שבץ Hemorrhagic

שבץ Hemorrhagic - כל ספונטני (לא טראומטי) דימום לתוך חלל של הגולגולת. עם זאת, המונח "שבץ המורגי" בקליניקה משמש בדרך כלל להתייחס דימום תוך-מוחי שנגרם על ידי מחלות כלי דם במוח הנפוצות ביותר: יתר לחץ דם, טרשת עורקים angiopathy עמילואיד.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

אפידמיולוגיה של שבץ דימום

שבץ Hemorrhagic הוא 8-15% של כל שבץ.

האופי הפולייתיולוגי של שבץ דימומי גורם לאפשרות של התפתחותו בכל גיל, כולל ילדים, אולם אם ניקח בחשבון את הגורמים האטיולוגיים הנפוצים ביותר, הדימום במוח ביותר מועבר בגיל 50-70 שנים.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

גורם ל שבץ דימומי

גורם לשבץ דימום

הגורם לשבץ דימומי הוא שחרור הדם מעבר למיטה הווסקולארית לתוך חומר המוח, החדרים, או מתחת לקרום המוח. שבץ Hemorrhagic חשבון עבור עד 15% במספר של כל הפרעות במחזור המוח.

סיבת המורגי ושבץ יכול להיות מחלות שונות ומצבים פתולוגיים: יתר לחץ דם של בראשית שונה, angiopathy עמילואיד, מומים בכלי דם מפרצות CNS, מחלות דם (erythremia, קרישיות יתר), וסקוליטיס, מחלות רקמת חיבור מערכתיות. דימומים יכולים להתרחש במהלך טיפול עם תרופות נגד קרישת דם וסוכנים Fibrinolytic, כמו גם ניצול לרעה של תרופות אחרות (לדוגמה, אמפטמין, קוקאין).

הגורמים השכיחים ביותר לשבץ דימום הם יתר לחץ דם ואנגיואיד אנגיופתיה. בפתוגנזה של דימום במחלות אלה הקשורים לשינויים פתולוגיים של העורקים ואת arterioles של המוח parenchyma, כך אופייני רובם, עם היווצרות של שטפי דם תוך-מוחי דימום תוך-מוחי.

הסיבות לשבץ דימומי הן כדלקמן:

• ב 60-70% מהחולים, הסיבה היא לחץ דם עורקי.
• ב -20% מהמקרים - מפרצת עורקים או מומים עורקיים.
• בערך ב 8-10% - נגעים וסקולריים שונים על רקע של טרשת עורקים.
• דימום ספונטני לחלל subarachnoid ב 70-80% מהמקרים נגרמת על ידי קרעים של מפרצת עורקים (AA), ב 5-10% - ארטריובנוס מומים (LVM).
• שוברים את מערכת קרישה הדם לוקח נוגדי קרישה הם לעתים רחוקות מאוד את הסיבה לדימום subarachnoid (SAH).
• ב -15% מהמקרים מקור הדימום נותר ללא שינוי.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

תסמינים שבץ דימומי

סימפטומים של שבץ דימום

התמונה הקלינית של דימום תוך-מוחי אופייני למדי. שבץ Hemorrhagic יש התחלה פתאומית חדה, לעתים קרובות על רקע של לחץ דם גבוה. מאפיינים של כאבי ראש קשים, סחרחורת, בחילות והקאות, התפתחות מהירה של תסמינים מוקדמים, ואחריהם ירידה מתמשכת ברמת הערות - החל בהלם בינוני ועד תרדמת. דיכוי של התודעה יכול להיות קדמו על ידי תקופה קצרה של סערת פסיכומוטורית. דימום תת-קליפי יכול להתחיל עם התקף אפילפטימי.

תסמינים נוירולוגיים מוקדמים של שבץ דימום תלויים לוקליזציה של המטומה. תסמינים מוקדמים אופייניים, תוך התחשבות בלוקליזציה המטבולית הגבוהה ביותר, הם ההמיפרזיס, הפרעות דיבור ורגישות, תסמינים חזיתיים בצורת הפרעות זיכרון, ביקורת, התנהגות.

