טיפול בכוויות: מקומי, רפואי, כירורגי

טיפול בכוויות בבית חולים, רצוי לשרוף במרכז, מוצג הדרמיס מלא נגע> 1% של שטח גוף, הדרמיס כוויות חלקיות> שטח 5% בגוף, שום כוויות> 10% ואת הכוויות השטחיות עמוקות של ידות, פנים, כפות רגליים, ואת הנקבים. אשפוז ברוב המקרים הקורבנות כפופים <2 שנים> 60 שנים, כמו גם במצבים שבהם הביצועים של המלצות רפואיות האמבולטורי קשה או בלתי אפשרי (למשל, בבית קשה בעמדה מוגבהת כל הזמן על הידיים והרגליים). רוב המומחים מאמינים כי כל הכוויות למעט תואר שאני שורפים שטח של <1%, צריך להיות מטופלת ע"י רופאים מנוסים, וכל החולים עם כוויות על שטח של> 2% צריכים להתאשפז לפחות לתקופה קצרה של זמן. שמירה על רמה נאותה של הרדמה וביצוע תרגילים מוטוריים לחולים ויקיריהם יכול להיות קשה.

טיפול בשריפה מקומית

כמעט 70% מחולי הכוויות המאושפזים והרוב המכריע של החולים בטיפול החוץ יש כוויות שטחיות, ולכן תפקידו של הטיפול השמרני המקומי בפצעים בוערים הוא משמעותי ביותר.

הטיפול המקומי בשריפה צריך להתבצע בהתאם לעומק הנגע, שלב של תהליך הפצע, לוקליזציה של כוויות,

הטיפול המקומי של הכוויה מתחיל עם האסלה הפצע העיקרי. לטפל בעור סביב לשרוף עם טמלון טבולה תמיסה של 3-4% של חומצה בורית, בנזין או מים חמים וסבון, ולאחר מכן עם אלכוהול. עם משטח לשרוף, להסיר גופים זרים, פיסות של האפידרמיס, בועות גדולות נחתכות, לשחרר את התוכן שלהם, ואת האפידרמיס מונח על הפצע. לא ניתן לפתוח בועות בינוניות וקטנות. הפצע טופל עם פתרון של מי חמצן הוא 3%, חומרים אנטיספטיים להשקות [כלורהקסידין, polyhexanide (Lavasept), בנזיל-דימתיל-propylammonium miristoilamino (miramistin) ואח '.] ולסגור את התחבושת.

בעתיד, נעשה שימוש בשיטות טיפול פתוחות או סגורות. הראשון משמש לעתים נדירות, בעיקר עבור כוויות של לוקליזציות כאלה, שבו ההלבשה יכול לסבך את הטיפול של המטופל (פנים, פרינאום, איברי המין). כמו כן, השיטה הפתוחה משמשת לטיפול במספר פצעים שיוריים קטנים. הדרך העיקרית לטיפול בפצעי הצתה סגורה: ההלבשה המיושמת לא רק מגינה על פצעים מטראומה, זיהום מבחוץ, זיהום או אידוי מפני המים, אלא גם משמשת כמוליכה של אמצעים שונים להשפעה פתוגנטית על פצעים. יש לזכור כי שתי שיטות אלה ניתן ליישם בו זמנית. החסרונות של השיטה הסגורה - העמלנות והכאב של ההלבשה, הוצאה גדולה של תחבושות. למרות שהשיטה הפתוחה נטולת חסרונות אלה, היא לא מצאה יישום נרחב בקומביסטולוגיה מעשית.

בטיפול בכוויות מדרגה II, תחליבים או משחות [chloramphenicol (אמולסיה sintomitsinovaja) 5-10% nitrofuralom (משחה furatsilinovoy) 0.2% gentamycin (משחה גנטמיצין) 0.1% chloramphenicol / dioksometiltetragidropirimidinom (levomekol) dioksometiltetragidropi- rimidinom / sulfodimetoksin / trimekain / chloramphenicol (Levosin) benzyldimethyl-miristoilamino-propylammonium (miramistinovaya משחה), sulfadiazine (dermazin) silvatsin et al.]. לעתים קרובות תחבושת גבי בטיפול הראשוני של המטופל, הוא אחד האחרון: הריפוי של כוויות שני תואר מגיע במונחים של 5 עד 12 ימים. אפילו עם מוגלה כוויות כמו epithelialization המלא שלהם נצפו לאחר 3-4 רטבים.

כאשר כוויות מדרגה IIIA בשלב הראשון של תהליך הפצע להחיל תחבושות רטובות לייבוש עם פתרונות חיטוי [פתרונות nitrofural (FRC) 0.02%, benzyldimethyl-miristoilamino-propylammonium (miramistina) 0.01% כלורהקסידין, polyhexanide (Lavasept) ואחרים. ]. לאחר מהלך דחיית רקמות נמקית על התחבושות משחה (כמו כוויות מדרגה II). הפעלת תהליכי המתקן לתרום פיזיותרפיה [קרינה אולטרה סגולה (UVR), לייזר, מגנטיים-et al.]. IIIA תואר שורף epiteliziruyutsya במונחים של 3 עד 6 שבועות, לפעמים משאיר צלקת של שינויים בעור. כאשר כמובן שלילי של ריפוי פצעים במקרים נדירים כאשר לחולה יש מחלות נלוות קשות (סוכרת, טרשת עורקים בגפיים, וכו '). הריפוי מתרחש. במצבים כאלה לנקוט התאוששות מהירה של העור.

