חסימת מעיים

חסימת מעיים היא פתולוגיה חמורה המורכבת משיבוש מוחלט של מעבר התוכן דרך המעי. תסמינים של חסימת מעיים כוללים כאב ספסטי, הקאות, נפיחות ועיכוב במעבר גזים. האבחנה היא קלינית, המאושרת על ידי רנטגן של איברי הבטן. הטיפול בחסימת מעיים מורכב מטיפול אינטנסיבי בעירוי, שאיבה מהאף וברוב המקרים של חסימה מוחלטת, התערבות כירורגית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורם ל חסימת מעיים

לוקליזציה	סיבות
מְעִי גַס	גידולים (בדרך כלל בכיפוף הטחול או במעי הגס הסיגמואידי), דיברטיקולוזיס (בדרך כלל במעי הגס הסיגמואידי), וולבולוס של הסיגמואידי או המעי הגס, קופרוסטזיס, מחלת הירשפרונג
תְרֵיסַריוֹן
מבוגרים	סרטן התריסריון או ראש הלבלב
יילודים	אטרזיה, וולבולוס, רצועות, לבלב טבעתי
ג'ג'ונום ואילאום
מבוגרים	בקעים, הידבקויות (נפוצות), גידולים, גוף זר, דיוורטיקולום מקל, מחלת קרוהן (נדירה), נגיעות תולעים עגולות, וולבולוס מעיים, התפשלות עקב גידול (נדיר)
יילודים	מקוניום אילאוס, וולבולוס או סיבוב לקוי של המעי, אטרזיה, התעבות

[ 5 ], [ 6 ]

פתוגנזה

באופן כללי, הגורמים העיקריים לחסימה מכנית הם הידבקויות בבטן, בקעים וגידולים. סיבות נוספות כוללות דיברטיקוליטיס, גופים זרים (כולל אבני מרה), סיבוב המעי סביב המסנטריום (volvulus), החדרת מעי אחד לאחר (intussusception) וקופרוסטזיס. אזורים מסוימים במעי מושפעים באופן שונה.

על פי מנגנון ההתרחשות, חסימת מעיים מחולקת לשני סוגים: דינמית (ספסטית ומשותקת) ומכנית (חסימת - כאשר לומן המעי נחסם על ידי גידול, צואה או אבנים בכיס המרה, וחנק, דחיסה של כלי הדם, עצבים של מזנטריום המעי עקב חנק, וולבולוס, נודולציה). עם מחלת הדבקה ותפיסת מעיים, מתרחשת חסימת מעיים מסוג מעורב, מכיוון שמתרחשות גם חסימה וגם חנק. בדרגה - מלאה וחלקית.

בחסימה מכנית פשוטה, מתרחשת חסימה ללא מרכיב כלי דם. נוזלים ומזון הנכנסים למעי, הפרשות עיכול וגז מצטברים מעל החסימה. החלק הפרוקסימלי של המעי מתרחב, והחלק הדיסטלי קורס. תפקודי ההפרשה והספיגה של הקרום הרירי פוחתים, ודופן המעי הופכת בצקתית וגודשת. התנפחות משמעותית של המעי מתקדמת בהתמדה, מה שמגביר את הפריסטלטיקה וההפרעות בהפרשה ומגביר את הסיכון להתייבשות ולהתפתחות חסימת חנק.

אילאוס חונק הוא חסימה עם פגיעה בזרימת הדם; הוא מופיע עד ב-25% מהחולים עם חסימה במעי הדק. הוא מלווה בדרך כלל בבקע, וולבולוס ומעי מעיים. אילאוס חונק עלול להתקדם לאוטם ונמק תוך פחות מ-6 שעות. זרימת הדם הורידית נפגעת בתחילה, ולאחר מכן זרימת הדם העורקית, מה שמוביל לאיסכמיה מהירה של דופן המעי. המעי האיסכמי הופך בצקי ונספג בדם, מה שמוביל לנמק וניקוב. חנק הוא נדיר בחסימת מעי גס (למעט בוולבולוס).

