אי ספיקה שליה ותסמונת פיגור בגדילת העובר

אי ספיקה שליה (PI) היא תסמונת קלינית הנגרמת משינויים מורפופונקציונליים בשליה והפרעות במנגנוני פיצוי ואדפטיביות המבטיחים גדילה והתפתחות תקינות של העובר, כמו גם הסתגלות גוף האישה להריון. אי ספיקה שליה היא תוצאה של תגובה מורכבת של העובר והשליה למצבים פתולוגיים שונים של גוף האם ומתבטאת במכלול של הפרעות בתפקודים ההובלתיים, הטרופיים, האנדוקריניים והמטבוליים של השליה, העומדים בבסיס הפתולוגיה של העובר והילוד. הביטויים הקליניים שלה הם תסמונת פיגור בגדילת העובר ו/או היפוקסיה עוברית.

אי ספיקה שליה היא תופעה פתופיזיולוגית המורכבת ממכלול של הפרעות בתפקודים הטרופיים, האנדוקריניים והמטבוליים של השליה, מה שמוביל לחוסר יכולתה לשמור על חילופי דם נאותים ומספקים בין האם לעובר. לתסמונת אי ספיקה שליה אופי רב-גורמי. כיום נקבע כי תופעה פתולוגית זו מלווה כמעט את כל סיבוכי ההריון. הפלה רגילה מסתבכת באי ספיקה שליה, על פי נתוני הספרות, ב-47.6-77.3% מהמקרים. יחד עם זאת, קיים רקע שלילי לתחילת ההריון, הנגרם על ידי אי ספיקה הורמונלית, נחיתות תפקודית ומבנית של רירית הרחם, דלקת רירית הרחם כרונית, מומים ברחם, מחלות אוטואימוניות והפרעות אחרות במערכת הרבייה, אשר לעיתים קרובות מובילות לא רק להיווצרות עיכוב התפתחותי בעובר, אלא גם להיפוקסיה כרונית חמורה.

הגבלת בגדילת עובר (FGR), הגבלת בגדילת עובר תוך רחמית, קטן לגיל ההריון ומשקל לידה נמוך הם מונחים המשמשים לתיאור עובר שטרם הגיע לפוטנציאל הגדילה שלו עקב גורמים גנטיים או סביבתיים. הסף המקובל בדרך כלל הוא <10% לגיל ההריון.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

אי ספיקה שליה נצפית בתדירות שווה בפתולוגיה מיילדת וחוץ-גניטלית אצל נשים הרות ומהווה 22.4-30.6%. לפיכך, במקרה של הפלה איום, אי ספיקה שליה מאובחנת ביותר מ-85% מהנשים, במקרה של גסטוזה - ב-30.3%, במקרה של יתר לחץ דם עורקי - ב-45%, במקרה של אנמיה ואי-התאמה איזו-סרולוגית של דם האם והעובר - עד 32.2%, במקרה של מיומה רחמית - ב-46%, במקרה של סוכרת - ב-55%, במקרה של הפרעות במטבוליזם שומנים - ב-24% מהנשים הרות. תמותה פרינטלית במקרה של אי ספיקה שליה מגיעה ל-40%, תחלואה פרינטלית - 738-802. יחד עם זאת, שיעור הנזק ההיפוקסי-איסכמי למערכת העצבים המרכזית מהווה 49.9%, גבוה פי 4.8 מאשר במקרה של הריון ללא סיבוכים; אי ספיקת נשימה ותסמונת אספירציה נצפות ב-11% מהילודים, ונדרשים אמצעי החייאה ב-15.2%. שכיחות אי ספיקת פגות (IUGR) משתנה באוכלוסייה בין 10% ל-23% מהילודים שנולדו במועד מלא במדינות מפותחות ומתפתחות, בהתאמה. שכיחות אי ספיקת פגות עולה עם ירידה בגיל ההריון. נוכחות של מומים מולדים, היפוקסיה תוך רחמית, הפרעות קרדיו-רסיברטוריות חולפות, סטיות כרומוזומליות, זיהומים תוך רחמיים, כמו גם פגות מגבירים באופן משמעותי (עד 60%) את הסיכון לאובדן פרינטלי.

לפיכך, בקרב יילודים שנולדו במועד מלא במשקל 1500-2500 גרם, התמותה הפרינטלית גבוהה פי 5-30, ובקרב ילדים במשקל נמוך מ-1500 גרם, היא גבוהה פי 70-100 מאשר בקרב יילודים בעלי משקל הריון תקין. אי ספיקה שליה היא גורם פוטנציאלי ללידה מוקדמת, רעלת הריון, עלייה בשתן (IUGR) ולידה שקטה, אשר יכולה להשפיע על 10-15% מההריונות. [ 1 ], [ 2 ]

70% מהעוברים והילודים שמשקל גופם אינו גבוה מהאחוזון ה-10 לגיל ההריון הם קטנים עקב גורמים קונסטיטוציוניים (מין נקבה, שייכות האם לקבוצות אתניות מסוימות, שוויון לידות, מאפייני משקל וגובה של האם), אולם בקרב ילדים אלה, שיעורי התמותה הפרינטלית אינם שונים מאלה של ילדים בעלי משקל גוף תקין לגיל ההריון.

הגבלת בגדילת העובר בינונית וחמורה מוגדרת לפי משקל גוף בין אחוזונים 3 לעשירייה ופחות מ-3 אחוזונים, בהתאמה.

טפסים

אין סיווג מקובל באופן כללי של אי ספיקה שליה עקב האטיולוגיה הרב-גורמית שלה. בהתאם ליחידות המבניות בהן מתרחשים תהליכים פתולוגיים, נבדלות שלוש צורות של אי ספיקה שליה:

1. המודינמי, המתבטא באגני הרחם והשליה העוברית;
2. קרום השליה, המאופיין בירידה ביכולת קרום השליה להעביר מטבוליטים;
3. תאי-פרנכימטי, הקשור לפעילות תאית לקויה של הטרופובלסט והשליה.

ישנה גם אי ספיקה שליה ראשונית, המתרחשת לפני 16 שבועות להריון, ואי ספיקה שליה משנית, המתפתחת בשלב מאוחר יותר.