טיפול מקומי של כוויות עמוקות מהיר נועד להכין אותם לקראת השלב האחרון - השתלות עור בחינם תלוי בשלב של תהליך פצע. במהלך דלקת ומוגלה צריך לנקוט בצעדים על מנת להעביר את הנימק הרטוב כדי גלד יבש. כדי לדכא את המיקרופלורה בתוך הפצע דחיית רקמות nonviable להחיל רטבים רטוב ייבוש עם חומרים אנטיספטיים וסוכני אנטיבקטריאלי שימושי בטיפול פצעים מוגלתיים [פתרונות nitrofuran (FRC) 0.02%, benzyldimethyl-myristoyl-lamin-propylammonium (miramistina) 0.01 %, כלורהקסידין, polyhexanide (Lavasept), הכנות יוד מימית]. בשלב זה של תהליך ריפוי פצע לא צריכים לשמש משחות מבוססות שומן, בגלל הידרופוביות שלהם. לעומת זאת, יישום רחב בטיפול בכוויות עמוקות בשלב דלקתי הרסני הן משחה מסיס במים [chloramphenicol / dioksometiltetragidropirimidin (levomekol) dioksometiltetragidropirimidin / sulfodimetoksin / tri-mekain / chloramphenicol (Levosin) streptolaven].

Dressings מבוצעות כל יום, ואם יש שפע של festering, כל יום. במהלך ההלבשה, מתבצעים בשלב הנמק - בתהליך של דחייה, רקמות שאינן קיימא נחתכים לאורך הקצוות של הפצע. עם שינויים תכופים של תחבושות, ניתן להפחית את הדחיסה זיהום חיידקי. זה חשוב מאוד למניעת סיבוכים זיהומיים והכנת פצעים להשתלת העור: ככל שהטיפול המקומי פעיל יותר, כך ניתן לשחזר במהירות את העור האבוד.

לאחרונה, מספר תרופות חדשות שימשו לטיפול מקומי בכוויות עמוקות. משחה streptolaven עדיין לא נמצא יישום רחב בפועל, אבל הניסיון הראשון של השימוש שלה הוכיח יעילות גבוהה למדי. יש לה פעולה keratolytic חזק בשל אנזים המרכיבים של ultralizina ממקור צמחי וכן benzyldimethyl-miristoilamino-propylammonium אפקט מיקרוביאלית חזקה. Streptolavena יישום מקדם היווצרות מוקדמת של קרום יבש, להפחית זיהום מיקרוביאלי וכתוצאה מכך, מהיר יותר (2-3 ימים) בהשוואה לאמצעים המסורתיים של נכונות autodermoplasty פצעים.

כדי להילחם Pseudomonas aeruginosa באמצעות פתרונות gidroksimetilhi-noksilindioksida (dioksidina) 1%, 0.4% polymyxin M בתמיסה מימית mafenida 5%, 3% פתרון חומצת בור. שימוש מקומי באנטיביוטיקה לא מצא יישום רחב בשל ההתאמה המהירה אליהם של microflora פתוגניים ואלרגיות אפשרית של אנשי רפואה.

עבור ולעידוד תהליכי המתקן בתוך הפצע הכוויה לנרמל את חילוף החומרים ברקמות מופרעים משמשים חומרים בעלי תכונות נוגדות חמצון [פתרונות dioksometiltetragidropirimidina (methyluracil) 0.8%, dimercaprol (unitiola) 0.5%]. השימוש בהם מקדם טיהור מואץ של פצעים מרקמות נמק וצמיחה מהירה של granulations. עבור ולעידוד תהליכי ההתחדשות שהוקצו נגזרים pyrimidine מקבילים (pentoxyl 0.2-0.3 גרם דרך הפה 3 פעמים ביום). הם מגרים hemopoiesis, יש אפקט אנבוליים.

חומרים קרטוליטים (נקרוליטים) ואנזימים פרוטאוליטיים הם בעלי חשיבות רבה בהכנת מיטת הפצע לאחר כוויות עמוקות להשתלת עור חופשית. תחת השפעתם של חומרים קרטוליטיים בפצעים, התהליך הדלקתי מתגבר, הפעילות של האנזימים הפרוטאוליטיים גדלה והסימון של הגלד מואץ, מה שמאפשר להסירו בשכבה שלמה. למטרות אלו, חומצה סליצילית בשימוש נרחב 40% (משחה סליצילית) או משחות מורכבות, הכוללות סליצילית וחומצה לקטית. משחה מוחל על גבעול יבש בשכבה דקה (2-3 מ"מ), תחבושת מוחל מלמעלה עם תמיסת חיטוי או משחה אדיש, אשר משתנה כל יום אחר. דחייה של גלד מתרחשת 5-7 ימים. השימוש במשחה אפשרי לא מוקדם יותר 6-8 ימים לאחר הפציעה, ובלבד היווצרות של תיחום ברור של הגלד. אין להחיל משחה על שטח של יותר מ 7-8% של משטח הגוף, כי תחת פעולתו, תהליך דלקתי הוא התעצם, ועם זה שיכרון. מסיבה זהה, אין להשתמש משחה עם המצב החמור הכללי של החולה, אלח דם, גלד רטוב. כיום, השימוש בסמים keratolytic הוא למצוא תומכים פחות בקרב מומחים. זאת בשל הרחבת האינדיקציות לניתוחי רדיקליים מוקדמים, שהגשמתם אינה כוללת שימוש בסוכנים קרטוליים.

