עורקים עורקים פופליטאליים

אבחנת מפרצת של העורק הפופליטאלי פירושה התרחבות מוקד של כלי זה - הרחבה חריגה של דופן (בצורה של בליטה), מה שמוביל לעלייה בלומן ביחס לקוטר הרגיל של לא פחות מ -150%.

זוהי מחלה של מערכת הדם, שהעורקים הם חלק, ועל פי ICD-10 הקוד שלה הוא I72.4 (אנאוריזם וריבוד של עורקי הגפיים התחתונות).

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

אנאוריזם של העורק הפופליטאלי נחשב למחלה נדירה, ושכיחותה נאמדת באוכלוסייה בכ- 0.1–1%. עם זאת, בקרב  מפרצות העורקים ההיקפיים  הוא הנפוץ ביותר: הוא מהווה 70-85% מהפרצות המפרקים בגפיים התחתונות. [1]

כפי שמראים סטטיסטיקה קלינית, שכיחותה של פתולוגיה זו עולה עם הגיל, ומגיעה למקסימום של המקרים לאחר 60-70 שנה. החולים העיקריים (95-97%) הם גברים (ככל הנראה בגלל נטייתם לטרשת עורקים). [2]

נוכחות של מפרצת בעורק הפופליטאלי ב- 7-20% מהמקרים (על פי מקורות אחרים, ב- 40-50%) קשורה למפרצת בכלי שיט אחרים. בפרט, אצל אנשים עם  מפרצת אבי העורקים הבטן,  שכיחות המפרצות בעורק popliteal גבוהה ב 28% בהשוואה לאוכלוסייה הכללית.

בנוסף, אצל 42% מהמטופלים (על פי נתונים אחרים, בקרב 50-70%) מציינים מפרצות popliteal (דו צדדיות). [3]

גורם ל מפרצות עורקים פופליטאליות

עורק הפופליטאלי (Arteria poplitea) - המשך ישיר לעורק הירך השטחי (Arteria femoralis) - עובר בין הראש המדיאלי והרוחבי של שריר השוק (מאחורי שריר הפופליטאלי) ומספק דם לרקמות הגפיים התחתונות הדיסטליות. עוברים דרך הפוסה הפופליטאלית, כלי שיט קטנים יותר מסתעפים מהעורק לאזור מפרק הברך ויוצרים אנסטומוזות המספקות למפרק דם. יתר על כן, מתחת למפרק הברך, ישנה פירוק של עורק הפופליטאלי עם חלוקה לעורק השוק הקדמי (Arteria tibialis anterior) והגזע השוקי-נקבי או השוק-סיבי (Truncus tibiofibularis).

נכון להיום, הסיבות המדויקות לאנוריזמות, כולל מפרצות עורק פופליטאליות, אינן ידועות. החוקרים טוענים כי הגורם יכול להיות מומים גנטיים או נרכשים בתקשורת (Tunica media) - הממברנה האמצעית של כלי העורקים, כמו גם תהליכים דלקתיים, בפרט דלקת עורקים דלקתית. אולי הנטייה של עורק זה להרחבת מוקד קשורה למתחים של דפנות הכלי בזמן כיפוף הארכת מפרק הברך.

אולם מרבית המומחים מאמינים כי טרשת עורקים היא הגורם למפרצת popliteal ב 90% מהמקרים  . [4],  [5], [6]

גורמי סיכון

גורמי סיכון הניתנים לשינוי כוללים: דיסליפידמיה (כולסטרול מוגבר וטריגליצרידים בדם), הקשורה לטרשת עורקים, כמו גם יתר לחץ דם עורקי, פתולוגיות של רקמות חיבור (כמו תסמונת מרפן ותסמונת אהלר-דנלוס), עישון, סוכרת ופציעות. [7]

גורמי סיכון שאינם ניתנים לשינוי כוללים זקנה, מין זכר, גזע קווקזי והיסטוריה משפחתית של מחלת מפרצת.

יש לקחת בחשבון את נוכחות המפרצת בהיסטוריה המשפחתית, שעשויה להוות עדות עקיפה למוטציה בגן האלסטין או חלבונים קשורים הנחוצים ליצירה ותחזוקה של סיבים אלסטיים המשפיעים על התכונות המכניות של דפנות העורקים.

