מפרצת אבי העורקים החזי

מפרצות באבי העורקים החזי מהוות רבע מכלל מפרצות אבי העורקים. גברים ונשים מושפעים באופן שווה.

כ-40% ממפרצות אבי העורקים החזי מתפתחות באבי העורקים החזי העולה (בין מסתם אבי העורקים לגזע הברכיוצפלי), 10% בקשת אבי העורקים (כולל גזע הברכיוצפלי, עורק התרדמה ועורק התת-בריחי), 35% באבי העורקים החזי היורד (דיסטלי לעורק התת-בריחי השמאלי), ו-15% בבטן העליונה (כמפרצות בית חזה).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורמים למפרצות אבי העורקים החזי

רוב מפרצות אבי העורקים החזי נובעות מטרשת עורקים. גורמי סיכון לשני המצבים כולליםיתר לחץ דם ארוך טווח, דיסליפידמיה ועישון . גורמי סיכון נוספים למפרצות אבי העורקים החזי כוללים נוכחות של מפרצות במקום אחר וגיל מבוגר (שיא השכיחות הוא 65-70 שנים).

הפרעות רקמת חיבור מולדות (למשל, תסמונת מרפן, תסמונת אהלרס-דנלוס) גורמות לנמק ציסטי של המדיה, שינוי ניווני המוביל למפרצת של אבי העורקים החזי המסובכת על ידי דיסקציה של אבי העורקים והרחבה של אבי העורקים הפרוקסימלי ומסתם אבי העורקים הגורמים לרגורגיטציה של אבי העורקים. תסמונת מרפן מהווה 50% מהמקרים של התרחבות כזו, אך נמק ציסטי של המדיה וסיבוכיו יכולים להתפתח אצל צעירים גם בהיעדר הפרעות רקמת חיבור מולדות.

מפרצות של אבי העורקים החזי (זיהום מיקוטי) מתרחשות כתוצאה מהתפשטות המטוגנית של הפתוגן בזיהומים סיסטמיים או מקומיים (למשל, אלח דם, דלקת ריאות), חדירה לימפתית (למשל, שחפת) והתפשטות ישירה ממוקד סמוך (למשל, אוסטאומיאליטיס או דלקת קרום הלב). אנדוקרדיטיס זיהומית ועגבת שלישונית הן סיבות נדירות. מפרצות של אבי העורקים החזי מתפתחות בכמה מחלות רקמת חיבור (למשל, דלקת עורקים של תאי ענק, דלקת עורקים של טקיאסו, גרנולומטוזיס של וגנר).

טראומה קהה בחזה גורמת לפסאודו-אנוריזמות (המטומות חוץ-מורליות הנוצרות כתוצאה מקרע בדופן אבי העורקים).

מפרצות של אבי העורקים החזי עלולות לנתח, לקרוס, להרוס מבנים סמוכים, להוביל לתרומבואמבוליזם או קרע.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

תסמינים של מפרצת אבי העורקים החזי

רוב המפרצות באבי העורקים החזי נותרות אסימפטומטיות עד שמתפתחים סיבוכים (למשל, ריגורגיטציה של אבי העורקים, דיסקציה). דחיסה של מבנים סמוכים עלולה לגרום לכאבים בחזה או בגב התחתון, שיעול, צפצופים, דיספאגיה, צרידות (עקב דחיסה של עצב הגרון החוזר השמאלי או עצב הואגוס), כאבים בחזה (עקב דחיסה של העורק הכלילי) ותסמונת הווריד הנבוב העליון. קרע חמקמק של המפרצת לריאות גורם להמופטיזיס או לדלקת ריאות. תרומבאמבוליזם עלול לגרום לשבץ מוחי, כאבי בטן (עקב תסחיף מזנטרי) או כאבים בגפיים. קרע של מפרצת באבי העורקים החזי, אם לא קטלני באופן מיידי, גורם לכאבים חמורים בחזה או בגב התחתון, לחץ דם נמוך או הלם. דימום מתרחש בדרך כלל לחלל הצדר או קרום הלב. אם יש פיסטולה של אבי העורקים הוושט לפני הקרע, הקאה מסיבית של דם אפשרית.

סימנים נוספים כוללים תסמונת הורנר עקב דחיסה של הגרעינים הסימפתטיים, מתח מוחשי בקנה הנשימה עם כל פעימת לב (טרכיאל טייט), וסטייה בקנה הנשימה. פעימות גלויות או מוחשיות בדופן בית החזה, לעיתים בולטות יותר מפעימות הקודקוד של חדר שמאל, הן יוצאות דופן אך אפשריות.

מפרצות עגבתיות בשורש אבי העורקים גורמות בדרך כלל לרגורגיטציה של אבי העורקים ולהיצרות דלקתית של פתחי העורק הכלילי, אשר עלולות להתבטא ככאבים בחזה עקב איסכמיה של שריר הלב. מפרצות עגבתיות אינן ניתנות לניתוח.

אבחון של מפרצות אבי העורקים החזי

מפרצת באבי העורקים החזי נחשדת בדרך כלל כאשר צילום רנטגן של בית החזה מגלה מדיאסטינום מורחב או צל מורחב של אבי העורקים. ממצאים אלה או ביטויים קליניים המעלים חשד למפרצת מאושרים על ידי בדיקות הדמיה תלת-ממדיות. בדיקת CTA יכולה לקבוע את גודל המפרצת, את היקפה הפרוקסימלי והדיסטלי, לזהות דליפות דם ולזהות פתולוגיות אחרות. בדיקת MRA מספקת נתונים דומים. בדיקת אקו לב טרנס-ושטית (TEE) יכולה לקבוע את הגודל והיקפה ולזהות דליפות דם באבי העורקים העולה (אך לא היורד).

