שאיבת עובר היפותרמית בוואקום.

הסיכון לפגיעה בעובר במהלך לידה ניתוחית דרך תעלת הלידה הטבעית קיים תמיד, אך סיכון זה עולה בחדות על רקע היפוקסיה עוברית (חנק). בנוסף, ניתוחים מיילדותיים עצמם גורמים לשינויים רפלקסיים בפעילות הלב של העובר, המתבטאים בדרגות שונות ודומים לאלה הנגרמים מחנק. נתוני ספרות ופרקטיקה מיילדתית מראים כי התערבויות כירורגיות במהלך הלידה משולבות לעיתים קרובות עם חנק עוברי. במקרים רבים, ניתוחים משמשים במקרה של חנק איום או תחליף של העובר תוך רחמי, כמו גם במצבים כאלה של האם (רעילות מאוחרת, דימום וכו'), אשר כשלעצמם מאיימים על העובר בחנק.

במשך זמן רב, מיילדים רבים ראו בטראומה מכנית שהתרחשה במהלך ניתוחים מיילדים את הגורם העיקרי לטראומה בלידה, עם השלכות בצורה של חנק, דימום מוחי או תסמינים נוירולוגיים אצל יילודים.

כיום, ישנם יותר ויותר דיווחים לפיהם הגורם העיקרי לפגיעה במערכת העצבים המרכזית של העובר הוא חנק תוך רחמי, המתרחש מסיבות שונות, אשר יכול להוביל להפרעות במחזור הדם קשות, עד להופעת דימומים מוחיים וקרעים של הטנטוריום הקטן.

בשנים האחרונות, השיטה שפותחה של היפותרמיה קרניו-מוחית של העובר במהלך הלידה שימשה בהצלחה לטיפול בחנק עוברי.

בביולוגיה וברפואה המודרניות, כדי להגביר את עמידות רקמת המוח (אשר, כידוע, סובלת קודם כל מהיפוקסיה של האורגניזם) למחסור בחמצן, כדי למנוע התפתחות היפוקסיה ולחסל את השלכותיה הפתולוגיות, נחשבת שיטה אמינה להורדת טמפרטורת המוח - "היפותרמיה", המאפשרת להעביר את האורגניזם באופן זמני והפיך לרמה מופחתת של פעילות חיונית. מחקרים רבים הוכיחו כי בתנאים של ירידה מתונה בטמפרטורת המוח, צריכת החמצן על ידי רקמותיו יורדת ב-40-75%.

במהלך תהליך קירור האדם, צריכת החמצן של הגוף יורדת ב-5% עם כל דרגת ירידה בטמפרטורה. בהשפעת היפותרמיה, הקשר של חמצן עם המוגלובין עולה, והמסיסות של פחמן דו-חמצני בדם עולה.

היפותרמיה קרניו-מוחית, בהשוואה להיפותרמיה כללית, מאפשרת להפחית את הסיכון לסיבוכים ממערכות הנשימה והלב וכלי הדם עם קירור זהה או אפילו עמוק יותר של המוח, מכיוון שמושג מפל משמעותי בין טמפרטורת המוח לגוף. ניסויים של פרקינס ואחרים (1954) הראו כי על רקע היפותרמיה של המוח (32°), בעלי חיים סובלים ללא כאבים מכיבוי של הלב ממחזור הדם למשך 30 דקות. תוצאות דומות התקבלו גם על ידי אלן ואחרים (1955). לדברי דואן-האו-שן (1960), כאשר קיררו את הראש (30°) בבעלי חיים ניסיוניים, הפסקת זרימת הדם למוח דרך העורקים הצוואריים-מוחיים למשך 40-60 דקות לא הובילה לשינויים בלתי הפיכים. בטמפרטורת מוח של 30.1-27.1° צלזיוס (בהתאמה, בפי הטבעת 33-34° צלזיוס), מילוי הדם ירד ב-40-50%; עם היפותרמיה עמוקה, הוא ירד ב-65-70%.

