תסמינים של פגיעות ברצועות עמוד השדרה

תסמיני נזק לרצועות הבין-ספינליות והסופר-ספינליות תלויים במשך הפגיעה ובפגיעות הנלוות בעמוד השדרה.

יחד עם זאת, אבחון קליני של פציעות אלו הוא די מסובך: הפגיעה לרוב לא תמיד מתגלה על ידי מישוש, מכיוון שהתזוזות באזור החוליות אינן משמעותיות, וצילומי רנטגן לא תמיד מועילים באבחון. זה נכון במיוחד לגבי נקעים שכיחים למדי בחלק העליון של עמוד השדרה הצווארי. בסדר הבא, המפרקים המפרקיים של החלקים האמצעי והתחתון של עמוד השדרה הצווארי נתונים לנזק. בהתאם למיקום הנזק, הם מוגדרים כתסמונת תת-עורקית פוסט-טראומטית, תסמונת צווארית אמצעית ותחתונה. התמונה הקלינית מאופיינת בהופעת כאב נוירולוגי טיפוסי באזור העורף עם סימנים אובייקטיביים מועטים. הגורם לנוירלגיה עורפית (קוהלנדהל) הוא דחיסה של עצבי העורף, אשר, בהיותם נוצרים מהשורשים האחוריים של שני מקטעי צוואר, "חודרים את הרצועה הצהובה" בין קשת האטלס לאפיסטרופיוס, ליד המפרקים הבין-חולייתיים. ספונדילוגרמות אינן מגלות שינויים.

[ 1 ], [ 2 ]

כְּאֵב

נזק לרצועות הבין-ספינוסיות והסופר-ספינוסיות בשלבים המאוחרים לאחר הפציעה מאופיין בכאב מתמשך באזור הנזק, כגון צוואר הרחם וגב תחתון. חולים מדווחים על עייפות מהירה של שרירי הצוואר והגב. בהמשך, עשויים להופיע גם כאבים רדיקולריים, שלעתים קרובות תלויים בשינויים ניווניים משניים בדיסק הבין-חולייתי ברמת הנזק עם היווצרות פריצות דיסק אחוריות ואחוריות-צדדיות.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

מצב כפוי

ידוע כי המפרקים הצדדיים של חוליות הצוואר ממוקמים במישור אלכסוני, העובר מאחור לקדמת החוליות ומלמטה למעלה. הסטייה מהמישור האופקי גוברת מלמעלה למטה: היא פחות בולטת במפרקים שבין החוליות C1 C2 _, ויותר בין C7 Th1 _. לכן, תזוזה קדימה של החוליה (עם היפר-מוביליות או חוסר יציבות) מלווה בהרמתה עד שהזיז המפרקי התחתון של גוף החוליה מחליק לתוך החריץ החוליה העליון של החוליה שמתחת, כאשר החוליה המודחת מתקרבת שוב לחוליה שמתחת.

עם סוגים שונים של תזוזות, הראש נוקט בתנוחה אופיינית, הנחשבת טיפוסית. הגובה המרבי של תזוזת הזיז המפרקי התחתון עם היפר-מוביליות (חוסר יציבות) - I-III st. אינו עולה על 0.7 ס"מ. אם יש הטיה מאולצת של הראש קדימה, אז כבר בבדיקה, קיפוזיס נראית בבירור, שקודקודה נוצר על ידי הזיז הקוצי של החוליה הפגועה.

תנוחות הראש האופייניות המפורטות אינן תמיד מתבטאות בבירור במקרים של נקע ברצועות במקרים כרוניים, שכן הן מוסתרות על ידי תזוזות פיצוי במפרקים סמוכים שלא ניזוקו.

לאבחון במקרים לא ברורים של "הטיית ראש" מומלץ להתבסס על גובה זוויות הלסת התחתונה כאשר הצוואר ישר ("ראש לא כפוף"). בצד הקמור של העקמומיות, זווית הלסת התחתונה תופסת מיקום גבוה יותר בצד הפציעה, במיוחד אם המטופל מבצע מספר תנועות הנהון מראש.