TEE חשוב במיוחד לאיתור דיסקציה של אבי העורקים. אנגיוגרפיה עם חומר ניגוד מספקת הדמיה טובה יותר של לומן העורקים אך אינה מספקת מידע לגבי מבנים מחוץ לומן העורקים, היא פולשנית, וטומנת בחובה סיכון משמעותי לתסחיף כליות כתוצאה מפלאק טרשתי, תסחיף לגפיים התחתונות ונפרופתיה הנגרמת על ידי חומר ניגוד. בחירת בדיקת ההדמיה מבוססת על זמינות וניסיון הרופא, אך אם קיים חשד לקרע, נדרשת TEE או CTA מיידיים (בהתאם לזמינות).

התרחבות שורש אבי העורקים או מפרצות עולה בלתי מוסברות באבי העורקים הן אינדיקציות לבדיקה סרולוגית לעגבת. אם יש חשד למפרצת מיקוטית, נלקחות תרבית דם חיידקית ופטרייתית.

[ 10 ]

טיפול במפרצות אבי העורקים החזי

הטיפול כולל החלפה כירורגית ושליטה ביתר לחץ דם, אם קיים.

מפרצות קרועות באבי העורקים החזי הן תמיד קטלניות אם לא מטופלות. הן דורשות התערבות כירורגית מיידית, כמו גם מפרצות דולפות ואלו הנמצאות בדיסקה חריפה או ריגורגיטציה חריפה של המסתם. הניתוח כרוך בניתוח sternotomy מדיאני (עבור מפרצות עולה וקשת אבי העורקים) או בית חזה שמאל (עבור מפרצות יורדות ובת חזה בטני), ולאחר מכן כריתה של המפרצת והכנסת שתל סינתטי. החדרת סטנט אנדווסקולרי מבוסס קטטר (הכנסת אנדוגרפט) באבי העורקים היורד נחקרת כחלופה פחות פולשנית לניתוח פתוח. עם טיפול כירורגי חירום, שיעור התמותה לאחר חודש הוא כ-40-50%. חולים שורדים סובלים משכיחות גבוהה של סיבוכים חמורים (למשל, אי ספיקת כליות, אי ספיקת נשימה, פתולוגיה חמורה של מערכת העצבים).

טיפול כירורגי עדיף עבור מפרצות גדולות (קוטר > 5-6 ס"מ בחלק העולה, > 6-7 ס"מ בחלק היורד של אבי העורקים, ועבור חולים עם תסמונת מרפן > 5 ס"מ בכל מיקום) וגדלות במהירות (> 1 ס"מ/שנה). טיפול כירורגי נקבע גם עבור מפרצות מלוות בתסמינים קליניים, מפרצות פוסט-טראומטיות או עגבתיות. עבור מפרצות עגבתיות, בנזילפניצילין נרשמת תוך שרירית לאחר הניתוח במינון של 2.4 מיליון יחידות בשבוע למשך 3 שבועות. אם החולה אלרגי לפניצילין, משתמשים בטטרציקלין או אריתרומיצין במינון של 500 מ"ג 4 פעמים ביום למשך 30 יום.

למרות שטיפול כירורגי במפרצות שלמות באבי העורקים החזי מניב תוצאות טובות, התמותה עדיין עשויה לעלות על 5-10% תוך 30 יום ו-40-50% במהלך 10 השנים הבאות. הסיכון למוות מוגבר מאוד במפרצות מסובכות (למשל, הממוקמות בקשת אבי העורקים או באזור בית החזה) ובחולים עם מחלת עורקים כליליים, גיל מבוגר, מפרצות סימפטומטיות או אי ספיקת כליות. סיבוכים סביב הניתוח (למשל, שבץ מוחי, פגיעה בחוט השדרה, אי ספיקת כליות) מתרחשים בכ-10-20% מהמקרים.

במקרים של מפרצות אסימפטומטיות ובהיעדר אינדיקציות לטיפול כירורגי, המטופל נמצא תחת מעקב, לחץ הדם נשלט בקפידה, חוסמי בטא ותרופות אחרות להורדת לחץ דם נקבעות לפי הצורך. נדרשות סריקות CT כל 6-12 חודשים ובדיקות רפואיות תכופות נחוצות כדי לאתר תסמינים. הפסקת עישון היא חובה.

פרוגנוזה למפרצת אבי העורקים החזי

מפרצות באבי העורקים החזי גדלות בממוצע ב-5 מ"מ בשנה. גורמי סיכון להגדלה מהירה כוללים גודל מפרצת גדול, מיקום באבי העורקים היורד ונוכחות של תרומבי באיברים. בממוצע, כאשר מפרצת נקרעת, קוטרה הוא 6 ס"מ עבור מפרצות עולה ו-7 ס"מ עבור מפרצות יורדות, אך בחולים עם תסמונת מרפן, קרע עלול להתרחש בגדלים קטנים יותר. שיעור ההישרדות שלא טופלו עבור חולים עם מפרצות גדולות באבי העורקים החזי הוא 65% לאחר שנה ו-20% לאחר 5 שנים.