מחקרים מצביעים על ירידה בקצב זרימת הדם בכלי הדם המוחיים במהלך היפותרמיה קרניו-מוחית. במהלך תהליך זה, מופיעים בהדרגה פוטנציאלים איטיים באלקטרואנצפלוגרמה, והפעילות הביו-אלקטרית של המוח מדוכאת. לדברי המחבר, עם היפותרמיה בינונית, כלומר ירידה בטמפרטורת המוח ל-28 מעלות צלזיוס, עוצמת זרימת הדם בכלי הדם העיקריים ירדה בחצי. כמות הדם הנכנסת למוח ירדה ככל שהטמפרטורה ירדה מהר יותר. התוצאה החשובה ביותר של פעולת ההיפותרמיה קרניו-מוחית היא יכולתה להאריך משמעותית את זמן השימוש במאגרי חמצן ולשמור על פעילות תפקודית בתנאים של חוסר בה. יש להתייחס לתנאים שנוצרים על ידי היפותרמיה קרניו-מוחית כעדינים, תוך העברת פעילות התפקודים החיוניים של הגוף לרמה חדשה וחסכונית יותר.

לביצוע היפותרמיה קרניו-מוחית במצבי היפוקסיה במסגרת קלינית יש מספר מטרות:

• הפחתת הצורך של הגוף, ובפרט של המוח, בחמצן;
• מניעה או חיסול של בצקת מוחית עקב שחזור זרימת הדם והמיקרו-מחזור הדם בכלי הדם המוחיים;
• שחזור האיזון בין היווצרות וסילוק יוני H ⁺.

היפותרמיה, הגורמת לירידה בצריכת החמצן על ידי רקמת המוח, אינה מפחיתה את יכולתה לספוג חמצן. יש לשקול את האיכות החיובית של היפותרמיה קרניו-מוחית כאפשרות של היפותרמיה מהירה ויעילה בפרק זמן קצר יחסית.

הבסיס לפיתוח והכנסה לפרקטיקה הקלינית של שיטת ההיפותרמיה הקרניו-מוחית של העובר והילוד במצבי היפוקסיה היו תצפיותיהם של מספר רב של מחברים שהוכיחו את חוסר הנזק של קירור העובר במהלך היפותרמיה של גוף האם, שבאמצעותה הורדה טמפרטורת העובר. היפותרמיה בוצעה בנשים הרות כאשר היו אינדיקציות לניתוח עקב מחלות קשות של מערכת הלב וכלי הדם והמוח. בטיחות קירור גוף האם עבור העובר הוכחה במחקרים ניסויים, שהראו כי הפסקת זרימת הדם באם וירידה בטמפרטורה מתחת ל-0 מעלות תואמות את ההתפתחות התקינה של העובר, למעט שלב ההריון בו נוצרת השליה ההמוכוריאלית. בעלי חיים שעברו קירור במהלך התפתחות תוך רחמית הולידו לאחר מכן צאצאים תקינים. ניסויים על כלבים הראו כי ירידה במחזור הדם ברחם במהלך היפותרמיה כללית אינה מחמירה את מצב העובר. המחברים מגיעים למסקנה כי היפותרמיה מגבירה את עמידות העובר להיפוקסיה, שכן עקב ירידה בטמפרטורה, הפעילות המטבולית וצריכת החמצן מופחתות בחדות.