ניתן לזהות בצורה הטובה ביותר את התנוחה הכפויה של הראש בעת בדיקת המטופל בתנוחה ההתחלתית - עמידה, דבר שאינו תמיד אפשרי ומקובל, במיוחד במקרים אחרונים. לכן, מחברים רבים מדגישים את חוסר האמינות של אבחונים המבוססים על תסמינים של תנוחת ראש אופיינית. עם זאת, זיהוי של תנוחת ראש כפויה משמש בסיס מספיק לבדיקה קלינית ורדיולוגית מעמיקה, שבלעדיה לא ניתן לדחות את ההנחה של נזק למנגנון הרצועות של עמוד השדרה הצווארי.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

חוסר יציבות בראש

חוסר יציבות בראש הוא תוצאה של הפרעות בתמיכה בעמוד השדרה עקב הפרה של הקשר בין החוליות, נזק למנגנון הרצועות, תזוזה של ציר העומס וכיוון משיכת השרירים.

מידת חוסר היציבות עשויה להשתנות, בהתאם הן לחומרת הפגיעה והן להתפתחות תופעות פיצוי.

בפגיעות חמורות במנגנון הרצועות (דרגה III), חוסר יציבות בראש מתגלה מיד לאחר הפגיעה ונמשך זמן רב (שבועות, חודשים). במקרים קלים יותר (דרגות I-II של פגיעה), תסמין זה מתבטא במידה פחותה ונעלם מהר יותר עקב צלקות של רקמות פגומות ומכשירים מפצים במנגנון הרצועות-שרירי של הצוואר. אצל חלק מהחולים, חוסר יציבות הראש נמשך באופן קבוע במצב אנכי, או שהוא מתרחש בעת שינוי תנוחת הגוף, עם עומס ממושך פחות או יותר (לדוגמה, בעת הליכה, ישיבה ממושכת, במיוחד עם ראש מוטה קדימה).

מוצע סיווג של דרגות "חוסר יציבות ראש", המבוסס על מחקרים קליניים.

סיווג דרגות חוסר יציבות בראש (אפיפנוב VA, אפיפנוב AV, 2002)

מידת חוסר היציבות	תמונה קלינית	PDS של חוט השדרה המושפע
אור (אני)	מתח בשרירי הצוואר המחזיקים את הראש במצב כפוי. בעת תנועת הגוף והגפיים, תנוחת הראש נשארת ללא שינוי (עקב מתח שרירי הצוואר). המטופל מבצע תנועות באיטיות ובזהירות. אם נצפה פיצוי, הוא אינו יציב ומופרע בקלות במהלך העבודה, במיוחד כאשר מדובר בהטיית הראש קדימה.	קטע אחד
ממוצע (II)	מתח בשרירי הצוואר שמחזיקים את הראש למעלה. המטופל תומך בראשו בידיו כאשר הגוף נמצא במצב אנכי, כאשר הוא מנסה לקום או לשכב, כאשר הוא מכופף את הגוף קדימה (סימפטום תומסן). המטופל יכול לקום ולשכב מבלי לתמוך בראשו בידיו, אך רק הצידה ביחס למישור האופקי (תוך שמירה על יציבות צידית).	1-2 מקטעים
כבד (III)	מתח בשרירי הצוואר, חגורת הכתפיים ושרירי החוליה הפארא-ורטברליים. המטופל תומך כל הזמן בראשו בידיו. ראשו של המטופל אינו נתמך ונופל בעת הרמת מטופל "שוכב" (סימפטום של "גיליוטינינג")	שני מקטעים או יותר

הפרעות תנועה בעמוד השדרה הצווארי

הפרעות תנועה	פגיעות בעמוד השדרה הצווארי
	טראומה חריפה	טראומה ישנה
חוסר תנועה מוחלט	6 (13%)	3 (2.9%)
הגבלת תנועה לכל הכיוונים	8 (17.5%)	55 (52.3%)
הגבלת תנועה בכיוון הנזק	32 (69.5%)	47 (44.8%)

חוסר יציבות בראש הוא סימפטום שכיח וחשוב של נזק למנגנון הרצועות של עמוד השדרה הצווארי, אך ניתן לראותו גם בשברים בגופי החוליות, נזק לדיסקים הבין-חולייתיים, אוסטאוכונדרוזיס של עמוד השדרה, שיתוק ואטרופיה של שרירי הצוואר, וכמה אנומליות התפתחותיות. לכן, תסמונת זו אינה יכולה לשמש כמבחן עצמאי באבחנה המבדלת של פגיעות טראומטיות ברצועות עמוד השדרה.

