סיבוכים לאחר עירוי דם

סיבוכי עירוי הדם הנפוצים ביותר הם תגובות רועדות ותגובות חום שאינן המוליטיות. הסיבוך החמור ביותר הוא תגובה המוליטית חריפה עקב עירוי שאינו תואם ABO ופגיעה ריאתית חריפה הקשורה לעירוי דם, הקשורה לשיעור תמותה גבוה.

זיהוי מוקדם של סיבוכי עירוי דם והודעה לבנק הדם חשובים. התסמינים הנפוצים ביותר הם צמרמורות, חום, קוצר נשימה, סחרחורת, פריחה, גירוד וכאב. אם מופיעים תסמינים אלה (למעט פריחה וגירוד מקומיים), יש להפסיק את מתן העירוי באופן מיידי ולהמשיך במתן תוך ורידי עם תמיסת מלח רגילה. יש לשלוח את רכיב הדם הנותר ודגימת דם של הנמען עם נוגד קרישה לבנק הדם לבדיקה מתאימה. יש לדחות עירויים נוספים עד לקביעת סיבת התגובה; אם יש צורך בעירוי, משתמשים במסת תאי דם אדומים בעלי Rh-שלילי מקבוצה O.

המוליזה של תאי דם אדומים מתורם או מקבל במהלך או אחרי עירוי דם עלולה להיגרם עקב אי-התאמה בין ABO ל-Rh, נוגדנים בפלזמה, תאי דם אדומים שעברו המוליזה או שהוזלו (למשל, כתוצאה מחימום יתר של הדם, מגע עם תמיסות היפוטוניות). ההמוליזה הנפוצה והחמורה ביותר היא כאשר תאי דם אדומים שאינם תואמים מתורם עוברים המוליזה על ידי נוגדנים בפלזמה של מקבל. התגובה ההמוליטית עשויה להיות חריפה (בתוך 24 שעות) או מתעכבת (יום אחד עד 14 יום).

תגובה המוליטית חריפה לעירוי (AHTR)

כ-20 איש מתים מדי שנה בארצות הברית מתגובות המוליטיות חריפות לעירוי דם. תגובות המוליטיות חריפות לעירוי דם נובעות בדרך כלל מאינטראקציה של נוגדנים בפלזמה של המקבל עם אנטיגנים של תאי דם אדומים של התורם. אי התאמה בין ABO היא הסיבה השכיחה ביותר לתגובות המוליטיות חריפות לעירוי דם. נוגדנים לאנטיגנים של קבוצות דם שאינם ABO יכולים גם הם לגרום לתגובות המוליטיות חריפות לעירוי דם. הסיבה השכיחה ביותר לתגובות המוליטיות חריפות לעירוי דם אינה טעות מעבדה בבחירת דם, אלא תיוג שגוי או ערבוב של מוצר הדם מיד לפני העירוי.

המוליזה היא תוך-וסקולרית, וגורמת להמוגלובינוריה עם דרגות שונות של אי ספיקת כליות חריפה והתפתחות אפשרית של קרישה תוך-וסקולרית מפושטת (DIC). חומרת תגובת העירוי המוליטית החריפה תלויה במידת חוסר ההתאמה, כמות הדם שעובר עירויים, קצב מתן הדם ושימור תפקוד הכליות, הכבד והלב. השלב החריף מתפתח בדרך כלל תוך שעה מתחילת העירוי, אך עשוי להתרחש מאוחר יותר בעירוי או מיד לאחר סיומו. הופעת המחלה בדרך כלל פתאומית. המטופל עשוי להתלונן על אי נוחות או חרדה. קוצר נשימה, חום, צמרמורות, אדמומיות בפנים וכאב חמור בגב התחתון עלולים להופיע. הלם עלול להתפתח, המתבטא בדופק חלש ומהיר, עור קר ולח, ירידה בלחץ הדם, בחילות והקאות. צהבת היא תוצאה של המוליזה.

אם מתפתחת תגובה המוליטית חריפה של עירוי דם תחת הרדמה כללית, התסמינים היחידים שעשויים להופיע הם לחץ דם נמוך, דימום בלתי מבוקר מאתר החתך ומקרומים ריריים הנגרמים כתוצאה מהתפתחות DIC, ושתן כהה עקב המוגלובינוריה.

