ספיגה לא נכונה (תסמונת ספיגה לא נכונה)

ספיגה לא נכונה (תסמונת ספיגה לא נכונה, תסמונת ספיגה לא נכונה, תסמונת שלשול כרוני, sprue) היא ספיגה לא מספקת של חומרים מזינים עקב פגיעה בתהליכי העיכול, הספיגה או ההובלה.

ספיגה לקויה משפיעה על מאקרו-נוטריינטים (למשל, חלבונים, פחמימות, שומנים) או מיקרו-נוטריינטים (למשל, ויטמינים, מינרלים), וגורמת לאיבוד צואה גדול, ליקויים תזונתיים ותסמינים במערכת העיכול.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

מה גורם לספיגה לא נכונה?

לחוסר ספיגה יש סיבות רבות. חלק מהשינויים בחוסר ספיגה (למשל, מחלת צליאק) מפריעים לספיגה של רוב החומרים המזינים, הוויטמינים ויסודות הקורט (חוסר ספיגה כללית); אחרים (למשל, אנמיה מזיקה) הם סלקטיביים יותר.

אי ספיקה של הלבלב גורמת לספיגה לא נכונה כאשר יותר מ-90% מתפקוד הלבלב נפגע. חומציות יתר (למשל, תסמונת זולינגר-אליסון) מעכבת עיכול ליפאז ושומן. שחמת הכבד וכולסטזיס מפחיתים את סינתזת המרה בכבד ואת זרימת מלחי המרה לתריסריון, וגורמים לספיגה לא נכונה.

גורמים לספיגה לא נכונה

מַנגָנוֹן	לִגרוֹם
ערבוב לא מספק בקיבה ו/או מעבר מהיר מהקיבה	כריתת קיבה לפי שיטת Billroth II פיסטולה גסטרוקולית גסטרואנטרוסטומיה
חוסר בגורמי עיכול	חסימת דרכי מרה, אי ספיקת כבד כרונית, דלקת לבלב כרונית , מחסור במלחי מרה הנגרם על ידי כולסטיראמין, סיסטיק פיברוזיס של הלבלב , מחסור בלקטאז במעי הדק , סרטן הלבלב, כריתת הלבלב, מחסור בסוכרז-איזומלטאז במעי הדק.
שינוי הסביבה	הפרעות תנועתיות משניות בסוכרת, סקלרודרמה, היפרפעילות של בלוטת התריס, צמיחה מוגזמת של מיקרופלורה - לולאת מעיים עיוורת (התפרקות מלחי מרה), דיברטיקולה , תסמונת זולינגר-אליסון (pH נמוך בתריסריון).
פגיעה חריפה באפיתל המעי	זיהומים חריפים במעיים אלכוהול ניאומיצין
נזק כרוני לאפיתל המעי	עמילואידוזיס, מחלות של איברי הבטן, מחלת קרוהן, איסכמיה, דלקת מעיים עקב קרינה, ספיגה טרופית, מחלת וויפל.
מעי קצר	אנסטומוזיס אילאוג'ג'ונלית בהשמנת יתר כריתת מעי (למשל, למחלת קרוהן, וולבולוס, התפשלות או נמק)
הפרת חוקי התחבורה	אקנתוציטוזיס, מחלת אדיסון, הפרעת ניקוז לימפטי - לימפומה, שחפת, לימפאנגיאקטזיה

פתופיזיולוגיה של ספיגה לא נכונה

עיכול וספיגה מתרחשים בשלושה שלבים:

1. בתוך לומן המעי, מתרחשת הידרוליזה של שומנים, חלבונים ופחמימות תחת פעולת אנזימים; מלחי מרה מגבירים את מסיסות השומן בשלב זה;
2. עיכול של מיקרוווילי תאיים על ידי אנזימים וספיגת תוצרים סופיים;
3. הובלת חומרים מזינים באמצעות הלימפטה.

ספיגה לא נכונה מתפתחת אם אחד מהשלבים הללו מופרע.

שומנים

אנזימי לבלב מפרקים טריגליצרידים ארוכי שרשרת לחומצות שומן ומונוגליצרידים, אשר מתחברים עם חומצות מרה ופוספוליפידים ליצירת מיצלות העוברות דרך האנטרוציטים של המעי הגס. חומצות שומן שנספגות עוברות סינתזה מחדש ומשולבות עם חלבון, כולסטרול ופוספוליפיד ליצירת כילומיקרונים, המועברים על ידי מערכת הלימפה. טריגליצרידים בעלי שרשרת בינונית יכולים להיספג ישירות.

