עזרה במקרה של פגיעה מוחית

סיוע במקרה של פגיעה מוחית טראומטית כולל נקיטת הצעדים הבאים:

• אינטובציה של קנה הנשימה דרך הפה תחת שליטה חזותית ישירה, עם קיבוע ליניארי ידני של עמוד השדרה הצווארי (TBI משולב לעיתים קרובות עם פגיעות בעמוד השדרה הצווארי).
• אינדוקציה תוך-ורידית של תרופה המונעת עלייה בלחץ התוך-גולגולתי עקב לרינגוסקופיה. בחירת התרופה אינה חשובה, העיקר הוא לבחור מינון המאפשר הימנעות מתנודות בלחץ הדם (לא ניתן להשתמש בקטמין, מכיוון שהוא מגביר את לחץ הדם, את זרימת הדם המוחית ואת לחץ הדם התוך-גולגולתי). פרופופול נמצא בשימוש נרחב.
• אינדוקציה מהירה ברצף עם סוקסמתוניום (1 מ"ג/ק"ג) - יש להיות מודעים לאפשרות של קיבה מלאה והרחבת קיבה חריפה.
• הכנס צינור אורוגראסטרפסיס כדי לשחרר לחץ על הקיבה.
• אוורור מכני שמירה על PaO2 > 13.5 kPa (100 mmHg) ו-PaCO2 24.5-5.0 kPa (34-38 mmHg).
• יש לשמור על טשטוש וחסימה עצבית-שרירית באמצעות תרופות קצרות טווח (כגון פרופופול, פנטניל, אטראקוריום) כדי לספק אוורור ולמנוע שיעול.
• טיפול בנוזלים עם תמיסת מלח 0.9% או קולואיד לשמירה על לחץ דם סיסטולי (SBP) > 90 מ"מ כספית - אם מנוטר לחץ דם פנימי (ICP), יש לשאוף ללחץ דם סיסטולי (MTD) > 60 מ"מ כספית. בחירת נפח הנוזל חשובה יותר מהרכבו, אך יש להימנע מתמיסות המכילות גלוקוז ותמיסות היפוטוניות.
• ייתכן שיידרשו אינוטרופים גם כדי לשמור על לחץ דם ברמה נאותה, בפרט כדי להפחית את ההשפעה ההיפרטנציאלית של תרופות הרגעה.
• ניתן להשתמש במניטול 20% (0.5 גרם/ק"ג) בטיפול מורכב בלחץ דם גבוה - התייעצות עם מומחים ממרכז נוירוכירורגי מועילה.
• CT דחוף בחולים עם סיכון גבוה להמטומה תוך גולגולתית או עם GCS < 8 לאחר החייאה.

[ 1 ], [ 2 ]

אינדיקציות להפניה לנוירוכירורג

סריקת CT מראה עדויות לדימום תוך-גולגולתי/המטומה טריים. המטופל עומד באינדיקציות ל-CT, אך לא ניתן לבצעה במקום. התמונה הקלינית של המטופל מדאיגה למרות סריקת ה-CT.

מה נוירוכירורג ירצה לדעת כשתפנו אליו?

גיל המטופל והיסטוריה רפואית (אם קיימת). היסטוריה רפואית ואופי הפגיעה. מצב נוירולוגי. האם המטופל דיבר לאחר הפציעה? בדיקת GCS בזירת האירוע ובהגעה לחדר מיון. דינמיקת GCS מאז קבלתו. תגובות של האישונים והגפיים. מצב לב-ריאה: לחץ דם ודופק, גזי דם, צילום חזה. פציעות: שברים בגולגולת, פגיעות חוץ-גולגולתיות. נתוני CT וצילום רנטגן: לא כולל פנאומוטורקס, בדיקות אחרות המוכתבות בהתאם למצב.

ניהול: אינטובציה ומונשמים? תמיכה במחזור הדם? ניהול פציעות נלוות, ניטור, מתן תרופות ונוזלים - מינונים ותזמון.

טיפול רפואי נוסף עבור פגיעה מוחית טראומטית

• בצע בדיקה חוזרת מפורטת כדי לזהות נזקים נוספים.
• ראשית, יש צורך לטפל בדימום פעיל ובפגיעות מסכנות חיים אחרות בחזה ובחלל הבטן, תוך כדי אי שוכחים לחץ תוך גולגולתי מוגבר ולא מפסיקים את הטיפול הממוקד בו.
• טפלו בהתקפים בעזרת נוגדי פרכוסים - פניטואין 15 מ"ג/ק"ג.
• דנו באינדיקציות ל-CT ב-TBI עם נוירוכירורגים

אינדיקציות ל-CT חירום

• GCS 12 ומטה לאחר החייאה (למשל, פותח עיניים רק בתגובה לכאב או אינו מגיב לשפה מדוברת).
• הידרדרות ברמת התודעה (ירידה ב-GCS ב-2 נקודות או יותר) או התקדמות של תסמינים נוירולוגיים מוקדיים.

אינדיקציות ל-CT דחוף

• בלבול או ישנוניות (GCS 13 או 14) ללא שיפור ב-4 השעות האחרונות.
• עדות רנטגן או קלינית לשבר בגולגולת, ללא קשר לרמת ההכרה.
• הופעת תסמינים נוירולוגיים חדשים, ללא החמרה.
• GCS 15 ללא שברים בגולגולת, אך עם אחד מהסימנים הבאים:
  • כאב ראש חמור ומתמשך;
  • בחילות והקאות;
  • עצבנות או שינוי התנהגות; התקפים מזדמנים.

בעת מתן עזרה ראשונה לפגיעה מוחית טראומטית, יש להבדיל בבירור בין פגיעה זו לבין המצבים הבאים:

• הרעלת אלכוהול או סמים.
• דימום תת-עכבישי או דימום תוך-גולגולתי ספונטני אחר.
• פגיעה תוך גולגולתית אנוקסית/היפוקסית.

הסעות בעת מתן סיוע לפגיעה מוחית טראומטית

• יש להשיג ייצוב וטיפול נאותים בפגיעה מוחית טראומטית לפני ההובלה.
• כל ציוד ההחייאה והניטור הדרוש, תרופות, גישה תוך ורידית ומכשירי עירוי חייבים להיות זמינים במהלך ההובלה.
• על אנשי צוות רפואי המבצעים את ההובלה להיות בעלי הכשרה וניסיון מתאימים בהחייאה ובטיפול נמרץ, ולהיות במספר מספיק.
• תקשורת והבנה טובות בין המוסדות השולחים והמקבלים חיוניים לפני ובמהלך ההובלה.
• רישומים, פרוטוקולים של בדיקות ונהלים, צילומי רנטגן וסריקות חייבים להיות עם המטופל.