ניקוב עלול להתרחש באזור איסכמי של המעי (אופייני למעי הדק) או עם התרחבות משמעותית. הסיכון לניקוב גבוה מאוד אם הצקום מורחב בקוטר של >13 ס"מ. ניקוב של גידול או דיוורטיקולום עלול להתרחש במקום החסימה.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

תסמינים חסימת מעיים

התסמינים הם פולימורפיים, הם תלויים בסוג ובגובה הנגע במעיים (ככל שהמחלה גבוהה יותר, התמונה בהירה יותר ושינוי השלבים מהיר יותר), שלב המחלה.

התסמין העיקרי הוא כאב: התכווצויות, חדות למדי, גוברות בהתמדה, בתחילה באזור חסימת המעי, אך ייתכן שאין להן מיקום קבוע, לאחר מכן בכל רחבי הבטן, הופכות לקבועות ועמומות, ונעלמות כמעט לחלוטין בשלב הסופי.

גזים (נפיחות) בולטים יותר בצורה החסימתית, למרות שהם מופיעים בכל הסוגים, הם קובעים את האסימטריה של הבטן במהלך הבדיקה: בצורה הדינמית של המעי הגס - הנפיחות אחידה בכל רחבי הבטן, המעי הדק - לרוב באזור אחד של הבטן (בחלק העליון - בקומה העליונה, במקרה של וולבולוס - בחלק האמצעי, במעי התערבות - במחצית הימנית). אצירת צואה וגזים בתחילת המחלה עשויה שלא להתבטא, במיוחד עם חסימת מעיים גבוהה, מכיוון שהצואה והגזים עוזבים את החלקים הדיסטליים של המעי, לפעמים אפילו מעצמם או בעת ביצוע חוקנים. להיפך, הקאות אופייניות יותר לחסימת מעיים גבוהה, הן מופיעות מהר יותר ועוצמתיות יותר. ההקאות מכילות בתחילה תוכן קיבה מעורבב עם מרה, לאחר מכן מופיע תוכן, ולבסוף, הקיא מקבל ריח צואה. הופעת הקאות מתמשכות שאינן מביאות הקלה אופיינית יותר לצורות החסימתיות והדבקיות.

פריסטלטיקה תלויה בצורה ובשלב. בצורות חסימתיות ומעורבות, נצפית בתחילה היפר-פריסטלטיקה, לעיתים נשמעת מרחוק וגלויה לעין, מלווה בכאב מוגבר. כאשר התהליך ממוקם במעי הדק, הוא מתרחש מוקדם, במקביל לכאב, תכוף, קצר, במעי הגס - הפריסטלטיקה מתחזקת מאוחר יותר, לעיתים ביום השני, ההתקפים נדירים, ארוכים או בעלי אופי גלי. הפריסטלטיקה נקבעת בבירור במיוחד על ידי האזנה של הבטן. בהדרגה, הפריסטלטיקה שוככת ועם תחילת השיכרות היא מגיעה לחוסר משמעות ואינה נקבעת אפילו על ידי האזנה. סימן למעבר משלב הנוירו-רפלקס לשיכרון הוא הופעת לשון יבשה, לעיתים עם גוון אדום בוהק "לכה" עקב התייבשות וכלורופניה.

תסמינים של חסימת מעיים מופיעים זמן קצר לאחר הופעת המחלה: כאב עוויתי באזור הטבור או האפיגסטרי, הקאות, ובמקרה של חסימה מלאה, נפיחות. חולים עם חסימה חלקית עלולים לחוות שלשולים. כאב חמור ומתמיד מצביע על התפתחות תסמונת חנק. בהיעדר חנק, תסמונת הכאב אינה מתבטאת במהלך מישוש. פריסטלטיקה היפראקטיבית בתדירות גבוהה אופיינית עם תקופות המקיפות התקפים עוויתיים. לעיתים מוחשים לולאות מעיים מורחבות. עם התפתחות אוטם, הבטן הופכת לכואבת וצלילים פריסטלטיים אינם נשמעים במהלך האזנה או נחלשים בחדות. התפתחות הלם ואוליגוריה היא תסמין שלילי המצביע על חסימה חסימתית מתקדמת או חנק.

