מיקסדמה במבוגרים וילדים: פרטיביאלית, ראשונית, אידיופתית

באנדוקרינולוגיה, מיקסדמה נחשבת לצורה החמורה ביותר של תפקוד לקוי של בלוטת התריס והיפותירואידיזם חמור עם רמה נמוכה באופן קריטי של סינתזת הורמוני בלוטת התריס או הפסקה מוחלטת.

מיקסדמה היא גם מצב הקשור לעיבוי ונפיחות של העור, הנגרמת על ידי הפרעות מטבוליות עקב מחסור ארוך טווח בהורמוני בלוטת התריס.

על פי ICD-10, פתולוגיה זו מתייחסת להיפותירואידיזם שלא צוין ויש לה את הקוד E03.9.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

צורות תת-קליניות של היפר-תירואידיזם נצפות ב-6-8% מהנשים (כולל 2.5% מהנשים ההרות) וב-3% מהגברים. יחד עם זאת, מיקסדמה, כפי שמראה סטטיסטיקה של איגוד בלוטת התריס האירופי, שכיחה יותר אצל נשים עם מחלות בלוטת התריס (2%) מאשר אצל גברים (0.2%).

שכיחות תת פעילות של בלוטת התריס עולה עם הגיל והיא שכיחה ביותר בקרב אנשים מעל גיל 50. רמות TSH נמוכות נצפות ב-3% מהאוכלוסייה מעל גיל 80.

הסיבה הנפוצה ביותר לפתולוגיה זו ברחבי העולם היא מחסור ביוד. ובאזורים בהם אין בעיה של מחסור ביוד, תת פעילות של בלוטת התריס אוטואימונית ויאטרוגנית מאובחנות בתדירות גבוהה יותר. במקום הראשון עבור נזק אוטואימוני לבלוטת התריס נמצאים תושבי יפן.

מיקסדמה קדם-שוקה מאובחנת אצל לכל היותר 5% מהחולים במחלת גרייבס בגיל מבוגר למדי. וסיבוך של מיקסדמה בצורת תרדמת מיקסדמטוטית מתפתח בשני שלישים מהמקרים אצל נשים, שגילן הממוצע הוא 70-75 שנים. בקרב אירופאים, שכיחות מצבי התרדמת עקב פתולוגיות חמורות של בלוטת התריס אינה עולה על 0.22 איש למיליון תושבים בשנה, ביפן נתון זה גבוה פי חמישה.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

גורם ל מיקסדמה

מצב זה קשור לתסמינים אחרים של תפקוד נמוך של בלוטת התריס, והגורמים העיקריים למיקסדמה קשורים ישירות להיפותירואידיזם ראשוני או משני, כלומר, ייצור לא מספק של הורמוני בלוטת התריס - תירוקסין (T4) וטריודוטירונין (T3).

תת פעילות של בלוטת התריס הראשונית, שיכולה להוביל למיקסדמה, מתרחשת במקרים של כריתת בלוטת התריס (הסרת בלוטת התריס); הקרנות (כולל טיפול עם רדיואיזוטופים של יוד); דלקת בלוטת התריס האוטואימונית שנקבעה גנטית (דלקת בלוטת התריס של השימוטו). אי ספיקה של בלוטת התריס נצפית עם מחסור או עודף של יוד, כמו גם בנוכחות אנזימים תורשתיים (לרוב, מחסור במטלואנזים הרקמתי ההיקפי תירוקסין-5-דיאודינאז, מה שמוביל לירידה בתגובת קולטני הרקמה לתירוקסין וטריודוטירונין).

שימוש ארוך טווח בליתיום, אלפא אינטרפרון רקומביננטי, חומצה אצטילסליצילית, קורטיקוסטרואידים סיסטמיים, תרופות אנטי-אריתמיות (אמיודרון או קורדיניל), וכמה תרופות ציטוסטטיות נגד גידולים (מעכבות אנזימי קינאז) יכול להוביל לעיכוב הסינתזה והשחרור של הורמוני בלוטת התריס - תת פעילות של בלוטת התריס יאטרוגנית.

