דיספלזיה בכליות

דיספלזיה כלייתית תופסת מקום בולט בין הפגמים ההתפתחותיים של מערכת השתן. דיספלזיה כלייתית היא קבוצה הטרוגנית של מחלות הקשורות להתפתחות לקויה של רקמת הכליה. מבחינה מורפולוגית, דיספלזיה מבוססת על התמיינות לקויה של הבלסטמה הנפרוגנית וענפי נבט השופכן, עם נוכחות של מבנים עובריים בצורת מוקדים של מזנכימה לא מובחנת, כמו גם צינורות וצינוריות פרימיטיביות. מזנכימה, המיוצגת על ידי תאי קמביאלים פלוריפוטנטיים וסיבי קולגן, יכולה ליצור נגזרות דיסונטוגניות של סחוס היאליני וסיבי שריר חלק.

[ 1 ]

גורם ל דיספלזיה כלייתית

התפקיד העיקרי בהתפתחות דיספלזיה כלייתית ממלאות הפרעות גנטיות (57%), חלקן של ההשפעה הטרטוגנית קטן משמעותית (16%), וכמעט בשליש מהחולים הגורמים שהובילו לדיספלזיה אינם ידועים.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

פתוגנזה

בדיקה מורפולוגית של דיספלזיה היפופלסטית מגלה ירידה מסוימת במסת הכליה, משטח אונתי, חלוקה לא תמיד מוגדרת בבירור לשכבות, לפעמים התרחבות או היפופלזיה מסוימת של השופכנים. במיקרוסקופ, מתגלים מבנים פרימיטיביים: גלומרולי רבים מצטמצמים בגודלם, לולאות כלי הדם אטרופיות, הקפסולה מעובה. צורת הגלומרולי יכולה להיות בצורת S או בצורת טבעת, רבים מהם הם בעלי הייליניזציה וטרשת. הגלומרולי מסודרים בצורה דמוית ענבים, מוקפים ברקמת חיבור רופפת עם הצטברויות מוקדיות של תאים לימפואידים והיסטיוציטיים. במוח הדם ישנם צינורות וצינורות פרימיטיביים רבים, שהם תצורות לא בשלות בשלבים שונים של התפתחות עוברית. צינורות פרימיטיביים מתגלים בעיקר באזור הג'וקסטמדולרי והם שרידי הצינור המזונאפרוגני. מאפיין אופייני הוא נוכחות צללים של תאי שריר חלק וסיבים של רקמת חיבור סביבם. נוכחותם של מבנים פרימיטיביים משקפת עיכוב בהבשלת הנפרון.

בדיקה מורפולוגית של דיספלזיה מוקדית פשוטה אינה מגלה שינויים משמעותיים במסת הכליה. במקרים מסוימים, נצפית ירידה בעובי קליפת המוח. נפרופתיה זו מאובחנת על סמך שינויים היסטולוגיים שנחשפים על ידי מיקרוסקופיה. דיספלזיה מוקדית פשוטה מאופיינת בנוכחות צבירים של גלומרולי וצינוריות פרימיטיביים, מוקפים בסיבים של רקמת חיבור ותאי שריר חלק, בעיקר בקליפת הכליה; לעיתים נמצא רקמת סחוס. פולימורפיזם של האפיתל של צינוריות מפותלות אופייני, כאשר תאים סמוכים נבדלים בגודל, בתצורה, במערך ובמספר האברונים התוך תאיים. אצל חלק מהילדים עשויים להיות לומנים צינוריים מורחבים בכליות. ניתן גם לזהות ציסטות גלומרולריות, אך מספרן אינו משמעותי. תאים חד-גרעיניים מזנכימליים נקבעים בסטרומה.