סימנים של חסימת מעי גס פחות בולטים ומתפתחים בהדרגה בהשוואה לחסימת מעי דק. עיכוב הדרגתי בצואה אופייני, המוביל לעיכוב מוחלט שלה ולהתנפחות בטנית. הקאות עשויות להתרחש, אך הן אינן אופייניות (בדרך כלל מספר שעות לאחר הופעת תסמינים אחרים). כאב עוויתי בבטן התחתונה הוא רפלקס ונגרם מהצטברות צואה. בדיקה גופנית מגלה בטן נפוחה אופיינית עם גרגור חזק. אין כאב במישוש, והרקטום בדרך כלל ריק. ניתן למשש תצורה נפחית בבטן, התואמת לאזור החסימה על ידי הגידול. התסמינים הכלליים הם בינוניים, והגירעון בנוזלים ואלקטרוליטים אינו משמעותי.

וולבולוס מופיע לעיתים קרובות פתאום. הכאב מתמשך, לפעמים כאבי בטן וגלי.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

שלבים

בדינמיקה, נבדלים שלושה שלבים: נוירו-רפלקסיבי, המתבטא בתסמונת "בטן חריפה"; שיכרון, מלווה בהפרעה של מים-אלקטרוליטים, חומצה-בסיס, כלורופניה, הפרעת מיקרו-סירקולציה עקב עיבוי הדם במידה רבה יותר במערכת זרימת הדם הפורטלית; דלקת הצפק.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

טפסים

חסימת מעיים חסימתית מחולקת לחסימת מעי דק (כולל התריסריון) וחסימת מעי גס. חסימה יכולה להיות חלקית או מלאה. כ-85% מהמקרים של חסימה חלקית של המעי הדק חולפים באמצעים שמרניים, בעוד שכ-85% מהמקרים של חסימה מלאה של המעי הדק דורשים ניתוח.

על פי המהלך הקליני, נבדלות צורות חריפות, תת-אקוטיות וכרוניות.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

אבחון חסימת מעיים

צילום רנטגן חובה כאשר המטופל שוכב על הגב ובמצב זקוף מאפשר בדרך כלל אבחון של חסימה. עם זאת, רק לפרוטומיה יכולה לאבחן באופן סופי חנק; בדיקה קלינית ומעבדתית מקיפה (למשל, ספירת דם מלאה וביוכימיה, כולל רמות לקטט) מבטיחה אבחון בזמן.

לתסמינים ספציפיים תפקיד מרכזי באבחון.

• תסמין של מטייה-סקליארוב - במישוש, עם רעד קל של דופן הבטן, מזוהה רעש, התזה של נוזל המצטבר בלולאת מעיים מתוחה - אופייני לחסימת מעיים חסימתית.
• תסמין שימן-דנס אופייני להתערבות אילאוצקלית: לאחר מישוש, גומת הכסל הימנית מתרוקנת.
• תסמין של צ'וגייב - כאשר שוכבים על הגב עם הרגליים משוכות עד הבטן, מופיע פס רוחבי עמוק על הבטן - אופייני לצורת החנק.
• תסמין של שלנגה - עם מישוש הבטן, נצפית עלייה חדה בפריסטלטיקה בשלב הראשוני של צורות חסימתיות ומעורבות.
• במהלך האזנה של הבטן עם כלי הקשה בו זמנית, ניתן לזהות את התסמינים הבאים: קיבול (צליל מתכתי), ספסוקוקוטסקי (צליל של טיפה נופלת), וילס (צליל של בועה מתפוצצת).

בבדיקת פי הטבעת, שהיא חובה בכל מקרי הפתולוגיה הבטן, ניתן לזהות גידול, נוכחות נוזלים באגן, תסמין בית החולים אובוחוב (אמפולה של פי הטבעת מורחבת, פי הטבעת פעור - אופייני לצורה חסימתית או חנק), תסמין זהב (מישוש לולאה נפוחה של המעי הדק). בעת ביצוע חוקנים, ניתן לזהות את תסמין זגה-מנטפל - עם חסימת מעיים של המעי הגס הסיגמואידי, לא ניתן להכניס יותר מ-500 מ"ל מים לפי הטבעת; תסמין באבוק אופייני להתפשרות - עם חוקן ראשוני אין דם במי השטיפה, לאחר מישוש של חמש דקות של הבטן עם חוקן סיפון חוזר, מי השטיפה נראים כמו "שאריות בשר".