שומנים שלא נספגים לוכדים ויטמינים מסיסים בשומן (A, D, E, K) ואולי גם כמה מינרלים, וגורמים לחסר בהם. התפתחות מוגזמת של מיקרופלורה מובילה לפירוק והידרוקסילציה של מלחי מרה, מה שמגביל את ספיגתם. מלחי מרה שלא נספגים מגרים את המעי הגס וגורמים לשלשול.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

פחמימות

אנזימים על המיקרווילי מפרקים פחמימות ודו-סוכרים לחד-סוכרים המרכיבים אותם. המיקרופלורה במעי הגס מתסיסה פחמימות שלא נספגו ל-CO2 _, מתאן, H2 וחומצות שומן קצרות שרשרת (בוטיראט, פרופיונט, אצטט ולקטט). חומצות שומן אלו גורמות לשלשולים. גזים גורמים לנפיחות וגזים.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

סנאים

אנטרוקינאז, אנזים הנמצא במיקרוווילות של אנטרוציטים, מפעיל טריפסינוגן לטריפסין, אשר ממיר פרוטאזות רבות של הלבלב לצורותיהן הפעילות. אנזימי לבלב פעילים מפרקים הידרוליזה של חלבונים לאוליגופפטידים, אשר נספגים ישירות או עוברים הידרוליזה לחומצות אמינו.

מחלות הקשורות לתסמונת ספיגה לא נכונה

• אי ספיקה אקסוקרינית של הלבלב.
• מומים בלבלב (אקטופיה, בלוטה טבעתית ומפוצלת, היפופלזיה).
• תסמונת שוואכמן-דיאמונד.
• סיסטיק פיברוזיס.
• חוסר בטריפסינוגן.
• חוסר בליפאז.
• דלקת הלבלב.
• תסמונת כולסטזיס מכל אטיולוגיה שהיא.
• מחלות מעיים ראשוניות.
• הפרעות עיקריות של עיכול וספיגה של חלבונים ופחמימות:
  • חוסר באנטרוקינאז, דואודנאז, טריפסינוגן;
  • חוסר לקטאז (חולף, סוג ראשוני אצל מבוגרים, משני);
  • חוסר בסוכראז-איזומלטאז;
  • ספיגה מולדת של חד-סוכרים (גלוקוז-גלקטוז, פרוקטוז).
• הפרעות עיקריות בספיגת חומרים מסיסים בשומן:
  • אבטליפופרוטאינמיה;
  • ספיגה לקויה של מלחי מרה.
• ספיגה לא נכונה של אלקטרוליטים:
  • שלשולים עם כלוריד,
  • שלשול נתרן.
• ספיגה לא נכונה של מיקרו-נוטריינטים:
  • ויטמינים: חומצה פולית, ויטמין _B12;
  • חומצות אמינו: ציסטין, ליזין, מתיונין; מחלת הרטנופ, הפרעת ספיגת טריפטופן מבודדת, תסמונת לואו;
  • מינרלים: אקרודרמטיטיס אנטרופתית, היפומגנזמיה ראשונית, היפופוספטמיה משפחתית; המוכרומטוזיס ראשונית אידיופטית, מחלת מנקס (ספיגה לא נכונה של נחושת).
• הפרעות מולדות במבנה האנטרוציטים:
  • ניוון מיקרו-וילוס מולד (תסמונת הכללה מיקרו-וילוסית);
  • דיספלזיה של אפיתל המעי (אנטרופתיה של טאפטינג);
  • שלשול סינדרומי.
• מחלת מעי דלקתית.
• זיהומים במעיים.
• מחלת קרוהן.
• מחלות מעיים אלרגיות.
• מחלות מעי זיהומיות ודלקתיות במחלות חיסוניות מולדות:
  • מחלת ברוטון;
  • חוסר ב-IgA;
  • חוסר חיסוני משולב;
  • נויטרופניה;
  • חוסר חיסוני נרכש.
• אנטרפתיה אוטואימונית.
• מחלת צליאק.
• צמצום משטח הספיגה.
• תסמונת המעי הקצר.
• תסמונת לולאה עיוורת.
• תת תזונה של חלבון-אנרגיה.
• פתולוגיה של כלי דם ולימפה (לימפנגיאקטזיה במעיים).
• אנדוקרינופתיות וגידולים המייצרים הורמונים (ויפומה, גסטרינומה, סומטוסטטינומה, קרצינואיד וכו').
• נגעים טפיליים של מערכת העיכול.