• אי ספיקה ראשונית שליה מתרחשת במהלך ההשרשה, התפתחות עוברית מוקדמת והתפתחות שליה תחת השפעת גורמים שונים (גנטיים, אנדוקריניים, זיהומיים וכו') המשפיעים על הגמטות של ההורים, הזיגוטה, הבלסטוציסט, השליה המתפתחת ומערכת הרבייה הנשית בכללותה. מאפיינים אלה הם שינויים אנטומיים במבנה, במיקום ובחיבור של השליה, כמו גם פגמים בכלי הדם והפרעות בהבשלת כוריון. בנוסף, עם צורה זו של אי ספיקה שליה עוברית, מומים עובריים, אנומליות כרומוזומליות וזיהום תוך רחמי מתגלים בתדירות גבוהה יותר מאשר באוכלוסייה.
• אי ספיקה שלייתית משנית מתפתחת תחת השפעת גורמים חיצוניים ונצפית במחצית השנייה של ההריון.

אי ספיקה שלייתית (ראשונית ומשנית) היא בעלת מהלך אקוטי או כרוני.

• אי ספיקה חריפה שליה מתרחשת כתוצאה מאוטמים נרחבים של שליה וניתוק מוקדם של שליה הממוקמת באופן תקין עם היווצרות של המטומה רטרופלצנטלית, אשר עלולה לגרום למוות עוברי.
• אי ספיקה שליה כרונית נצפית בכל אישה הרה שלישית בקבוצת הסיכון הגבוה לפתולוגיה פרינטלית. היא מתפתחת מוקדם ונמשכת זמן רב, עקב שיבוש של מנגנוני פיצוי-אדפטיביים בשילוב עם הפרעות במחזור הדם, שינויים אינבולוציוניים-דיסטרופיים ודלקת/החמרה הקשורים למחלת האישה במהלך ההריון.

כיום, ראוי יותר להבחין בין צורות לא מפוצות, תת-מפוצות ומפוצות. סיווג זה מבוסס על מידת פיגור בגדילת העובר, נוכחות וחומרת סימנים של היפוקסיה תוך רחמית כרונית של העובר, מידת ההפרעות ההמודינמיות במערכת האם-שליה-עובר, חומרת הפרעות בתפקוד ההורמונלי של השליה ויעילות הטיפול.

תהליך גדילת העובר מורכב משלושה שלבים עוקבים.

• השלב הראשון - שלב ההיפרפלזיה הסלולרית - תופס את 16 השבועות הראשונים להריון.
• השלב השני הוא שלב ההיפרפלזיה וההיפרטרופיה הסימולטניות, שהוא עלייה בו זמנית במספר התאים ועלייה בגודלם, והוא נמשך בין 16 ל-32 שבועות.
• השלב השלישי הוא היפרטרופיה תאית, הנמשכת משבוע 32 ועד הלידה ומאופיינת בעלייה מהירה בגודל התאים. בהערכה כמותית של קצב גדילת העובר, נמצא כי עלייה במשקל העובר בהריון יחיד של 5 גרם/יום נצפית בשבוע 14-15, 10 גרם/יום בשבוע 20 ו-30-35 גרם/יום בשבוע 32-34. לאחר מכן, קצב העלייה במשקל יורד.

סיווג של תסמונת פיגור בגדילת העובר אפשרי רק בעת ביצוע פטומטריה אולטרסאונד מורחבת במהלך בדיקה דינמית של האישה ההרה. על פי הטופס, נבדלים בין הבאים: סימטרי - עם פיגור אחיד בכל המדדים הפטומטריים (20-30% מכלל התצפיות); אסימטרי - ירידה בולטת בגודל בטן העובר (70-80%) ומעורב - ירידה בכל המדדים הפטומטריים עם ירידה בולטת בגודל (היקף) בטן העובר (5-10%).

לפי חומרת המחלה בתקופה שלפני הלידה, נבדלים הדברים הבאים:

• דרגה I - פרמטרים פטומטריים מפגרים ב-1-2 שבועות מהצפוי לגיל ההריון;
• דרגה II - עיכוב של 2-4 שבועות;
• דרגה ג' - עיכוב של יותר מ-4 שבועות.

אבחון אי ספיקה שליה ותסמונת פיגור בגדילת העובר

כדי לאבחן הגבלת בגדילת העובר (FGR), חשוב להעריך במדויק את גיל ההיריון. למרות שערך זה מחושב בדרך כלל על סמך הווסת האחרונה, אם ידוע בוודאות, מהימנות הערכה זו נמוכה מכיוון שעיתוי הביוץ משתנה. אולטרסאונד של השליש הראשון יכול לתארך את ההריון בצורה מדויקת יותר.

הן במדינות מפותחות והן במדינות מתפתחות, ובכל הקבוצות הגזעיות והאתניות, קיים קשר חיובי בין העלייה הכוללת במשקל האם למשקל העובר בלידה. עלייה לא מספקת במשקל מוקדם בהריון (פחות מ-4.3 ק"ג) לפני שבוע 24 היא גורם מנבא בלתי תלוי למשקל לידה נמוך.

הערכה סדרתית של גובה התחתית של התחתית

מדידת גובה הפונדוס סדרתית היא שיטה פשוטה להערכת גדילת העובר. המדידות נלקחות מהפונדוס ועד סימפיזיס הערווה באמצעות סרט לא אלסטי כאשר הצד הסנטימטר כלפי מטה.

סמנים ביוכימיים

קויל ובראון דיווחו בשנת 1963 על רמות נמוכות משמעותית של אסטריול בשתן בהריונות עם תינוקות קטנים. פיתוח בדיקות רדיואימונו-אסאי אפשר את המעבר מאסטריול בשתן לאסטריול בדם. לרוע המזל, שונות יומית משמעותית בקצבי הפרשת השתן ושינויים יומיים בריכוזי הפלזמה הקשו על הפרשנות. לקטוגן שליה אנושי (hPL) הוצע לראשונה בסוף שנות ה-60 כסמן לתפקוד השליה. מחקרים על הריונות תקינים וחריגים הובילו למושג אזור הסכנה העוברי, שבו ריכוזי hPL בפלזמה מתחת ל-4 מיקרוגרם/מ"ל לאחר 30 שבועות הריון מסווגים כנמוכים באופן חריג ומצביעים על הריון בסיכון גבוה. עם זאת, מכיוון שמספר משמעותי של מקרי מוות עובריים עלולים להתרחש בקשר לריכוזי hPL תקינים, בדיקה זו לא הייתה בשימוש נרחב [2].

