שינויים מפושטים בפרנכימה הכלייתית ובסינוסים: מה זה?

כאשר מסבירים למטופלים מה משמעות השינויים המפושטים בכליות שהתגלו במהלך סריקת אולטרסאונד (US), נפרולוגים ואורולוגים מדברים על סטיות פתולוגיות המוצגות באקווגרפיה ברקמות ובמבנים האינדיבידואליים של איבר זה. סימנים פתומורפולוגיים כאלה קיימים במחלות כליות רבות, כמו גם במחלות הגורמות לסיבוכים נפרולוגיים.

לכן, המידע המתקבל חשוב מאוד לאבחון נכון ולמתן טיפול הולם. [ 1 ]

גורם ל שינויים כלייתיים מפושטים

הגורמים העיקריים לשינויים מפושטים בפרנכימה הכלייתית, ברקמה הבין-סטיציאלית של הסטרומה שלהן, בקליפת המוח ובחומר המדולרי (מדולרי), בסינוסים, בפירמידות מלפיגיות או במבנים הצינוריים (קנאליקולריים) של הנפרונים קשורים ברוב המקרים למחלות נפרולוגיות:

• דלקת של הכליות - נפריטיס (אינטרסטיציאלית, טובולו-אינטרסטיציאלית כרונית, פיברופלסטית מפושטת, זאבת, סרקואידוזיס או קרינה);
• פיילונפריטיס כרונית, כולל קסנטוגרנולומטוזית;
• דלקת של גלומרולי הכליה - גלומרולונפריטיס, אשר לה מספר זנים מורפולוגיים;
• גלומרולוסקלרוזיס (עם היווצרות צלקות בגלומרולי הכליה);
• נפרופתיות - נפרופתיה איסכמית, חסימתית, שתנית, נפרופתיה IgA (מחלת ברגר);
• מחלות כליות ציסטיות;
• מחלת אבנים בכליות (נפרוליטיאזיס);
• נזק לכליות במחלות מטבוליות, בפרט, נפרוקלצינוזיס - שקיעת סידן גבישי בפרנכימה ובצינוריות הכליה עם היפרקלצמיה או קריסטלוריה של סידן אוקסלט;
• גידולים כלייתיים (ליפומה, אדנומה, אדנוקרצינומה, היפרנפרום, סרקומה).

שינויים דומים נצפים בשחפת הכליות, ביתר לחץ דם עורקי (המוביל ליתר לחץ דם רנווסקולרי ונפרוסקלרוזיס), ובנפרופתיה סוכרתית.

שינויים מפושטים בכליות אצל ילדים המתגלים באולטרסאונד הם גם תוצאה של תהליכים פתולוגיים הנגרמים על ידי מחלות נפרולוגיות, מטבוליות או אוטואימוניות. פרטים נוספים בפרסומים:

• מחלות כליות עיקריות אצל ילדים
• דלקת כליות תורשתית (תסמונת אלפורט) אצל ילדים
• גלומרולונפריטיס כרונית אצל ילדים
• נפרופתיה תורשתית ומטבולית אצל ילדים

במקרים של אנומליות מולדות במבנה פרנכימת הכליה כמו מחלת כליות פוליציסטית תורשתית (דיספלזיה כלייתית רב-ציסטית) וכליה ספוגית, בהידרונפרוזיס בילודים ובתינוקות, בנפרובלסטומטומטוזיס מפושטת, כמו גם בטובולופתיות תורשתיות (נגעים בצינורות הכליה), אולטרסאונד יכול להראות שינויים מפושטים קיימים בכליות של תינוק שזה עתה נולד. [ 2 ]

גורמי סיכון

גורמים שעשויים להגביר את הסיכון למחלת כליות כרונית עם שינויים מפושטים בתפקוד הכליות כוללים:

• נטייה תורשתית (נוכחות של מחלות נפרולוגיות בהיסטוריה המשפחתית);
• סוּכֶּרֶת;
• לחץ דם גבוה;
• דלקת מפרקים שגרונית;
• גאוט והפרעות מטבוליזם של חנקן;
• זאבת אדמנתית מערכתית (SLE);
• סקלרודרמה מערכתית;
• מחלת מיאלומה;
• דלקת כבד אוטואימונית;
• הפרעות בחילוף חומרים של חלבונים - עמילואידוזיס (סוגי AA ו-AL);
• דלקת כלי דם דימומית;
• היפרפאראתירואידיזם;
• שַׁחֶפֶת;
• פגיעות בכליות עם נזק למבנה שלהן;
• פלישה על ידי זחלי אכינוקוקוס;
• שימוש ארוך טווח בתרופות מסוימות (משככי כאבים, תרופות אנטיבקטריאליות, תרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות, תרופות משתנות);
• חוסר חיסוני;
• עישון, אלכוהוליזם, התמכרות לסמים.