בהיפותירואידיזם משני (בלוטת יותרת המוח), הגורמים להתפתחות מיקסדמה קשורים לתפקוד לקוי חלקי של בלוטת יותרת המוח ולשיבוש תהליך הייצור של הורמון מגרה בלוטת התריס (תירוטרופין או TSH) על ידי האונה הקדמית שלה. אלה יכולים להיות גם צורות מולדות של חוסר הורמון יותרת המוח (עם מוטציות גנטיות), וגם השלכות של פציעות, התערבויות כירורגיות, מינונים מוגברים של קרינה, נמק איסכמי לאחר לידה של בלוטת יותרת המוח ( תסמונת שיהאן ), גידולי מוח ( אדנומות של בלוטת יותרת המוח ).

הבעיה עשויה להיות גם סינתזה לא מספקת של הורמון התירוליברין על ידי ההיפותלמוס - גורם משחרר המגרה את הסינתזה של הורמון מגרה בלוטת התריס של בלוטת יותרת המוח.

קיים קשר ידוע בין מיקסדמה למחלת גרייבס ( זפק רעיל מפושט עם רמות מוגברות של הורמוני בלוטת התריס - היפר-תירואידיזם), שאחד המאפיינים הייחודיים שלה הוא אקסופתלמוס, כמו גם צורה כזו של דרמופתיה של בלוטת התריס כמו מיקסדמה פרטיביאלית (מיקסדמה של הגפיים התחתונות).

מבחינה אטיולוגית, מיקסדמה אצל ילדים קשורה גם לדיכוי או לתפקוד לקוי של בלוטת התריס, ראה פרטים נוספים - היפותירואידיזם אצל ילדים

עם זאת, בנוכחות תת פעילות של בלוטת התריס מולדת חמורה, המתפתחת במקרים של אפלזיה טרום לידתית או היפרפלזיה של בלוטת התריס, כמו גם עקב תת פעילות של בלוטת התריס אצל האם או רגישות תוך רחמית של קולטני TSH, העובר, הילוד והילד בשנים הראשונות לחייו מפתחים קרטיניזם - מצב של פיגור חמור בהתפתחות הפיזית והנפשית.

מיקסדמה אידיופטית עשויה לנבוע מאטרופיה אידיופתית של בלוטת התריס או מתת פעילות של בלוטת התריס הספורדית.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

גורמי סיכון

בעיקרו של דבר, גורמי הסיכון העיקריים להתפתחות מיקסדמה הם נוכחות של תת פעילות של בלוטת התריס (ראשונית או משנית) אצל המטופל, שכן המתאם האטיולוגי והפתוגני של מיקסדמה ותת פעילות של בלוטת התריס, כמו גם מיקסדמה ומחלת גרייבס, ברור.

כפי שמציינים אנדוקרינולוגים, מצב המיקסדמה נגרם לעיתים קרובות עקב חוסר טיפול בהיפותירואידיזם, והוא מחמיר עקב זיהומים, היפותרמיה קיצונית של הגוף, פתולוגיות אנדוקריניות והורמונליות אחרות (במיוחד אצל נשים), פגיעות מוח טראומטיות ושימוש בתרופות מסוימות.

גורמי סיכון כוללים מחסור בחומצות אמינו (טירוזין, תראונין, טריפטופן, פנילאלנין), הנחוצות לסינתזה של תירוקסין וטרייודותירונין.