בטיפול של כוויות עמוקות, ההכנות אנזים משמשים לעתים קרובות (טריפסין, chymotrypsin, pancreatin, deoxyribonuclease, streptokinase, וכו '). הפעולה שלהם מבוססת על המחשוף ופירוק של חלבון מפוגל, המסת רקמות שאינן קיימא. אנזימים אינם פועלים על גלד צפוף. אינדיקציות לשימוש שלהם הם נוכחות של רקמות שיורית שאינם קיימא לאחר necroctomy, פלאק- necrotic פלאק על granulations. אנזימים Proteolytic משמשים אבקה לפצע טבולה מלכתחילה עם פתרון איזוטוני של נתרן כלורי או בצורה של פתרונות של 2-5%. נכון לעכשיו, אנזימים proteolytic משותקת על תאית מטריצה, סרטים מסיסים וחומרים אחרים כבר בשימוש נרחב. היתרון של תרופות כאלה הוא פעולה ממושכת שלהם, אשר מבטלת את הצורך בשינוי יומי של תחבושות, ללא ספק נוחות השימוש.

לאחר פיתוח של פרור וטיהור פצעים משאריות רקמה נמקית להכין חבישה autodermoplasty לסירוגין עם פתרונות חיטוי ומשחות על בסיס מסיסים במים תלוי במצבו של הפצע. עם התפתחות מספקת של מצב גרוע של granulations, משחות ההלבשה משמשים, עם כמות גדולה של פריקה סוערים - תחבושות עם חיטוי; עם צמיחה מופרזת של granulations - תכשירים glucocorticosteroid [hydrocortisone / oxytetracycline (oxycort), triamcinolone (fluorocort)). לאחר היישום שלהם, מצב הרקמה granulation הוא השתפר במידה ניכרת: granulation הוא שטוח, לעומת רמת העור שמסביב, הופך אדום בוהק; את כמות הירידות ניתוק, את הפירוט בסדר נעלם, epithelialization שולית ו isletated.

לפני 20-25 שנים, תלו תקוות רבות על שיטת הטיפול הפתוחה הוא שרוף תחת סביבת abacterial מבוקרת בשל המורכבות bulkiness של הציוד לא מצדיק את עצמם. שיטה זו על ידי בידוד קפדני של המטופל או את החלק בגוף המושפע בתאים מיוחדים עבור השפעה מתמשכת על משטח כווייה המעוקר שחומם מראש לסירוגין אוויר תרם שוב ושוב כדי ליצור eschar יבש, להקטין דלקת וזיהום מיקרוביאלי, להפחית את תקופת epithelization של כוויות שטחיות כנה לפני ניתוח עיתוי. יחד עם זאת, בשל הירידה בשיכרון, מצבם הכללי של הקורבנות השתפר.

בנוכחות של granulations בוגר מספיק, UVA, השימוש אולטרסאונד הקרנת לייזר יש השפעה חיובית על תהליך הפצע. שיטות אלה לתרום להחייאת כיסוי granulation. השימוש בפגישות של חמצון היפרברלי יכול גם להיות בעל השפעה מועילה על תהליך הפצע, בעוד כאבים בפצעים מופחתים, צמיחה פעילה של granulations מלא blown הוא ציין, אפיתל השוליים; תוצאות טובות יותר של engraftment של autografts עור חינם.

ב 15-20 השנים האחרונות, מיטות fluidizing מיוחדים - קליניטרונים - הפכו להיות מבוססת היטב על הנוהג של טיפול ברצינות אנשים שרופים. הם מלאים microspheres, אשר תחת פעולה של זרם של אוויר מחומם נמצאים בתנועה מתמדת. מיושן במיטה כזו (מכוסה בסדין סינון), החולה היה במצב "תלוי". מכשירים כאלה הם חיוניים לטיפול בחולים עם גזע עגול כוויות או גפיים, בוטלו בלחץ הכביד גוף על פני הפצע, אשר ימנע נימק רטוב ואחרי autodermoplasty מקדם autografts engraftment טובה. עם זאת, בשל העלות הגבוהה של המיטה-Klinitron ומרכיביהן (מיקרוספרות, מפזרים, יריעות סינון), את המורכבות של התחזוקה המונעת והתיקון שלהם זמינים רק לבתי חולים גדולים צרובים.