ביומטריה אולטרסאונד

מדידות אולטרסאונד של קוטר הקודקוד, היקף הראש, היקף הבטן ואורך הירך נרשמות ומושוות לאחוזון ה-50 של הפרמטר המתאים בתרשימי האוכלוסייה המוכנים. מדידות מתחת לאחוזון ה-10 מחשידות מאוד ל-IGR, ומדידות מתחת לאחוזון השלישי הן עדות חד משמעית ל-IGR. עלייה בהיקף הבטן של פחות מ-1 ס"מ ב-14 ימים מעידה גם היא על IGR.

מדד פונדרל

משקל העובר המשוער [3] נמוך מהאחוזון ה-10. בהתבסס על מדד פונדרל, מתוארים שני סוגים של hPL:

FGR סימטרי. לתינוקות אלו יש אינדקס פונדרל תקין, שבו משקל ואורך מוגבלים בגדילה, ולתינוקות היקף ראש קטן. מוצעת הגבלת גדילה מוקדמת.

FGR אסימטרי. לילדים אלו יש אינדקס פונדרל נמוך, שבו המשקל מוגבל יותר מהאורך. כאן, יש התחלה מאוחרת של הגבלת גדילה.

מי שפיר מבודדים משתן עוברי וממערכת הנשימה. בניתוח IUGR, שאנטינג של דם ממחזור הדם הספלנקני גורם לירידה בזרימת הדם הכלייתית, ירידה בקצב הסינון הגלומרולרי, ולכן ירידה בנפח הנוזל. מדד מי השפיר נמדד על ידי הוספת העומק האנכי של כיסי מי השפיר שאינם קשורים לחוט השפיר בכל אחד מארבעת הרבעים של הרחם. עומק כולל של 5 ס"מ או יותר הוא תקין. באופן דומה, כיס אנכי יחיד של מי שפיר בגודל של יותר מ-2 ס"מ הוא תקין.

סימן נוסף ל-IGR הוא נוכחות של משקעי סידן בשליה, דבר המצביע על הזדקנות השליה. גילוי שליה בדרגה 3 לפני 36 שבועות מהווה עדות ל-IGR [3].

תפקיד הדופלר. דופלר של עורקי הרחם

עורקי הרחם מספקים את רוב אספקת הדם לרחם. במהלך ההריון, זרימת הדם ברחם עולה פי 10 עד 12 עקב פלישה טרופובלסטית לעורקי המיומטריה והדצידואלה הספירליים ועלייה של 50% בנפח הדם של האם. צורת הגל דופלר של עורק הרחם היא ייחודית ומשתנה ככל שההריון מתקדם. בתחילת ההריון, מחזור הדם ברחם מאופיין בהתנגדות גבוהה וזרימה נמוכה, מה שיוצר צורת גל עם מהירות קצה דיאסטולית קבועה וזרימת דם קדימה רציפה לאורך כל הדיאסטולה. ככל שהפלישה הטרופובלסטית ושינוי העורק הספירלי נמשכים, זרימת הדם השליה עולה וזרימת הדם השליה ברחם הופכת למערכת בעלת זרימה גבוהה והתנגדות נמוכה, מה שיוצר צורת גל עם זרימה קצה דיאסטולית גבוהה.

כאשר פלישה טרופובלסטית תקינה ושינוי של העורקים הספירליים נקטעים, ההתנגדות לזרימת הדם בעורקי הרחם עולה וזרימת הדם השליה יורדת. תהליכים פתולוגיים אלה הם מאפיינים מרכזיים נפוצים להתפתחות רעלת הריון ו-IUGR.

מחקר פרוספקטיבי של צימרמן ועמיתיו [ 3 ] העריך את התועלת של אולטרסאונד דופלר של עורק הרחם שבוצע בין שבוע 21 ל-24 לחיזוי התפתחות עתידית של רעלת הריון ו-IUGR. הם זיהו 175 נשים בסיכון גבוה לפתח הפרעות יתר לחץ דם בהריון או IUGR ו-172 הריונות בסיכון נמוך. חריצים מתמשכים או עלייה ב-RI בעורקי הרחם או עלייה ב-RI בעורקי השליה הוגדרו כמאפייני דופלר חריגים. [ 4 ]

בהתבסס על הנתונים הזמינים כיום, אין מספיק ראיות להמליץ על אולטרסאונד דופלר של עורק הרחם כשיטת סקר כללית לכל ההריונות. כאשר היא מבוצעת בקבוצת סיכון גבוה, יש לה ערך מסוים בזיהוי הריונות שעשויים לדרוש הערכה תכופה יותר של לחץ דם.

עורק הטבור (UA) היה כלי הדם הראשון שנחקר באמצעות דופלר. עד שבוע 15 להריון בערך, ניתן לזהות זרימה דיאסטולית ב-UA. עם העלייה בגיל ההריון, המהירות הסופית דיאסטולית עולה עקב ירידה בהתנגדות השליה. ממצא זה בא לידי ביטוי בירידה ב-S/D או PI. כאשר מיטת כלי הדם הכוריונית עוברת תהליך דמוי טרשת עורקים, הדבר מוביל לאיסכמיה מקומית ונמק. עורק הטבור מפגין עכבה גוברת, אשר בתחילה מקהה את הזרימה קדימה במהלך הדיאסטולה ובסופו של דבר הופכת אותה מאוחר יותר. ממצאים אלה נקשרו לתוצאות פרינטליות שליליות. כאשר מזוהה זרימה דיאסטולית משתנה, יש לשקול מתן סטרואידים לבשלות ריאה מוקדמת ולידה.