חומרת מצבו של המטופל מיד לאחר הדימום ובימים הבאים תלויה בראש ובראשונה בחומרת הסימפטומים במוח ובמיקוע, כתוצאה מהיקף החולייה הלבלית תוך לוקליזציה. עם דימומים נרחבים ודימומים של לוקליזציה עמוקה, סימפטום קליני משני נראה די מהר בתמונה הקלינית, עקב העקירה של המוח. עבור דימום בגזע המוח והמטומאות הנרחבות של המוח הקטן, הפרעה מהירה של מודעות ותפקודים חיוניים אופיינית. הדימום החמור ביותר מתרחש עם פריצת דרך לתוך מערכת החדר. הם מאופיינים על ידי הופעתם של עוויתות הורמונליות, היפרתרמיה, תסמיני קרום המוח, דיכוי מהיר של התודעה, התפתחות תסמיני גזע.

חומרת הסימפטומים המוקדמים בדימומים parenchymal תלוי בעיקר לוקליזציה של המטומה. Hematomas קטן באזור הקפסולה הפנימית יכולה להוביל לתסמונת מוקדמת גסה הרבה יותר מאשר hematomas גדול הממוקם בחלקים תפקודית פחות משמעותי של המוח.

מהלך שבץ דימום

התקופה החמורה ביותר של דימום, במיוחד עם hematomas נרחב, הוא הראשון 2-3 שבועות של מחלה. חומרת מצבו של החולה בשלב זה, הן בשל המטומה, והגדלה בימים הראשונים של נפיחות של המחלה במוח, אשר באה לידי ביטוי בהתפתחות וההתקדמות של תסמיני מוח עקירה. בצקת ו נקע של המוח להיות הגורם העיקרי למוות של חולים בתקופה החריפה של המחלה. במשך תקופה זו, אופייני גם תוספת או פיצוי של סיבוכים סומטיים קיימים בעבר (דלקת ריאות, תפקוד לקוי של הכבד והכליות, סוכרת וכו '). בקשר עם חוסר תנועה של המטופל, תסחיף ריאתי הוא סכנה גדולה בשלב זה של המחלה. עד סוף שנת 2-3 שבועות של המחלה בקרב ניצולי המוח מתחיל רגרסיה של סימפטומים לידי ביטוי את ההשפעות של נגעים במוח המוקד, עוד הגדרת דרגת הנכות של החולה.

טפסים

סיווג של שבץ דימום

דימום תוך גולגולתי תלוי הלוקליזציה של דם extravasated מחולק התוך-מוחי (parenchymal), תת-עכבישים, חדרית ומעורבת (parenchymatous-חדרית, תת-עכבישים-parenchymal, תת-עכבישים-parenchymal-חדרית et al.). סוג הדימום תלוי במידה רבה בגורם האטיולוגי.

שטף דם תוך-חולייתי

ICD-10 קוד:

I61.0-I61.9. דימום תוך-מוחי.

המטומומות תוך-מוחיות, בנוסף לאטיולוגיה, מתחלקות לפי לוקליזציה ונפח. ברוב המכריע של המקרים (עד 90%), hematomas ממוקמים באזורים superatentorial של המוח. ישנם lobar, לרוחב, medial ו intracerebral hematomas.

• דימום לובאר הוא דימום שבו הדם אינו הולך מעבר לקליפת המוח והחומר הלבן של האונה המתאימה, או האונות, של המוח.
• שטפי דם גרעין קורטיקליים (החוצה מן הכמוסה הפנימית) ניתן לייעד את השבץ לרוחב, ודימום בתלמוס - הוא לשבץ המדיאלי (פנימה מן הכמוסה הפנימית).
• בפועל, hematomas heracerebral מעורב הם הנפוצים ביותר נתקל כאשר הדם מתפשט בתוך כמה מבנים אנטומיים.

המטאומה של אחורי הגולגולת האחורית מהווה כ -10% מכלל ההמטומות תוך-מוחיות. לרוב הם ממוקמים במוח הקטן, לעתים רחוקות יותר - בגזע המוח, שם הלוקליזציה ה"מועדפת "שלהם היא הגשר.

דימומים בחלקים המדיאליים של ההמיספרה המוחית, כמו גם חבורות של הפוסא הגולגולתי האחורי, הם כ -30% מהמקרים המלווים בפריצת דרך של הדם למערכת החדר.