[ 13 ]

תסמינים של ספיגה לא נכונה

ספיגה לקויה של חומרים גורמת לשלשולים, סטיאטוריאה, נפיחות וגזים. תסמינים אחרים של ספיגה לקויה נובעים מחסרים תזונתיים. חולים לעיתים קרובות יורדים במשקל למרות תזונה מספקת.

שלשול כרוני הוא התסמין העיקרי. סטיאטוריאה היא צואה שומנית, סימן לספיגה לקויה, ומתפתחת אם מופרשים יותר מ-6 גרם/יום של שומן בצואה. סטיאטוריאה מאופיינת בצואה בעלת ריח רע, בהירה, שופעת ושומנית.

חסרים ניכרים בוויטמינים ומינרלים מתפתחים ככל שספיגה לא נכונה מתקדמת; תסמינים של ספיגה לא נכונה קשורים לחסרים תזונתיים ספציפיים. חסר בוויטמין B12 _עלול להיגרם כתוצאה מתסמונת הכיסוי העיוור או לאחר כריתה נרחבת של האיליאום הדיסטלי או הקיבה.

תסמינים של ספיגה לא נכונה

תסמינים	חומר ספיגה לא נכונה
אנמיה (היפוכרומית, מיקרוציטית)	בַּרזֶל
אנמיה (מקרוציטית)	ויטמין B12, חומצה פולית
דימום, שטף דם, פטכיות	ויטמינים K ו-C
התכווצויות שרירים וכאבים	סא, מרילנד
בַּצֶקֶת	חֶלְבּוֹן
גלוסיטיס	ויטמינים B2 ו-B12, חומצה פולית, ניאצין, ברזל
עיוורון לילה	ויטמין A
כאב בגפיים, בעצמות, בשברים פתולוגיים	K, Md, Ca, ויטמין D
נוירופתיה פריפרית	ויטמינים B1, B6

אמנוריאה עלולה לנבוע מתת תזונה והיא תסמין חשוב של מחלת צליאק אצל נשים צעירות.

אבחון של ספיגה לא נכונה

ספיגה לקויה נחשדת בחולים עם שלשול כרוני, ירידה במשקל ואנמיה. האטיולוגיה לעיתים ברורה. דלקת לבלב כרונית עשויה להיות מוקדמת על ידי אירועים של דלקת לבלב חריפה. חולים עם מחלת צליאק סובלים בדרך כלל משלשול ממושך המחמיר על ידי מזונות עשירים בגלוטן ועשויים להיות בעלי מאפיינים של דרמטיטיס הרפטיפורמיס. שחמת הכבד וסרטן הלבלב גורמים לרוב לצהבת. נפיחות בבטן, גזים מוגזמים ושלשול מימי 30 עד 90 דקות לאחר ארוחה פחמימות מצביעים על מחסור באנזים דיסכרידאז, בדרך כלל לקטאז. ניתוח בטן קודם מצביע על תסמונת המעי הקצר.

אם ההיסטוריה מצביעה על סיבה ספציפית, יש לכוון את הבדיקות לאבחון שלה. אם אין סיבה ברורה, בדיקות דם מעבדתיות (למשל, ספירת דם מלאה, מדדי תאי דם אדומים, פריטין, סידן, מגנזיום, אלבומין, כולסטרול, PT) עשויות לסייע באבחון.
אם מאובחנת אנמיה מקרוציטית, יש למדוד את רמות חומצה פולית ו-B12 בסרום. מחסור בחומצה פולית אופייני להפרעות ברירית המעי הדק הפרוקסימליות (למשל, מחלת צליאק, אנבוך טרופי, מחלת ויפל). רמות נמוכות של B12 _עשויות להתרחש באנמיה מזיקה, דלקת לבלב כרונית, תסמונת צמיחת יתר חיידקית ודלקת אילייטיס סופנית. השילוב של רמות נמוכות של B12 _ורמות גבוהות של חומצה פולית עשוי להצביע על תסמונת צמיחת יתר חיידקית מכיוון שחיידקי מעיים משתמשים בוויטמין B12 ומייצרים חומצה פולית.