עורק המוח האמצעי (MCA) הוא כלי דם נוסף המאופיין היטב על ידי אולטרסאונד דופלר, שגם הוא הוכח כמושפע מ-IUGR. ה-MCA מציג בדרך כלל זרימה דיאסטולית בעלת משרעת נמוכה, אשר גוברת בנוכחות היפוקסיה עוברית כסמן להתרחבות כלי דם מוחית. זה לרוב מייצג שלב מאוחר יותר של תהליך ההיפוקסיה ומתרחש בדרך כלל לאחר שינויים בעורק הרחם.[ 5 ]

דהאנד ועמיתיו [5] השוו מדדי דופלר של MCA עם מדדי דופלר של עורק הטבור במחקר פרוספקטיבי של 121 נשים, מתוכן 71 נשים בסיכון גבוה עם IUGR ו-50 נשים עם עוברים בריאים. ערך הניבוי של דופלר PI לאיתור תוצאות עובר חריגות היה 94% ב-MCA בהשוואה ל-83% עבור עורק הטבור. הרגישות הייתה 71% עבור MCA בהשוואה ל-44% עבור עורק הטבור. לפיכך, המחברים הסיקו כי מדדי דופלר של MCA הם מנבא טוב יותר של תוצאות עובר ב-IUGR בהשוואה לעורק הטבור מבחינת רגישות וערך ניבוי.

רצף האירועים החריגים המבשרים על תוצאה שלילית סביב הלידה מתחיל בהיעדר זרימה קצה-דיאסטולית במקטע הסחרחורת (MV). ממצאים מאוחרים יותר כוללים פעימות דופלר חריגה במדידת MCA (עם ירידה ב-IP) וזרימה חריגה בצינור הוונוסוס (היעדר זרימה או זרימה הפוכה במהלך התכווצות העליות) וזרימה הפוכה בפרפור פרוזדורים. שינויים אלה קשורים באופן משמעותי לתמותה סביב הלידה.

הטיפול בעוברים עם ערכי דופלר חריגים תלוי בגיל ההיריון. בעוברים בוגרים, המשך הריון מועיל מעט והזמן עד לדה-קומפונסיה בדרך כלל קצר יותר אצל עוברים אלה, ולכן מומלץ לידה. זירוז לידה עשוי להתאים לאלו עם ניטור אמין של לב העובר. ניטור קפדני נחוץ בעוברים לא בוגרים.

אם לא מתגלה זרימה קצה-דיאסטולית בפרפור פרוזדורים, יש למדוד את הפרופיל הביופיזי (BDP) ואת מדדי הדופלר פעמיים בשבוע, ומומלץ לספור בעיטות עובר יומיות. בנוכחות היפוך זרימת FR או צפליזציה של MCA, יש צורך באשפוז עם טיפול בחמצן רציף, מנוחת מיטה, BDP יומי ובדיקת דופלר יומית. יש לתת סטרואידים כדי להגיע לבשלות ריאתית עוברית. [ 6 ]

דפוס DW פועם מצביע על חמצת עוברית ומהווה אינדיקציה ללידה. לעובר עם זרימה קצה דיאסטולית הפוכה בפרפור פרוזדורים ו/או דפוס DW פועם יש רזרבה קטנה וסביר להניח שלא ישרוד את הלידה.

דופלר תלת-ממדי רגיש במיוחד לגילוי זרימה במהירות נמוכה, אשר לאחר מכן מוצגת באופן ויזואלי כדי לספק תמונות מפורטות של מבנים וסקולריים קטנים. מכיוון שניתן לראות את וילי הגו השלישוניים, קיים פוטנציאל לגילוי מוקדם יותר של שליות לא תקינות כדי לזהות הריונות בסיכון גבוה לרעלת הריון או IUGR או להעריך חשד להיפרדות שליה או אקסטרמה [6].

MRI שליה בהאטה בגדילה תוך רחמית

MRI עוברי מוכר כיום כתוספת לאולטרסאונד באבחון אנומליות עובריות. דמודרן ועמיתיו [ 7 ] חקרו MRI שליה בעוברים יחידים עם הגבלת גדילה. המחברים מצאו כי אצל עוברים עם הגבלת גדילה חלה עלייה משמעותית בנפח השליה המושפעת מהפתולוגיה. השליה גם התעבה והפכה כדורית, עם עלייה ביחס עובי השליה לנפח. למרות שנפח השליה גדל עם עליית גיל ההיריון, הוא נותר מצומצם אצל עוברים עם הגבלת גדילה. המחברים הסיקו כי הדמיית MRI שליה מעידה על חומרת המחלה הבסיסית בהגבלת גדילה עוברית.

קראו גם: אי ספיקה שליה - אבחון

יַחַס אי ספיקה שליה ותסמונת פיגור בגדילת העובר

מנוחת מיטה בבית חולים או בבית מומלצת באופן נרחב. זה מאפשר ניטור צמוד. עם זאת, יש לאזן בין היתרונות של מנוחת מיטה לבין הסיכון לפקקת. גולמזוגלו והופמיר העריכו את תפקידה של מנוחת מיטה בהגבלת בגדילת העובר. המחברים השוו מנוחת מיטה לטיפול אמבולטורי בנשים עם הגבלת בגדילת העובר. נמצאו הבדלים במשקל העובר ובמשקל הלידה בשתי הקבוצות, אך ההבדל לא היה מובהק סטטיסטית. [ 8 ]

תוספי תזונה לאם

לתוספי תזונה של האם באמצעות צריכת קלוריות מאוזנת, במקום תוספי חלבון ספציפיים, יש השפעות משתנות על גדילת העובר. ההשפעה קטנה, אם כי משקל העובר הוכח כעוזר ב-100-300 גרם. רמקרישנן ועמיתיו [ 9 ] ערכו ניסוי אקראי, כפול סמיות, מבוקר פלצבו, על השפעות תוספת חומצה דוקוסאהקסאנואית במהלך ההריון על גיל ההריון וגודל הלידה.