דיספלזיה סגמנטלית פשוטה (כליה Ask-Upmark) היא נדירה למדי (0.02% מכלל נתיחות הגופה). בסוג זה של דיספלזיה, הכליה מצטמצמת בגודלה, חריץ רוחבי נראה בבירור על המשטח החיצוני באתר של הקטע ההיפופלסטי, ומספר הפירמידות מצטמצם. שינויים מורפולוגיים נגרמים על ידי דיסמבריוגנזה של כלי דם במקטעים בודדים של הכליה עם שיבוש לאחר מכן בהתמיינות של מבני רקמות עקב שינויים באספקת הדם לאזורים אלה. בדרך כלל מתגלה תת-התפתחות של ענפי העורקים המתאימים. מאפיין אופייני הוא נוכחות של צינורות מזונפרוגניים פרימיטיביים במקטע ההיפופלסטי, מוקפים בתאי שריר חלק ומוקדים של סחוס היאליני. בנוסף, מתפתחים טרשת, היאלינוזיס גלומרולרית, ניוון של האפיתל הצינורי עם התרחבות לומן שלהם, סימני פיברוזיס וחדירה תאית, ואינטרסטיציום.

דיספלזיה ציסטית אפלסטית (כליה רב-ציסטית ראשונית) מהווה 3.5% מכלל המומים המולדים במערכת השתן ו-19% מכלל צורות הדיספלזיה הציסטית. הכליות מצומצמות משמעותית בגודלן, הן תצורות חסרות צורה של ציסטות בקוטר 2-5 מ"מ, פרנכימה כלייתית כמעט נעדרת לחלוטין, השופכן נעדר או שקיימת אטרזיה. במיקרוסקופ, מתגלה מספר רב של ציסטות, הן גלומרולריות והן צינוריות, כמו גם צינורות פרימיטיביים ומוקדים של רקמת סחוס. נזק דו-צדדי אינו תואם את החיים. כליה ראשונית חד-צדדית מתגלה לעיתים קרובות במהלך בדיקה אקראית, והכליה השנייה לרוב אינה תקינה.

דיספלזיה ציסטית היפופלסטית (כליה היפופלסטית רב-ציסטית) מהווה 3.9% מכלל הפגמים במערכת השתן ו-21.2% מהדיספלזיות הציסטיות. הכליות קטנות בגודלן ובמשקלן. ציסטות גלומרולריות ממוקמות בדרך כלל באזור התת-קפסולרי, קוטרן משתנה ויכול להגיע ל-3-5 מ"מ. ציסטות צינוריות נמצאות הן בקליפת המוח והן במוח. פיברוזיס של רקמת חיבור ונוכחות של צינורות פרימיטיביים משמעותיים יותר במוח. הציסטות גדולות ומייצגות צינורות איסוף מורחבים ציסטית. פרנכימה של הכליה נשמרה חלקית. בין האזורים שעברו שינוי פתולוגי נמצאות צינורות איסוף בעלי מבנה תקין. אגן הכליה עשוי להיות ללא שינוי, לרוב היפופלסטי, וכך גם השופכן. דיספלזיה ציסטית היפופלסטית קשורה לעיתים קרובות לפגמים בדרכי השתן התחתונות, בדרכי העיכול, במערכת הלב וכלי הדם ובאיברים אחרים.

נזק דו-צדדי מוביל מוקדם להתפתחות של אי ספיקת כליות כרונית. ככלל, עם גרסה חד-צדדית של דיספלזיה זו, לכליה השנייה יש כמה ביטויים של דיסמבריוגנזה.

דיספלזיה ציסטית היפרפלסטית מלווה לעיתים קרובות בתסמונת פאטאו. התהליך הוא דו-צדדי. הכליות מוגדלות, מכוסות בציסטות מרובות. בדיקה מיקרוסקופית מגלה צינורות פרימיטיביים, ציסטות במספרים גדולים בקליפת המוח ובמדולה. תוצאה קטלנית מתרחשת בדרך כלל בגיל צעיר.

דיספלזיה רב-ציסטית (כליה רב-ציסטית) היא פגם התפתחותי שבו הכליות מוגדלות בגודלן, יש מספר רב של ציסטות בצורות ובגדלים שונים (מ-5 מ"מ עד 5 ס"מ), שביניהן הפרנכימה כמעט נעדרת.