אנמיה מיקרוציטית מצביעה על מחסור בברזל, אשר עשוי להופיע במחלת צליאק. אלבומין הוא אינדיקטור עיקרי למצב תזונתי. ירידה באלבומין עשויה לנבוע מירידה בצריכה, ירידה בסינתזה או אובדן חלבון. רמות נמוכות של קרוטן בסרום (חומר מקדים לוויטמין A) מצביעות על ספיגה לקויה אם הצריכה התזונתית מספקת.

[ 14 ], [ 15 ]

אישור של ספיגה לא נכונה

בדיקות לאישור ספיגה לא נכונה שימושיות כאשר התסמינים מעורפלים והאטיולוגיה אינה ידועה. רוב בדיקות הספיגה לא נכונה מעריכות ספיגה לא נכונה של שומן משום שקל למדוד אותה. אישור של ספיגה לא נכונה של פחמימות מועיל מעט אם מתגלה סטיאטוריאה לראשונה. בדיקות לבדיקת ספיגה לא נכונה של חלבון משמשות לעיתים רחוקות משום שמדידות חנקן בצואה מספיקות.

מדידה ישירה של שומן בצואה במשך 72 שעות היא הסטנדרט לקביעת סטיאטוריאה, אך הבדיקה אינה נחוצה אם סטיאטוריאה ברורה והסיבה ניתנת לזיהוי. צואה נאספת במשך תקופה של 3 ימים שבמהלכם המטופל צורך יותר מ-100 גרם שומן ביום. נמדדת תכולת השומן הכוללת בצואה. שומן בצואה העולה על 6 גרם/יום נחשב חריג. למרות שספיגה לא תקינה של שומן בצואה (שומן בצואה העולה על 40 גרם/יום) מצביעה על אי ספיקת לבלב או מחלת רירית המעי הדק, בדיקה זו אינה יכולה לאבחן סיבה ספציפית לספיגה לא תקינה. מכיוון שהבדיקה אינה נעימה ודורשת עבודה רבה, אין לבצעה ברוב המטופלים.

צביעת משטח צואה עם סודן III היא שיטה פשוטה וישירה, אך לא כמותית, להדגמת תכולת השומן בצואה. סטאטוקריט הוא מבחן גרווימטרי המבוצע כבדיקת צואה ראשונית; הרגישות מדווחת כ-100% והספציפיות 95% (שימוש בצואה של 72 שעות הוא סטנדרטי). באמצעות ניתוח החזרה אינפרא אדום, ניתן לבדוק צואה בו זמנית עבור שומן, חנקן ופחמימות ועשויה להפוך לבדיקה המובילה.

יש לבצע גם בדיקת ספיגה של D-xylose אם האטיולוגיה אינה ברורה. זוהי הבדיקה הלא פולשנית הטובה ביותר להערכת שלמות רירית המעי ולהבדיל בין נגעים ברירית לבין מחלת לבלב. לבדיקה זו ספציפיות של עד 98% ורגישות של 91% לספיגה לקויה במעי הדק.

D-קסילוז נספג בדיפוזיה פסיבית ואינו דורש אנזימי לבלב לצורך עיכול. תוצאות תקינות בבדיקת D-קסילוז בנוכחות סטיאטוריאה בינונית עד חמורה מצביעות על אי ספיקה אקסוקרינית של הלבלב ולא על פתולוגיה של רירית המעי הדק. תסמונת צמיחת יתר של חיידקים עלולה לגרום לתוצאות חריגות בבדיקת D-קסילוז עקב מטבוליזם של סוכרי פנטוז על ידי חיידקים אנטריים, מה שמפחית את התנאים לספיגת D-קסילוז.

על קיבה ריקה, המטופל שותה 25 גרם של D-קסילוז ב-200-300 מ"ל מים. שתן נאסף במשך 5 שעות, ודגימת דם ורידית נאספת לאחר שעה. רמות D-קסילוז בסרום נמוכות מ-20 מ"ג/ד"ל או נמוכות מ-4 גרם בשתן מצביעות על ספיגה לקויה. רמות נמוכות באופן שגוי עשויות להופיע במחלת כליות, יתר לחץ דם פורטלי, מיימת או התרוקנות קיבה מאוחרת.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

אבחון הגורמים לספיגה לא נכונה

אנדוסקופיה עם ביופסיה של רירית המעי הדק מבוצעת אם יש חשד למחלת מעי דק או אם מתגלים שינויים בבדיקת D-xylose בסטיאטוריאה מסיבית. יש לשלוח את הביופסיה של המעי הדק לתרבית חיידקים וספירת מושבות כדי לקבוע נוכחות של תסמונת צמיחת יתר של חיידקים. מאפיינים היסטולוגיים בביופסיה של רירית המעי הדק עשויים לבסס מחלה ספציפית של הרירית.