תורמי תחמוצת חנקן

L-ארגינין משפר את זרימת הדם ברחם השליה על ידי התגברות על איסכמיה שליה על ידי הגברת תחמוצת החנקן. זה גורם להרחבת כלי דם ברחם. נרי ועמיתיו [ 10 ] העריכו את השפעת עירוי l-ארגינין (ARG), סובסטרט של תחמוצת חנקן, על זרימת הדם ברחם השליה בשליש השלישי. שלוש קבוצות של תשע נשים כל אחת קיבלו עירוי של 30 גרם של ARG במשך 30 דקות. קבוצה אחת שימשה כקבוצת ביקורת. שתי הקבוצות הנותרות היו עם התנגדות מחזורית מוגברת ברחם השליה ואחת ללא התנגדות מוגברת. המחברים לא מצאו שינויים המודינמיים במחזור הדם ברחם השליה. הם מצאו כי רמות ניטריט/ניטרט בסרום וכן רמות הורמון גדילה בסרום עלו משמעותית על ידי ARG. המחברים דיווחו גם על ירידה משמעותית בעמידות אצל נשים ש-IUGR שלהן נבע מעמידות מוגברת. הם הסיקו כי עירוי ARG משפיע על זרימת הדם ברחם השליה אצל נשים עם IUGR עקב עמידות מוגברת. השפעה זו ספציפית ונראה כי היא מתווכת על ידי שחרור תחמוצת החנקן. ריטלבסקי ועמיתיו. [ 11 ] חקרו את ההשפעה של ARG פומי במינון נמוך על הפרופיל הביופיזי, מחזור העובר דרך השליה ותוצאות יילודים ברעלת הריון. זה היה ניסוי קליני אקראי, מבוקר פלצבו, כפול סמיות. טיפול פומי עם 3 גרם ARG מדי יום או פלצבו ניתן כתוספת לטיפול סטנדרטי. התוצאות הראו שטיפול ב-l-ארגינין האיץ את העלייה במשקל העובר ושיפר את הפרופיל הביופיזי. החל מהשבוע השלישי לטיפול, ערכי הפעימה של עורק הטבור היו נמוכים משמעותית בקבוצת ה-ARG. תינוקות בקבוצה זו הראו ציוני אפגר גבוהים יותר. המחברים הסיקו כי טיפול נלווה עם ARG פומי נראה מבטיח לשיפור תוצאות העובר והילוד ולהארכת הריונות המסובכים ברעלת הריון.

אספירין במינון נמוך

השימוש באספירין במינון נמוך למניעה וטיפול ברעלת הריון והגבלת בגדילה תוך רחמית נחקר בהרחבה. לייטיך ועמיתיו [ 12 ] ערכו מטא-אנליזה של אספירין במינון נמוך למניעת רעלת הריון תוך רחמית (IUGR). שימוש באספירין הראה ירידה משמעותית ב-IUGR וירידה לא משמעותית בתמותה סביב הלידה. ניתוח תת-קבוצות הראה כי אספירין היה יעיל במינונים נמוכים יותר של 50 עד 80 מ"ג/יום, אך ההשפעה המונעת הייתה גדולה יותר במינונים גבוהים יותר של 100 עד 150 מ"ג/יום ובקרב נשים שנכנסו למחקר לפני שבוע 17 להריון. המחברים הסיקו כי אין לרשום אספירין במינון נמוך באופן שגרתי לנשים בהריון.

אינדיקציות לשימוש באספירין במינון נמוך עשויות לכלול יתר לחץ דם כרוני קיים מראש, רעלת הריון חוזרת ויתר לחץ דם לפני שבוע 20 ומחלות אוטואימוניות נלוות כגון זאבת אדמנתית מערכתית, תוצאה חיובית בבדיקה לנוגדנים אנטי-קרדיוליפין ונוכחות של נוגד קרישה של זאבת. המחקר הרב-מרכזי FLASP (FOGSI Low-Dose Aspirin Study) נערך על ידי FOGSI כדי להעריך את יעילותו של אספירין במינון נמוך למניעה וטיפול ברעלת הריון וב-IUGR. שכיחות IUGR ורעלת הריון פחתה משמעותית אצל חולות שקיבלו אספירין במינון נמוך באופן פרופילקטי לפני שבוע 16 להריון. אחד הניסויים השיתופיים הגדולים ביותר היה CLASP - Collaborative Trials of Low-Dose Aspirin in Pregnancy. ניסוי זה המליץ על שימוש באספירין במינון נמוך אצל נשים הנוטות במיוחד להתפתחות מוקדמת של רעלת הריון חמורה מספיק כדי לדרוש לידה מוקדמת.

הפרין

הפרין מונע אובדן הריון על ידי עיכוב הפעלת המשלים בטרופובלסט בנוסף להשפעתו נוגדת הקרישה. ניתן להשתמש בהפרין לא מופרד או בהפרין בעל משקל מולקולרי נמוך. החשש העיקרי בטיפול בהפרין בהריון הוא אוסטאופורוזיס, מכיוון שהשימוש בו בהריון הוא ארוך טווח והריון והנקה גורמים גם הם לדה-מינרליזציה הפיכה של העצם. צריכה מספקת של סידן וויטמין D3 ופעילות גופנית מתונה נחוצות כדי למנוע קריסה של עמוד השדרה. צפיפות העצם משתפרת לאחר הפסקת מתן ההפרין.

הפרינים בעלי משקל מולקולרי נמוך (LMWH) גורמים לפחות סיבוכים בהפרין רגיל והם נפוצים יותר בשימוש בטוח בהריון. LMWH מעכב את פקטור Xa ובעל השפעה נוגדת קרישה, בעוד שהפרין גם בעל השפעה נוגדת קרישה באמצעות השפעתו על אנטיתרומבין III ופקטור IIa. לכן, דימום נדיר עם שינויים קטנים ב-PT וב-APTT. ניתן לתת אותו פעם ביום והוא מפחית את הסיכון לטרומבוציטופניה ואוסטאופורוזיס. גם הפרין וגם LMWH אינם חוצים את השליה ולא דווח על סיבוכים עובריים. אנוקספרין 40 מ"ג/יום באופן תת עורי או דלטפרין 5000 יחידות/יום ניתנים מרגע אישור ההריון ועד הלידה.

סילדנפיל ציטרט

סילדנפיל ציטרט, מעכב פוספודיאסטראז ספציפי, נמצא בשימוש גובר לטיפול ביתר לחץ דם ריאתי במהלך ההריון. סילדנפיל עולה גם כמועמד פוטנציאלי לטיפול בהגבלת בגדילה תוך רחמית ובלידה מוקדמת. מהרג' ועמיתיו [ 13 ] חקרו את ההשפעות ומנגנוני הפעולה של סילדנפיל ציטרט בעורקי כוריוני אנושיים ex vivo.