אם יש חשד לתגובה המוליטית חריפה לעירוי, אחד הצעדים הראשונים הוא לבדוק את תווית מדיום העירוי ואת הנתונים האישיים של המטופל. האבחנה מאושרת על ידי מדידת המוגלובין בשתן, LDH בסרום, בילירובין והפטוגלובין. המוליזה התוך-וסקולרית מייצרת המוגלובין חופשי בפלזמה ובשתן; רמות ההפטוגלובין נמוכות מאוד. היפרבילירובינמיה עלולה להתפתח בהמשך.

לאחר השלמת השלב האקוטי, הפרוגנוזה תלויה במידת אי הספיקה הכלייתית שהתפתחה. נוכחות של דיאורזה וירידה ברמת האוריאה מבשרות בדרך כלל החלמה. התוצאה באי ספיקת כליות כרונית היא נדירה. אוליגוריה ממושכת והלם הם סימנים פרוגנוסטיים גרועים.

אם יש חשד לתגובה המוליטית חריפה לעירוי, יש להפסיק את העירוי ולהתחיל בטיפול תומך. מטרת הטיפול הראשוני היא לשמור על לחץ דם עורקי וזרימת דם בכליות, המושגת על ידי עירוי תוך ורידי של תמיסת נתרן כלורי 0.9% עם פורוסמיד. יש להגיע לתפוקת שתן של 100 מ"ל/שעה למשך 24 שעות. המינון ההתחלתי של פורוסמיד הוא 40-80 מ"ג (1-2 מ"ג/ק"ג בילדים), עם הגדלת המינון כדי לשמור על תפוקת שתן של 100 מ"ל/שעה ביום הראשון.

תרופות להורדת לחץ דם מטופלות בזהירות. תרופות מעוררות לחץ המפחיתות את זרימת הדם בכליות (למשל, אדרנלין, נוראדרנלין, מינונים גבוהים של דופמין) אינן ניתנות כנגד השימוש. אם יש צורך בתרופות מעוררות לחץ, ניתן להשתמש בדופמין במינון של 2-5 מק"ג/(ק"ג x דקות).

יש צורך בבדיקה דחופה של המטופל על ידי נפרולוג, במיוחד אם אין דיאורזה תוך 2-3 שעות מתחילת הטיפול, דבר שעשוי להצביע על התפתחות נמק צינורי חריף. במקרים כאלה, ייתכן ומתן הידרציה ותרופות משתנות אינו מומלץ ויש צורך בדיאליזה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

תגובה המוליטית מאוחרת

לעיתים, אצל מטופל שסובל מהרגישות לאנטיגן של תאי דם אדומים, רמות נוגדנים נמוכות מאוד ותוצאה שלילית בבדיקת טרום עירוי. לאחר עירוי של תאי דם אדומים הנושאים את האנטיגן, עלולה להתפתח תגובה ראשונית או אנמסטית, הגורמת לתגובת עירוי המוליטית מאוחרת, שאין לה את הביטויים הדרמטיים של תגובת עירוי המוליטית חריפה. התגובה עשויה להיות אסימפטומטית או לגרום לחום קל. תסמינים חמורים הם נדירים. בדרך כלל, יש הרס של תאי הדם האדומים שעברו עירויים (נושאי האנטיגן), וכתוצאה מכך לירידה בהמטוקריט ולעלייה קלה בריכוזי LDH ובילירובין. מכיוון שתגובת העירוי המוליטית המאוחרת היא בדרך כלל קלה וחולפת מעצמה, היא לרוב אינה מתגלה ומתבטאת קלינית בירידה בלתי מוסברת בריכוז ההמוגלובין. הטיפול בתגובות חמורות דומה לזה של תגובת עירוי המוליטית חריפה.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

תגובות עירוי חום שאינן המוליטיות

תגובות חום עלולות להתפתח בהיעדר המוליזה. סיבה אפשרית אחת לתגובה חום היא נוגדנים המכוונים נגד אנטיגנים של לויקוציטים של מערכת HLA עם כל הפרמטרים התואמים האחרים של דם התורם. סיבה זו אופיינית ביותר בחולים המקבלים עירויי דם תכופים. הסיבה האפשרית השנייה היא ציטוקינים המשתחררים מלויקוציטים במהלך האחסון, במיוחד בתרכיז טסיות דם.