הצורך בסיבוכים נוזליים ומערכתיים

החידוש של הפסדי נוזלים וטיפול בסיבוכים סיסטמטיים הוא ככל שמצבו של המטופל דורש. הכמות הדרושה של נוזל נקבעת, אלא מבוססת על ביטויים קליניים, מאשר על ידי נוסחאות. המטלות העיקריות כוללות מניעה של הלם, הבטחת דיה מספקת, חיסול עומס יתר של נוזלים ואי ספיקת לב. Dioresis> 30 מ"ל לשעה (0.5 מ"ל / ק"ג לשעה) במבוגרים ו 1 מ"ל / ק"ג לשעה בילדים נחשב מספיק. אם, למרות ההקדמה של מנות גדולות של גבישים, dioresis של החולה אינו מספיק, התייעצות מומחים של מרכז לשרוף יש צורך. חולים אלה יכולים להגיב על ניהול של תערובת הכוללת קולואידים. Dioresis נמדדת על ידי צנתור של שלפוחית השתן. פרמטרים קליניים, כולל דיאורסיס, סימני הלם ואי ספיקת לב, נרשמים לפחות פעם אחת לשעה.

Rhabdomyolysis מטופלים על ידי מתן נוזלים בכמות מספקת כדי לספק diuresis 100 מ"ל / h למבוגרים או 1.5 מ"ל / ק"ג לשעה בילדים עם מניטול במינון של 0.25 מ"ג / ק"ג לווריד כל 4-8 שעות עד myoglobinuria היעלמות. כאשר הביע myoglobinuria (בדרך כלל רק עבור כוויות לחריכה עם שטח גדול של העור או לאחר כוויות חשמל הלם מתח גבוה), פציעות שרירים טיפול כירורגי. הפרעות קצב יציבות רוב להיעלם יחד עם הגורמים שגרמו להם (למשל, חוסר איזון אלקטרוליטים, הלם, היפוקסיה). הכאב הוא עצר בדרך כלל על ידי הזרקה תוך ורידי של מורפין. אלקטרוליטים מחסור מטופלי הכנות סידן, מגנזיום, אשלגן או פוספט (תמיכה תזונתית ROD נדרשה עבור חולים עם כוויות באזור של> 20%, או אנשים של צריכת חשמל מופחת. Gavage הכח להתחיל בהקדם האפשרי. צורך תזונת parenteral נדיר.

ספקטרום הפעולה של טיפול אנטיביוטי אמפירי ראשוני עם סימנים קליניים של זיהום הראשון

7 ימים צריך לכסות staphylococci ו streptococci (למשל, nafcillin). ההדבקה שפותחה לאחר 7 ימים מטופלת באנטיביוטיקה של ספקטרום רחב יותר של פעילות המכסה חיידק חיובי וחיידק גראם שלילי.

בעתיד, אנטיביוטיקה נבחרה על פי התוצאות של חיסון ורגישות של מיקרואורגניזמים מבודדים.

טיפול רפואי בכוויות

על מנת להפחית את הכאב בזמן מתן עזרה ראשונה ומשככי כאבים tabletted חירום השימוש [נתרן דיפירון (analgin) tempalgin, Baralginum et al.], אפשר להשתמש ההכנות בקבוצה אופיום (מורפיום, omnopon) או אנלוגים סינתטיים שלהם, למשל, trimeperidine (promedol). מציג יישום על הרדמה מקומית משטח כווייה [הפרוקאין (משכך כאבים), לידוקאין, tetracaine (dicain) bumekain (piromekain) וכו '], יעילה לטיפול בכוויות שטחיות (אך לא נגעים מדרגת IIIB-IV).

טיפול בעירוי-עירוי הוא בעל חשיבות עליונה בכל תקופות של מחלת צריבה, מהביצוע המוסמך והמתקדם, אשר לעתים קרובות תלויה בו התוצאה של פגיעה חמורה בכוויות. זה שנקבע עבור כל הקורבנות עם כוויות של יותר מ -10% של שטח פני השטח (מדד פרנק> 30, "כלל של מאות"> 25).

מטרות:

• שחזור של BCC;
• חיסול של hemoconcentration;
• תפוקת הלב הגדילה;
• שיפור מיקרוסרקולציה;
• חיסול הפרות של שיווי משקל למלח וחומצה בסיסית;
• חיסול מחסור בחמצן;
• התאוששות תפקוד הכליות.

עירוי של המדיום בטיפול בהלם כווייה צריך להחליף שלושה מרכיבים - מים, מלחים וחלבונים, וגם שמרו בזרם הדם להתאוששות BCC, תפוקת לב, פונקצית התחבורה של דם ושיפור תהליכים מטבוליים. לצורך כך נעשה שימוש בינוני סינתטי ותחליפי דם משקל מולקולרי נמוך [פתרונות עמילן, dextran (polyglukin, reopoligljukin), ג'לטין (zhelatinol) gemodez], פתרונות מלח של יצירות שונות, מוצרי דם (פלזמה ילידי, חלבון אלבומין). אינדיקציות לעירוי של אריתרומס במהלך תקופת ההלם מתרחשות עם איבוד דם במקביל עקב טראומה מכנית או דימום במערכת העיכול.

המספר הדרוש של התקשורת אינפוזיה בתקופת ההלם לשרוף מחושב על ידי נוסחאות מיוחדות, ביניהם הנפוץ ביותר הוא נוסחה אוונס. על פי נוסחה זו, היום הראשון לאחר הפגיעה מנוהל:

• פתרונות של אלקטרוליטים: 1 מ"ל x% לשרוף x משקל גוף, ק"ג;
• קולואידאל פתרונות: 1 מ"ל x% לשרוף x משקל גוף, ק"ג;
• תמיסת גלוקוז 5% 2000 ml.

