השלבים הראשוניים של סכיזופרניה

סכיזופרניה מסווגת כהפרעה נפשית בעלת סימנים מקדימים שיכולים לאותת על התפתחות מחלה זו. מכלול התסמינים המוקדמים וכל תקופת ביטוים נחשבים לשלב הפרדרומלי או הפרה-פסיכוטי, המוגדר במונחים כגון סכיזופרניה ראשונית, תסמונת הסיכון לפסיכוזה ושלב פרדרום לסכיזופרניה. משך תקופה זו הוא אינדיבידואלי לכל מקרה ומשתנה בין מספר חודשים למספר שנים. [ 1 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחות הסכיזופרניה בקרב האוכלוסייה היא בדרך כלל 0.7-1.1%; לפי מידע אחר, על כל אלף איש באוכלוסייה ישנם 3-4 מקרים של סכיזופרניה ו-3.3 מקרים של פרודרום, כלומר, סכיזופרניה ראשונית.

שיעור האנשים המאובחנים עם סכיזופרניה הוא 0.29% מכלל האוכלוסייה, ונע בין 0.2% ל-0.45% במדינות שונות. [ 2 ]

על פי נתוני ארגון הבריאות העולמי משנת 2016, יותר מ-21 מיליון איש ברחבי העולם סבלו מהפרעה נפשית כרונית קשה זו. 70-90% מהחולים חוו שלב פרודרומלי.

אם השלב הראשוני של סכיזופרניה אצל גברים מופיע בדרך כלל בין גיל 15-25, אז השלב הראשוני של סכיזופרניה אצל נשים מתגלה מאוחר יותר - בגיל 25-30, וכמעט פי וחצי פחות מאשר אצל גברים (על פי נתונים אחרים, מספר הגברים והנשים עם סכיזופרניה זהה בערך). [ 3 ]

סכיזופרניה מאובחנת לעיתים רחוקות אצל ילדים ואנשים מעל גיל 45.

גורם ל סכיזופרניה ראשונית

כיום, הגורמים המדויקים לסכיזופרניה ממשיכים להיחקר, ולעתים קרובות בפסיכיאטריה יש הגדרה מעורפלת מאוד של האטיולוגיה של מחלה זו, כתוצאה מאינטראקציה מורכבת של גורמים שנקבעו גנטית עם הסביבה.

לפיכך, קיימים גורמי סיכון לשלב הראשוני של סכיזופרניה, וכפי שנראה, תורמים חלקית הן להופעתה והן למעבר שלאחר מכן לשלב הביטוי (ב-35% מהמקרים - לאחר שנתיים). [ 4 ]

גרסאות ותיאוריות בנוגע לגורמים למחלה זו כוללות:

• העברת מוטציות גנטיות בתורשה (סכיזופרניה נצפית לעיתים קרובות אצל קרובי משפחה, למרות שהיא אינה נחשבת למחלה תורשתית, אך, כפי שמציעים החוקרים, היא יכולה להתפתח במקרים של הטבעה גנומית לא מאוזנת);
• תפקוד לקוי של המוח עקב חוסר איזון של אמינים ביוגניים הפועלים על תאי עצב - נוירוטרנסמיטרים דופמין, סרוטונין, נוראפינפרין, חומצה גלוטמית (N-מתיל-D-אספרטט גלוטמט) ו-GABA (חומצה גמא-אמינובוטירית);
• נוכחות של בעיות תקשורת ואינטראקציה בין אזורים ומבנים מוחיים בודדים עקב חריגות בתאי המוח עצמם, במיוחד תאי גליה המקיפים את הנוירונים של מערכת העצבים המרכזית;
• שינויים אימונולוגיים - הפעלה מוגברת של מערכת החיסון ממקור דלקתי או אוטואימוני;
• חשיפה של העובר או הילוד לזיהום ויראלי (וירוס מורבילי, נגיף אבעבועות רוח, נגיף אדמת, נגיף הרפס סימפלקס מסוג II, נגיף בורנו) או רעלים;
• נזק סביבתי למערכת העצבים המרכזית עקב היפוקסיה ו/או איסכמיה מוחית;
• לחץ כרוני (כולל לחץ מצד האם במהלך ההריון) וגורמים פסיכו-סוציאליים;
• שימוש בחומרים פסיכוטרופיים (פסיכואקטיביים).

עדיין לא ברור האם יש גורם עונתי, אך מחקרים הראו כי אלו שנולדו בחורף או בתחילת האביב (כאשר חסר לגוף ויטמין D) נוטים יותר לפתח סכיזופרניה. [ 5 ]

פתוגנזה

מומחים רבים רואים את הפתוגנזה של סכיזופרניה בהפרעות בהעברת דחפים עצביים בתיווך הנוירוטרנסמיטר דופמין. קראו עוד על מה שנקרא תיאוריית הדופמין בפרסום - סכיזופרניה.