נשים, אנשים מעל גיל 50, חולים עם מחלות אוטואימוניות כלשהן, ואלו שחסרים אבץ וסלניום בגופם נמצאים בסיכון להיפותירואידיזם - ובהתאם, למיקסדמה. ידוע כי יוני אבץ וסלניום נחוצים כדי להמיר תירוקסין לטרייודותירונין פעיל, ותגובה ביוכימית זו מתבטאת בצורה חלשה במהלך התפתחות תוך רחמית של העובר, אצל תינוקות ואצל אנשים מעל גיל 70.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

פתוגנזה

בהקשר של ביטויים חוץ-תירואידיים של תפקוד לקוי של הורמוני בלוטת התריס וחוסר השתתפותם בוויסות חילוף החומרים הכללי, הפתוגנזה של מיקסדמה - בצורת נגע דרמטולוגי בבלוטת התריס - מורכבת משקיעה והצטברות בעור של גליקוזאמינוגליקנים גופרתיים ולא גופרתיים (חומצה היאלורונית, כונדרויטין סולפט) המיוצרים על ידי תאי רקמת חיבור. הקומפלקס של תרכובות הידרופיליות אלו קושר מים במטריצה הבין-תאית, וגורם לבצקת במקומות שונים במיקסדמה.

ההערכה היא ששחרור אנטיגן מתאי בלוטת התריס הלא פעילה, אשר משרה ייצור נוגדנים לקולטני תירוטרופין של בלוטת יותרת המוח, מוביל להפעלת פיברובלסטים ולסינתזה מוגברת של פרוטאוגליקנים גליקוזילטים. ובמחלת גרייבס, לימפוציטים בעלי מערכת חיסון תקינה מגיבים לקולטנים המגרים את בלוטת התריס ולתירוגלובולין, וחודרים לרקמותיה - עם שינויים סיביים והצטברות של גליקוזאמינוגליקנים.

[ 24 ], [ 25 ]

תסמינים מיקסדמה

בחולים עם תת פעילות של בלוטת התריס חמורה שהגיעה לשלב של מיקסדמה, מופיעים הסימנים הראשונים:

• חיוורון, יובש וחספוס של העור (במיוחד באזור כפות הרגליים, הברכיים, כפות הידיים והמרפקים);
• נפיחות חמורה של הרקמות סביב העיניים (עפעפיים נפוחים מצמצמים את פתחם) ובאזור הצוואר מעל עצמות הבריח;
• נפיחות של כל הפנים.

בצקת אוסמוטית משפיעה על הלשון (וגורמת לה להתעבות) ועל ריריות הגרון, מה שמוביל יחד לצרידות, קושי בביטוי ודיבור עילג.

צורה נדירה למדי, מוגבלת מקומית, של דלקת בלוטת התריס האוטואימונית או מחלת גרייבס - מיקסדמה קדם-שוקה (דרמופתיה של בלוטת התריס או מיקסדמה מקומית) - היא נפיחות צפופה של השוקיים. הנפיחות נראות מעוגלות, בגדלים שונים ובולטות מעל תצורות העור, ממוקמות מלפנים ולרוחב על העור וברקמות התת-עוריות מתחת לברכיים (קרוב יותר לקרסוליים). הפגיעות בדרך כלל בהירות, אך היפרפיגמנטציה (עד צבע צהוב-כתום) וקרטיניזציה מוגברת אפשריות; העור הפגוע דחוס ועליו נראים זקיקי שיער ודפוס ברור של מרקם העור. שטח הנפיחות גדל בהדרגה, הרגליים מתחת לברכיים מתעבות, העור הופך ציאנוטי. דלקת של העור באזורים הנפוחים אפשרית.

סוג נוסף של ביטוי עורי של תת פעילות של בלוטת התריס (במקרים נדירים של היפר-תירואידיזם) הוא מיקסדמה מפושטת של פקעת. היא נראית כמו גושים דמויי שעווה על רקע עור נפוח של הפנים והצוואר, הגפיים העליונות, החזה, הגב ואזור איברי המין.