ביום השני, חצי נפח של פתרונות transfused בערב מוזרק.

עם כוויות על שטח של יותר מ 50% של פני הגוף, המינון היומי של התקשורת עירוי עירוי נשאר זהה לשרוף של 50% משטח הגוף.

תחבושות

Dressings מתבצעים בדרך כלל מדי יום. ברנס טיהרו לחלוטין, כביסה והסרה של שרידי משחות מיקרוביאלית. ואז, אם יש צורך, הפצע הוא מחוטא שכבה חדשה של אנטיביוטיקה מקומית מוחל; את התחבושת הוא קבוע ללא לחץ על הרקמות, על מנת למנוע דליפה של המשחה. לפני היעלמות הבצקת שרפו את הגפיים, בייחוד את הרגליים והמברשות, תנו תנוחה מוגבהת, אם אפשר, מעל רמת הלב.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

כירורגי טיפול כוויות

הניתוח מצוין אם ריפוי כוויות לא צפוי בתוך 3 שבועות, אשר קורה עם רוב כוויות עמוקות עם נזק חלקי לדרמיס וכל כוויות עם נזק מוחלט לדרמיס. גופות מוסרות בהקדם האפשרי, באופן אופטימלי ב -7 הימים הראשונים, אשר מסייע במניעת אלח דם ומספק תנאים מוקדם פלסטית העור, קיצור אשפוז ושיפור תוצאות הטיפול. עם כוויות נרחבות, מסכנות חיים, הגופה הגדולה ביותר מוסרת תחילה כדי לסגור את המקסימום של המשטח הנגוע. כוויות כאלה צריך להיות מטופלים רק במרכזים לשרוף. סדר ההסרה של המיתרים תלוי בהעדפות של המנתח- kbustiologa מנוסה.

לאחר כריתה, העור הוא השתיל, אופטימלי ביותר לפצל autografts (העור של המטופל), אשר נחשבים מתמיד. השתלה אוטומטית יכולה להיות מושתלת עם עלה שלם (כל פיסת עור) או רשת (גיליון של עור התורם, עם חתכים קטנים רבים מסודרים בסדר הנכון, המאפשר השתלה כדי למתוח על פני פצע גדול). השתלות רשת משמשים באותם חלקים של הגוף כי אין להם משמעות קוסמטית כוויות> 20% וגירעון העור עבור פלסטיק. לאחר engraftment של השתלת רשת, העור יש מראה גבשושי, אחיד, לפעמים צלקות hypertrophic נוצרים. עם כוויות> 40% וכן אספקת מספקת של עור אוטומטי, צלחת מחזירה מלאכותית משוחזרת משמש. אולי, אם כי פחות רצוי, השימוש allografts (עור קיימא, נלקח בדרך כלל מתורם הגופה); הם נדחים, לפעמים בתוך 10-14 ימים, ובסופו של דבר, הם צריכים להיות מוחלף עם autografts.

טיפול כירורגי של כוויות עמוקות

התערבות אופרטיבית היא מרכיב חיוני בטיפול בכוויות עמוקות. רק בעזרתו ניתן לשחזר את העור האבוד ולהגיע להחלמה של המטופל. עזרי התפעול העיקריים המשמשים הם necrotomy, necrectomy ו dermatomy עור plasty.

נקרוטומיה (דיסקציה של גרב שרוף) משמש כניתוח חירום עבור כוויות עגולות עמוק של הגפיים והחזה. זה מתבצע בשעות הראשונות לאחר הפציעה. אינדיקציות necrotomy - הנוכחות של הגלד היבש הצפוף, מעגלי התוחם את הזרוע או רגל ומחזור הדם, כפי שמעיד הצינה והכחולה של העור של גפיים דיסטלי השרופים. גיבוב צפוף על החזה מגביל בחדות את הנשימה וגורם למצוקה נשימתית. טכניקה לביצוע necrotomy: לאחר טיפול עם חיטוי פתרונות חיטוי, גבעול הוא גזור עם אזמל. מומלץ לבצע כמה חתכים אורך, ללא הרדמה נדרש, שכן מניפולציה מבוצעת על רקמות נמק חסר רגישות. Necrotomy מבוצעת עד רקמות חזותית קיימא הם הגיעו (לפני הופעת הכאב וטיפות הדם לאורך החתכים); את הקצוות של הפצעים בסוף ההתערבות לסטות בין 0.5-1.5 ס"מ, זרימת הדם בגפיים מושפע משפר, טיול החזה עולה.

כריתת עור - כריתה של רקמות מתות, לא משפיע על קיימא. יהי מכאני שבו eschar מוסר בחדר הניתוח באיזמל, מספריים או dermatome, או הסרה כימית כאשר להשיג נימק עם חומרים כימיים שונים (חומצה סליצילית, אוריאה, וכו ').

