פיסטולה גניטורינארית

פיסטולות אורגניטליות מובילות לתפקוד לקוי של איברים מרובים, לאובדן כושר עבודה ארוך טווח ומתמשך, ולסבל נפשי ופיזי חמור אצל חולים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

גורם ל פיסטולות אורוגניטליות

בהתבסס על גורמים אטיולוגיים, נבדלות שלוש קבוצות של פיסטולות אורוגניטליות:

• טראומטי, כתוצאה מניתוחים מיילדותיים וגינקולוגיים, לידה ספונטנית, טראומה אלימה;
• דלקתי, הנובע כתוצאה מניקוב ספונטני של מורסה באגן לתוך איבר חלול;
• אונקולוגי, הנובע כתוצאה מהתמוטטות הגידול או תחת השפעת טיפול בקרינה.

באירופה, פיסטולות אורוגניטליות נגרמות לרוב מסיבוכים של ניתוחים גינקולוגיים. פיסטולות אורוגניטליות "אפריקאיות", המופיעות כתוצאה מפגיעות מיילדותיות שונות, מהוות בעיה חברתית חמורה לא רק במדינות מתפתחות, אלא בכל רחבי העולם.

פיסטולות אורגניטליות מיילדותיות קשורות בדרך כלל לניהול לידה לא מקצועי. הן נגרמות עקב לידה ממושכת, אגן צר ופעילות לידה חלשה. במקרים כאלה, שלפוחית השתן נצמדת למשך זמן רב בין עצמות האגן לראש העובר, מה שמוביל לשיבוש הטרופיזם של דרכי השתן ואיברי המין. פיסטולות אורגניטליות מתרחשות לעיתים קרובות לאחר ניתוח קיסרי.

בהקשר של ירידה חדה בשכיחות פיסטולות מיילדותיות, מספר החולות עם פיסטולות לאחר ניתוח גינקולוגי גדל לאחרונה. לי ועמיתיו (1988) דיווחו על 303 נשים עם פיסטולות אורוגניטליות שנותחו במרפאת מאיו במשך תקופה של חמש עשרה שנים. ניתוח גינקולוגי היה הגורם להיווצרות פיסטולה ב-82% מהמקרים, התערבויות מיילדותיות ב-8%, טיפול בקרינה ב-6% וטראומה ב-4%.

העלייה בתדירות גילוי פיסטולות גינקולוגיות קשורה לגידול בפעילות הכירורגית, הרחבת האינדיקציות לטיפול כירורגי בחולי סרטן, אבחון מאוחר של נזק לדרכי השתן ולא תמיד טיפול הולם. בארצות הברית, פיסטולות אברי המין והשתן מהוות כ-0.3% מהסיבוכים של כל ההליכים הגינקולוגיים (70-80% מכלל הפיסטולות האברי המין והשתן שזוהו). ב-20-30% מהמקרים, פיסטולות אברי המין והשתן מתרחשות כתוצאה מהליכים אורולוגיים, מעי גס וכלי דם.

בפרקטיקה הגינקולוגית, פיסטולות אורוגניטליות נוצרות בעיקר לאחר כריתת רחם לסרטן צוואר הרחם. בארה"ב ובמדינות מפותחות אחרות, פיסטולות אורוגניטליות שכיחות יותר לאחר כריתת רחם בטנית. על פי לי ועמיתיו (1988), 65% מתוך 303 חולות סבלו מפיסטולות אורוגניטליות כתוצאה מכריתת רחם לגידולים שפירים. פ. הרקי-סירן ועמיתיו (1998), לאחר ניתוח מסד הנתונים הלאומי של פינלנד, דיווחו כי פיסטולות אורוגניטליות שלסיקולריות מסבכות כריתת רחם ב-0.08%. על פי ס. מולווי ועמיתיו, הסיכון לפתח פיסטולות שלסיקולריות שלסיקולריות הוא 0.16% לאחר כריתת רחם בטנית, 0.17% לאחר כריתת רחם נרתיקית ו-1.2% לאחר כריתה רדיקלית.