תסמינים קליניים של מיקסדמה (מוגדרת כמצב כללי של מחסור חמור בתירוקסין, טריודוטירונין או תירוטרופין) כוללים:

• שיער דליל ונשירת שיער (בולט במיוחד בגבות);
• עֲצִירוּת;
• ירידה בטמפרטורת הגוף בבוקר (בשל חוסר בתירוקסין, קצב התרמוגנזה מאט) וצמרמורת מוגברת;
• ירידה בקצב הלב;
• קשיי נשימה, דום נשימה בשינה;
• הצטברות נוזלים בחלל הבטן ( מיימת ), בריאות (תפליט פלאורלי) ובחלל החזה ליד הלב (תפליט פריקרדיאלי);
• כאבי שרירים, נימול והתכווצויות;
• היעדר הזעה;
• עייפות מוגברת, תגובות נפשיות איטיות, פגיעה בזיכרון, דיכאון (אצל חולים קשישים, תסמינים אלה דומים למחלת אלצהיימר ).

מיקסדמה אצל ילדים (מיקסדמה תינוקית) מתרחשת לאחר הלידה ומאופיינת בהתפתחות וגדילה איטיות במהלך הינקות. בנוסף, עלולה להופיע נפיחות דמוית שעווה של העור, הגורמת לנפיחות בשפתיים ובאף של התינוק. מצב זה נקרא גם אינפנטיליזם של בריסוט.

סיבוכים ותוצאות

מיקסדמה, שהיא בעצמה צורה מורכבת של תת פעילות של בלוטת התריס, מובילה לסיבוכים חמורים.

זוהי התפתחות של מחלת לב איסכמית ואי ספיקת לב וכלי דם, פסיכוזה, אוסטאופורוזיס, כמו גם פגיעות מוגברת לזיהומים. אצל נשים, מיקסדמה כרוכה באי פוריות, הפלות, לידות מתות או לידת ילד עם מומים מולדים.

תוצאה נדירה, אך חמורה ביותר ומסכנת חיים של מצב זה אצל מבוגרים היא מיקסדמה או תרדמת תת פעילות של בלוטת התריס (קוד E03.5 לפי ICD-10) - עם אובדן הכרה מוחלט, היפוקסיה, היפרקפניה, היפוונטילציה, ירידה בלחץ הדם והיפותרמיה. שיעור התמותה עקב דום לב בתרדמת מיקסדמה הוא לפחות 20%.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

אבחון מיקסדמה

אבחון המיקסדמה המבוצע על ידי אנדוקרינולוגים מבוסס על בדיקה מקיפה, הכוללת בדיקת המטופל ובדיקות דם מעבדתיות עבור:

• רמות ההורמונים T4, T3 ו-TSH;
• תירוגלובולין;
• נוגדנים לקולטן TSH;
• רמותגלוקוז, קריאטין קינאז ופרולקטין.

נעשה שימוש באמצעי אבחון אינסטרומנטליים: אולטרסאונד, סינטיגרפיה ו-MRI של בלוטת התריס, צילום רנטגן של החזה (להמחשת תפליטים פלאורליים ופריקרדיאליים). אם יש חשד לתופעת בלוטת התריס משנית, יש צורך ב-MRI של המוח.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת של מצב זה חשובה ביותר כדי להבדיל אותו מהפרעות אחרות: אי ספיקת בלוטות יותרת הכליה, כבד או כליות; שבץ מוחי, אלח דם או תסמונת של הפרשה לא מספקת של הורמון אנטי-משתן (ADH).

יַחַס מיקסדמה

כמו בהיפותירואידיזם, מיקסדמה מטופלת באמצעות טיפול הורמונלי חלופי (לכל החיים עבור רוב החולים).

תרופות המשמשות לטיפול במיקסדמה:

• לבותירוקסין נתרן (שמות מסחריים אחרים: L-תירוקסין, לבוקסיל, יוטירוקס, אפרוקס) - המינון נקבע על ידי הרופא על סמך תוצאות בדיקות לרמות הורמון בלוטת התריס;
• תירואידין (תירואיד, טירנוי, טירוטן) – מינון יומי בין 50 ל-200 מ"ג (המינון מחושב על סמך משקל הגוף);
• טיבון (טרייודותירונין, ליותירונין, ציטומל).