מיקרוסקופיה מגלה צינורות ראשוניים ופקעיות בין הציסטות, וניתן גם להיתקל באזורים עם רקמה סחוסית. במקרה של נגעים דו-צדדיים, מתרחשת המוות בימים הראשונים לחיים. במקרה של נגעים חד-צדדיים, האבחון נעשה במקרה במהלך מישוש של תצורה דמוית גידול פקעתית או על סמך תוצאות אולטרסאונד. במקרה של מחלה רב-ציסטית חד-צדדית, ייתכנו מומים בצד הכליה השנייה (לעתים קרובות הידרונפרוזיס), מומי לב, מומים במערכת העיכול וכו'.

בדיספלזיה מדולרית (דיספלזיה ציסטית של המדולה, מחלת ציסטות מדולרית, נפרונופתיזיס של פנקוני), הכליות בדרך כלל קטנות בגודלן, ולעתים קרובות שומרות על אובולציה עוברית. קליפת המוח דלילה, המדולה מורחבת עקב מספר רב של ציסטות בקוטר של עד 1 ס"מ, כולל התרחבות ציסטית אופיינית של צינורות האיסוף. מיקרוסקופיה מגלה ירידה בגודלן של גלומרולי רבים, חלקם בעלי היאלינה וטרשתי, גם האינטרסטיציום טרשתי, ויש הסתננות לימפואידית בסטרומה.

מקום מיוחד בין דיספלזיות ציסטיות תופסת מחלת כליות פוליציסטית. הופעת מחלת כליות פוליציסטית קשורה להפרה של התפתחות עוברית של הכליות, לרוב בצורה של חוסר חיבור של צינורות האיסוף הראשוניים עם חלק מהנפרון המתפתח מבלסומה מטאנפרוגנית. הצינורות העיוורים שנוצרים במקרה זה ממשיכים להתפתח, שתן ראשוני מצטבר בהן, מה שמותח אותן וגורם לאטרופיה של האפיתל. במקביל, רקמת החיבור המקיפה את הצינורות גדלה.

גודל הציסטות משתנה מאוד: לצד ציסטות קטנות, הנראות רק בזכוכית מגדלת או אפילו במיקרוסקופ, ישנן ציסטות גדולות, בקוטר של עד כמה סנטימטרים. מספר רב של ציסטות דקות דופן בקליפת המוח ובמדולה של הכליות מעניקות להן מראה של חלת דבש בעת חיתוך. מבחינה היסטולוגית, ציסטות מיוצגות על ידי צינורות מורחבים עם אפיתל קובי או בעלות מראה של חללים עם דופן רקמת חיבור עבה ואפיתל שטוח בחדות. א. פוטר (1971) תיאר ציסטות הקשורות להתרחבות חלל קפסולת באומן של הפקעיות, מבלי לשנות את הצינורות. ציסטות יכולות להיות ריקות או להכיל נוזל חלבוני סרוזי, לפעמים מוכתם בפיגמנטים של דם, גבישי חומצת שתן. הסטרומה של הכליות במחלת פוליציסטית היא סקלרוטית, לעתים קרובות עם חדירת תאי לימפואידים מוקדיים, ובילדים מתחת לגיל שנה - עם מוקדים של המטופויזה חוץ-מדולרית. לפעמים נמצאים איים של סחוס או סיבי שריר חלק בסטרומה. מספר וסוג הגלומרולי והצינוריות הממוקמות בין הציסטות עשויים להשתנות.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

תסמינים דיספלזיה כלייתית

דיספלזיה פשוטה טוטאלית מתוארת לעתים קרובות בספרות כדיספלזיה היפופלסטית. מבין כל המומים המולדים של מערכת השתן, היא מהווה 2.7%.

מבחינים בין וריאנטים אפלסטיים להיפופלסטיים. במקרה של דיספלזיה כלייתית אפלסטית, במקרה של נגעים דו-צדדיים, המוות מתרחש בשעות או בימים הראשונים לחיים.