סדרה של מחקרים פרמקולוגיים קבעה את השפעת סילדנפיל ציטרט על טבעות עורקי לוחית כוריונית מכווצות מראש. תוצאותיהם הראו כי mRNA וחלבון של פוספודיאסטראז-5 זוהו בעורקי לוחית כוריונית אנושית. סילדנפיל גרם להרחבת כלי דם תלוית מינון. המחברים הסיקו כי סילדנפיל ציטרט מרחיב כלי דם את זרימת הדם העוברית-שלייתית באמצעות מנגנון תלוי cGMP הכולל רגישות מוגברת לחנקן חנקני. פון דאדלסן ועמיתיו [ 14 ] חקרו את תפקיד הטיפול בסילדנפיל ציטרט בהגבלת גדילה תוך רחמית חמורה מוקדמת. לנשים הוצע סילדנפיל ציטרט במינון 25 מ"ג שלוש פעמים ביום עד הלידה אם ההריון שלהן הסתבך עקב IUGR מוקדמת (AC < אחוזון חמישי) וגיל ההריון היה < 25 שבועות או משקל עובר < 600 גרם. המחברים מצאו כי גדילת סילדנפיל הייתה קשורה לגדילת AC מוגברת (יחס סיכויים 12.9). יש צורך בנתונים מניסויים אקראיים מבוקרים כדי לקבוע האם סילדנפיל משפר את התוצאות הפרינטליות בחולים עם IUGR שמתחיל מוקדם.

ניטור גדילה - פיגור בגדילת עובר

ספירת תנועות עובר

ירידה בתנועות העובר היא סיבה לדאגה וחרדה. תנועות העובר עוקבות אחר קצב צירקדי והן ביטוי לרווחת העובר [15]. ירידה בתנועות העובר נחשבת לסמן לתנאים תוך רחמיים לא אופטימליים. העובר מגיב להיפוקסיה כרונית על ידי שימור אנרגיה, והירידה שלאחר מכן בתנועות העובר היא מנגנון אדפטיבי להפחתת צריכת החמצן.

ניטור קצב לב עוברי

ניטור קצב לב עוברי יראה דפוס של שינויים המתואמים עם הידרדרות עוברית. הדפוס הרגיל הוא היעדר תאוצות, ירידה בשונות והאטות ספונטניות. שינויים אלה תלויים בחומרת הנגע העוברי ובגיל ההריון של העובר. זה נדיר שיהיה דפוס תאוצה בפחות מ-32 שבועות, גם אם העובר אינו בסיכון.

ניטור קצב לב הוא אינדיקטור רגיש להיפוקסיה וחמצת עוברית, אך הוא חסר ספציפיות ויש לו מספר משמעותי של תוצאות חיוביות שגויות.

פרופיל ביופיזי

הפרופיל הביופיזי הוא שילוב של ניטור אולטרסאונד של התנהגות העובר (נשימת העובר, תנועות העובר, טונוס העובר ונפח מי השפיר) וניטור קצב לב, והוא בדיקה רגישה לגילוי דלדול עתודות העובר.

לידה של עובר עם עיכוב בגדילה

אסטרטגיית הטיפול האופטימלית היא להימנע מלידת פגים אשר מפצה כראוי על תפקוד לקוי של השליה ולהמליץ על לידה כאשר מתגלים סימנים ראשוניים של אצידמיה. השינויים הבאים מצביעים על תחילתה של אצידמיה עוברית.

• ניטור קצב לב עוברי: אין תאוצות, אין או מינימום שונות
• דופלרוגרפיה של עורק הטבור: אין זרימת דם דיאסטולית.
• פרופיל ביופיזי 6
• צינור ונוסוס: זרימת דם ישירה מופחתת או היעדר במהלך התכווצות העליות.

לעובר שנולד במועד יש יכולת גבוהה לסבול את הלחץ ההיפוקסי של הלידה. יכולת זו מצטמצמת משמעותית במקרים של הגבלת בגדילת העובר עקב דלדול חמור של מאגרי אנרגיה בכבד וברקמות התת עוריות. בהיפוקסיה, מאגרי האנרגיה מתדלדלים במהירות, והעובר חייב לעבור למטבוליזם אנאירובי כדי לייצר אנרגיה. לרוע המזל, מטבוליזם אנאירובי מייצר כמויות גדולות של יוני מימן, ומתרחשת חמצת מטבולית. לפיכך, חנק תוך-לידי הוא גורם עיקרי לתחלואה ותמותה פרינטלית במקרים של הגבלת בגדילת העובר. לכן, כאשר סונוגרפיית דופלר טבורי מראה זרימה דיאסטולית חסרה או הפוכה, מומלץ לבצע ניתוח קיסרי. בחולים עם התנגדות מוגברת לעורק הטבור, ניתן לנסות לידה נרתיקית תחת השגחה צמודה, אך ברבות מהחולים הללו יש לצפות לניתוח קיסרי.

במהלך הלידה, יש לעקוב מקרוב אחר קצב הלב של העובר, ושינויים בקצב הלב המעידים על תפקוד לקוי של העובר צריכים להיות מבוצעים בניתוח קיסרי. השלב השני של הלידה דורש תשומת לב מיוחדת. ברוב המקרים, עדיף להימנע מדחיפה בשלב השני ולאפשר לעובר לרדת אך ורק תחת השפעת התכווצויות הרחם. לא מומלץ להאריך את השלב השני מעבר לשעתיים אצל נשים שלא יולדות ומעבר לשעה אצל נשים עם מספר יולדות.[16]

ניטור תוך-לידתי

האזנה של קצב הלב העוברי

ניטור תוך-לידי מכוון בעיקר לאיתור חנק עוברי על מנת למנוע תמותה סביב הלידה או הפרעות נוירו-התפתחותיות עתידיות. ברדיקרדיה, טכיקרדיה ודופק לא סדיר הם סימנים לחנק.

ניטור עובר אלקטרוני

צירים של לידה מפחיתים את זרימת הדם דרך השליה ברחם ו/או לוחצים על חבל הטבור בהתאם למיקומו ולכמות מי השפיר. זרימת דם מופחתת עלולה לסכן עוברים שכבר חוו היפוקסיה. סימנים של ירידה בשונות של פרמטרים בסיסיים, האטות וחוסר תאוצות מצביעים על היפוקסיה עוברית.