רקמות שאינן בת קיימא (צריבת צלקת) - הגורם להתפתחות מחלות צריבה וסיבוכים דלקתיים מדבקים. ההסתברות של סיבוכים גדול יותר עמוק יותר נרחב לשרוף, ולכן הסרת מוקדם של גלד מוצדק pathogenetically. תרגיל זה בתוך 5 ימים לאחר הפציעה נקרא necrectomy כירורגי מוקדם, לאחר - מתעכב. יש לזכור כי הניתוח הניתוח של נמק יכול להתבצע רק לאחר שהמטופל הוסר ממצב ההלם. העיתוי האופטימאלי הוא 2-5 ימים לאחר השריפה. Eschar ניתן להסיר לחלוטין רקמת קיימא (necrectomy הרדיקלי) או שכבות חלקיות (necrectomy משיק). בגרסה השנייה, החלק התחתון של פגם הפצע עשוי גם להיות רקמות שאינן קיימא. בהתאם לאזור של נימק סיר necrectomy לחלק את המוגבלת (עד 10% משטח הגוף) שבה המצב הכללי מושפע פעולה אינו סובל, ונרחב כאשר כוח גדול אובדן דם במהלך ניתוח מפתחת משמרות משמעותיות הומאוסטזיס.

המכשול העיקרי עבור ביצוע necroctomies הרדיקלי המוקדם באזורים מעל 20% משטח פני הגוף הוא אובדן דם טראומטי גדול, להגיע 2-3 ליטר. פעולות כאלה מסובכות לעיתים קרובות על ידי התפתחות של אנמיה והלם תפעולי. מסיבה זו, הרדיקלים necroctomies לבצע, ככלל, על שטח של לא יותר מ 20% של פני הגוף. כדי להפחית את אובדן הדם תוך זמן קצר, השתמש במספר טכניקות:

• בתקופה שלפני הניתוח, מבוצע דימום, אז כמות קטנה יחסית של תאי דם אובדת תוך זמן קצר;
• בפעולות על הגפיים הם משתמשים במצבם המוגבה, המפחית את אובדן הדם;
• להחיל חדירת רקמות מתחת לגרד של פתרון של פרוקין (נובוקאין) עם תוספת של אפינפרין (אדרנלין).

Hemostasis במהלך necroctomy מבוצע על ידי electrocoagulation ו תחבושות של כלי. אפשר לייזר כירורגי בלו eschar, אולם, בשל הארכה משמעותית של זמן הניתוח יכול לגרום נזק לעיניים ולעור של הצוות המטופל משתקף קרן termokoagulyatsionnym נזק אפשרי לייזרים כירורגיים אינם משמשים עור בריא נרחב על טיפול כירורגי של שרוף. בתנאי הסרת אמון קיצונית של רקמת נימקים, השכיחות של כוויות עמוקות בתוך 10% משטח הגוף של הפצע שנוצר מומלץ לסגור זמנית עם שתלי עור עצמיים.

עם נגעים נרחבים יותר, פצעים לאחר necroctomy יכול להיות מכוסה קסנוגנים, קרום העובר, תחליפים סינתטיים. בינתיים, הכיסוי הטוב ביותר נחשב כיום עור אלוגני, אשר מתקבל גופות לא יאוחר מ 6 שעות לאחר המוות. טקטיקה כזו מונעת זיהום של פצעים, מפחית הפסדים מן חלבון ניתוק, מים אלקטרוליטים, וגם מכין מיטת פצע עבור autodermoplasty הקרובה. מגוון של טיפול כזה - ברפופלסטיקה - alloplasty עם שימוש ברקמות של עוברים שנולדו או תינוקות מתים. הם גם משתמשים קרום מי השפיר. ציפויים הפצע סינתטי, בניגוד לרקמות ממוצא טבעי, לעמוד אחסון ארוך, נוח לשימוש, לא צריך תחליף תכופים. היעיל ביותר ביניהם הם "Sispurderm", "Omniderm", "Biobran", "Foliderm".

במקרה של כוויות נרחבות, לאחר ייצוב מצבו של המטופל ותיקון הפרמטרים הומאוסטזיס, necrectomy מבוצעת בחלק אחר של הגוף. בטיפול בכוויות נרחבות, עקרון הטיפול בשלבים-שלב הוא תמיד: השלבים הבאים של כריתה בנקרוסים יכולים להיות משולבים עם פלסטיות העור באזור שבו הוסרה הגללה קודם לכן. עם ניתוח טקטיקה זו עם פרוגנוזה טובה לתוצאה של המחלה על מנת למנוע התרחשות של התכווצות מְצוּלָק בעיקר פועל באזורים תפקודיים פעילים של הגוף (פנים, צוואר, ידות, בשטח של מפרקים גדולים). בנוכחות כוויות עמוקות על שטח של יותר מ -40% משטח הגוף, שחרור מלא מ רקמות שאינן קיימא הוא לעתים קרובות הושלמה עד סוף 4-5 שבועות.