היווצרות של מפרצת שווא [8],  [9]בשל פציעה חוזרת של עמוד השדרה osteochondromas דופן העורק בכיפוף והרחבה של הברך. טראומה חוזרת זו גוררת שחיקה כרונית של העורק הפופליטאלי ולמום ההרפתקני ואחריו פסאודו-מפרצת. [10], [11]

טיפול במפרצת שוא במפרק הפופליטאלי כרוך בהסרה כירורגית של האקוסטוזיס [12]ושיקום ציר כלי הדם. חלק מהמחברים מציעים הסרה מניעתי של אקזוסטוסים הממוקמים על ציר כלי הדם בכדי למנוע התפרצות של תאונות כאלה, בעוד שאחרים מציעים כי הסרה כירורגית מציינת במקרה של שינוי ממאיר או כאשר ציר כלי הדם נפגע.[13]

פתוגנזה

העורק הפופליטאלי הוא עורק חלוקת סוג שריר חוץ-אורגני; בדרך כלל, קוטרו משתנה בין 0.7 ל 1.5 ס"מ, אך הוא שונה בכל אורכו של הכלי. והקוטר הממוצע של האזור המוגדל ברוב המקרים מגיע ל- 3-4 ס"מ, אם כי לא נכללים התרחבות משמעותית יותר - עד מפרצת ענקית.[14]

הפתוגנזה האמיתית של מפרצת העורק הפופליטאלי אינה ידועה וקשורה למספר גורמים.

יותר ויותר מחקרים מאשרים את הקשר בין פתוגנזה של מפרצות לבין שינויים במבנה דופן כלי הדם ותכונותיו הביומכניות. האחרון תלוי ישירות במרכיבי המטריצה החוץ תאית של דופן העורק, בפרט, סיבי אלסטין וקולגן, אשר (יחד עם רקמת שריר חלקה) יוצרים את הממברנה האמצעית של העורק (השכבה האמצעית של דופן) - מדיה (Tunica media).

החלבון הדומיננטי של המטריצה החוץ תאית של המדיה הוא אלסטין בוגר - חלבון רקמות חיבור הידרופובי המאורגן בצורה מבנית בצורה של צלחות, שיש בהן גם תאי שריר חלקים (שנמצאים בטבעות קונצנטריות) וסיבי קולגן. הודות לאלסטין, ניתן להמתח הפיך את דפנות כלי הדם, ואת חוזק דופן כלי הדם מסופקים על ידי סיבי קולגן.

תהליך היווצרות דפנות כלי הדם, כולל אלסטוגנזה - טרנספורמציה של החלבון המונומרי המומרני טרופואלסטין (המיוצר על ידי פיברו וכונדרובלסטים, תאי שריר חלק ואנדותל), מתרחש במהלך התפתחות העובריים, והמבנה שלהם קבוע לאורך החיים.

אך יחד עם זאת, עם הגיל או כתוצאה מהשפעות פתולוגיות, מבנה הסיבים האלסטיים יכול להשתנות (עקב הרס ופיצול). בנוסף, תהליכים דלקתיים גורמים לסינתזה של טרופואלסטין, שבמבוגרים אינו מסוגל להפוך לאלסטין. כל זה משפיע על הביומכניקה של העורקים בכיוון של הפחתת האלסטיות והאלסטיות של קירותיהם.

באשר ליתר לחץ דם עורקי וטרשת עורקים, לחץ מוגבר גורם למתיחת דפנות העורק העוברת דרך הפוסה הפופליטאלית. והצבת הכולסטרול באינטימה של דופן כלי הדם יוצרת אזורי היצרות של העורק, מה שמוביל לסערה מקומית של זרימת הדם, מה שמגביר את הלחץ על החלק הקרוב ביותר של הכלי ומביא לירידה בעובי הקיר שלו ולשינוי במבנה השכבה המדיאלית.

תסמינים מפרצות עורקים פופליטאליות

הסימנים הראשונים של מפרצת popliteal, שבשלב הראשוני כמעט אסימפטומטיים כמעט במחצית מהמטופלים, מתבטאים בנוכחות גוש פועם מוחשי מוחשי בפוסה הפופליטאלית.

ביטויים קליניים של מפרצת כוללים: קרעים (5.3%); פקקת ורידים עמוקים (5.3%); דחיסת עצב sciatic (1.3%); איסכמיה ברגליים (68.4%) ותצורות פועמות אסימפטומטיות 15 (19.7%). [15]

על פי מחקר משנת 2003, מפרצות עורקים פופליטאליות קטנות היו קשורות לשכיחות גבוהה יותר של פקקת, תסמינים קליניים וסגירה דיסטלית. [16]

עם התקדמות התהליך הפתולוגי, מציינים paresthesia ברגל וכאבים מתחת לברך, שהם תוצאה של דחיסה של עצב הנקבובית. כמו כן, כאב יכול להופיע בעור הצד המדיאלי ברגל התחתונה, בקרסול או בכף הרגל.