אוקסימטריית דופק עוברית

אוקסימטריית דופק עוברית נראית ככלי חדש ומבטיח לניטור עוברי תוך-לידי. היא לא רק מדויקת ומהירה במדידת חמצון עוברי, אלא גם מאפשרת הערכה ישירה (ולא הערכה עקיפה כמו בניטור קצב לב) של חמצון עוברי ופרפוזיה של רקמות פריפריאליות. אוקסימטריית דופק עוברית מודדת את חלק האור שאינו נספג לאחר שעבר דרך מיטת כלי הדם הפועממת. החיישנים ממוקמים על פני העור, כגון ראשו או פניו של העובר. מיקום החיישן פשוט כאשר צוואר הרחם מורחב ביותר מ-2 ס"מ.[17]

רמת החומציות של דם בקרקפת

בשנת 1962, סאלינג הציג לדגימת דם מקרקפת העובר במהלך הלידה. זוהי בדיקה שימושית בגילוי חמצת עוברית כאשר קיים קושי בפענוח עקבות CTG חריגות. עם הצטברות של CO2 עקב ירידה בחילוף גזים בשליה, ה-pH יורד עקב חמצת נשימתית. היפוקסיה מוגברת מובילה לחילוף חומרים אנאירובי וכתוצאה מכך ייצור יוני לקטט ויוני מימן (H+). pH נמוך שימש כאחד הפרמטרים הטובים ביותר הזמינים לגילוי חנק תוך לידתי. למרות ששיטה זו שימשה ביעילות במרכזים רבים בחו"ל, מעטים מאוד השתמשו בשיטה זו בהודו.

קראו גם: אי ספיקה שליה - טיפול

מְנִיעָה

• טיפול במחלות חוץ-גניטליות לפני ההריון;
• תיקון הפרעות מטבוליות ולחץ דם בשלבים המוקדמים של ההריון;
• שמירה על תזונה רציונלית ושגרה יומית של האישה ההרה;
• בהתאם לאינדיקציות, יש לרשום תרופות נוגדות טסיות (חומצה אצטילסליצילית במינון של 100 מ"ג/יום, דיפירידמול במינון של 75 מ"ג/יום ופנטוקסיפילין במינון של 300 מ"ג/יום) ונוגדי קרישה (נדרופרין סידן, דלטפרין נתרן);
• על פי האינדיקציות, שימוש בהמודרטיבים נטול חלבון מדם עגלי חלב (Actovegin) 200 מ"ג 3 פעמים ביום למשך 21-30 ימים;
• שימוש בפרוגסטרונים (דידרוגסטרון, פרוגסטרון מיקרו-יוני) אצל נשים הרות עם אובדן הריון קבוע בשלב מוקדם של ההריון;
• מרשם קומפלקסים של מולטי ויטמינים.

תַחֲזִית

אבחון בזמן של אי ספיקה שליה ו-IUGR, טיפול נכון ומיומן בנשים בהריון מאפשרים להאריך את ההיריון עד למועד הלידה של עובר בר קיימא עם תוצאה פרינטלית חיובית. בחירת מועד הלידה צריכה להתבסס על סט של בדיקות אבחון. במקרה של לידה מוקדמת, יש לקחת בחשבון את זמינות התנאים לטיפול נמרץ והחייאה של יילודים.

ילדים עם משקל לידה נמוך נמצאים בסיכון גבוה להפרעות התפתחותיות פיזיות ונוירו-פסיכיות ותחלואה סומטית מוגברת. התסמינים הנפוצים ביותר הנצפים אצל יילודים הם:

• הפרעות של הסתגלות לב-ריאה עם חנק פרינטלי, שאיפת מקוניום או יתר לחץ דם ריאתי מתמשך;
• במקרה של שילוב של IUGR ופג - סיכון גבוה למוות יילודים, דלקת מעיים נמקית, תסמונת מצוקה נשימתית, דימום תוך-חדרי;
• הפרעות בוויסות תרמי עקב אובדן חום מוגבר (עקב ירידה בשכבת השומן התת עורית) או ירידה בייצור חום (דלדול של קטכולאמינים ואספקה מופחתת של חומרים מזינים);
• היפוגליקמיה (ב-19.1% מהילודים);
• פוליציטמיה וקרישת יתר (אובחנו ב-9.5% מהמקרים של IUGR בשלב I וב-41.5% מהמקרים של שלב III);
• תגובתיות אימונולוגית מופחתת (נויטרופניה מזוהה ב-50% מהילודים עם IUGR בשלב III, וזיהומים בית חולים ב-55%).

הפרעות התפתחות גופנית

לילודים עם משקל לידה נמוך יש וריאנטים שונים של התפתחות גופנית, בהתאם לאטיולוגיה ולחומרת פיגור הגדילה התוך-רחמי. במקרה של פיגור בגדילה תוך-רחמי בינוני, נצפים שיעורי גדילה גבוהים במהלך 6-12 חודשים לאחר הלידה, במהלכם ילדים משיגים יחס תקין בין משקל לגובה. עם זאת, על פי נתונים מסוימים, יילודים משיגים משקל גוף תקין תוך 6 חודשים לאחר הלידה, אך שומרים על גירעון גדילה של 0.75 סטיית תקן במהלך 47 החודשים הראשונים לחייהם בהשוואה לילדים עם משקל לידה תקין. במקרה של פיגור בגדילה תוך-רחמי חמור, מפגרים במשקל ובגובה מתחת לאחוזון ה-10 נמשכים לא רק בילדות אלא גם בגיל ההתבגרות. לפיכך, הגובה הממוצע בגיל 17 עם פיגור בגדילה תוך-רחמי חמור הוא 169 ס"מ לבנים ו-159 ס"מ לבנות לעומת 175 ס"מ ו-163 ס"מ עם משקל לידה תקין, בהתאמה.

הפרעות התפתחותיות נוירופסיכיות

חוקרים רבים מציינים ירידה במנת המשכל וקשיי למידה משמעותיים בהריון מוקדם (IUGR) חמור (משקל לידה נמוך מהאחוזון השלישי), במיוחד בהריון מוקדם. לפיכך, עד גיל 5 שנים, לילדים יש תפקודים מוחיים קלים, הפרעות מוטוריות, שיתוק מוחין ויכולות קוגניטיביות ירודות פי 2.4 יותר מאשר במשקל לידה תקין; 16% מהילדים בגיל 9 שנים זקוקים לחינוך מתקנת; 32% מהמתבגרים עם IUGR חמור סובלים מבעיות למידה משמעותיות המונעות מהם להשלים לימודים מלאים בבית הספר התיכון. במחקר שנערך על ידי LM McCowan (2002), 44% מהילודים עם IUGR הנגרם מיתר לחץ דם בהריון הם בעלי מדד התפתחות שכלית נמוך. הפרעות בהתפתחות פסיכומוטורית נצפות לעתים קרובות יותר אצל יילודים שלא ינקו לפחות בשלושת החודשים הראשונים לחייהם, שאושפזו זמן רב ונזקקו להנשמה מלאכותית.