[ 10 ]

הפרעת תנועה בעמוד השדרה הצווארי

תזוזה במפרקים הצדדיים של עמוד השדרה הצווארי בכל מיקום מלווה בהפרעות תנועה. הפרעות אלו מתבטאות בצורה ברורה יותר ככל שחלף פחות זמן מאז הפגיעה. בהמשך, עם התפתחות תהליכי פיצוי, חוסר היציבות של הראש פוחת, טווח התנועה גדל.

ישנם שלושה סוגים אפשריים של הפרעות תנועה.

כאשר לומדים תנועות, יש לזכור כי:

• פגיעה בתנועה אצל אותו מטופל בולטת יותר במצב אנכי מאשר במצב אופקי.
• במצב השכיבה הראשוני, מגבלת ההטיה והסיבוב של הראש נקבעת בצורה מדויקת יותר במקרים בהם ראש המטופל ממוקם לאורך ציר הגוף, שכן בעת מתיחת עמוד השדרה הצווארי, תנועות אלו יכולות להיות מוגבלות גם ללא נזק.
• יחד עם הפרעת התנועה עקב נזק למנגנון הרצועות, נצפה מתח בשרירי הצוואר וקרפיטוס במהלך התנועה.
• יחד עם הפרעת תנועה במקרה של נזק לרצועות עמוד השדרה הצווארי, חולים חווים מתח בשרירי הצוואר, כאבי שרירים או תחושת קרפיטציה במהלך תנועות. מתח שרירים במקרה זה עשוי להיות תוצאה של מתח רפלקס או מתח כאשר המרחק בין נקודות החיבור גדל.
• לחיצה, נקישה או קריפיטציה במהלך תנועות בעמוד השדרה הצווארי, שחווה המטופל או נקבעים על ידי מישוש האזור הפגוע, עשויים להיות ביטוי לשינויים ניווניים-דיסטרופיים במפרקים הצדדיים, דיסקים בין-חולייתיים ורצועות עמוד השדרה, שאינם מלווים בתסמינים קליניים אחרים.

תנועה לקויה בעמוד השדרה הצווארי היא תסמין שכיח של נזק או הפרעות פיצוי במחלות מסוימות של עמוד השדרה ואינה יכולה לשמש בסיס אמין לאבחון מבדל בין נזק למנגנון הרצועות לבין פציעות ומחלות אחרות. עם זאת, מחקר של תנועות בעמוד השדרה הצווארי יכול לאשר את ההנחה של נזק לעמוד השדרה, ושיקום התנועה לאחר טיפול בתרפיה גופנית הוא הסימן הקליני היקר ביותר להחלמה.

תסמינים של נזק לרצועות המתגלים על ידי מישוש

• סטייה של הזחלים הקוציים לצד זה או אחר, וכתוצאה מכך סידורם במישור סגיטלי אחד מופרע. עם זאת, זיהוי תזוזה כזו אפשרי רק במקרים בודדים, וזה תלוי באורך הלא שוויוני של הזחלים הקוציים, בצורה הלא שוויונית של התפצלות קצותיהם, באפקט המיסוך של הרצועה הסופר-ספינלית במקרה של ניתוקה מהזחלים הקוציים, בעובי הגדול של השרירים ובמתח שלהם. עקמומיות קו הזחלים הקוציים מזוהה ביתר קלות רק _באזור C _6-7ו- C _2-3.
• בעת מישוש אזור הפגיעה ברצועה הספינלית, מזוהה כאב, ובשעות הראשונות או אפילו בימים ניתן לזהותו הרבה מעבר לאזור הפגוע. הדבר תלוי בהיקף הנזק המשמעותי יותר לרצועה, בתזוזה של רקמות פגועות המתרחשת בעת מישוש תצורות ניידות (רצועה סופרספינוזית, שרירים) ורחוק מאתר הנזק.
• עם תזוזה קדמית של גופי החוליות (היפר-ניידות, חוסר יציבות), מלווה בהטיה קדימה שלהם, מתרחש קרע ברצועות האחוריות והמרחק בין התהליכים הקוציים של החוליות הפגועות והמתחת גדל.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]