פתוגנזה

סימן פתומורפולוגי כזה כמו שינויים מפושטים בכליות נרשם על ידי סונוגרפיה כעובדה המצביעה על הפרעות הגורמות לפתוגנזה של מחלות ספציפיות.

לדוגמה, בסוגים רבים של דלקת כליות או דלקת פיילונפריטיס, מנגנון הופעת השינויים המפושטים מורכב מחדירה של תאי פרנכימה ורקמה אינטרסטיציאלית של הכליות על ידי מונוציטים של לויקוציטים ומקרופאגים רקמתיים (פעילים ביותר במהלך דלקת) ושינוי לאחר מכן בצורה של טרנספורמציה מוקדית או רציפה של תאים פונקציונליים לרקמה סיבית. ראו גם - פתוגנזה של דלקת כליות אינטרסטיציאלית

חולים עם זאבת מפתחים דלקת כליות עם נזק למבנים תפקודיים ופיברוזיס מקטעי של רקמת הכליה עקב השפעתם של אימונוגלובולינים אנטי-פוספוליפידים אנושיים (נוגדנים עצמיים) על קרומי התאים וקרומי הבסיס של דפנות נימי הכליה. [ 3 ]

תפקוד לקוי של נפרונים בכליות בגלומרולוסקלרוזיס הוא תוצאה של החמרה של היפרטרופיה של הגומרולי המסננים.

במנגנון הביוכימי המורכב של נזק כלייתי הנגרם מסוכרת, אשר, על פי סטטיסטיקות קליניות, מתרחש אצל שליש מהחולים, התפקיד העיקרי ניתן לרמות סוכר גבוהות בדם (היפרגליקמיה). תחת השפעת עודף גלוקוז, מופעל שינוי פוסט-טרנסלציוני של חלבוני ממברנה של תאי כליה, אשר עוברים גליקוזילציה עם שיבוש המבנה שלהם. והיפראקטיביות בו זמנית של אנזימי חלבון קינאז, המשפיעה על חילוף החומרים התאי, מגבירה את הרעילות של רדיקלים חופשיים.

שינויים מפושטים בכבד, בלבלב ובכליות בעמילואידוזיס מוסברים על ידי משקעים סיביים חוץ-תאיים של חלבון עמילואיד בלתי מסיס ברקמות של איברים אלה. בכליות, חלבון זה מצטבר במבני הסינון של הנפרונים, מה שגורם לתסמונת נפרוטית.

ראה גם - פתוגנזה של אי ספיקת כליות כרונית

תסמינים שינויים כלייתיים מפושטים

האם חולים יכולים לחוות תסמינים של שינויים מפושטים בכליות - כביטויים אופייניים של המחלה או כסימנים ראשונים שלה?

כפי שצוין לעיל, שינויים פתולוגיים אלה מתגלים במהלך אבחון אינסטרומנטלי - במהלך בדיקת אולטרסאונד של הכליות והשופכנים, המייצגים אינדיקטורים אבחוניים למגוון רחב של מחלות נפרולוגיות או סיבוכים כלייתיים של מחלות אחרות. כמובן, שינויים מפושטים במבנה של שתי הכליות, שינויים בכליה השמאלית או הימנית - בהתאם לשלב התהליך הפתולוגי וחומרתו - מפחיתים משמעותית את ביצועי האיבר. אך הדבר מתבטא בתסמינים של מחלה ספציפית. קרא עוד:

• תסמינים של דלקת בכליות
• תסמינים של דלקת כליה אינטרסטיציאלית
• תסמינים של דלקת פיאלונפריטיס
• תסמינים של גלומרולונפריטיס כרונית

טפסים

בהתאם למידת הביטוי בתמונת האולטרסאונד, שינויים מפושטים כרוניים בכליות, המשפיעים על האיבר כולו או חלק ממנו, יכולים להיות בעלי ביטוי חלש או לא ברור; נקבעים גם שינויים מפושטים מתונים ובולטים בפרנכימה ובמבנים אחרים.