מבוגרים שנולדו עם משקל לידה נמוך נמצאים בסיכון גבוה יותר למחלת לב כלילית, יתר לחץ דם עורקי, שבץ מוחי, סוכרת והיפרכולסטרולמיה. לפיכך, בקרב גברים, התמותה ממחלות לב וכלי דם הייתה 119‰ עם משקל לידה של 2495 גרם לעומת 74‰ עם משקל לידה של 3856 גרם. מחקרים בבעלי חיים הראו כי שיבוש התפקוד הטרופי של השליה מוביל להסתגלות מבנית ותפקודית המבטיחה את הישרדות הילוד. כתוצאה מכך, לחץ ההסתגלות שחווה מוביל להתפתחות המחלות הנ"ל.

מקורות

1. Karowicz-Bilinska A, Kedziora-Kornatowska K, Bartosz G. מדדים של עקה חמצונית בהריון עם הגבלת בגדילת העובר. Informa Health Care. 2007;41:870–873.
2. France J. ניבוי ביוכימי של תינוק במשקל לידה נמוך הגבלת גדילה. בתוך: Tambyraja and Mongelli, עורכים. תינוק במשקל לידה נמוך. מיילדות וגינקולוגיה בפרספקטיבה. היידראבאד: Orient Longman Private Limited; 2003.
3. Otiv S, Coyaji K. הגבלת בגדילת עובר. בתוך: Krishna U, Shah D, Salvi V, Sheriar N, Damania K, עורכים. הריון בסיכון. מהדורה חמישית. ניו דלהי: Jaypee Brothers Medical Publishers (P) Ltd.; 2010.
4. צימרמן פ., איריו ו., קוסקינן י., ואחרים. הערכת דופלר של זרימת הדם הרחמית והשליה בשליש השני בהריונות בסיכון גבוה לרעלת הריון ו/או פיגור בגדילה תוך רחמית: השוואה בין פרמטרים שונים של דופלר. אולטרסאונד, גינקולוג. 2001;18:441–449. doi: 10.1046/j.0960-7692.2001.00572.x.
5. דהאנד ה', קומאר ק.ה', דייב א'. מדדי דופלר של עורק המוח האמצעי הם גורם ניבוי טוב יותר לתוצאה עוברית ב-IUGR. J Obstet Gynecol India. 2011;61:166–171. doi:10.1007/s13224-011-0018-7.
6. אוניל AM, בורד ID, סבוגל JC, ואחרים. אולטרסאונד דופלר במיילדות: התקדמות עדכנית. בתוך: סטאד J, עורכים. התקדמות במיילדות וגינקולוגיה. מהדורה 17. ניו דלהי: אלסוויר; 2007.
7. Damodaram M, Story L, Eixarch E, et al. MRI שליה בהגבלת גדילת העובר. שִׁליָה. 2010;31(6):491–498. doi: 10.1016/j.placenta.2010.03.001.
8. Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ. מנוחת מיטה בבית חולים עקב חשד לפגיעה בגדילת העובר. Cochrane Database Syst Rev. 2000; 2:CD000034.9. רמקרישנן U, שטיין AD, Parra-Cabrera S, Wang M, Imhoff-Kunsch B, Juárez-Márquez S, Rivera J, Martorell R. השפעות תוספת חומצה דוקוסאהקסאנואית במהלך ההריון על גיל ההריון וגודל הלידה: ניסוי אקראי, כפול סמיות, מבוקר פלצבו במקסיקו. Food Nutr Bull. 2010;31(2 Suppl):S108–S116.
9. Neri I, Mazza V, Galassi MC, ואחרים. השפעות l-ארגינין על זרימת הדם ברחם-שליה בעוברים הקשורים בגדילה. Acta Obstet et Gynecol Scand. 1996; 75:208–212.
10. Rytlewski K, Olszanecki R, Lauterbach R, et al. השפעות של l-ארגינין דרך הפה על מצב העובר ותוצאות היילוד ברעלת הריון: דוח ראשוני. Basic Clin Pharmacol Toxicol. 2006; 99(2):146–152.
11. Leitich H, Egarter C, Husslein P, et al. מטא-אנליזה של אספירין במינון נמוך למניעת עיכוב בגדילה תוך רחמית. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(4):450–459. doi: 10.1111/j.1471-0528.1997.tb11497.x.
12. מהרג' CH, או'טול D, לינץ' T, ואחרים. השפעות ומנגנוני פעולה של סילדנפיל ציטרט בעורקי כוריוניים אנושיים. Reprod Biol Endocrinol. 2009;7:34. doi:10.1186/1477-7827-7-34.
13. Dadelszen P, Dwinnell S, Magee LA, et al. טיפול בסילדנפיל ציטרט עבור הגבלת גדילה תוך רחמית חמורה בשלב מוקדם. BJOG. 2011;118(5):624–628. doi: 10.1111/j.1471-0528.2010.02879.x.
14. ג'סוואלה MJ. תנועות עובר מופחתות: פרשנות ופעולה. J Obstet Gynecol India. 2011;61(2):141–143. doi:10.1007/s13224-011-0028-5.
15. דפטארי ס.נ., בהידה א.ג. הגבלת בגדילת עובר. בתוך: פרננדו א., דפטארי ס.נ., בהידה א.ג., עורכים. מדריך מעשי להריון ולידה בסיכון גבוה - פרספקטיבה דרום אסייתית. נוידה: אלסוויר; 2008.
16. יאם ג', צ'ואה ס', ארולקומארן ס'. אוקסימטריית דופק עוברית. בתוך: ארולקומארן ס', ג'נקינס HML, עורכים. חנק סביב לידתי. היידראבאד: Orient Longman Limited; 2000.
17. מיילדות: מדריך לאומי / עורכים: ג'.מ. סבליבה, ג'.ט. סוחיך, ו.נ. סרוב, ו.ע. רדזינסקי. - מהדורה שנייה, מתוקנת. ונוספות - מוסקבה: GEOTAR-Media, 2022.