מחקרים עדכניים על המנגנונים המעורבים בהתפתחות הפרעה נפשית זו מצביעים על תפקיד מוביל בהפרעות בקשרים בין המבנים התפקודיים של המוח התופסים אותות חושיים ומייצרים תגובות תואמות: האזור האסוציאטיבי בחלק הקדמי של קליפת המוח הקדם-מצחית, קליפת המוח השמיעתית של האונות הטמפורליות, האזורים האסוציאטיביים של קליפת המוח של האונות הקודקודיות התחתונות וכו'.

ייתכן שהשינוי הפתולוגי בקשרים ובאינטראקציות של האזורים האסוציאטיביים של המוח הוא תוצאה של ירידה הדרגתית במספר צמיחות הקאלירין הממברנליות על גבי תהליכים של נוירונים פירמידליים קורטיקליים - קוצים דנדריטיים. [ 6 ]

מצד שני, מחקרים גנטיים הראו כי סידורים כרומוזומליים מיקרוסקופיים – רקומבינציות הומולוגיות לא-אלליות של גנים של נוירוטרנסמיטרים וקולטנים שלהם עם נזק מולקולרי בצורת אובדן של מקטעים כרומוזומליים מיקרוסקופיים (מחיקות) או הכפלה סגמנטלית שלהם (שכפול) – קשורים ישירות למנגנון התפתחות סכיזופרניה ספוראדית (בהיעדר מקרים של מחלה זו במשפחה). [ 7 ]

תסמינים סכיזופרניה ראשונית

במהותו, כאשר הפרעה זו מתפתחת, מתרחשים שינויים בנפשו של אדם המובילים אותו לעולם פנימי שאינו ידוע ובלתי מובן לאחרים.

כדי לפשט את הזיהוי, כל מערך הסימפטומים של הפרעה נפשית זו, כולל הסימפטומים הראשוניים של סכיזופרניה, מחולקים לתת-קבוצות: חיוביים (סימנים פסיכוטיים מתפתחים), שליליים (יכולות אבודות), רגשיים (רגשיים) וקוגניטיביים (קוגניטיביים). [ 8 ]

לדברי פסיכיאטרים, כל התסמינים לעולם אינם מופיעים בו זמנית אצל מטופל אחד, ורבים מהם עשויים להיצפה באופן זמני ולזמן קצר מאוד; עם זאת, חלק מהסימנים של המחלה נוכחים באופן קבוע ואינם מגיבים לטיפול. [ 9 ]

תסמינים שליליים המפחיתים את יכולת ההסתגלות מופיעים מוקדם יותר מאחרים - לעתים קרובות נותרים מבלי לשים לב בשלב הפרדרום - וקשורים לאובדן מוטיבציה, ירידה בתפיסה ובהבעה של רגשות, אובדן תחושות של הנאה והנאה, ירידה בטיפול עצמי ותקשורת מילולית מוגבלת (כאשר הדיבור הופך מונוטוני וחוסר קשר עין במהלך השיחה). תסמינים חיוביים כוללים:

• אמונות שגויות (הזיות) מקובעות שאין להן בסיס ממשי, לרוב בעלות אופי פרנואידי; אדם עם חשיבה ותפיסת מציאות מעוותת הופך לחשדן וחשדן יותר, נמנע ממגע עם אנשים (אפילו עד כדי בידוד מוחלט);
• הזיות שמיעתיות או הזיות ציוויות (במהלכן מטופלים מדברים לעתים קרובות לעצמם או מאזינים למוזיקה רועשת כדי להטביע את "הקולות בראשם");
• חוסר ארגון של תהליכי חשיבה ותקשורת דיבורית (חוסר עקביות, דיבור עילג וחוסר קוהרנטיות);
• חוסר ארגון התנהגותי - מחרדה חסרת סיבה, תסיסה ופעילות מוטורית מוגברת (חסרת מטרה וחסרת תועלת) למצב של חוסר תנועה מוחלט (קטטוניה).

עבור משפחה ואנשים קרובים, קודם כל, תסמינים אלה של השלב הראשוני של סכיזופרניה הופכים ברורים.

תסמינים רגשיים של סכיזופרניה מוקדמת כוללים דיכאון ותחושת מוזרות בעולם הסובב. תסמינים קוגניטיביים כוללים ירידה בקשב, היכולת לזכור מידע חדש וליצור קשרים לוגיים, כמו גם לתכנן ולארגן את פעולות האדם.

התסמינים של השלבים הפרודומליים והפסיכוטיים של סכיזופרניה נבדלים על ידי עוצמתם ומשך ביטוים, כמו גם על ידי התקדמות גוברת.