מתוך רשימה גדולה של שיטות לשיקום העור שנשרף על ידי הראשי ומובילים מאמינים השתלה חופשית של השתלות אוטולוגיות מפוצלות העור. לשם כך, דרמטומים ידניים, חשמליים ופנאומטיים הם משני סוגים בסיסיים: בתנועה הדדית וסיבובית (סיבובית) של חלק החיתוך. מטרתם היא לחתוך השתלות עור של עובי נתון. לפעמים הם משמשים גם necrectomy להסיר גבעולים. דש חיתוך ב 3/4 של עובי העור הוא הקים היטב, הקמטים הבאים הוא חסר משמעות, במראה זה קרוב יותר לנורמלי, בנוסף, באתר התורם מרפא במהירות.

העור autografts יכול להכות שורש על כל רקמה חיה - שומן תת עורית, fascia, שריר, periosteum, רקמת גרגר. פצע אופטימלי, שנוצר לאחר necrectomy הרדיקלי מוקדם. התנאים עבור autodermoplasty במונחים מאוחרים יותר הם היעדר הפצע של סימני דלקת והפרשה בולטת, נוכחות של גבול בולט של האפידרמיס, אשר מתקרב למרכז. גרעונות צריך להיות אדום או ורוד, לא דימום, עם פריקה מתונה וניתוק מוחלטת. עם קיום לטווח הארוך של פצעים, במצב קשה מאוד של חולים הנגרמים על ידי תשישות או צרוב אלח דם, פרור לעבור מספר השינויים: הם הופכים חיוורת חלשה, מזוגג istonchonnymi או שגדלו יתר. במצב זה, יש להימנע מניתוח עד שמצבו של המטופל משתפר ואת המיטה לתפוס. לפעמים לפני plastic עצה רצוי לבלות granulations פתולוגיים כאלה, אם מצבו של המטופל מאפשר.

דרמטומים מודרניים מאפשרים לך לחתוך דשי העור מכל חלק כמעט של הגוף, עם זאת, בעת בחירת אתרי התורם, דברים רבים צריכים להיחשב. בהיעדר מחסור במשאבים התורמים, דשי העור נחתכים בדרך כלל מאותו משטח של הגוף שבו יש לסגור את הפצעים. עם מחסור של משאבים התורם, כלל זה מזניח וחותך את הדשים מכל חלק של הגוף. בכל מקרה, בתקופה שלאחר הניתוח, יש לספק את המיקום של המטופל, אשר ימנע את הלחץ של הגוף על השתלות מושתל ואת אתרי התורם. עם כוויות מוגבלות, עדיף לחתוך את הדשים מן הקדמי ואת המשטחים החיצוניים של הירכיים. לרוב, בשחזור אופרטיבי של העור, דשי העור של עובי 0.2-0.4 מ"מ משמשים. פציעות התורם במקרה זה הם epithelized בתוך 10-12 ימים. עם כוויות עמוקות של אזורים פעילים מבחינה תפקודית (מברשות, רגליים, צוואר, פנים, אזורים של מפרקים גדולים) מומלץ להשתמש דשי העור עבה (0.6-0.9 מ"מ). הם חתוכים מן החלקים של הגוף שבו העור יש את העובי הגדול ביותר (הירכיים, הישבן, הגב). במקרים אלה, פצעים התורמים להחלים ב 2.5-3 שבועות. יש לזכור כי כאשר לוקחים דש עבה מאתר בעל עור דק (המשטח הפנימי של הירכיים, השוקיים והכתפיים, הבטן), פצע התורם אינו יכול לרפא עצמו וגם דורש השתלת עור. ככלל, השתלות עור אינם מנותקים מן הפנים, הלחיים, אזורים של המפרקים בשל הסיבות להפרת המראה הקוסמטי ופיתוח אפשרי של חוזים cicatricial במקרה של הספקת פצעים. בפועל של טיפול נשרף כאזור התורם, הישבן, הירכיים, השוקיים, הגב, הבטן, הכתפיים, האמה, בית החזה והקרקפת משמשים בדרך כלל.

עם כוויות עמוקות נרחבות, מנתחים מתמודדים עם בעיית הגירעון של המשאבים התורמים. נכון לעכשיו, זה נפתר באמצעות "השתל רשת". זה מתקבל מדפים מתמשך, עובר אותם באמצעות מכשיר מיוחד - אגרוף. חרות על דש החתכים של אורכים שונים במרחקים שונים זה מזה לאפשר להגדיל על ידי מתיחה שטח של דש ל 2, 4, 6, ולפעמים 9 פעמים; ואת קטן גורם ניקוב, מהר יותר את התאים אפיתל בין אונות העור.

שיטה נוספת היא שימוש חוזר בפצעים תורמים. הכן את זה עבור הניתוח מחדש בדרך כלל מצליח ב 2.5-3 שבועות לאחר האוסף הראשון של דשי. חזור על מניפולציה זו עד שלוש פעמים, אבל איכות ההשתלות מצטמצם: הם הופכים פחות אלסטי, לא למתוח טוב, אבל לא לאבד את היכולת להיות engraftment טוב.

נכון לעכשיו, השיטה של שחזור העור עם microautodermot transplants הוא תחת מחקר. המהות שלו טמונה בעובדה כי דש העור הוא הקרקע לתוך חתיכות קטנות 1x1 מ"מ בגודל. הצבת אזורים כאלה על הפצע במרחק של 10 מ"מ אחד מהשני, אתה יכול לסגור את הפצע, אשר עולה על שטח של דש חיתוך 1000 פעמים. השיטה מבוססת על העיקרון של הארכת קו אפיתליזציה שולית.