אם יש חשד לחסימת מעיים, יש לבדוק את מצב כל פתחי הבקע כדי לשלול חנק. הבדיקה השנייה המחייבת, עוד לפני חוקנים, היא צילום רנטגן כללי של חלל הבטן. פתוגנומוניים לחסימת מעיים הם: כוסות קלויבר, קשתות, פסים רוחביים של המעי הדק הנפוח בגזים (מתגלים טוב יותר בשכיבה על הגב בצורת תסמין קייסי - סוג של צלעות מעגליות הדומה ל"שלד הרינג"). במקרים לא ברורים, מתבצעת בדיקת רנטגן של המעי באמצעות חומר ניגוד (המטופל מקבל 100 מ"ל של תרחיף בריום) עם בדיקות חוזרות של מעבר חומר הניגוד כל שעתיים. הסימנים הם: עיכוב במעבר חומר הניגוד בקיבה או במעי הדק במשך יותר מ-4 שעות. במקרה של חסימת מעיים לא שלמה, מנוטר מעבר חומר הניגוד עד להוצאתו למחסן מעל מקום החסימה - זה לפעמים לוקח עד יומיים. במקרה של חסימת מעיים של המעי הגס, מומלץ לבצע קולונוסקופיה. אם התרחשה חסימה דינמית של המעי, יש צורך לזהות את הגורם שגרמה לעווית או לשיתוק: דלקת התוספתן, דלקת הלבלב, דלקת מזנטריום, פקקת או תסחיף של כלי הדם המזנטריים ופתולוגיה חריפה אחרת של הבטן.

בצילום רנטגן רגיל, סדרה של לולאות מעי דק נפוחות הדומה לסולם אופיינית לחסימת מעי דק, אך דפוס זה ניתן לראות גם בחסימת מעי גס ימין. רמות נוזלים אופקיות בלולאות המעי ניתן לראות כאשר המטופל במצב זקוף. ממצאים רדיולוגיים דומים אך פחות בולטים ניתן לראות באילאוס משותק ( שיתוק מעי ללא חסימה); אבחנה מבדלת של חסימת מעי עשויה להיות קשה. לולאות מעי נפוחות ורמות נוזלים עשויים להיעדר בחסימה מעי גס גבוהה או בחסימת חנק סגורה (כפי שעלולה להתרחש עם וולבולוס). אוטם מעי עלול לגרום לנגע התופס מקום בצילום רנטגן. גז בדופן המעי (פנאומטוזיס של דופן המעי) מצביע על נמק.

בחסימת מעי במעי הגס, צילום רנטגן של הבטן מראה התרחבות של המעי הגס הסמוך לחסימה. בוולבולוס cecal, ניתן לראות בועת גז גדולה התופסת את אמצע הבטן או את הרביע השמאלי העליון. בוולבולוס cecal ובוולבולוס סיגמואידי, חוקן רדיוקונטראסט עשוי לדמיין את החסימה המעוותת כפיתול של "מקור ציפור"; הליך זה יכול לפעמים לפתור את הוולבולוס הסיגמואידי. אם חוקן ניגוד אינו אפשרי, ניתן להשתמש בקולונוסקופיה כדי לשחרר לחץ על וולבולוס הסיגמואידי, אך הליך זה לעיתים רחוקות יעיל בוולבולוס cecal.

[ 28 ], [ 29 ]

יַחַס חסימת מעיים

יש לאשפז חולים עם חשד לחסימת מעיים. הטיפול בחסימת מעיים צריך להתבצע במקביל לאבחון. יש תמיד לערב כירורג בתהליך זה.