הווריאנט ההיפופלסטי מאופיין בביטוי מוקדם של תסמונת השתן, המאופיינת במוזאיקה, ובהתפתחות מוקדמת של אי ספיקת כליות כרונית.

דיספלזיה מוקדית פשוטה מאובחנת בדרך כלל על ידי נפרוביופסיה או נתיחה שלאחר המוות. אין ביטויים קליניים של המחלה.

בדיספלזיה סגמנטלית פשוטה, התסמין הדומיננטי הוא התפתחות של יתר לחץ דם עורקי מתמשך כבר בגיל צעיר, השכיח יותר אצל בנות. ילדים מתלוננים על כאבי ראש, ייתכנו עוויתות, ושינויים בכלי הדם של הפונדוס מתפתחים מוקדם.

אחד התסמינים הקליניים העיקריים הוא תסמונת כאב בצורת כאבי בטן, פוליאוריה ופולידיפסיה המופיעים מוקדם למדי כביטויים של תסמונת טובולו-אינטרסטיציאלית. במקרים מסוימים, יש פיגור במשקל הגוף ובגדילה של ילדים. תסמונת השתן מתבטאת בחלבון בשתן דומיננטי על רקע מיקרוהמטוריה ולויקוציטוריה בינונית.

סימנים קליניים של מחלת כליות פוליציסטית מופיעים בגיל ההתבגרות: כאבי גב תחתון, מישוש של תצורה דמוית גידול בחלל הבטן, יתר לחץ דם עורקי. תסמונת השתן מתבטאת בהמטוריה. לעיתים קרובות מצטרפת דלקת פיילונפריטיס. מבחינה תפקודית, הכליות נשמרות במשך שנים רבות, ואז מופיעות היפוסטנוריה, ירידה בסינון גלומרולרי ואזוטמיה.

ציסטה רב-תאית (דיספלזיה ציסטית מוקדית של הכליה) היא צורה מוקדית של דיספלזיה ציסטית של הכליה ומאופיינת בנוכחות ציסטה רב-תאית באחד מקטביה, המוגבלת על ידי קפסולה מרקמת כליה רגילה ומחולקת פנימית על ידי מחיצות.

התמונה הקלינית של ציסטה רב-לוקולרית מאופיינת בהופעת תסמונת כאב בדרגות חומרה שונות בבטן ובאזור המותני עקב הפרעה בזרימת השתן עקב דחיסה של אגן הכליה או השופכן על ידי ציסטה גדולה. בנוסף, עקב דחיסה אפשרית של איברי הבטן, מופיעים תסמינים המדמים את מחלתם.

ביטויים קליניים של דיספלזיה מדולרית מתפתחים בדרך כלל לאחר גיל 3 שנים, לרוב בגיל 5-6 שנים מופיע "קומפלקס הסימפטומים של פאנקוני" - פוליאוריה, פולידיפסיה, עלייה בטמפרטורת הגוף, עיכוב בהתפתחות גופנית, הקאות חוזרות ונשנות, התייבשות, חמצת, אנמיה, התקדמות מהירה של אורמיה.

התמונה הקלינית של דיספלזיה ציסטית אפלסטית נקבעת על ידי מצב הכליה השנייה, שבה פיאלונפריטיס מתפתחת לעיתים קרובות עקב נוכחות דיספלזיה בה.

דיספלזיה רב-ציסטית עשויה להתבטא בנוכחות כאב עמום או התקפי בבטן, כמו גם באזור המותני. יתר לחץ דם עורקי עשוי להתגלות.

בדיספלזיה קורטיקלית (מחלת כליות מיקרוציסטית, תסמונת נפרוטית מולדת מסוג "פינית"), הכליות אינן משתנות בגודלן, והאונתר עשוי להישמר. ציסטות גלומרולריות וצינוריות קטנות בקוטר של 2-3 מ"מ מזוהות. תמונה של תסמונת נפרוטית נצפית מלידה. תסמונת נפרוטית מולדת מסוג "פינית" היא עמידה להורמונים, עם פרוגנוזה שלילית. נצפית התפתחות מוקדמת של אי ספיקת כליות כרונית.