סימנים ראשוניים של סכיזופרניה אצל מתבגרים

הפרדרום של סכיזופרניה מתבטא לעיתים קרובות דווקא בגיל ההתבגרות, דבר שלדברי פסיכיאטרים מקשה על זיהויו עקב קווי דמיון מסוימים עם מאפייני ההתנהגות של בני נוער רבים. [ 10 ]

באופן עקרוני, הסימנים הראשוניים של סכיזופרניה אצל מתבגרים אינם ספציפיים ויכולים להיות דיכאון אצל מתבגרים או סימנים מקדימים של הפרעת מצב רוח, הפרעה דו קוטבית או הפרעת חרדה.

תסמינים של סכיזופרניה מוקדמת אצל מתבגרים דומים לאלה של מבוגרים וכוללים התרחקות ממשפחה וחברים, ניתוק מהמציאות, בעיות שינה, עצבנות ואדישות, ירידה בסבילות ללחץ, מוטיבציה כללית וביצועים אקדמיים, אובדן עניין בתחביבים קודמים והזנחה של היגיינה אישית. כמו כן נצפים רגשות עמומים או לא הולמים, אובדן זיכרון ועוינות בלתי סבירה כלפי אחרים, אך מחשבות הזיות הן נדירות, והזיות הן בעיקר חזותיות.

סיבוכים ותוצאות

אם לא מטופלת, סכיזופרניה בשלב הפרדרומלי יכולה להתקדם לפסיכוזה גלויה ולבעיות המשפיעות על כל תחומי החיים. הסיבוכים כוללים: פגיעה עצמית, מחשבות אובדניות וניסיונות אובדניים (הסיכון היחסי מוערך ב-12.6%), הפרעה טורדנית-כפייתית, שימוש לרעה באלכוהול או בסמים, ובידוד חברתי. [ 11 ]

סכיזופרניה קשורה לנכות משמעותית ברחבי העולם ויכולה להשפיע לרעה על הישגים חינוכיים ותעסוקתיים.

אבחון סכיזופרניה ראשונית

למרות חוסר הספציפיות של תסמיני סכיזופרניה מוקדמת, בפסיכיאטריה ישנם קריטריונים לפיהם אבחון הפרעה זו מתבצע באמצעות תשאול, אנמנזה, ניתוח תסמינים והערכה פסיכיאטרית מלאה של המטופל. [ 12 ]

כיום, מומחים משתמשים ב: סולם התסמינים הקדומים (SOPS), סולם התסמינים הקדומים (סולם דירוג פסיכיאטרי קצר) המבוסס על הקריטריונים של ההערכה המקיפה של התסמינים וההיסטוריה, ומדריך ההערכה המקיפה של מצב נפשי בסיכון (CAARMS). [ 13 ], [ 14 ]

קראו גם - אבחון פגיעה קוגניטיבית

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי מתבצע בשיטות דומות ומאפשר להבחין בין סכיזופרניה פרודרומלית לבין צורות פסיכוטיות של דיכאון, הפרעה סכיזו-אפקטית או דו-קוטבית.

במקרים של בני נוער, הפסיכיאטר מתקשר עם הוריהם/אפוטרופוסיהם, מבהיר תלונות, מסביר את עקרונות האבחון, שיטות הטיפול, את השפעת התרופות שנקבעו, וגם עונה על שאלותיהם. לדוגמה, האם הליכה מתוך שינה היא שלב מוקדם של סכיזופרניה? לא, הליכה מתוך שינה היא ביטוי של נוירוזה (תגובה נוירוטית) ומתייחסת להפרעות שינה הקשורות לתפקוד המוח.

יַחַס סכיזופרניה ראשונית

טיפול יעיל בסכיזופרניה בשלב הראשוני – המבוסס על גישה טיפולית משולבת להפרעה נפשית זו – צריך להתבצע על פי תוכנית אישית שנכתבת על ידי פסיכיאטר לכל מטופל. זה כולל פסיכותרפיה (פרטנית או קבוצתית) וטיפול פסיכו-סוציאלי, הכולל חינוך פסיכולוגי, טיפול משפחתי, אימון מיומנויות חברתיות, שיקום מקצועי, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי ושיקום.

טיפול מקיף בסכיזופרניה שואף להפחית את הנכות ארוכת הטווח איתה מתמודדים אנשים עם ההפרעה לעתים קרובות ולעזור להם לחיות חיים נורמליים.

יש לשלב שיטות פסיכו-סוציאליות מודרניות עם טיפול תרופתי, אשר, לתיקון תסמיני סכיזופרניה מוקדמת, משתמש בתרופות מהקבוצות הפרמקולוגיות הבאות:

• תרופות נוגדות דיכאון;
• תרופות נוגדות חרדה: אדפטול (מביקאר), זולומקס, אולנזפין (שמות מסחריים אחרים - זולפרן, אולנקס, פרנאסן, נורמיטון);
• תרופות נוירולפטיות או אנטי-פסיכוטיות: ריספרידון (שמות מסחריים אחרים - ריספולפט, רילפטיד, רידונקס, רילפט, לפטיןורם), אזלפטין (קלוזפין), אריפיפרזול (אריפיזול, אמדואל, זילקסר).