חיות שזה עתה נולדו עמידות הרבה יותר לקור. הדבר הוכח בניסויים של פיירפילד (1948), שהוריד את טמפרטורת הגוף של חולדות שזה עתה נולדו ל-+2.5 אינץ', בעוד שבכמה תצפיות לא היו התכווצויות לב במשך שעה ולא נצפתה צריכת חמצן, בעוד שהחיות שרדו. לדברי דייוי ואחרים (1965), קמרין, משלד (1965), הרחה ואחרים (1967), במהלך ניתוחים תוך גולגולתיים בנשים הרות תחת היפותרמיה כללית, ההריון והלידה התנהלו ללא סיבוכים. לאחר הניתוחים, לא נצפו השפעות שליליות על העובר והתפתחותו הנוספת. הס, דייויס (1964) ערכו רישום רציף של א.ק.ג. של האם והעובר במהלך ניתוח באישה הרות תחת היפותרמיה כללית. התצפית נמשכה 16 שעות - מתחילת ההיפותרמיה ועד לחזרה לטמפרטורה הנורמלית. עם ירידת הטמפרטורה, חלה ירידה בלחץ הדם והאטה בדופק האם, ירידה בקצב הלב של העובר. לאחר תחילת ההתחממות, הפרמטרים הראשוניים חזרו בהדרגה לרמה הראשונית. חודש לאחר הניתוח, התרחשה לידה במועד. אפגר של הילד הציון בלידה היה 7. ברטר ואחרים (1958) תיארו 10 מקרים של היפותרמיה במהלך ניתוח קיסרי עקב רעלת הריון, עם תוצאה חיובית לאם ולעובר. הרחה, דייבי (1967) לא מצאו סטיות בהתפתחות הפסיכומוטורית של הילד במהלך בדיקה פסיכולוגית מיוחדת של ילד בן 4, שאמו עברה ניתוח תוך גולגולתי תחת היפותרמיה כללית בשבוע 36 להריון. השימוש בשיטת ההיפותרמיה הקרניו-מוחית של העובר במהלך הלידה, שבוצעה לראשונה במיילדות על ידי ק.וו. צ'אצ'בה, פ. יה. קינטריה ואחרים (1971) אפשר לבצע קריותרפיה של העובר במהלך היפוקסיה שלו, כאשר שיטות אחרות להשפעה על העובר על מנת לשפר את מצבו התפקודי לא היו יעילות. על פי נתוניו של פ. יה. קינטריה ואחרים (1971) מצאו כי השימוש בשיטה זו בלידות מסובכות הפחית את התמותה הפרינטלית ב-24.3%. א.א. לומינדזה (1972) הגיעו למסקנה שבמהלך היפותרמיה קרניו-מוחית של העובר במהלך הלידה, המצב התפקודי של מערכת הלב וכלי הדם שלו משתפר, ההתנגדות והטונוס של כלי הדם המוחיים מתנרמלים, הלחץ התוך-גולגולתי יורד ומחזור הדם המוחי משתפר. בדיקה קלינית, נוירולוגית ואלקטרופיזיולוגית (אק"ג, EEG, REG) של ילדים שסבלו מחנק תוך רחמי על רקע היפותרמיה קרניו-מוחית אישרה כי השימוש בשיטה זו מונע התפתחות של שינויים בלתי הפיכים במוח העובר, ועוזר להאיץ את תהליכי ההתאוששות במערכת העצבים המרכזית של הילוד. יחד עם זאת, בתקופת היילוד, חלה עלייה הדרגתית בטמפרטורת הגוף לאחר היפותרמיה (מעל 48 שעות). ניתן להעריך זאת באופן חיובי,מכיוון שנורמליזציה של תהליכים מטבוליים ברקמות מערכת העצבים המרכזית לאחר חנק מתרחשת לאט יותר באופן יחסי. טמפרטורת מוח נמוכה יותר מפחיתה אפוא את הצורך של הרקמה בחמצן לא רק במהלך חנק, אלא גם בתקופה שלאחר מכן של התאוששות מתפקודים לקויים.

במקרים של חנק עוברי במהלך הלידה וצורך בלידה כירורגית דרך תעלת הלידה הטבעית, המיילדות המודרנית משתמשת במלקחיים מיילדותיים או בשאיבה בוואקום של העובר. שאיבה אינסטרומנטלית של העובר היא אמצעי מיילדותי קיצוני. כפי שכתב ק.וו. צ'אצ'בה (1969), הרופא המיילד נוטל מכשירים במקרים בהם בריאותם וחייהן של האם והעובר נמצאים בסיכון. אם מדובר באינדיקציות לניתוח עקב מצבו המאיים של העובר, הרי שמדובר בעיקר בחנק, הפרעה במחזור הדם. מלקחיים ושאיבה בוואקום מתוכננים באופן המקבע את הראש באופן אמין למתיחה נוספת. וקיבוע כזה אינו עובר ללא עקבות עבור הילוד ויכול כשלעצמו לגרום לחנק ולהפרעות במחזור הדם המוחיות.