התמונה הקלינית של דיספלזיה ציסטית היפופלסטית נגרמת על ידי פיאלונפריטיס, התפתחות של אי ספיקת כליות כרונית, שקצב התקדמותה תלוי לא רק בכמות הפרנכימה השמורה של הכליה ההיפופלסטית, אלא גם במידת הנזק לכליה השנייה שאינה היפופלסטית, אך ככלל, בעלת אלמנטים דיספלסטיים.

דיספלזיה היפופלסטית יכולה להתגלות על רקע מחלה בין-זמנית, בעוד שתסמונות חוץ-כלייתיות עשויות להיעדר או להתבטא חלשות. תסמונת השתן מתבטאת בהמטוריה עם פרוטאינוריה בינונית. ביטויי מחלה זו הם הטרוגניים מאוד. לעתים קרובות יכולה להיות גרסה פרוטאינורית עם אובדן משמעותי של חלבון, אך תסמונת בצקת היא נדירה יחסית, אפילו עם פרוטאינוריה משמעותית, ותסמונת נפרוטית מאופיינת כלא שלמה. תצפית דינמית על הילד מראה שהתמונה הקלינית מאופיינת לאחר מכן בתסמונת נפרוטית, נוכחות של שינויים טובולו-אינטרסטיציאליים, לעתים קרובות עם שכבות של זיהום בדרכי השתן.

ילדים עם דיספלזיה היפופלסטית מפתחים בדרך כלל מצבים של היפואימוניות או חוסר חיסוני, מה שמסביר את תוספתן של מחלות ביניים קשות ותכופות עם התקדמות התהליך הפתולוגי בכליות. מאפיין חשוב של נפרופתיה זו הוא היעדר לחץ דם גבוה, לחץ דם נמוך שכיח יותר. עלייה בלחץ הדם מתרחשת כבר עם התפתחות אי ספיקת כליות כרונית.

מהלך הדיספלזיה ההיפופלסטית הוא עצל, אין מחזוריות או אופי גלי של ביטויים, טיפול תרופתי בדרך כלל אינו יעיל.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

טפסים

נכון לעכשיו, אין סיווג מקובל של דיספלזיה כלייתית. רוב המחברים, בהתבסס על ביטויים מורפולוגיים, מבחינים בין דיספלזיה פשוטה וציסטית, ולפי לוקליזציה - קורטיקלית, מדולרית, קורטיקומדולרית. בהתאם לשכיחות, מבחינים בין דיספלזיה מוקדית, סגמנטלית וטוטלית.

בהתאם לשכיחות, ישנן צורות טוטאליות, מוקדיות וסגמנטליות של דיספלזיה ציסטית.

בין הצורות הכוללות של דיספלזיה ציסטית, נבדלים וריאנטים אפלסטיים, היפופלסטיים, היפרפלסטיים ורב-ציסטיים.

מחלה פוליציסטית מתבטאת בשתי צורות עיקריות, הנבדלות באופי התורשה, בביטויים הקליניים ובתמונה המורפולוגית - סוגים "ילדותיים" ו"מבוגרים".