מבחינה קלינית, תגובה קדחתנית מאופיינת בעליית טמפרטורה של יותר מ-1 מעלות צלזיוס, צמרמורות, ולעיתים כאבי ראש וכאבי גב. תסמינים של תגובה אלרגית מתפתחים לעיתים קרובות בו זמנית. מכיוון שחום וצמרמורות מלווים גם תגובות המוליטיות קשות לעירוי, יש להעריך את כל החולים עם תגובות קדחתניות כמתואר לעיל.

רוב תגובות החום מטופלות בהצלחה באמצעות אצטמינופן, ובמידת הצורך, דיפנהידרמין. ניתן לתת לחולים אצטמינופן לפני עירויים אחרים. אם למטופל היה יותר מתגובת חום אחת, ניתן להשתמש במסננים מיוחדים נגד לויקוציטים לפני עירויים נוספים. בתי חולים רבים משתמשים במרכיבי דם מוכנים מראש עם ספירת תאי דם לבנים נמוכה.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

תגובות אלרגיות

תגובה אלרגית למרכיב לא ידוע בדם התורם היא נפוצה ונגרמת על ידי אלרגנים בפלזמה של התורם או, בתדירות נמוכה יותר, נוגדנים מהתורם האלרגי. תגובות אלו הן בדרך כלל קלות, עם אורטיקריה, נפיחות, ולפעמים סחרחורת וכאב ראש במהלך או מיד לאחר העירוי. חום שכיח. פחות שכיחים הם קוצר נשימה, נשימה רועשת ודליפת שתן וצואה, המצביעים על עווית שריר חלק כללית. אנפילקסיס הוא נדיר, במיוחד אצל מקבלי דם חסרי IgA.

בחולים עם היסטוריה של אלרגיה או תגובה אלרגית לאחר עירוי דם, ניתן להשתמש במתן מונע של אנטי-היסטמינים לפני העירוי (למשל, דיפנהידרמין 50 מ"ג דרך הפה או דרך הווריד). הערה: תרופות לעולם לא ייערבבו עם דם. אם מתרחשת תגובה אלרגית, העירוי מופסק. אנטי-היסטמינים (למשל, דיפנהידרמין 50 מ"ג דרך הווריד) בדרך כלל שולטים באורטיקריה קלה ובגירוד, וניתן לחדש את העירוי. עם זאת, תגובות בינוניות (אורטיקריה כללית או ברונכוספזם קל) דורשות הידרוקורטיזון (100-200 מ"ג דרך הווריד), ותגובה אנפילקטית חמורה דורשת מתן נוסף של אדרנלין 0.5 מ"ל מדולל 1:1000 תת עורי, וכן חקירת סיבת התגובה בשיתוף פעולה עם בנק הדם. עירויים נוספים אינם מבוצעים עד לבירור מלא של הסיבה. חולים עם מחסור חמור ב-IgA זקוקים לעירויים של תאי דם אדומים שטופים, טסיות דם שטופות ופלזמה מתורמים חסרי IgA.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

עומס יתר של עוצמת הקול

הלחץ האוסמוטי הגבוה של מוצרי דם, במיוחד דם מלא, מגביר את נפח הנוזל התוך-וסקולרי, מה שעלול להוביל לעומס יתר, במיוחד בחולים הרגישים לגורם זה (למשל, באי ספיקת לב או כליות). עירויי דם מלא אינם מומלצים בחולים כאלה. יש להעיר כדוריות דם אדומות באיטיות. יש לעקוב אחר המטופל, ואם מופיעים סימנים של אי ספיקת לב (קוצר נשימה, צפצופים), יש להפסיק את העירוי ולהתחיל בטיפול באי ספיקת לב.