שיטות ביוטכנולוגיות של תיקון עור מתפתחות גם בהצלחה - בעיקר באמצעות וריאנטים שונים של השיטה הירוק. שיטה זו מאפשרת בזמן קצר יחסית לגדל שכבות אפיתל, לפעמים עולה על שטח של 10 000 פעמים בגודל של דש העור המקורי. ישנם דיווחים על שחזור מוצלח של העור על שטחים גדולים באמצעות השתלת שכבות קרטינוציטים. הצלחות מסוימות הושגו בהשתלת קרטנוציטים אוטולוגיים לטיפול בכוויות של תאי ג 'ושל פצעים תורמים, בעוד המחברים מציינים ירידה משמעותית באפיתל. השפעה זו מיוחסת אפקט מגרה של keratinocytes דבק באופן זמני על תהליכים reparative ב לשרוף פצעים.

השימוש בתאים allo ו- xenogeneic מסוגים שונים (keratinocytes, fibroblasts) נראה מבטיח יותר. בדרך כלל, שכבות multilayer של קרטינוציטים allogenic, fibroblasts ו עור שווה עור משמשים. לתאים אלוגניים יש מספר יתרונות: אלה המתקבלים מתורמים חיים (במהלך ניתוח פלסטי) יש השפעה מובהקת יותר של גירוי וצמיחה, וניתן להשיג אותם ולקצור אותם בכמויות בלתי מוגבלות. השתלה של קרטינוציטים אלוגנאית מוצג עם תואר IIIA כוויות נרחבות כוויות לסירוגין IIIA ומידת IIIB כי מצבו הקשה של המטופל עם סימפטומים של דלדול של אלח דם פצעים. ההשפעה הנצפית נובעת ההאצה של epithelization של פצעים נשמרו בתאי האפיתל של נספחי עור, כך שהרוב המכריע של הכותבים נתן תוצאות חיוביות בטיפול בכוויות שטחיות פצעים תורמים.

השימוש fibroblasts allogeneic מבוססת על היכולת שלהם לסנתז חומרים פעילים ביולוגית רבים. בדרך כלל לגידול והשתלת פיברובלסטים אלוגנאית שבוצעו על הסרט ( "Biokol" "carboxyl-P", "Foliderm") או כחלק המקבילה העור החי (ג'ל קולגן עם פיברובלסטים ואת התאים החיים של האפידרמיס על פני השטח). לדברי מומחים, השימוש שלהם מאיץ באופן משמעותי את אפיתליזציה של כוויות תואר IIIA ותורמים פצעים.

לאחרונה, עבודה על יצירה מלאכותית של הרכב דומה למבנה מלא של העור (המקבילה החיים של העור, תחליפי עור מלאכותיים) בוצעה. עם זאת, יש לזכור כי שיטות ביוטכנולוגיות בטיפול בכבדות נשרפו עדיין לא מצאו יישום רחב. בנוסף, התוצאות החיוביות של השימוש בתאים ותאי תאים בספרות מתייחסים בעיקר לשריפות פני השטח, הרבה פחות מפרסומים על הטיפול המוצלח בכוויות עמוקות.

תרגילי פיזיותרפיה לכוויות

הטיפול מתחיל בהודאה, ומטרתו למזער את היווצרות הצטלקות והקשרים, בעיקר באזורים של העור עם מתח גבוה ותנועה תכופה (לדוגמה, פנים, חזה, מברשות, מפרקים, ירכיים). התפתחות אקטיבית ופסיבית של תנועות היא פשוטה לאחר נפילת בצקת העיקרית; פיתוח מתבצע 1-2 פעמים ביום לפני השתלת העור. לאחר הניתוח, התרגילים מושעים למשך 5 ימים ולאחר מכן מתחדשים. המפרקים הנגועים בכוויות מדרגה שנייה ושלישית משולבים בתנוחה תפקודית בהקדם האפשרי וממשיכים בתנוחה זו לצמיתות (למעט תרגילי מוטוריקה) לעור ולריפוי העור.

טיפול בכוויות באשפוז

טיפול החוץ כולל שמירה על פני השטח של כוויות נקי לשמור על הגוף המושפע במצב מוגבה, ככל האפשר. החל משחות ההלבשה, אשר משתנים לעתים קרובות כמו בבית החולים. לוח הזמנים של ביקורי חוץ תלוי בחומרת השריפה (לדוגמה, עבור כוויות קטנות מאוד לאחר הביקור הראשון ביום הראשון, ולאחר מכן כל 5-7 ימים). במהלך הביקור, על פי הסימנים, הטיפול מבוצע, הערכה מחודשת של עומק השריפה והצורך בתרגילי פיזיותרפיה ובטיפול בעור. זיהום יכול להצביע על טמפרטורת גוף מוגברת, פריקה סוחפת, לימפנגיטיס עולה, כאב שמגדל לאחר היום הראשון, אדמומית מחורבנת או כואבת. טיפול מחוץ למטופל מקובל על צלוליטיס קטן בחולים ללא הפתולוגיה מלווה בין 2 ל -60 שנים; זיהומים אחרים מראים אשפוז.