במקרה של לידה ניתוחית, בהשוואה ללידה ספונטנית, שכיחות התחלואה והתמותה הפרינטלית עולה באופן טבעי. לפיכך, על פי פרידבייג (1977), תוצאות הניתוח של 14,000 לידות הראו שבמקרה של לידה בניתוח קיסרי בהריון מלא, ילדים עם ציון נמוך בסולם אפגר נולדים בתדירות גבוהה יותר (21.5%). ניתוח קיסרי לא רק משפיע לרעה על הסתגלותו של הילד לקיום מחוץ לרחם בדקות הראשונות לחייו, אלא גם על מהלך כל תקופת היילוד המוקדמת. לפיכך, שכיחות התמותה הפרינטלית בנשים שנולדו בניתוח קיסרי הייתה 3.8%, במקרה של לידה ספונטנית - 0.06%.

ניתוחים מיילדותיים המבוצעים ללידה דרך תעלת הלידה הטבעית מסוכנים במיוחד לעובר. מבין שיטות הלידה הניתוחיות דרך תעלת הלידה הטבעית, אחת הנפוצות ביותר כיום היא שיטת שאיבת העובר בוואקום. יש לציין כי במקרים מסוימים, על מנת להשיג ילד חי, שאיבת העובר בוואקום היא ניתוח הלידה היחיד האפשרי. על פי אלטאיאן ואחרים (1975), שיעור התמותה הפרינטלית בעת שימוש במלקחיים מיילדותיים היה 2.18%, ועם שאיבת העובר בוואקום - 0.95%. שכיחות הטראומה האימהית הקשה היא 16.4% בעת שימוש במלקחיים מיילדותיים ו-1.9% בעת שימוש במכשיר שאיבת העובר בוואקום. על פי מ.א. מצ'דלישווילי (1969), שיעור התמותה הגבוה ביותר נמצא בקבוצת הילדים שנולדו באמצעות מלקחיים (7.4%), לאחר מכן בקבוצת הילדים שנולדו בניתוח קיסרי (6.3%), והנמוך ביותר - בעת שימוש במכשיר שאיבת העובר בוואקום (4.4%). דפוס זהה נמצא בעבודתה של ו.נ. אריסטובה (1957, 1962). על פי ג.ס. מוצ'ייב ו-וג.ג. פרולובה (1979), שיעור התמותה הפרינטלית בנשים שלידתן הסתיימה באמצעות מלקחיים היה 87.8%, ובמקרה של שאיבת העובר בוואקום - 61%. על פי פלאוש (1979), בעת שימוש במכשיר שאיבת ואקום, מופיעות המטומות תת-אפונאורוטיות ב-14.3% מהמקרים, שפשופים ופגיעות בגולגולת - ב-12.6%, צפלוהמטומות - ב-6.6%, ודימומים תוך-גולגולתיים - ב-0.35% מהמקרים. בהערכת שכיחות ההפרעות הנוירולוגיות המוקדמות והמאוחרות אצל ילדים, נצפה רק הבדל קל בין לידות באמצעות מכשיר שאיבת ואקום לבין לידות ספונטניות. המסקנה הייתה שכאשר הוא נכון מבחינה טכנית ומותאם בכל מקרה לגופו, מכשיר שאיבת הוואקום יעיל ופחות טראומטי בהשוואה לשיטות לידה אינסטרומנטליות אחרות.

