טכניקת שאיבת עובר בוואקום-היפותרמית

מכשיר הוואקום-היפותרמיה-מחלץ. המכשיר שפותח ושיטת יישומו מאפשרים היפותרמיה קרניו-מוחית של העובר במהלך הלידה, ובמקביל, הודות לחידושים הטכניים של המכשיר, לידה זהירה ביותר באמצעות שאיבת ואקום על רקע היפותרמיה עוברית. המכשיר מורכב מכיפה אלסטית המחוברת למכשיר ואקום וליחידת קירור; חיישנים ממכשיר הוואקום-היפותרמיה-מחלץ מחוברים לאנצפלוגרף ולפוטנציומטר. בעובי דפנות המכסה, במקביל לבסיס, ישנם תעלות בצורת טבעת ולרוחב כל המשטח, המחוברות למקור נוזל קירור בלחץ. עיצוב זה מאפשר לתת למכשיר הוואקום את תפקיד ההיפותרמיה (היפותרמיות הן חליפות מיוחדות, קסדות, יחידות קירור וציוד אחר המיועד להיפותרמיה), וגם לקבע את המכסה במהירות ובאמינות לראש העובר, הודות לפתיחה האוטומטית שלו בתעלת הלידה. לאורך הניתוח, ניתן לקבל מידע על המצב התפקודי של העובר (רישום אק"ג ישיר, EEG, REG) וקצב הירידה בטמפרטורת מוחו, הודות לחיישנים המובנים. תכנון המכשיר (עקב מגע בין המכסה המקורר לבין הצינורות המקוררים שדרכם נכנס נוזל הקירור, לאורך דפנות הנרתיק) מאפשר היפותרמיה בו זמנית של הנרתיק ובכך להשפיע על עלייה בפעילות ההתכווצות של הרחם (נושא זה אינו נדון במאמר זה).

יחידת הקירור ALG-2 m, אליה מחובר מפוח ואקום-היפותרמי, מאפשרת קירור מהיר של התמיסה במחזור הדם ושומרת אוטומטית על טמפרטורת התמיסה בטווח של -5 עד -7 מעלות צלזיוס.

יחד עם השימוש במכסה אלסטי, משמשות כוסות מתכת עם מערכת קירור לשאיבת ואקום עם היפותרמיה קרניו-מוחית בו זמנית, כאשר זרימת הנוזל המקורר מתרחשת בין הדפנות הכפולות של הכוס, עם אלקטרודות מובנות להקלטת א.ק.ג., EEG, REG וצמד תרמי. הכנת היולדת לניתוח אינה שונה מניתוחים מיילדותיים אחרים - יש צורך לרוקן את שלפוחית השתן והמעיים, לטפל באיברי המין החיצוניים ובירכיים בתמיסת אלכוהול ותמיסת יוד 2%, ולכסות את שדה הניתוח בפשתן סטרילי.

לעיתים קרובות, במהלך שאיבת העובר בוואקום באמצעות מכשיר שאיבת ואקום סדרתי קונבנציונלי מדגם AVE-1, הגביע נקרע מראש העובר - לעיתים קרובות הדבר נובע מכוח הידבקות לא מספק בין הגביע לראש. כוח המתיחה שרופא מיילד יכול לפתח שווה ובכיוון הפוך לכוח ההידבקות בין הגביע לראש. כוח מתיחה זה מחושב באמצעות הנוסחה שהוצעה על ידי Malmstrom. על פי נוסחה זו, עבור גביע מסוג Malmstrom מס' 7, בקוטר 60 מ"מ, בלחץ שלילי של 0.8 ק"ג/ס"מ רבוע ^, כוח המתיחה המרבי יהיה שווה ל-22.6 ק"ג. נעשה ניסיון לקבוע את כוח המתיחה שפיתח רופא מיילד באמצעות דינמומטר וביטא אותו כ-25 ק"ג בקירוב. עם כוח מתיחה כזה, אין ערובה לכך שהגביע לא יחליק מראש העובר.

ניתן להגדיל את כוח המתיחה בשתי דרכים - על ידי הגדלת הלחץ השלילי מתחת למכסה הגביע או על ידי הגדלת שטח משטח הגביע הנמצא במגע עם הראש (משטח העבודה). אי אפשר להגדיל את הלחץ השלילי מעל 0.7-0.8 אטמוספרות, מכיוון שהדבר יוביל לטראומה עמוקה לגולגולת ולמוח של העובר. הגדלת משטח העבודה של כוסות מתכת מעל מספר 7 (קוטר 60 מ"מ) גם היא בלתי אפשרית. בתכנון של מחלץ ואקום-היפותרמי עם מכסה אלסטי, שניתן להכניס לתעלת הלידה בצורה מקופלת, יש הזדמנות להגדיל את משטח העבודה - בהתאם, כוח ההידבקות עולה. הסיכון שהמכסה ייפול במהלך המתיחה מצטמצם משמעותית. על פי נוסחת מאלם-סטרום, כוח המתיחה המרבי, ולכן כוח ההידבקות בהתחשב בקוטר המכסה האלסטי, השווה ל-10 ס"מ, בוואקום אוויר של 0.8 אטמוספרות יהיה שווה ל-62.8 ק"ג.