טיפול מטבולי הוא חובה ודומה הן לחסימת מעי דק והן לחסימת מעי גס: שאיבה דרך האף והקיבה, נוזלים תוך ורידיים (תמיסת מלח 0.9% או תמיסת רינגר לקטט להשבת הנפח התוך-וסקולרי), וצנתור שלפוחית השתן לניטור תפוקת השתן. החייאה אלקטרוליטים צריכה להיות מונחית על ידי בדיקות מעבדה, אם כי סביר להניח שרמות ה-Na ו-K בסרום יהיו נמוכים במקרים של הקאות חוזרות ונשנות. אם יש חשד לאיסכמיה או אוטם מעי, יש לתת אנטיביוטיקה (למשל, צפלוספורין דור שלישי כגון צפוטטן 2 גרם תוך ורידי).

אירועים ספציפיים

במקרה של חסימה בתריסריון אצל מבוגרים, מבוצעת כריתה או, אם לא ניתן להסיר את האזור הפגוע, מבוצעת גסטרוג'ג'ונוסטומיה פליאטיבית.

במקרים של חסימה מלאה של המעי הדק, עדיפה ניתוח לפרוטומיה מוקדמת, אם כי במקרים של התייבשות ואוליגוריה, ניתן לדחות את הניתוח ב-2 או 3 שעות כדי לתקן את מאזן הנוזלים-אלקטרוליטים ואת רמת הדיאורזיס. יש להסיר אזורים עם נגע ספציפי במעי.

אם הגורם לחסימה היה אבן בכיס המרה, ניתן לבצע כריתת כיס מרה במקביל או במועד מאוחר יותר. יש לבצע צעדים כירורגיים למניעת הישנות החסימה, כולל תיקון בקע, הסרת גופים זרים והסרת הידבקויות. אצל חלק מהחולים עם סימנים של חסימה מוקדמת לאחר הניתוח או הישנות חסימה עקב הידבקויות, בהיעדר תסמינים בטניים, ניתן לבצע אינטובציה פשוטה של המעי באמצעות צינור מעיים ארוך (רבים רואים באינטובציה נזוגסטרית את הסטנדרט כיעיל ביותר) במקום ניתוח.

סרטן בטן מפושט החוסם את המעי הדק הוא גורם המוות המוביל בקרב חולים בוגרים עם גידולים ממאירים במערכת העיכול. חיבורי מעקפים, החדרת סטנטים כירורגיים או אנדוסקופיים עשויים לספק שיפור לטווח קצר.

סרטן המעי הגס חוסם מטופל לרוב בכריתה מיידית ואנסטומוזה ראשונית. אפשרויות נוספות כוללות פריקת אילאוסטומיה ואנסטומוזה דיסטלית. לעיתים, פריקת קולוסטומיה עם כריתה מאוחרת היא הכרחית.

אם החסימה נובעת מדיוורטיקולוזיס, לעיתים קרובות מתרחש ניקוב. הסרת האזור הפגוע עשויה להיות קשה למדי, אך היא מסומנת במקרים של ניקוב ודלקת הצפק הכללית. מבוצעות כריתת מעי וקולוסטומיה ללא אנסטומוזיס.

קופרוסטזיס מתרחש בדרך כלל בפי הטבעת וניתן לפתור אותו באמצעות בדיקה דיגיטלית וחוקנים. עם זאת, היווצרות אבנים צואה חד-רכיביות או מרובות רכיבים (למשל, עם בריום או נוגדי חומצה) הגורמות לחסימה מוחלטת (בדרך כלל במעי הגס הסיגמואידי) דורשת ניתוח לפרוטומיה.

הטיפול בוולבולוס cecum מורכב מכריתה של החלק הפגוע ואנסטומוזה או קיבוע של הצקום למיקומו הרגיל באמצעות צקוסטומיה בחולים חלשים. בוולבולוס סיגמואיד, אנדוסקופ או צינור רקטלי ארוך יכולים לעיתים קרובות לשחרר לחץ על הלולאה וכריתה ואנסטומוזה יכולים להתעכב במשך מספר ימים. ללא כריתה, חסימת מעיים כמעט בהכרח חוזרת.