לדוגמה, השימוש בתרופה נוגדת דיכאון פארוקסטין (Paroxin, Paxil, Adepress), המותרת למרשם מגיל 15, עלול להיות מלווה בתופעות לוואי בצורת בחילות ואובדן תיאבון, חולשה ונמנום, נדודי שינה וסנומבוליזם, כאבי ראש וסחרחורת, לחץ תוך גולגולתי מוגבר ועוויתות שרירים (כולל אורופאציאליות), טכיקרדיה וחוסר יציבות של לחץ הדם, בעיות במתן שתן והזעה מוגברת.

למרות רשימת תופעות הלוואי המרשימה, התרופה האנטי-פסיכוטית ריספרידון נקבעת לעיתים קרובות לטיפול בסכיזופרניה (המינון נקבע על ידי הרופא המטפל). היא אינה משמשת לטיפול בחולים מתחת לגיל 15, או אם יש היסטוריה של מחלת לב חמורה, בעיות במחזור המוח, תפקוד לקוי של הכליות והכבד, ירידה ב-BCC, סוכרת או אפילפסיה. רשימת תופעות הלוואי כוללת: הפרעות שינה, עלייה ברגישות וגירעון קשב, חרדה ותחושת חרדה, כאבי ראש וכאבי בטן, עלייה בלחץ דם ועלייה בקצב הלב, התקפים, קשיי עיכול, אי סדירות במחזור החודשי אצל נשים, ובעיות זיקפה אצל גברים.

התרופה האנטי-פסיכוטית אזאלפטין, הניתנת במינון שנקבע באופן אישי, עלולה לגרום לנמנום מוגבר, כאבי ראש וסחרחורת, ראייה מטושטשת, רעד, בחילות, הקאות, יובש בפה, עצירות, קצב לב לא תקין, לחץ דם מוגבר, ירידה בספירת תאי דם לבנים, בריחת שתן והשמנת יתר. התרופה אינה ניתנת לשימוש בבעיות לב, יתר לחץ דם, אפילפסיה, מחלות מעיים, דם ומח עצם.

אריפיפרזול אינו מומלץ לשימוש במחלות לב וכלי דם ובגילאי מתחת ל-18. הוא עלול גם לגרום לתופעות לוואי, כולל: הפרעות שינה ואי שקט פסיכומוטורי; ריור והתקפים; קוצר נשימה; דימום מהאף; פרפור פרוזדורים, אוטם שריר הלב ודימום מוחי; אובדן זיכרון ובלבול. [ 15 ]

מְנִיעָה

אין דרך בטוחה למנוע סכיזופרניה מוקדמת, אך ביצוע תוכנית טיפול יכולה לסייע במניעת התקדמות התסמינים.

מניעה שניונית של סכיזופרניה תהיה אפשרית ככל הנראה לאחר שגורמי הסיכון והגורמים להתפתחותה יובנו טוב יותר.

עד אז, רק גילוי מוקדם של השלב הפרודומלי והתערבות יכולים לשנות את מהלך המחלה ולסייע במזעור הנכות.

על פי מחקר RAISE (Recovery from Initial Episode in Schizophrenia), שפורסם בשנת 2015 בכתב העת האמריקאי לפסיכיאטריה, זיהוי וטיפול מהירים באנשים עם שלב קדם של סכיזופרניה משפרים את סיכוייהם לחיות חיים מלאים.

תַחֲזִית

ניבוי מהלך ותוצאה של הפרעות נפשיות הקשורות למחלות כרוניות מבוסס על התסמינים הקיימים, עוצמת ביטוים ותגובת המטופל לטיפול. וזה, כפי שאומרים מומחים, אפשרי רק ב-10-20% מהמקרים.

סכיזופרניה היא לעיתים קרובות אפיזודית, כך שככל שתקופות ההפוגה ארוכות יותר, כך הפרוגנוזה של המטופל טובה יותר. בנוסף, חלק מהאנשים עם אבחנה זו - עם תמיכה פסיכותרפית ותרופתית נכונה ופיתוח אסטרטגיות עזרה עצמית - מסוגלים לנהל את התסמינים שלהם.

עם זאת, יש לזכור שאנשים עם סכיזופרניה מתים בגיל צעיר יותר מאנשים בריאים. והסיבה העיקרית למוות בטרם עת היא התאבדות: על פי הערכות מסוימות, 10-13% מהחולים פונים להתאבדות - עקב דיכאון קשה ופסיכוזה, המתפתחים בהיעדר טיפול.