נפח hematomas heracerebral עם שבץ hemorrhagic יכול להשתנות בתוך גבולות מאוד רחב - מ milliliters כמה עד 100 מ"ל או יותר. ישנן דרכים שונות כדי לקבוע את עוצמת הקול של hematoma. הפשוטה שבהם היא השיטה לחישוב עוצמת הקול מנתוני CT, תוך שימוש בנוסחה הבאה: גובה מקסימלי x אורך מרבי x רוחב מקסימלי: 2. הפצה של hematomas לפי נפח מותנית מאוד. זה מקובל לחלק קטן (עד 20 מ"ל), בינוני (20-50 מ"ל) גדול (50 מ"ל) hematomas. קטן, בינוני וגדול hematomas להתרחש בערך באותה תדירות.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

אבחון שבץ דימומי

אבחון שבץ דימום

שיטת האבחון העיקרית לירידה חדה במחזור המוח היא CT או MRI. שיטות אלה מאפשרות לנו להבחין בין סוגים של שבץ, כדי לקבוע את המיקום ואת עוצמת הקול של המטומה תוך-מוחי, נפיחות ומידת במקביל העקירה של המוח, נוכחות ושכיחות דימום חדרית. המחקר צריך להתבצע מוקדם ככל האפשר, שכן התוצאות שלו לקבוע במידה רבה את הטקטיקות של ניהול וטיפול של המטופל. מחקרים חוזרים ונשנים של CT נדרשים גם כדי לעקוב אחר האבולוציה של ההמטומה ומצב רקמת המוח בדינמיקה. זה האחרון חשוב במיוחד עבור תיקון בזמן של טיפול תרופתי. הערכה של נתוני CT, ככלל, אינה מהווה קשיים, ללא קשר לתקופה שחלפה מאז תחילת המחלה. הפרשנות של נתוני ה- MRI נראה מסובך יותר, בשל השינוי האות MP תלוי באבולוציה של המטומה. האבחנה השגויה השכיחה ביותר היא "נפיחות תוך-מוחית עם דימום".

[34], [35], [36]

אבחון דיפרנציאלי של שבץ דימום

שבץ המורגי יש להבחין בעיקר על איסכמי, המהווה 80-85% מכל מקרי השבץ. אבחון מדויק הוא הכרחי כי בהקדם האפשרי כדי להתחיל את הטיפול המתאים. אבחנה מבדלת של נתונים קליניים לא תמיד אפשרי, ולכן עדיף לאשפז חולים עם אבחנה של "שבץ" בבתי חולים, המצויד CT או MRI ציוד. עבור שבץ איסכמי מאופיין בצמיחה איטית של תסמיני מוח, בהעדר תסמיני קרום מוח, ובחלק ממקרים - הנוכחות של מבשרים בדמות התקפות איסכמי חולפות, הפרעות קצב לב בהיסטוריה. משקאות חריפים נלקחו באמצעות ניקור מותנה, ב שבץ איסכמי יש הרכב רגיל המורגי - עשוי להכיל תערובת של דם. יודגש כי מצבו הקשה הכללי של ניקור מותני החולה עדיף לא לעשות או לבצע בזהירות רבה, כמו הפרשת CSF יכולה לגרום פריקה של המוח. המוצא יל"ד המטומות התוך-מוחי חייבים גם להיות מובחן מן המטומות של האטיולוגיה שונה, כמו גם מן הדימום באח מן איסכמיה או גידולים. חשיבות רבה במקרה זה יש היסטוריה של המחלה, גיל החולה, לוקליזציה של המטומה בעניין של המוח. דימום מתוך המטומות מפרצה יש לוקליזציה טיפוסית - חלקי mediobasal של האונה הקדמית של מפרצת מוחית קדמית / קדמי תקשורת עורקת וחלקים בסיסיים של פרונטלי אונה הטמפורלית, סומכים שסע Sylvian, מפרצות של התרדמה הפנימית או עורק המוח אמצעי. MRI יכול גם לראות מפרצת מאוד או כלי דם לא תקינים פקעת עורקים וורידים. אם אתם חושדים שיש קרע של מפרצת מום או arteriovenous, על כי קודם כל עשוי להצביע על גיל צעיר של המטופל יש צורך לבצע את הבדיקה והאנגיוגרפית.

