורמלי, אשר יש צורך להשלים את תהליך הפצע. זוהי תגובה כזו של הגוף - הגורם לריפוי פצעים לטווח ארוך עם מספר רב של גרגירים פתולוגיים. במקרה זה, נראה כי התהליך של התחדשות מחודשת הפסיק.

מחקר מחקר ekpressii בניצוחו HLA-DR על פני השטח של מונוציטים בחולים שעברו פציעות כווייה כבדות הראו כי בקבוצת המטופלים בם רמת ביטוי HLA-DR הייתה מתחת ל -30%, וכן לטיפול באינטרפרון-y בשימוש, התקבלו תוצאות מעודדות: מעמד מהחולים השתפרה משמעותית, ובדיקות החיסונית הראו את שחזור רמת הביטוי HLA-DR ואת היכולת של מונוציטים להביע TNF-α ו- IL-6. הנתונים המתקבלים מעידים על שחזור האיזון החיסוני בין תסמונת התגובה הדלקתית המערכתית לבין התסמונת של התגובה הפומבית האנטי-דלקתית.

5. דיסוננס אימונולוגי. השלב האחרון של חדלות פירעון נקרא "שלב הדיסוננס החיסוני". בתקופה זו, עשויה להיות דלקת פרוגרסיבית, ואת המצב ההפוך - תסמונת עמוקה של תגובה אנטי דלקתית מפצה.

היעדר איזון יציב הוא המאפיין האופייני ביותר בשלב זה. ניתן להבחין בשינוי מהיר למדי של תסמונות מובילות (דלקתיות ופיצויים) תוך 24 שעות, דבר המצביע על הידלדלות מנגנונים האחראים על שוויון מערכות אלו. זה ללא ספק מוביל חוסר איזון לא רק של מנגנוני דלקתיות אנטי דלקתיות, אלא גם של פונקציות השתתפותית של איברים ומערכות של הגוף.

לדעת מחברי ההשערה הנ"ל, האיזון בין מערכות פרו-דלקתיות ואנטי-דלקתיות יכול להפר באחת משלוש מקרים:

• כאשר זיהום, טראומה קשה, דימום, וכו ' כה חזקה עד כי די בהכללה מסיבית של התהליך, בתסמונת של תגובה דלקתית מערכתית, בכשל איברים מרובים;
• כאשר בשל מחלה קשה או חולי טראומה כבר "מוכנים" לפיתוח התסמונת של תגובה דלקתית מערכתית וכשל איברים מרובים;
• כאשר המצב הקיים (הרקע) של המטופל קשור באופן הדוק לרמה הפתולוגית של ציטוקינים.

עם זאת, "נכונות" לפיתוח התסמונת של תגובה דלקתית מערכתית או כשל רב-איברים פירושו שהחולה נמצא בזמן הטראומה, הדימום, דלקת הלבלב החריפה וכו '. יש כבר מרכיב פתולוגי משמעותי "אנמנזה" שלה ולכן זה לא יכול להיחשב כחולה בריא בהתחלה.

בסיכום הדיון של מושגים המודרניים של בפתוגנזה של אלח דם, יש צורך לבחון מחדש את המושגים הבסיסיים של הבעיה על מנת למנוע פרשנויות משמעיות קרובות התרחשות ועוד להגדיר בבירור את תפקידו ומיקומו של כל המושגים של המושג התיאורטי של צורות כלליות של זיהום בקליניקה לטיפול בם.

קודם כל, אנחנו מדברים על תגובה דלקתית מערכתית. בפרסומים, זה נקרא תגובה דלקתית מערכתית או תסמונת של תגובה דלקתית מערכתית. בהתאם למטרות השימוש ואת ההקשר של הדיון, משמעויות שונות לשים את הסימונים האלה. תסמונת תגובה מערכתית דלקתית, או יקר, - ההקרנה בקטגוריה מאפשרת ליחידים בחרו מקבוצת אוכלוסייה שבה מציגה שלוש או ארבע תכונה ידועה קריטריונים לקביעת מעמד (או בהתאמה SIRSIII SIRSIV). זוהי טעות להשלים את קריטריוני ההקרנה עם אינדיקטורים מעבדה שונים, פונקציונליים או אחרים. שגוי גם מתנגדים שני מושגים המוצעת על ידי פ בונהום ואח, - תסמונת תגובה דלקתית מערכתית (אדונים) ואת תסמונת תגובה אנטי דלקתית מפצה (CARS). זה האחרון יש תוכן סמנטי נרחב ומורכב. כ"משקל נגד "טבעי, תגובה זו שולטת בביטוי מופרז של התגובה הדלקתית המערכתית, הנמצאת במהותה העמוקה כמרכיב רב-תכליתי כמו זו. זה לא יכול לבוא לידי ביטוי בקצרה וברור כתסמונת, ולכן זה לא צריך לשמש כחלופה לתסמונת של תגובה דלקתית מערכתית (SIRS). תסמונת תגובה אנטי דלקתית מפצה (CARS) באה לידי ביטוי באופן עקיף באמצעות מתאם עם מנגנוני מולטיפקטוריאלית של דלקת מערכתית, ודרך אחת בשלב הנבחר (טפסים) של תגובה דלקתית להכליל זיהום.

על פי התפיסה של המחברים, הפתוגנזה של ביטויים קליניים תלויה ביחסי הנפילה הפרו-דלקתית (עבור תגובה דלקתית מערכתית) וממגנים אנטי דלקתיים (לתגובת פיצוי אנטי דלקתית). צורה של ביטוי קליני של אינטראקציה זו multifactorial היא מידת החומרה של כישלון multiorgan, שנקבע על בסיס אחד המאזניים הסכימו בינלאומית (APACHE, SOFA, וכו '). בהתאם לכך, שלוש דרגות של חומרת אלח דם נבדלות: אלח דם, אלח דם חמור, הלם ספטי.

לפיכך, כל אחד מהסימונים המוצעים לשיטתיות של מושגים מודרניים של אלח דם יש מטרה מסוימת במושג הכללי.