עקב דחיסת הווריד הפופליטאלי, רקמות רכות של הרגל התחתונה מתנפחות. ועם התכווצות מתקדמת של לומן של ארטריה פופליטאה, הקשורה להיווצרות קריש דם, מופיע סימפטום כמו סדק לסירוגין.

במקרים של פקקת חריפה של המפרצת, הכאב מתעצם ומתחזק, העור ברגל מחוויר (כתוצאה מאיסכמיה), האצבעות על כף הרגל נעשות קרות יותר והופכות לציאנוטית (הציאנוזה שלהם מתפתחת).

טפסים

מפרצת עורקים מתחת לברך יכולה להשפיע על גפה אחת או על שתיהן, ותאובחן בהתאמה כאחת או דו צדדית.

מבחינים בצורה בין סוגים כאלה של מפרצות של העורק הפופליטאלי, כמו צורת ציר וסכולי (בצורת שק). מרבית מפרצות העורק הפופליטאלי הן בצורת ציר, והן מהוות עד שליש מהמקרים.

סיבוכים ותוצאות

אנאוריזמיות בעורק הפופליטאלי גורמות לפקקת (היווצרות קרישי דם) ולהתלהמות (העברת קטעי קריש לכלי קטן יותר) - עם סיכון גבוה לאובדן גפיים. ואלה התוצאות והסיבוכים העיקריים שלהן.

על פי כמה דיווחים, פקקת שקירה מפרצת מתרחשת ב 25-50% מהמקרים, הגורמת לאיסכמיה של רקמות גפיים עם תדירות של אובדן גפיים מ 20% עד 60% ותמותה עד 12%. [17]תסחיף דיסטלי המוביל לסתימת כלי דם מתגלה אצל 6-25% מהחולים עם מפרצת עורקים פופליטאלית.[18]

בכל מקרה רביעי של תרומבואמבוליזם, יש צורך בכריתה של הגפה הפגועה.

קרע של מפרצת העורק הפופליטאלי נצפה בממוצע ב 3-5% מהמקרים. מפרצות פופליטליות קורעות לרוב לחלל הפופליטאלי, מוגבלת על ידי שרירים וגידים. הסימפטומים העיקריים הם כאב ונפיחות.[19]

אבחון מפרצות עורקים פופליטאליות

הדמיה היא קריטית באבחון מפרצת העורק הפופליטאלי.

אבחון מכשיר משתמש:

• אנגיוגרפיה סטנדרטית עם ניגודיות;
• אולטרה-סאונד דו-ממדי או  סריקת דופלקס בעורקי הגפיים התחתונות ;

שיטות אולטראסאונד יעילות מאוד בהקרנת תצורות כואבות של המרחב הפופליטאלי. שיטות אלה מבדילות בקלות ציסטות פופליטאליות מטרומבופלביטיס, ובנוסף מאפשרות הערכה עקבית ללא אי נוחות עבור המטופל. [20]

• CT או MR אנגיוגרפיה.

זרימת הדם העורקים ההיקפיים נבדקת באמצעות דופלרוגרפיה אולטראסאונד של כלי הגפיים התחתונות.

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי לוקח בחשבון את האפשרות לנוכחותם של חולים עם תסמינים דומים:

• מחלה מקרית ציסטית - מברשות של הממברנה החיצונית של דופן העורק הפופליטאלי (או ציסטה של בייקר)
• דלקת בבלוטת הלימפה הפופליטאלית;
• דליות בעורק הפופליטאלי;
• ציסטה של adventitia (הממברנה החיצונית של הקיר) של העורק הפופליטאלי,
• תסמונת של הפרה של העורק הפופליטאלי הדיסטופי (תסמונת "מלכודת").

יַחַס מפרצות עורקים פופליטאליות

מפרקים אסימפטומטיות (עד 2 ס"מ בגודל) מנוטרות תחת פיקוח של אולטרסאונד דופלקס, ומתבצע טיפול שמרני באותן מחלות המעורבות בהתפתחות מפרצת.

פרטים נוספים:

• טיפול בטרשת עורקים
• טיפול בכולסטרול גבוה
• לאבד אנגיופתיה

לאחרונה, אם הניתוח אינו מסכן את המטופל בסיכון גבוה, מנתחים בכלי הדם ממליצים לחסל אפילו מפרצות אסימפטומטיות עקב סיבוכים תכופים המתרחשים אפילו בגדלים קטנים של המפרצת.