[37], [38]

יַחַס שבץ דימומי

טיפול שבץ דימום

טיפול בחולים עם hematoma heracerebral hematoma יכול להיות שמרני וכירורגי.

שאלת הטקטיקה של הטיפול צריכה להיפתר על בסיס תוצאות הערכה קלינית ואינסטרומנטאלית מקיפה של המטופל וייעוץ חובה של נוירוכירורג.

תרופות עבור שבץ דימום

עקרונות הטיפול השמרני בחולים עם hematoma heracerebral תואמים את העקרונות הכלליים של הטיפול בחולים עם סוג כלשהו של שבץ. הסדרים לטיפול בחולה עם חשד לאירוע מוחי טרום-חולי, צריכים להתחיל בשלב הפרה-הוספיטי, שבו יש להעריך תחילה את הלימות הנשימה החיצונית ואת הפעילות הקרדיו-וסקולארית. עם סימנים של כישלון נשימתי, אינטובציה עם חיבור של אוורור יש צורך. בתיקון של מערכת הלב וכלי הדם, החשוב ביותר הוא נורמליזציה של לחץ הדם: ככלל, בחולים עם שבץ hemorrhagic זה גדל בחדות.

בבית החולים צריך להמשיך להבטיח הנשימה החיצונית נאותה חמצון הדם, הנורמליזציה של הפונקציות של מערכת הלב וכלי הדם, שמירה על מאזן המים אלקטרוליטים. האירוע החשוב ביותר הוא מתן טיפול שמטרתו צמצום בצקת המוח. שימוש מומלץ של תרופות המוסטאטיות ותרופות להפחתת החדירות של קיר כלי הדם. יש צורך למנוע תרומבואמבוליזם. טיפול זהיר של המטופל הוא מאוד חשוב.

בעת תיקון לחץ הדם, הוא צריך למנוע ירידה חדה משמעותית שלה, כמו זה יכול להוביל לירידה בלחץ זלוף, במיוחד בתנאים של לחץ יתר תוך גולגולתי. מומלץ לשמור על לחץ עורקי ממוצע ברמה של 130 מ"מ כספית. כדי להפחית לחץ תוך גולגולתי, אוסמו-משתנים בשילוב עם saluretics משמשים, ובלבד אלקטרוליטים בדם ניטור לפחות 2 פעמים ביום, barbiturates, פתרונות קולואידים תוך ורידי. השימוש ב- glucocorticoids אינו יעיל. טיפול רפואי צריך להתבצע בתנאי ניטור של האינדיקטורים העיקריים המאפיינים את המצב של מערכת כלי הדם והפונקציות החיוניות. כמות הניטור תלויה בחומרת המטופל.

כאשר מטפלים בחולה עם hematrabralal hematoma, יש צורך לקחת בחשבון כי לחץ דם מוביל התבוסה לא רק של מערכת כלי הדם במוח, אלא גם של איברים ומערכות אחרות. לחולים עם יתר לחץ דם יש לעיתים קרובות מחלות שונות (סוכרת, טרשת עורקים, השמנת יתר), ולכן, חולים עם hematoma heracerebral מאופיינים התקשרות מהירה של סיבוכים סומטיים שונים.

טיפול כירורגי של שבץ דימום

ההכרעה בשאלת האינדיקציות להתערבות כירורגית לגבי המטומה בתוך המוח תלויה בגורמים רבים, החשובים שבהם - הנפח, מיקומו של זרם הדם ומצב החולה. למרות מחקרים רבים לגבי היעילות של טיפול כירורגי של hematomas heracerebral hematomas, אין הסכמה בנושא זה. ניסויים אקראיים לא הוכיחו את היתרונות של שיטה מסוימת. מחקרים שאינם אקראיים מצביעים על יעילות הניתוח בתנאים מסוימים ובקבוצות מסוימות של חולים.

בבסיס הפעולה, המטרה העיקרית היא הצלת חייו של המטופל, כך שרוב ההתערבויות מתבצעות בהקדם האפשרי לאחר דימום. במקרים מסוימים, hematomas ניתן להסיר על מנת ביעילות רבה יותר למנוע הפרעות נוירולוגיות מוקד. פעולות כאלה יכולות להתעכב.