כתוצאה מכך, ניתן להגדיל את כוח המתיחה המרבי בעת שימוש במחלץ הוואקום-היפותרמי המוצע על ידינו כמעט פי 3, אם כי אין צורך בכך, אך עדיין יש לציין כי הסיכון לקריעת המכסה במהלך מתיחה מצטמצם גם הוא כמעט פי 3. סנוק, דראגוטסקו, רומן ערכו מחקר מעמיק על היסודות המכניים של שיטת החילוץ בוואקום והפעלת מלקחיים מיילדותיים על תוכן גולגולת העובר. המחברים הראו כי במהלך מתיחה, הלחץ התוך-גולגולתי של העובר במהלך החילוץ בוואקום מגיע ל-75 גרם/סמ"ר ^, ובמקרה של אפילו יישום מוצלח ביותר של מלקחיים מיילדותיים - 1480-1500 גרם/סמ"ר ^, כלומר הלחץ על המוח במהלך החילוץ בוואקום, אפילו בתנאים פחות נוחים, הוא רק 1/2 מהלחץ בעת הפעלת מלקחיים מיילדותיים.

בעת שימוש במשאבת ואקום-היפותרמית אלסטית שהצענו, ששטח המגע שלה עם ראש העובר גדל כמעט פי 2, פיזור הלחץ השלילי במהלך המתיחה מתרחש על פני שטח גדול פי שניים, ולכן הלחץ התוך-גולגולתי בעובר במהלך המתיחה הוא רק 35-40 גרם/ ^סמ"ר.

השתמשנו במכשיר לחילוץ ואקום-היפותרמי עם כיסוי אלסטי בעיקר כאשר ראש העובר היה ממוקם בחלל או במוצא של האגן הקטן.

אינדיקציות לשימוש במשאב ואקום-היפותרמי:

• חולשת לידה, חנק עוברי מאיים;
• תחילת חנק עוברי תוך-לידתי;
• רעילות של המחצית השנייה של ההריון, איום של חנק עוברי תוך לידתי;
• אגן צר, מצג ראשי שגוי, עמידה ממושכת של הראש במישור אחד של האגן הקטן;
• פתולוגיה חוץ-גניטלית;
• ניתוק מוקדם של שליה מוקדמת;
• צניחת חבל הטבור (לאחר מיקום מחדש).

התוויות נגד לשימוש במשאבת ואקום-היפותרמית:

• אגן צר קלינית, ללא אפשרות לידה דרך תעלת הלידה הטבעית;
• שליה מרכזית:
• הצגת פנים וחזית;
• הידרוצפלוס;
• פגות עמוקה של העובר.

תנאים לשימוש במחלץ ואקום-היפותרמי.

תנאי הכרחי לשימוש במכשיר שאיבת כוס בוואקום-היפותרמיה הוא היעדר שק מי השפיר, ופתיחת צוואר הרחם של לפחות 6 ס"מ, המספיקה להכנסת מכסה הגביע כאשר הראש קבוע.

טכניקת ניתוח שאיבת עצם בוואקום עם היפותרמיה קרניו-מוחית בו זמנית של העובר

היולדת מונחת על שולחן הניתוחים או על מיטת רחמנוב בתנוחה מקובלת בדרך כלל למניפולציות נרתיקיות. לאחר הכנת איברי המין החיצוניים כראוי, הנרתיק נפתח באמצעות ספקולומים (הפעלת מכסה ואקום-היפותרמי-חילוץ מותרת גם תחת שליטה באצבעות), המכסה-כוס המעוקר מונח על ראש העובר, קרוב יותר לנקודת ההולכה. באמצעות משאבה ידנית או חשמלית, האוויר מתחת למכסה המונח על ראש העובר נשאב ל-0.1-0.2 אטמוספרות על מנת לקבע אותו לראש העובר. לאחר מכן, הספקולומים מוסרים. לאחר מכן מופעלת זרימת הנוזל המקורר - טמפרטורת פני השטח של ההיפותרמיה יורדת ל-5°C- ונשמרת אוטומטית ברמה זו.

היפותרמיה קרניו-מוחית בינונית של העובר, שבה טמפרטורת העור של ראש העובר מתחת למכסה השאיבה בוואקום-היפותרמיה יורדת ל-+27 - +28°C (בעוד שהטמפרטורה בגובה קליפת המוח העוברית היא +29 - +30°C), מושגת במצב זה תוך 20-30 דקות. לאחר השגת היפותרמיה בינונית, אם יש אינדיקציות לשאיבת העובר בוואקום, האוויר מתחת למכסה נשאב החוצה ל-0.5-0.7 אטמוספרות (יש לשאוב את האוויר החוצה באיטיות (!) במשך 3-5 דקות) ומתבצעות מתיחות יחד עם התכווצויות או דחיפות. לאורך הניתוח, מומלץ ניטור דינמי של מצב תפקודי העובר (ניטור לב, רישום א.ק.ג., EEG, REG של העובר וכו').