מלקחיים בוואקום הוכחו ככלי יעיל כאשר נעשה בו שימוש לפי ההוראות ועם פחות תופעות לוואי בהשוואה למלקחיים המיילדותיים. הילדים נבדקו באמצעות סולם התנהגות הילודים של Brazelton ובדיקות נפרולוגיות סטנדרטיות בימים הראשון והחמישי לאחר הלידה. הילדים שחולצו באמצעות מלקחיים בוואקום הגיבו פחות טוב לגירויים חיצוניים ביום הראשון במבחני התנהגות ונתנו פחות תגובות אופטימליות בבדיקה הנוירולוגית מאשר קבוצת הביקורת. הבדלים אלה בין הקבוצות נעלמו ביום החמישי. נמצא כי התמותה הפרינטלית הנמוכה ביותר (1.5%) ותחלואה (1.6-2.1%) בקרב ילדים נצפו במקרים בהם, בהיעדר חנק תוך רחמי של העובר, האינדיקציות להפעלת מלקחיים היו מחלת לב אצל האם או חולשה בלידה. כאשר הופעלו מלקחיים במקרה של רעילות מאוחרת של ההריון, או חנק תוך רחמי מאיים, או שילוב של אינדיקציות אלה, התמותה והתחלואה הפרינטלית של ילדים עלו פי 3-4. האחרונות גם עלו עם עלייה במשך החנק התוך רחמי. התמותה הפרינטלית עלתה גם עם העלייה במשך הלידה ובתקופה הנטולת מים, אך לא ניתן היה לבסס קשר כזה לתחלואה של ילדים במהלך התפתחותם המאוחרת.

לדברי ק.וו. צ'אצ'בה (1962), שהשתמש לראשונה בשאיבה בוואקום במדינות חבר העמים, במהלך בדיקה קלינית-נוירולוגית ואלקטרופיזיולוגית של ילדים שחולצו באמצעות מלקחיים מיילדותיים ומשאבת ואקום, מלקחיים מיילדותיים הם התערבות גסה יותר, ויחד עם סיבוכים נוירולוגיים, הם גורמים לעיתים קרובות לשינויים משמעותיים בפעילות החשמלית של המוח, וכאשר משתמשים במשאבת ואקום, אשר מפחיתה משמעותית את האפשרות לפגיעה מוחית, האלקטרואנצפלוגרם ברוב המקרים מאופיין בתמונה תקינה. בבדיקת יילודים שחולצו באמצעות מלקחיים מיילדותיים ומשאבת ואקום, הגיעו מדענים למסקנה כי מצבם הקליני-נוירולוגי, האינדיקטורים האלקטרופיזיולוגיים (אק"ג, EEG) מצביעים על השפעה מזיקה גדולה יותר של מלקחיים מיילדותיים בהשוואה למשאבת ואקום. בחקירת מאזן החומצה-בסיס של דם האם והעובר במהלך שאיבה בוואקום, התגלתה חמצת של דם האם והעובר במהלך לידות ספונטניות וניתוחיות, ולשאיבה בוואקום אין השפעה שלילית על מאזן החומצה-בסיס של דם האם והעובר. מספר חוקרים ציינו עלייה במספר היילודים עם דימומים ברשתית במהלך שאיבת העובר בוואקום בהשוואה ללידות ספונטניות. לפיכך, על פי נתוני מחקר, דימומים ברשתית נמצאו ב-31% מהיילודים לאחר לידות ספונטניות וב-48.9% לאחר שאיבת העובר בוואקום. ההערכה היא כי הופעת דימומים ברשתית קשורה לאו דווקא לפעולת שאיבת העובר בוואקום עצמה, אלא למצב המיילדותי שדרש התערבות זו. שאיבת העובר בוואקום היא כיום הניתוח הנפוץ ביותר מבין ניתוחי המיילדות.

יש לציין כי מחברים רבים, המשווים את ההשלכות ארוכות הטווח של פעולות השאיבה באמצעות מלקחיים ושאיבה בוואקום, אינם מתחשבים במיקום הראש באגן, לכן מספר מחקרים משווים את פעולת שאיבת העובר בוואקום כאשר הראש נלחץ לכניסה לאגן בהשוואה למלקחיים לחלל האגן או למלקחיים מיילדותיים. כאשר משווים ניתוחים המבוצעים עבור אותן אינדיקציות ותנאים, חוקרים רבים מגיעים למסקנה כי פעולת שאיבת העובר בוואקום היא ניתוח עדין יותר עבור ילדים מאשר שימוש במלקחיים מיילדותיים, ורוב התוצאות השליליות בעת השימוש בה מוסברות על ידי הפרת כללי ביצוע הניתוח (היווצרות מהירה של ואקום, מתיחה מתמשכת, סטייתם מציר האגן וקריעה של כוס המכשיר).