ניתוח השוואתי של תוצאות שמרניות וכירורגים הראה שכאשר המטומות נפח supratentorial עד 30 מיליליטר ניתוח מעשה קשר הלוקליזציה של המטומה, המטומה מאז נפח הקטן לעתים נדירות לגרום להפרעות חיוניות. עם מטומה של יותר מ 60 מ"ל, התוצאה היא בדרך כלל גרועה יותר עם טיפול שמרני. בחולים עם hematoma של נפח בינוני (30-60 מ"ל), קשה ביותר לקבוע את הסימנים לניתוח ולבחור את שיטת ההתערבות כירורגית. במקרים אלה, את המשמעות הפרוגנוסטית של מידת הפגיעה של תודעה היא, את חומרת הסימפטומים של העקירה, הלוקליזציה של המטומה, חומרת הבצקת במוח perifocal, בנוכחות הדימום חדרית במקביל. התוויות נגד הניתוח נחשבות לתרדמת, במיוחד עם הפרה ניכרת של תפקודי גזע, כמו כאשר מנסים להפעיל את המטופלים האלה, הקטלניות מגיעה ל -100%. לוקליזציה של hematomas במבנים עמוקים הוא שלילי.

עם hematoma של המוח הקטן, אינדיקציה לניתוח הוא רחב יותר, שכן hematomas של לוקליזציה זו יכולה להוביל שיבוש מהיר של תפקידים חיוניים.

לפיכך, התערבויות כירורגיות שנועדו להסרת המטומה בתוך המוח, מסומנות בעיקר בחולים עם המטומות של הלובאר או לרוחב עם נפח של יותר מ -50 מ"ל, כמו גם חולים עם hematomas cerebellar.

הבחירה של שיטת הפעולה תלויה בעיקר במיקום וגודל של המטומה. Lobar ו לרוחב חבורות מוסרים באופן הטוב ביותר. בשנים האחרונות נעשה שימוש נרחב בשיטה של שאיבה עם פיברינוליזה מקומית. עם שבץ מעורבים ומעורבים, זה נחשב יותר חוסך כדי להסיר stereotaxically hematomas. עם זאת, עם הסרת stereotaxic, הישנות של דימום להתרחש לעתים קרובות יותר, שכן במהלך הניתוח אי אפשר לנהל heemustasis יסודית.

בנוסף להסרת hematomas עם שבץ hemorrhagic, ייתכן שיהיה צורך ניקוז חדרית. היישום של ניקוז החדר החיצוני מצוין במקרים של דימום חדרית מסיבית, בצקת סגולה בחולים עם hematomas cerebellar, כמו גם לניטור לחץ תוך גולגולתי.

מְנִיעָה

כיצד למנוע שבץ hemorrhagic?

תוצאות שליליות של שבץ hemorrhagic שוב להדגיש את החשיבות החשובה של מניעת מחלות. פעילויות מפתח שקר באזור זה בעובדה מוקדם ככל האפשר כדי לזהות ולבצע טיפול רפואי הולם שיטתי של מטופלים הסובלים מיתר לחץ דם, אשר מפחית את הסיכון לשבץ על ידי 40-50%, כמו גם כדי לחסל את גורמי סיכון ליתר לחץ הדם ושבץ: עישון, קבלה מינון גדול של אלכוהול, סוכרת, hypercholesterolemia.

תַחֲזִית

איזו פרוגנוזה יש שבץ דימום?

הפרוגנוזה לשבץ דימום היא בדרך כלל שלילית. קטלניות הכולל מגיע 60-70%, לאחר הסרה של hematomas heracerebral - כ -50%. הסיבות העיקריות למוות הן של חולים שהופעלו והן לא הופעלו הן בצקת והפרעה מוגברת של המוח (30-40%). הגורם השני השכיח ביותר הוא הישנות של דימום (10-20%). כ 2/3 מהחולים שסבלו משבץ נשארים מושבתים. הגורמים העיקריים הקובעים את התוצאה של המחלה, בהתאם להיקף של דם הפריצה הנלווה המטומה לתוך החדרים, הלוקליזציה של המטומה בגזע המוח, לפני נוגדי קרישת קבלה, מחלות לב לפני, זקנה.