התרופות המפורטות נלקחות דרך הפה במינונים מתאימים, מה שעוזר לעצור את התקדמות הפתולוגיה.

כדי להקל על תסמיני המחלה, ובפרט דרמופתיה של בלוטת התריס (מיקסדמה פרה-טיביאלית), משתמשים בקורטיקוסטרואידים מקומיים בצורת משחות, קרמים וג'לים - תחת חבישה סגורה (למשך מספר שבועות). היאלורונידאז מוזרק גם לאזורים הנגועים, תוך פירוק משקעי גליקוזאמינוגליקן בעור וברקמה התת עורית. מומלץ ללבוש גרבי לחץ כדי להפחית נפיחות ברגליים.

תרופות עממיות

אנדוקרינולוגים רואים בטיפול עממי בהיפותירואידיזם ובמיקסדמה בעייתי. ואכן, מצב המיקסדמה אינו מתאים לניסויים בתרופות עצמיות.

אך חלק מהמטופלים נהנים מטיפולים צמחיים כגון גנטיאן צהוב (חליטת שורשים); מרגנית עלי לב (מרתח קנה שורש מפחית נפיחות); אכינצאה (מומלצת למחלת גרייבס ולדלקת בלוטת התריס של השימוטו); ליקופוס אירופאי; צמח אצטט לבן. צמח האלאותרוקוקוס, בעל השפעה אדפטוגנית על הגוף, מומלץ לכל פתולוגיות בלוטת התריס, אם כי אינו מספק השפעה טיפולית ספציפית.

לפני השימוש בצמחי מרפא אלה, יש להתייעץ עם אנדוקרינולוג, מכיוון שהשימוש בהם אינו מועיל לכולם ויכול רק להחמיר את המצב. לפיכך, אצות חומות (Ascophyllum nodosum), המכילות יוד, אינן יכולות להחליף את צריכת הורמוני בלוטת התריס, אך במקרים של תפקוד לקוי קל של בלוטת התריס (שעליו מיקסדמה אינה חלה), הן יכולות לעורר את הסינתזה של הורמוני בלוטת התריס האנדוגניים. זכרו כי אצות אינן מותרות לאנשים עם פעילות יתר של בלוטת התריס, נשים הרות ומניקות.

מידע נוסף בחומר - טיפול במחלות בלוטת התריס באמצעות תרופות עממיות

הומאופתיה מציעה את התרופה לימפומיוזוט - טיפות רב-רכיביות המכילות אלכוהול, שמומלץ ליטול (10 טיפות שלוש פעמים ביום) כדי לשפר את זרימת הלימפה ברגליים.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

מְנִיעָה

הדרך הטובה ביותר לטפל בכל הפרעה היא למנוע את הופעתה, אך הבעיה היא שאין דרכים ספציפיות למנוע את התקדמות תת-פעילות של בלוטת התריס למיקסדמה. לכן, חולים עם תת-פעילות של בלוטת התריס צריכים לבקר אצל הרופא שלהם באופן קבוע כדי לבצע בדיקות דם ולוודא שהמינון של התרופה התחליף מתאים ושהמחלה אינה מתקדמת.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

תַחֲזִית

אם תת פעילות של בלוטת התריס אינה מטופלת, הפרוגנוזה של האנדוקרינולוגים מאכזבת: בשלבים המאוחרים של מחלה זו מתפתחת מיקסדמה, אשר עלולה לגרום לתסמינים חריפים ולהיות בעלת השלכות קטלניות.

עם זאת, אם רמות הורמון בלוטת התריס מווסתות כראוי, ניתן להפחית את עוצמת כל תסמיני המיקסדמה ולרפא לחלוטין חלק מהתסמינים.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]