אבחון אסטרוציטומה של המוח

בעיית האבחון בזמן והטיפול היעיל בגידולי מוח מסתבכת עקב פנייה מאוחרת של חולים לעזרה. כמה ממהרים לרופא עם כאב ראש, במיוחד אם התסמין הופיע לא מזמן? וכאשר הקאות מצטרפות לכאב הראש, הגידול לרוב כבר הספיק לגדול משמעותית, במיוחד אם מדובר בגידול ממאיר. עם גידולים קטנים, ייתכן שלא יהיו תסמינים קבועים כלל.

בשלבים המוקדמים, מחלת מוח עשויה להתגלות במקרה במהלך טומוגרפיה או בדיקת רנטגן. אך בדיקה כזו דורשת גם סיבות משכנעות.

בין אם המטופל הגיע לפגישה עם תלונות או שהתגלה גידול במהלך הבדיקה, הרופא יתעניין בתסמינים הקיימים . ראשית, נבדק המצב הנוירולוגי. זה כולל נוכחות של תסמינים כגון כאבי ראש, בחילות, הקאות, סחרחורת, התקפים. הרופא בוחן גם את נוכחותם של תסמינים מוחיים כלליים בצורה של עייפות מהירה, ירידה ביכולות קוגניטיביות, כמו גם תסמינים מקומיים שעשויים להשתנות בהתאם למיקום הגידול, ומבצע הערכה ראשונית של מידת יתר לחץ הדם התוך-גולגולתי (בדיקת קרקעית העין).

בדיקה קלינית

במהלך הבדיקה הגופנית, נבחן המצב הסומטי הכללי לפי סולם קרנובסקי או סולם ECOG [ 1 ]. זוהי הערכה של יכולתו של אדם לנהל חיים פעילים תקינים, לדאוג לעצמו ללא עזרה חיצונית, הצורך בטיפול רפואי, המשמש גם בטיפול בחולי סרטן. לפי קרנובסקי, אינדיקטור של 0-10 מצביע על כך שהאדם גוסס או כבר מת, כאשר 20-40 נקודות מצביעות על כך שהאדם חייב להתאשפז, 50-70 נקודות מצביעות על אובדן כושר עבודה של המטופל ועל צורך אפשרי בטיפול רפואי, 80-100 מצביעים על פעילות תקינה עם חומרת תסמיני המחלה משתנה.

אם המטופל מאושפז במתקן רפואי במצב קשה, הערכת התודעה מתבצעת באמצעות סולם גלאזגו. שלושה סימנים עיקריים מוערכים: פתיחת עיניים, פעילות דיבור ותגובה מוטורית. התוצאה נקבעת על ידי סכום הנקודות. מספר הנקודות המרבי (15) מציין תודעה צלולה, 4-8 נקודות הן אינדיקטורים התואמים תרדמת, ו-3 נקודות מצביעות על מוות של קליפת המוח.

בדיקות

בדיקות קונבנציונליות, שנקבעו בעיקר כדי להעריך את המצב הכללי של גוף המטופל ואת נוכחותן של מחלות נלוות, אינן מעידות על גידולים. השינויים בבדיקות הדם הקליניות והביוכימיות אינם ספציפיים, אך הם ישמשו כמדריך בעת קביעת טיפול. בנוסף, ניתן לקבוע את המחקרים הבאים (בדיקת שתן כללית, ניתוח נוגדנים ל-HIV, תגובת וסרמן, קביעת סמני הפטיטיס B ו-C, אנטיגן גידולי). מכיוון שטיפול בגידול קשור בדרך כלל לניתוח, שעשוי לדרוש עירוי דם, ניתוח קבוצת דם וגורם Rh נחשבים לחובה. אבחון מולקולרי של גליומות נמצא בשימוש גובר גם בפרקטיקה הקלינית השגרתית [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]. פרויקט פיילוט לסריקה מוקדמת של אסטרוציטומות מוחיות באמצעות סריקת MRI הושק גם הוא [ 5 ].

בדיקה היסטולוגית של דגימת הגידול שנלקחה במהלך ביופסיה נחשבת לחובה. אך הבעיה היא שלא ניתן לקחת דגימה כזו ללא ניתוח בכל מקום. לרוב, נבדק אזור קטן של הגידול לאחר הסרתו. למרות שהרפואה המודרנית אינה מציעה כיום שיטות חדשות לביופסיה זעיר פולשנית (לדוגמה, ביופסיה סטריאוטקטית, המבוצעת בשתי דרכים), בהן נעשה שימוש על סמך תוצאות של מחקרים אינסטרומנטליים. [ 6 ]

אבחון אינסטרומנטלי

אבחון אינסטרומנטלי של גידולי מוח כולל:

• דימות תהודה מגנטית (MRI) או טומוגרפיה ממוחשבת (CT) של המוח. עדיפות ניתנת ל-MRI, המבוצע ב-3 הקרנות ו-3 מצבים עם ובלי חומר ניגוד. אם MRI אינו אפשרי, מבוצעת טומוגרפיה ממוחשבת, כולל חומר ניגוד. [ 7 ]
• יכולות MRI נוספות:
  • MRI דיפוזיה, הקובע אינדיקטורים כמותיים של דיפוזיה של מולקולות מים ברקמת המוח, שבזכותם ניתן להעריך את אספקת הדם לרקמות האיבר, נוכחות בצקת מוחית ותהליכים ניווניים בה.
  • זרימת דם מוחי (Mo-perfusion) של המוח, המאפשרת להעריך את מאפייני זרימת הדם המוחית ולהבדיל בין פתולוגיות שונות. [ 8 ]
  • ספקטרוסקופיית MRI מסייעת להעריך תהליכים מטבוליים במוח וקובעת את הגבולות המדויקים של הגידול.
• מחקר נוסף:
  • טומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים (PET) היא שיטה חדשנית המאפשרת גילוי גידול כמעט בחיתוליו. היא יכולה לזהות גידולים בגדלים הקטנים ביותר. היא משמשת גם לאבחון מבדל של גידולי גליה חוזרים. [ 9 ], [ 10 ]
  • אנגיוגרפיה ישירה או CT היא מחקר של כלי הדם במוח, אשר נקבע אם מחקרים ראשוניים גילו אספקת דם בשפע לגידול. אנגיוגרפיה מאפשרת גם לקבוע את היקף הנזק לכלי הדם במוח.
• צילום רנטגן. זו אינה השיטה האמינה ביותר לאבחון תהליכי גידול, אולם צילום רנטגן של עמוד השדרה יכול לשמש נקודת התחלה ל-CT ו-MRI נוספים אם הרופא מבחין באזור חשוד בתמונה.

שיטות נוספות להערכת בריאותו של המטופל עשויות לכלול אלקטרוקרדיוגרמה, אלקטרואנצפלוגרם, אולטרסאונד, רדיוגרפיה של איברים, ברונכו- וגסטרודואודנוסקופיה (בנוכחות מחלות נלוות), כלומר מדובר בבדיקה מקיפה מלאה של המטופל, המשפיעה על בחירת פרוטוקול הטיפול בגידול.

מומלץ לבצע בדיקה אינסטרומנטלית לא רק בשלב אבחון המחלה, אלא גם בתקופה שלאחר הניתוח כדי להעריך את איכות הניתוח ואת הפרוגנוזה של סיבוכים אפשריים. במקרה של גידולים מפושטים שאין להם לוקליזציה ברורה, כמו גם במקרה של גידולים עמוקים, הרופא פועל באופן מעשי באמצעות מגע. לאחר מכן, יש לבצע טומוגרפיה ממוחשבת, שהיא הסטנדרט לאבחון לאחר הניתוח, ואת ה-MRI המומלץ עם ובלי חומר ניגוד, בתוך 3 הימים הראשונים לאחר הניתוח.

אבחנה מבדלת של אסטרוציטומות

אבחון ראשוני של אסטרוציטומה במוח מסובך בשל העובדה שהתסמינים העיקריים של הפתולוגיה קיימים גם בגידולים מסיבות אחרות, בכמה מחלות אורגניות של המוח ואפילו במחלות סומטיות. רק באמצעות אבחון דיפרנציאלי מלא ויסודי ניתן לקבוע את הגורם המדויק לתסמינים. [ 11 ]

אסטרוציטומה נודולרית שפירה ב-MRI נראית לרוב כמבנה הומוגני עם גבולות ברורים (ניתן להסביר את ההטרוגניות על ידי נוכחות הסתיידויות וציסטות קטנות). לעומת זאת, גידולים כאלה מוגברים ב-40% (זה אופייני יותר לאסטרוציטומות גמסטוציטיות שפירות), בעוד שבצורה האנאפלסטית של אסטרוציטומה, ההגברה תמיד ניכרת.

אסטרוציטומות מפושטות מופיעות בתמונה ככתמים מטושטשים ללא גבולות גלויים לעין. כאשר גידולים כאלה הופכים לממאירים, המבנה שלהם משתנה ומופיעה הטרוגניות אופיינית.