בדרך כלל רושמים תרופות משתנות (פורוסמיד 20-40 מ"ג דרך הווריד). אם יש צורך לעירוי כמויות גדולות של פלזמה, כמו במקרה של מנת יתר של וורפרין, ניתן להשתמש בפורוסמיד בו זמנית עם תחילת עירוי הדם. בחולים עם סיכון גבוה לעומס יתר של הדם (במקרה של אי ספיקת לב או כליות), מתבצע טיפול פרופילקטי עם תרופות משתנות (פורוסמיד 20-40 מ"ג דרך הווריד).

פגיעה ריאתית חריפה

פגיעה ריאתית חריפה הקשורה לעירוי דם היא סיבוך נדיר הנגרם על ידי נוגדנים נגד HLA או נוגדנים נגד גרנולוציטים בפלזמה של התורם, אשר גורמים לאגרגור ופירוק גרנולוציטים של הגורם לדלקת בגרנולוציטים של המקבל בריאות. מתפתחת תסמונת נשימה חריפה וצילומי רנטגן של בית החזה מראים מאפיינים אופייניים לבצקת ריאות לא קרדיוגנית. לאחר אי-תאימות ABO, זוהי הסיבה השנייה בשכיחותה לתמותה הקשורה לעירוי דם. השכיחות היא 1:5000-10,000, אך פגיעה ריאתית חריפה קלה עד בינונית בדרך כלל נעלמת מעירוי דם. טיפול תומך בדרך כלל מביא להחלמה ללא תופעות לוואי ארוכות טווח. יש להימנע משימוש בתרופות משתנות. דווח על מקרים של פגיעה ריאתית חריפה.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

זיקה מוגברת לחמצן

בדם המאוחסן יותר מ-7 ימים, תכולת כדוריות הדם האדומות 2,3-דיפוספוגליצרט (DPG) יורדת, מה שמוביל לעלייה בזיקה ל-O2 _ומעכב את שחרורו לרקמות. קיימות ראיות חד משמעיות לכך שחסר ב-2,3-DPG הוא בעל משמעות קלינית, למעט במקרים של עירוי חליפי המבוצע בילדים, בחולים עם אנמיה חרמשית עם תסמונת כלילית חריפה ושבץ מוחי, ובחולים בודדים עם אי ספיקת לב חמורה. לאחר עירוי של כדוריות דם אדומות, מתרחשת התחדשות של 2,3-DPG תוך 12-24 שעות.

מחלת השתל נגד המארח (GVHD)

מחלת שתל נגד מארח הקשורה לעירוי דם נגרמת בדרך כלל מעירוי של מוצרי דם המכילים לימפוציטים בעלי מערכת חיסונית מוחלשת לחולים מדוכאי חיסון. הלימפוציטים של התורם תוקפים את רקמות המאכסן. מחלת שתל נגד מארח מתרחשת לעיתים בחולים בעלי מערכת חיסונית מושלמת המקבלים דם מתורמים הומוזיגוטים להפלוטיפ HLA (בדרך כלל קרובי משפחה) שעבורם החולה הטרוזיגוטי. תסמינים וסימנים כוללים חום, פריחה, בחילות, שלשול דמי ומימי, לימפדנופתיה ופנציטופניה עקב אפלזיה של מח עצם. צהבת ואנזימי כבד מוגברים עשויים להופיע גם כן. מחלת שתל נגד מארח מתרחשת תוך 4-30 ימים לאחר עירויי דם ומאובחנת על סמך סימנים קליניים וביופסיה של עור ומח עצם. התמותה ממחלת שתל נגד מארח עולה על 90%, מכיוון שאין טיפול ספציפי.

הקרנה מוקדמת של כל מוצרי הדם שעברו עירויים מונעת התפתחות של מחלת השתל נגד המארח (פגיעה ב-DNA של לימפוציטים של התורם). זה נעשה אצל מקבלי דם עם מצב של חוסר חיסוני (תסמונות חוסר חיסוני תורשתי, מחלות המטולוגיות, השתלת תאי גזע המטופויאטיים, יילודים), וגם אם התורם הוא קרוב משפחה מדרגה ראשונה או בעת עירוי רכיבים תואמי HLA שאינם תאי גזע המטופויאטיים.