כדי להעריך את הסטיות העדינות ביותר בנפשם של ילדים בגיל הגן ובית הספר, הם עוברים בדיקה פסיכולוגית. לשם כך, נעשה שימוש במבחנים שונים כדי לזהות את רמת ההתפתחות השכלית של הילד, את סוג חוויית האישיות ואת הפנטזיה של הילד. לא נמצא קשר בין מקדם ההתפתחות השכלית לשיטות הלידה. כמו כן, לא נמצא קשר בין מקדם ההתפתחות השכלית לתדירות רעילות מאוחרת במהלך ההריון, לידה ממושכת או הערכת מצבו של הילד לפי סולם אפגר. רמת ההתפתחות השכלית (56% מהילדים החלו לדבר בממוצע בגיל 18.4 חודשים) וההתפתחות הפיזית (65% מהילדים החלו ללכת בגיל 12.8 חודשים) של הילדים הייתה זהה.

לסיכום, יש לציין כי שאיבת פה בוואקום ופעולת הפעלת מלקחיים מיילדותיים אינן פעולות המוציאות זו את זו מכלל שליטה, כפי שמציינים כמה מחברים מודרניים, ולכל אחת מהן תנאים, אינדיקציות והתוויות נגד משלה.

כידוע, אין ניתוחים בטוחים ללידה עבור העובר והאם. אם העובר אינו חשוף להשפעות המזיקות של היפוקסיה, ניתוחי לידה קצרי טווח של שאיבת ואקום או מלקחיים, ככלל, אינם גורמים נזק לעובר בתנאים נוחים ללידה (גדלים תקינים של האגן והראש, מיקום הראש בחלל האגן). במקרה של חנק עוברי, האפשרות לנזק עולה עם כל שיטה של התערבות כירורגית, שמידתה תלויה ישירות הן במשך החנק והן בחומרתו והן במשך הניתוח. שיטות מודרניות של לידה כירורגית דרך תעלת הלידה הטבעית, למרות הישגים גדולים במיילדות מעשית, עדיין לא מושלמות למדי. לכן, המצאה והכנסה לפרקטיקה המיילדותית של מכשירי לידה חדשים המאפשרים שאיבת העובר בצורה הזהירה והאטראומטית ביותר היא בעלת חשיבות לא קטנה.

ניתוח נתוני הספרות ומחקרנו מראים כי היפותרמיה מוחית של העובר במהלך הלידה היא שיטה חדשה ויעילה למאבק בהיפוקסיה, המאפשרת להגן על מערכת העצבים המרכזית של העובר מפני טראומה תוך גולגולתית, שהסיכון לה גבוה במיוחד במהלך לידה מכשירנית. בנוסף, רוב המחברים מגיעים למסקנה שבמקרה של היפוקסיה עוברית, בשילוב עם אינדיקציות אחרות ללידה כירורגית, אשר, כידוע, משולבות לעתים קרובות, שאיבת ואקום היא ניתוח עדין יותר ובמקרים מסוימים האפשרי היחיד.

בשל העובדה שבספרות המקומית אין עבודות מונוגרפיות על השימוש בשיטת היפותרמיה עוברית בניתוחים מיילדותיים ללידת תינוקות ואין נתונים על הערכה השוואתית של ניתוח קיסרי, מלקחיים מיילדותיים ומחלץ ואקום-היפותרמי בטיפול פרינטלי של העובר, אנו מספקים תיאור מפורט של מכשיר מחלץ ואקום-היפותרמי, כמו גם את טכניקת הניתוח, האינדיקציות והתוויות נגד לפעולה זו.