ההבדל בין אסטרוציטומה פילוציטית לבין סוגים נודולריים אחרים שלה מגליובלסטומה ואסטרוציטומה אנפלסטית יכול להיקבע על ידי הסימנים הבאים: נוכחות של גבולות וקווי מתאר ברורים של הגידול במקרה הראשון, צמיחה איטית יחסית של הגידול, היעדר פולימורפיזם תאי, גרגירים, מסת גידול קטנה יותר, וצביעה אחידה פחות או יותר של הנגע הפתולוגי ב-MRI. [ 12 ]

ההבדל העיקרי בין אסטרוציטומות מפושטות לגידולים מקומיים (נודולריים, מוקדיים) הוא היעדר גבולות ברורים של הגידול. דרגת הממאירות הנמוכה של הגידול מעידה על ההומוגניות היחסית של המבנים הפנימיים של הגידול, היעדר מוקדי נמק.

אסטרוציטומה אנפלסטית היא הכלאה בין אסטרוציטומות מפושטות בדרגה נמוכה לבין גליובלסטומות אגרסיביות. היא שונה מאסטרוציטומות מפושטות רגילות בפולימורפיזם התאי שלה (נוכחות תאים בצורות, גדלים וממדים שונים בגידול) ובפעילות המיטוטית שלה, כלומר מספר התאים שעוברים מיטוזה. מיטוזה היא תהליך בן ארבעה שלבים של חלוקת כל התאים בגוף למעט תאי נבט. [ 13 ]

אסטרוציטומה אנפלסטית נבדלת מגליובלסטומות בשני גורמים: היעדר מוקדים נמקיים וסימנים של התפשטות כלי דם. רק תאי גליה מתחלקים. הסכנה של גידול זה היא צמיחתו המהירה והקושי בקביעת גבולות הלוקליזציה. גליובלסטומה לא רק גדלה במהירות רבה (במשך מספר שבועות וחודשים), אלא גם גורמת למוות של תאי מוח, שינויים בכלי הדם של הראש, משבשת לחלוטין את תפקוד האיבר, מה שמוביל למותו של המטופל גם במקרה של טיפול.

תקוות גדולות מבחינת אבחון מבדל נתונות ב-MRI של המוח [ 14 ]. גורמים רבים נלקחים בחשבון:

• תדירות (גידולי גליה מזוהים ב-1/3 מהחולים, מתוכם כמעט מחציתם אסטרוציטומות של מיקומים שונים),
• גיל המטופל (ילדים מאובחנים לעתים קרובות יותר עם אסטרוציטומות בעלות גידול ממאיר נמוך, לעתים רחוקות יותר עם הגרסה האנאפלסטית של הגידול; אצל מבוגרים וקשישים, לעומת זאת, אסטרוציטומה אפאפלסטית וגליובלסטומה עם סבירות גבוהה לניוון לסרטן שכיחות יותר),
• לוקליזציה של הגידול (אצל ילדים, מבני המוח הקטן וגזע המוח מושפעים לרוב, לעתים רחוקות יותר הגידול מתפתח באזור עצב הראייה והכיאזם, אצל מבוגרים, גידולים נוצרים בדרך כלל במדולה של ההמיספרות המוחיות ובקליפת המוח),
• סוג התפשטות (עבור גליובלסטומות ואסטרוציטומות בעלות הבחנה נמוכה, התפשטות התהליך להמיספרה השנייה של המוח נחשבת אופיינית).
• מספר מוקדים (מוקדים מרובים אופייניים לגידולים ממאירים עם גרורות; לפעמים גליובלסטומה מתבטאת בדרך זו),
• מבנה פנימי של הגידול:
  • 20% מהאסטרוציטומות מאופיינות בנוכחות הסתיידויות בגידול, בעוד שגידולים מאוליגודנדרוגליה מכילים הסתיידויות בכמעט 90% מהמקרים (נקבעו טוב יותר על ידי טומוגרפיה ממוחשבת).
  • עבור גליובלסטומות וגידולים עם גרורות, המאפיין האופייני הוא הטרוגניות של המבנה, המתגלה על ידי MRI.
• תגובה לניגוד (אסטרוציטומות שפירות אינן נוטות לצבור ניגוד, בניגוד לאסטרוציטומות ממאירות),
• MRI דיפוזי מאפשר להבדיל בין תהליך גידולי במוח לבין מורסה, ציסטה אפידרמואידית או שבץ מוחי על סמך עוצמת האות (היא חלשה יותר בגידולים) [ 15 ]. נקודה אופיינית בצורת טריז נצפית בשבץ מוחי.

ביופסיה מסייעת להבדיל בין תהליך זיהומי במוח לבין תהליך ניאופלסטי (גידולי), ולקבוע את סוג תאי הגידול. אם ניתוח פתוח אינו אפשרי או שהגידול ממוקם עמוק, נעשה שימוש בביופסיה סטריאוטקטית זעיר פולשנית, המסייעת, מבלי לפתוח את הגולגולת, לומר עד כמה הגידול מסוכן מבחינת ממאירות.