סיבוכים של עירויי דם גדולים

עירויי דם המוניים הם עירויים של נפח דם אחד או יותר הניתנים ב-24 שעות (למשל, 10 יחידות למבוגר במשקל 70 ק"ג). כאשר מטופל מקבל נפח כה גדול של דם מאוחסן בבנק, הדם של המטופל עצמו עשוי להוות רק כשליש מהנפח המקורי.

במצבים שאינם מסובכים על ידי לחץ דם נמוך ממושך או DIC, הסיבוך השכיח ביותר של עירויים מסיביים הוא טרומבוציטופניה דילולית. טסיות הדם המאוחסנות אינן מתפקדות במלואן. תכולת גורמי הקרישה (למעט פקטור VIII) נשארת בדרך כלל מספקת. דימום מיקרווסקולרי (דימום מחתכים בעור, פציעות) עלול להתרחש. עירויים של 5-8 יחידות (יחידה אחת/10 ק"ג) של תרכיז טסיות דם מספיקים בדרך כלל לתיקון סוג זה של דימום בחולים בוגרים. ייתכן שיהיה צורך במתן נוסף של פלזמה טרייה קפואה וקריופרציפיט.

היפותרמיה עקב עירוי מהיר של כמויות גדולות של דם קר עלולה לגרום להפרעות קצב או אי ספיקת לב חריפה. ניתן למנוע היפותרמיה על ידי שימוש בציוד לחימום עדין של הדם. שיטות חימום אחרות (למשל, מיקרוגל) אינן מומלץ עקב האפשרות לנזק לתאי דם אדומים ולהמוליזה.

רעילות של ציטראט ואשלגן בדרך כלל אינה מתפתחת אפילו עם עירויים מסיביים, אך רעילות מסוג זה עשויה להיות מוגברת על ידי היפותרמיה. בחולים עם אי ספיקת כבד, מטבוליזם הציטראט עלול להיפגע. היפוקלצמיה מתרחשת אך לעיתים רחוקות דורשת טיפול (10 מ"ל של תמיסת גלוקונאט סידן 10% ניתנים דרך הווריד לא מהר יותר מ-10 דקות). בחולים עם אי ספיקת כליות, רמות האשלגן עשויות לעלות אם דם המאוחסן יותר משבוע עובר עירוי (בדם המאוחסן פחות משבוע, אשלגן בדרך כלל מצטבר באופן לא משמעותי). המוליזה מכנית במהלך עירוי עלולה להוביל לעלייה ברמות האשלגן. היפוקלמיה עלולה להתרחש 24 שעות לאחר עירוי של תאי דם אדומים ישנים (אחסון של יותר מ-3 שבועות), אשר צוברים אשלגן.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

סיבוכים זיהומיים

זיהום חיידקי של ערכות תאי דם אדומים הוא נדיר ויכול לנבוע מטכניקה אספטית לקויה במהלך האיסוף או מבקטרמיה אסימפטומטית חולפת של התורם. קירור של תאי דם אדומים ארוזים בדרך כלל מגביל את צמיחת החיידקים, למעט אורגניזמים קריופיליים כמו Yersinia sp, אשר יכולים לייצר רמות מזיקות של אנדוטוקסין. יש לבדוק את כל יחידות התאים האדומים הארוזים מדי יום לאיתור צמיחה חיידקית אפשרית, כפי שמצביע שינוי בצבע התכשיר. מכיוון שתרכיז טסיות דם מאוחסן בטמפרטורת החדר, קיים סיכון מוגבר לצמיחה חיידקית וייצור אנדוטוקסין אם הוא מזוהם. כדי למזער את צמיחת החיידקים, חיי המדף מוגבלים לחמישה ימים. הסיכון לזיהום חיידקי של טסיות דם הוא 1:2500. לכן, תרכיז טסיות דם נבדק באופן שגרתי לאיתור חיידקים.

עגבת מועברת לעיתים רחוקות דרך דם טרי או טסיות דם. אחסון דם במשך יותר מ-96 שעות בטמפרטורה של 4-10 מעלות צלזיוס הורס את הספירוצטים. למרות שתקנות פדרליות דורשות בדיקה סרולוגית של דם שנתרם לאיתור עגבת, תורמים נגועים הם סרו-נגטיביים בשלבים המוקדמים של המחלה. מקבלי דם נגוע עלולים לפתח פריחה משנית אופיינית.