מחלת פוליציסטית מסוג "ילדותי" (כליה ציסטית קטנה) היא בעלת תורשה אוטוזומלית רצסיבית. הכליות מוגדלות משמעותית בגודלן ובמשקלן. ציסטות גליליות וציר רבות נקבעות בקליפת המוח ובמדולה. הציסטות מוגבלות על ידי שכבות דלות של רקמת חיבור. ציסטות נמצאות גם בכבד ובאיברים אחרים. הביטויים הקליניים תלויים במספר הצינורות הפגועים. עם נזק ל-60% מהצינורות, מוות כתוצאה מאורמיה מתקדמת מתרחש בששת החודשים הראשונים. תוצאותיה של OV Chumakova (1999) אינן מאשרות את המושגים הקלאסיים של תמותה מוקדמת אצל ילדים עם מחלת פוליציסטית אוטוזומלית רצסיבית ומראות שתוחלת חייהם יכולה להיות ארוכה למדי, אפילו עם גילוי מוקדם של תסמינים קליניים. עם זאת, אי ספיקת כליות כרונית מתפתחת אצלם מוקדם יותר מאשר בצורה האוטוזומלית הדומיננטית של מחלת פוליציסטית. אצל חולים אלה, התפקיד המוביל בתמונה הקלינית ממלאים תסמינים של נזק לכבד. מיקרו-, מקרו-המטוריה ולחץ דם מוגבר נצפים לעיתים קרובות במרפאה. מחלה פוליציסטית מסתבכת לעיתים קרובות על ידי פיילונפריטיס עם מהלך עכור.

במחלה פוליציסטית מסוג "מבוגרים" (כליה ציסטית גדולה), הכליות כמעט תמיד מוגדלות בגודלן, המסה שלהן במבוגרים מגיעה עד 1.5 ק"ג או יותר כל אחת. בקליפת המוח ובמדולה ישנן ציסטות רבות בקוטר של עד 4-5 ס"מ.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

אבחון דיספלזיה כלייתית

אבחון מחלת כליות פוליציסטית מבוסס על היסטוריה משפחתית, נתוני אולטרסאונד, אורוגרפיה הפרשה, אשר מראים עלייה בקווי המתאר של הכליות, השטחה של אגן הכליה עם התארכות, הארכה ודחיסה של הגביעים.

באבחון ציסטות רב-לוקולריות, שיטות בדיקה רדיולוגיות, כולל נפרוטומוגרפיה ואנגיוגרפיה, הן בעלות חשיבות מכרעת.

בין הסימנים המעבדתיים של דיספלזיה מדולרית, היפופרוטאינמיה אופיינית, תסמונת השתן מתבטאת בדרך כלל בחלבון בשתן קל. עקב אובדן מלחים מוגבר, מתפתחות היפונתרמיה, היפוקלמיה והיפוקלצמיה. חמצת מתפתחת עקב ביקרבונטריה משמעותית, הפרה של אציד ואמוניוגנזה.

אבחון דיספלזיה ציסטית אפלסטית מבוסס על נתוני אולטרסאונד, אורוגרפיה של הכליות, רנו- וסינטיגרפיה. במהלך ציסטוסקופיה, פתח השופכן בצד הכליה הבסיסית בדרך כלל נעדר או היצר.

לאבחון דיספלזיה היפופלסטית, יש חשיבות רבה לגילוי מקרי של המחלה, לנוכחות של סטיגמות מרובות של דיסמבריוגנזה ועיכוב מסוים בהתפתחות הפיזית.

[ 18 ], [ 19 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת של דיספלזיה היפופלסטית מתבצעת עם דלקת כליות תורשתית, דלקת כליות אינטרסטיציאלית, צורות שונות של גלומרולונפריטיס. על מנת לקבוע אבחנה סופית, מומלץ לבצע ביופסיה של הכליה.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

יַחַס דיספלזיה כלייתית

הטיפול בדיספלזיה היפופלסטית הוא סימפטומטי.

אם מתגלה מחלה רב-ציסטית, מבוצעת ניתוח כריתת כליה עקב הסיכון להתפתחות גידול ממאיר.

הטיפול בדיספלזיה מדולרית הוא סימפטומטי. בהתפתחות של אי ספיקת כליות כרונית, מסומנים המודיאליזה או דיאליזה פריטונאלית והשתלת כליה.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה לדיספלזיה היפופלסטית היא חמורה, עם התפתחות מוקדמת של אי ספיקת כליות כרונית וצורך בטיפול חלופי - המודיאליזה או דיאליזה פריטונאלית, השתלת כליה.

[ 28 ]