רופאים רבים משתמשים בקוטר של 2 ס"מ עם או בלי סימנים של פקקת כאינדיקציה לניתוחים מונעים, כפי שמעידים המלצות 2005 של המכללה האמריקאית לקרדיולוגיה / האגודה הקרדיולוגית האמריקאית למחלות עורקים היקפיות. [21] עם מפרצות אסימפטומטיות העולות על 4-5 ס"מ, נדרשת התערבות כירורגית, מכיוון שהם יכולים לגרום לאיסכמיה חריפה של הגפיים, משנית כתוצאה מכיפוף כלי השיט.

אם קיימים תסמינים, נדרש טיפול כירורגי: באמצעות ניתוח פתוח או באמצעות השתלת סטנט אנדווסקולרי.

• גישה כירורגית פתוחה

בניתוח פתוח מתבצעת קשירה (קשירה) של העורק הפופליטאלי מעל הברך ומתחת למפרצת - בהדרה של קטע זה מזרם הדם, ואז שחזורו (רסקולריזציה) על ידי התקנת השתלה אוטולוגית מהוריד הספיני של המטופל או תותבת כלי מלאכותי. [22]

ניתוח מעקפים כירורגי נחשב לסטנדרט הזהב לטיפול במפרצת עורקים פופליטאלית (PAA), במיוחד בקרב חולים צעירים. [23]וריד ספני גדול (GSV) הוא החומר האידיאלי, ושתלים תותבים הם אלטרנטיבה אמינה ל- GSV לניתוח מעקפים כירורגי.

• גישה אנדווסקולרית

לאחרונה שיטות אנדווסקולריות זכו לפופולריות רבה בשחזור העורק הפופליטאלי כחלופה לגישה כירורגית פתוחה. זה מושג על ידי כריתת שק המפרצת באמצעות השתלת שתל סטנט. מחקרים עדכניים מראים כי הסרת עורק פופליטאלי היא טיפול אלטרנטיבי בטוח למפרצת עורפית, במיוחד בקרב חולי סיכון גבוה. היתרונות של טכניקה אנדווסקולרית כוללים שהות קצרה יותר בבית חולים וזמן ניתוח קצר יותר בהשוואה לניתוח פתוח. החסרונות כוללים שיעורי פקקת גרעינים גדולים יותר של 30 יום (9% בקבוצת הטיפול האנדווסקולרי לעומת 2% בקבוצת הטיפול הכירורגי הפתוח) ושיעור התערבות מחודש של 30 יום גבוה יותר (9% בקבוצת הטיפול האנדווסקולרי לעומת 4% בקבוצת הטיפול הכירורגי הפתוח). ) [24]

פקקת חריפה מטופלת בהפרין (ניתנת תוך ורידי ובאינפוזיה רציפה). ועם איסכמיה מאיימת, הם נוקטים בכריתת פקקת, ואחריהם כוונון עורק הפופליטאלי.

על פי הסקר הלאומי השבדי ב -2007, שכיחות אובדן הגפיים בתוך שנה מהניתוח הייתה כ -8.8%; 12.0% עבור סימפטומטית ו- 1.8% עבור מפרצות אסימפטומטיות (P <0.001). גורמי סיכון לקטיעה היו: נוכחות של תסמינים, פקקת או תסחיף קודמים, טיפול חירום, גיל מעל 70 שנה, תותבות שתל והיעדר טרומבוליזה לפני הניתוח באיסכמיה חריפה. קצב הקטיעה ירד עם הזמן (P = 0.003). הסבירות הראשונית לאחר שנה, 5 שנים ו 10 שנים הייתה 84%, 60% ו 51% בהתאמה. ההישרדות הכוללת הייתה 91.4% למשך שנה ו- 70.0% במשך 5 שנים. [25]

מְנִיעָה

לא פותחו אמצעים ספציפיים למניעת התפתחות מפרצת, אך חשוב לבריאות כלי הדם: להפסיק לעשן, לרדת במשקל, לשלוט על לחץ דם גבוה, כולסטרול וסוכר בדם, כמו גם לאכול נכון ולעבור יותר.

אבחנה מוקדמת של מפרצת העורק הפופליטאלי וטיפול כירורגי לפני תסחיף, פקקת וקרע הם הכרחיים כדי למנוע סיבוכים אימתניים. [26]

תַחֲזִית

זיהוי מתוזמן של מפרצת העורק הפופליטאלי וטיפולו מספקים פרוגנוזה חיובית. היעדר טיפול מעלה את הסיכון לסיבוכים ב 30-50% למשך 3-5 שנים.

התוצאה השלילית ביותר היא קטיעת גפה - עם קרע במפרצת.