דלקת כבד עלולה להופיע לאחר עירוי של כל רכיב דם. הסיכון מופחת על ידי השבתה נגיפית באמצעות חימום של אלבומין בסרום וחלבוני פלזמה ועל ידי שימוש בתרכיזים רקומביננטיים של גורמי קרישה. בדיקת דלקת כבד נדרשת עבור כל דם שנתרם. הסיכון להפטיטיס B הוא 1:200,000, ועבור הפטיטיס C 1:1.5 מיליון. בשל השלב הווירמי הקצר והביטויים הקליניים הנלווים המונעים תרומת דם, הפטיטיס A (הפטיטיס מדבקת) אינה סיבה שכיחה להפטיטיס הקשורה לעירוי דם.

זיהום HIV בארצות הברית הוא כמעט כולו HIV-1, אם כי ישנם מקרים של HIV-2. בדיקת נוגדנים לשני הווירוסים היא חובה. בדיקת DNA לאנטיגן HIV-1 נדרשת גם כן, כמו גם אנטיגן HIV-1 p24. בנוסף, תורמי דם נשאלים על אורח חייהם, על סמך זה ניתן לסווג אותם כבעלי סיכון גבוה לזיהום HIV. HIV-0 לא זוהה בקרב תורמי דם. הסיכון המשוער להעברת HIV באמצעות עירוי דם הוא 1 ל-2 מיליון.

ציטומגלווירוס (CMV) יכול להיות מועבר דרך תאי דם לבנים בדם שניתן. הנגיף אינו מועבר דרך פלזמה טרייה וקפואה. מכיוון שהנגיף אינו גורם למחלות אצל מקבלי דם בעלי מערכת חיסונית תקינה, אין צורך בבדיקת נוגדנים שגרתית של דם התורם. עם זאת, CMV יכול לגרום למחלה קשה או קטלנית אצל חולים עם דיכוי חיסוני אשר חייבים לקבל מוצרי דם שליליים ל-CMV מתורמים שאין להם נוגדנים ל-CMV או אשר יש להסיר תאי דם לבנים מהדם באמצעות מסננים.

נגיף לימפוטרופי של תאי T מסוג I (HTLV-I) יכול לגרום ללימפומה/לוקמיה של תאי T בוגרים, מיאלופתיה הקשורה ל-HTLV-1, פרפרזיס ספסטי טרופי וסרוקונברסיה לאחר עירוי דם אצל חלק מהחולים. כל תורמי הדם נבדקים לנוגדנים ל-HTLV-I ו-HTLV-II. הסיכון המשוער לתוצאה שלילית כוזבת בעת בדיקת דם תורם הוא 1:641,000.

לא דווח על העברת דם של מחלת קרויצפלד-יעקב בעירויי דם, והנוהג הנוכחי אינו ממליץ על תרומות דם מצד אנשים שקיבלו הורמון גדילה אנושי, השתלת דורה מאטר, או בני משפחה של אנשים עם מחלת קרויצפלד-יעקב. הגרסה החדשה של מחלת קרויצפלד-יעקב (מחלת הפרה המשוגעת) אינה ניתנת להעברה. עם זאת, תורמים שבילו זמן רב בבריטניה ובחלקים מאירופה אינם מומלצים לתרום דם.

מלריה מועברת בקלות דרך דם נגוע. תורמים רבים אינם מודעים לכך שיש להם מלריה, שיכולה להיות סמויה וניתנת להעברה במשך 10-15 שנים. אחסון דם אינו מונע את העברת המלריה. יש לשאול תורמים פוטנציאליים לגבי מלריה והאם ביקרו באזורים שבהם הדבקה עלולה להתרחש. תורמים שחלו במלריה או שהם מהגרים או אזרחים ממדינות אנדמיות אינם רשאים לתרום דם במשך 3 שנים, ונוסעים למדינות אנדמיות אינם רשאים לתרום דם במשך שנה אחת. בבזיוזיס מועברת לעיתים רחוקות באמצעות עירוי דם.