בשל ההשפעה הטיפולית של היפותרמיה על העובר במצבי היפוקסיה, עמידות מוגברת של מוחו לתנאים קיצוניים וייצוב או שיפור מצבו התפקודי, מרווח הזמן לחילוץ בוואקום על רקע היפותרמיה קרניו-מוחית של העובר מתארך, כלומר הרופא המיילד מרוויח זמן, ולכן אין לכפות את הניתוח, אלא, תוך מעקב אחר מצבו התפקודי של העובר, בקפידה, עם משיכות בכוח נמוך, לבצע חילוץ בוואקום על רקע היפותרמיה של העובר. כאשר הראש נחתך, הוואקום במערכת חילוץ הוואקום-היפותרמי מבוטל והכובע מוסר מהראש. הזמן הממוצע של חילוץ בוואקום עם היפותרמיה קרניו-מוחית בו זמנית של העובר הוא 30-40 דקות, בעוד שזמן חילוץ בוואקום קונבנציונלי הוא בממוצע 15-20 דקות. לכן, טכניקת חילוץ הוואקום על רקע היפותרמיה קרניו-מוחית של העובר מורכבת משתי נקודות.

את הרגע הראשון קראנו לו: "היפותרמיה בוואקום של העובר", כאשר מתבצעת רק היפותרמיה קרניו-מוחית של העובר (כוס מחלץ ההיפותרמיה בוואקום מקובעת עם ואקום לא מזיק של 0.1-0.2 אטמוספרות לראש העובר), בעוד שלא מתבצעת משיכה.

הנקודה השנייה היא המתיחה עצמה על רקע היפותרמיה עוברית (הוואקום מתחת לכוס של מחלץ הוואקום-היפותרמיה מובא ל-0.5-0.7 אטמוספרות).

נתנו את השם "שאיבת עובר בוואקום-היפותרמי" לכל הניתוח, המורכב מהרגע הראשון והשני. הרגע הראשון אורך בממוצע 20-30 דקות, בעוד שהשני - 10-20 דקות. כל הניתוח אורך בממוצע 30-40 דקות.

לסיכום, יש לציין את הדברים הבאים:

1. טמפרטורת עור ראש העובר מתחת לכובע במהלך טיפול היפותרמיה נמדדת באמצעות תרמוצמד המובנה בכובע. הטמפרטורה שנקבעה של עור הראש (+27° - +28°C) נשמרת ברמה זו באמצעות ממסר על ידי הפעלה וכיבוי של זרימת נוזל הקירור. מכיוון שטמפרטורת המוח מתאוששת באיטיות לאחר הפסקת ההיפותרמיה (עד 48 שעות), כמעט ואין צורך לחזור על טיפול היפותרמיה בוואקום עד להשלמת הלידה.
2. במקרה של לידה מסובכת והתפתחות חנק תוך-לידתי של העובר, לאחר הרגע הראשון של הניתוח (זמן היפותרמיה בוואקום המרבי הוא 1.5 שעות), יש להמשיך עד להשלמת הלידה. אם קיימים תנאים, הסרת הלידה בוואקום מתבצעת על רקע היפותרמיה עוברית או מושלמת על ידי הפעלת מלקחיים מיילדותיים, בהתאם לאינדיקציות. אם צוואר הרחם לא נפתח לחלוטין, הלידה מואצת הן על ידי תרופות והן על ידי גירוי בוואקום של העובר.
3. משך הזמן המרבי של היפותרמיה קרניו-מוחית של העובר עם שאיבת ואקום לאחר מכן על רקעה (כלומר, הרגעים הראשון והשני של הניתוח) הוא שעתיים. נוכחות מכסה שאיבת ואקום-היפותרמיה על ראש העובר התוך-רחמי, בטמפרטורת נוזל קירור, ובהתאם, על פני השטח של -5°C, במשך יותר משעתיים, עלולה להיות בעלת השלכות שליליות. ואקום של 0.1-0.2 אטמוספרות, תוך קיבוע המכסה-כוס למשך זמן נתון, אינו מזיק, אך הקירור עצמו במשך יותר משעתיים עלול להוביל לנמק של אזורי עור ולמעבר של היפותרמיה משלב בינוני לשלב עמוק, דבר שאינו רצוי.
4. במקרה של הידרדרות במצב התפקודי של העובר (בדרך כלל קשורה לפתולוגיה הבסיסית) במהלך הניתוח, מתחילים מיד בהשלמת הלידה.
5. הוואקום מתחת למכסה הגביע לא צריך לעלות על 0.1-0.2 אטמוספרות במהלך היפותרמיה בוואקום, כלומר ברגע הראשון של הניתוח, ויותר מ-0.5-0.7 אטמוספרות במהלך מתיחות על רקע היפותרמיה עוברית, כלומר במהלך הרגע השני. מכיוון שלא מבוצעות מתיחות בכפייה, הרופא המיילד, שיש לו זמן פנוי, מסיר את ראש העובר במתיחות עדינות, וגורם לפחות טראומה הן לגוף העובר והן לתעלת הלידה של האם.