לדברי נפרולוגים, אולטרסאונד אבחוני לעיתים קרובות אינו מספק תוצאה ספציפית עקב חוסר ספציפיות של תמונות היפר-אקו, ולכן יש צורך בקורלציה קלינית לצורך פירושן. אילו סוגי שינויים מפושטים ניתן לראות במחלות כליות ספציפיות?

שינויים מפושטים בפרנכימה של שתי הכליות - עם עלייה או ירידה בעובי שלה - יכולים להתרחש עם דלקת והתפתחות אורוליתיאזיס; עם נפרוסקלרוזיס ובעיות בכלי הדם התוך-כלייתיים; עם אנומליות מולדות, מחלות מערכתיות, מטבוליות ומחלות חיסוניות.

במקרים של פיאלונפריטיס קסנטוגרנולומטוטית, מלקופלקיה פרנכימלית של הכליות או לימפומה, ייתכנו שינויים מפושטים חד-צדדיים בכליה השמאלית או רק בימין.

שינויים מפושטים בסינוסים הכלייתיים (סינוסים כלייתיים עם מערכת הגביעים והאגנים הנמצאים בהם) עשויים להצביע על דלקת פייל ודלקת פיילונפריטיס (כאשר רקמות הסינוסים הופכות צפופות יותר עקב דלקת), כמו גם הידרונפרוזיס (עם התרחבות המבנים הגביע-אגניים המלאים בשתן). בפיברוליפומטוזיס באזור הסינוסים, בנוכחות ציסטות, אבנים או גידולים, שינויים מפושטים משפיעים הן על מערכת הגביע-אגן והן על פרנכימה הכלייתית. [ 4 ]

שינויים מפושטים בסטרומה הכלייתית (הנוצרת על ידי רקמת חיבור) מתגלים לרוב במקרים של חדירת לימפואידים ומקרופאגים שלה במחלות דלקתיות חריפות וכרוניות (דלקת כליות אינטרסטיציאלית וטובולו-אינטרסטיציאלית, דלקת פיילונפריטיס), בחולים עם הפרעות מטבוליות או עקב חשיפה לרעלנים כימיים ויראליים או חיצוניים. [ 5 ]

שינויים מפוזרים-מוקדיים בכליה אופייניים לנפרוסקלרוזיס, המתפתחת כתוצאה מפגיעה בזרימת שתן, כמו גם דלקת פיילונפריטיס כרונית עם שינוי ברקמת הצלקת ומוקדים מרובים של ניוון.

שינויים הטרוגניים מפושטים בכליות עם עלייה בגודלן עשויים להיות קשורים למחלת פוליציסטית ועמילואידוזיס, ולוקליזציה של שינויים כאלה בפרנכימה אפשרית עם גידולים כלייתיים ממאירים.

שינויים מפושטים ולא ספציפיים בכליות מלווים לעיתים קרובות נגעים חודרים (חדירת תאים) של אטיולוגיה דלקתית או גידולית. שינויים כאלה (בגידולים אפיתליאליים של פרנכימה כלייתית, סרטן תאי כליה או סרטן מדולרי, סרקומה, מחלות לימפופרוליפרטיביות) יכולים להגדיל את הכליה, אך אין להם גבול ברור בין הנגע לפרנכימה הרגילה. [ 6 ]

סיבוכים ותוצאות

הקיבולת הפנימית של הכליות מוגבלת, מכיוון שייצור נפרונים חדשים אינו אפשרי. סיבוכים ותוצאות אפשריות של מחלות בהן מתרחשים שינויים מפושטים במבנים וברקמות של הכליות עלולים להתבטא:

• אצירת נוזלים בגוף ובצקת ברקמות;
• היפרקלמיה (רמות אשלגן מוגברות בדם), אשר משפיעה על תפקוד מערכת הלב וכלי הדם;
• ספיגה חוזרת של אלקטרוליטים בצינוריות לקויה;
• התפתחות של תסמונת נפרוטית חריפה וכרונית;
• ירידה הדרגתית בקצב הסינון הגלומרולרי והידרדרות בתפקוד הכליות;
• אורמיה ואי ספיקת כליות כרונית הדורשות דיאליזה פריטונאלית;
• תרדמת אורמית;
• נזק בלתי הפיך לכליות - עד לשלב הסופני. [ 7 ]

אבחון שינויים כלייתיים מפושטים

בדיקת אולטרסאונד היא החלק החשוב והאינפורמטיבי ביותר בבדיקת כליות. שינויים ברקמות ובמבנים שלהן בעלי אופי מפושט נראים על גבי צג האולטרסאונד בדרכים שונות: בצורה של תצורות, אזורים ואנקוגניים, אקו-חיוביים, היפו-או היפר-אקוגניים. [ 8 ]

סימני ההד של שינויים מפושטים בכליות, המוערכים על ידי מומחים לאבחון אולטרסאונד, מתוארים באמצעות טרמינולוגיה רפואית ומיועדים לרופאים, לא למטופלים. למידע נוסף, בקרו במאמרים:

• סימני אולטרסאונד לפתולוגיה של הכליות והשופכן
• היווצרות אנאכוגנית בכליה

עם זאת, לא ניתן לקבוע את הגורם לשינויים מפושטים בכליות על סמך תוצאות בדיקת אולטרסאונד. לכן, מתבצעת אבחון מלא - תוך התחשבות בהיסטוריה הרפואית של המטופל ובתלונותיו, תוך שימוש בכל השיטות הקיימות כיום. [ 9 ]

ראשית, יש צורך בבדיקות מעבדה: בדיקות דם לרמות קריאטינין וחנקן אוריאה, נוגדנים לקולטן אנטי-פוספוליפאז A2 (PLA2R);

בדיקות שתן כלליות וביוכימיות, ניתוח שתן יומי, חלבון בשתן, חיידקי שתן, בדיקות ריכוז שתן ועוד.

אם יש חשד לאונקולוגיה ולמחלות נפרולוגיות אידיופתיות, נדרשת בדיקה היסטולוגית של דגימת רקמה, שבמסגרתה מבוצעת ביופסיה דקורה של הכליה.

בנוסף לאולטרסאונד, אבחון אינסטרומנטלי כולל:

• רדיוגרפיה;
• אורוגרפיה של מערכת ההפרשה עם חומר ניגוד;
• פיאלוגרפיה;
• סינטיגרפיה;
• דופלרוגרפיה אולטרסאונד של הכליות;
• טומוגרפיה ממוחשבת של הכליות;
• דימות תהודה מגנטית (MRI) של הכליות.

אבחון דיפרנציאלי

למחלות כליות רבות יש תסמינים לא ספציפיים (דומים), ורק אבחנה מבדלת - המבוססת על בדיקה מלאה של המטופל והתייעצויות עם מומחים אחרים - מאפשרת לקבוע את האבחנה הנכונה.

יַחַס שינויים כלייתיים מפושטים

לאחר זיהוי שינויים מפושטים, קביעת הגורם להם וקביעת אבחנה מדויקת, נקבע טיפול מורכב במחלות שאובחנו:

• טיפול בדלקת בכליות
• כיצד מטפלים בדלקת כליות אינטרסטיציאלית?
• טיפול בדלקת פיילונפריטיס
• טיפול בגלומרולונפריטיס
• טיפול בציסטות בכליות ועוד.

מְנִיעָה

מומחים ממליצים על מניעת מחלות כליות על ידי טיפול בדלקות בדרכי השתן, במיוחד כרוניות, וניטור אולטרסאונד של חולים עם פתולוגיות נפרולוגיות כרוניות.

תַחֲזִית

כאשר מתגלים שינויים מפושטים בכליות, הפרוגנוזה למצבן העתידי עשויה להיות תלויה רק במהלך המחלות שגרמו להן, שרבות מהן מתקדמות במהירות לאי ספיקת כליות תפקודית, וחלקן, עם טיפול מוצלח, מסוגלות להפוגה חלקית עם הישנות.