צילום רנטגן של המעי הדק עשוי לחשוף שינויים אנטומיים המגבירים את הסיכון לגדילת יתר של חיידקים. אלה כוללים דיברטיקולים מעי ג'וג'ונליים, פיסטולות, לולאות מעי עיוורות ואנסטומוזות לאחר הליכים כירורגיים, כיבים והיצרות. צילום רנטגן של הבטן עשוי לחשוף הסתיידויות בלבלב האופייניות לדלקת לבלב כרונית. בדיקות בריום של המעי הדק (מעקב מעי דק או אנטרוקליסמה) אינן אבחנתיות, אך הממצאים עשויים לספק מידע מסוים על מחלות ריריות (למשל, לולאות מעי דק מורחבות, קפלי רירית דקים או מעובה, פרגמנטציה גס של עמודות בריום).

בדיקות לאי ספיקת לבלב (למשל, בדיקת סיקריטין מגורה, בדיקת בנטירומיד, בדיקת פנקראולאוריל, טריפסינוגן בסרום, אלסטאז בצואה, כימוטריפסין בצואה) מבוצעות אם ההיסטוריה מצביעה על מחלה, אך הבדיקות אינן רגישות במחלת לבלב קלה עד בינונית.

בדיקת נשיפה קסילוז מסייעת באבחון צמיחת יתר של חיידקים. קסילוז נלקח דרך הפה ונמדד ריכוזו באוויר הננשף. קטבוליזם של קסילוז על ידי צמיחת יתר של חיידקים גורם להופעתו באוויר הננשף. בדיקת נשיפה של מימן מודדת מימן באוויר הננשף, הנוצר על ידי פירוק פחמימות על ידי המיקרופלורה. בחולים עם מחסור בדיסכרידאז, חיידקי מעיים מפרקים פחמימות שלא נספגו במעי הגס, מה שמגדיל את תכולת המימן באוויר הננשף. בדיקת נשיפה של מימן לקטוז מאשרת רק מחסור בלקטאז ואינה משמשת כמבחן אבחון ראשוני בבדיקת ספיגה לקויה.

מבחן שילינג מעריך ספיגה לקויה של ויטמין B12. הוא כולל ארבעה שלבים כדי לקבוע האם המחסור נובע מאנמיה מזיקה, אי ספיקה אקסוקרינית של הלבלב, צמיחת יתר של חיידקים או מחלת איליום. המטופל נוטל 1 מק"ג של ציאנוקובלמין מסומן רדיואקטיבית דרך הפה, עם 1000 מק"ג של קובלמין לא מסומן המוזרקים תוך שרירית כדי להרוות את אתרי הקישור בכבד. שתן שנאסף במשך 24 שעות מנותח לרדיואקטיביות; התאוששות בשתן של פחות מ-8% מהמינון הפומי מצביעה על ספיגה לקויה של קובלמין (שלב 1). אם מתגלות חריגות בשלב זה, הבדיקה חוזרת על עצמה עם תוספת של גורם פנימי (שלב 2). אנמיה מזיקה מאובחנת אם תוספת זו מנרמלת את הספיגה. שלב 3 מבוצע לאחר הוספת אנזימי לבלב; נורמליזציה של המדד בשלב זה מצביעה על ספיגה משנית של קובלמין עקב אי ספיקה של הלבלב. שלב 4 מבוצע לאחר טיפול אנטיבקטריאלי, כולל נגד אנאירוביים; נורמליזציה של המדד לאחר טיפול אנטיביוטי מצביעה על צמיחה מוגזמת של מיקרופלורה. מחסור בקובלמין כתוצאה ממחלת איליום או לאחר כריתתה מוביל לשינויים בכל השלבים.

בדיקות לגילוי סיבות נדירות יותר של ספיגה לקויה כוללות גסטרין בסרום (תסמונת זולינגר-אליסון), נוגדנים נגד גורם פנימי ונוגדנים לתאים הקודקודיים (אנמיה מזיקה), כלוריד בזיעה (סיסטיק פיברוזיס), אלקטרופורזה של ליפופרוטאין (אבטליפופרוטאינמיה) וקורטיזול בפלזמה (מחלת אדיסון).

[ 23 ], [ 24 ]