פיסטולות אורטרו-וגינליות ואורגניטליות כמעט תמיד נחשבות טראומטיות, ופגיעה בשופכן מתרחשת בדרך כלל במהלך ניתוח. על פי וי. קרסנופולסקי וס.נ. בויאנובה (2001), הן מהוות 2-5.7% מכלל הפיסטולות האורוגניטליות. פיסטולות אורטרו-וגינליות ואורגניטליות מתרחשות לרוב כתוצאה מכריתת רחם בטנית עם הסרת הנספחים. חלק האגן של השופכנים ניזוק בדרך כלל באזור הרצועה האינפונדיבולו-פלבית במהלך קשירת כלי הדם השחלות. אתר נפוץ נוסף לפגיעה בשופכן הוא הרצועות הקרדינליות, שם השופכן עובר מתחת לכלי הדם הרחמיים. הוא יכול להיפגע גם בצומת קודקוד הנרתיק, בבסיס שלפוחית השתן.

פיסטולות אורטרו-וגינליות ואורגניטליות נצפות בתדירות נמוכה יותר מאשר פיסטולות וסיקווגינליות (ביחס של 1:8.5); הן מהוות 10-15% מכלל הפיסטולות האורגניטליות. לרוב, הן מתרחשות כתוצאה מהתערבויות כירורגיות עבור דיוורטיקולות של השופכה, צניחות נרתיק קדמיות (ציסטוצלה) וניתוחי מתלה עבור בריחת שתן במאמץ.

לעיתים רחוקות יותר, הם נגרמים עקב טראומה, לידה ספונטנית קשה, ניתוח קיסרי וטיפול בקרינה. מבחינה פרוגנוסטית, פיסטולות אורוגניטליות בשופכה וגינלית הן חמורות יותר, שכן התהליך הפתולוגי כרוך לעתים קרובות לא רק בשופכה, אלא גם במנגנון הסוגר, המבטיח מתן שתן רצוני.

יישום נרחב של ניתוחים לפרוסקופיים בגינקולוגיה קשור לסיכון גבוה לנזק לשופכנים ולשלפוחית השתן כתוצאה מקרישה או סגירת כלי דם. היווצרות פיסטולות שלפוחית השתן או השופכן בעלות מהלך עיוור וביטויים קליניים מאוחרים (לעתים קרובות לאחר שחרור מבית החולים) ניתנת להסבר על ידי הרחבת היקף ההתערבויות האנדוסקופיות. על פי פ. הרקי-סירן ואחרים (1998), כריתת רחם לפרוסקופית מסתבכת על ידי פיסטולות שלפוחית השתן ב-0.22% מהמקרים. על פי דפרסט ואחרים (1995), נזק לשופכנים התרחש ב-19 (0.42%) מתוך 4502 כריתות רחם לפרוסקופיות.

בהתפתחות פיסטולות גניטליות של גזע דלקתי, הגורם האטיולוגי העיקרי נחשב לדלקת מוגלתית, ולא שינויים דלקתיים משניים בדרכי הפיסטולה.

הצורה החמורה ביותר של פיסטולות אורוגניטליות היא מה שנקרא פיסטולות אורוגניטליות אונקולוגיות, המתרחשות בסרטן צוואר הרחם כתוצאה מצמיחת הגידול לתוך מחיצת הנרתיק. תוחלת החיים הממוצעת של חולים כאלה היא 5 חודשים. הודות לבדיקות מונעות, צורה זו של פיסטולות אורוגניטליות הופכת נדירה יותר מדי שנה.

[ 4 ], [ 5 ]

טפסים

הסיווג האנטומי הבא של פיסטולות אורוגניטליות הוא הנפוץ ביותר:

• פיסטולות אורוגניטליות שלפוחית השתן (ווסיקוגינליות) של הנרתיק;
• פיסטולות אורוגניטליות בשופכה ובנרתיק;
• vesicouterine urogenital fistulas;
• פיסטולות שלפוחיות צוואריות של האורוגניטלים;
• פיסטולות אורוגניטליות של השופכן והנרתיק;
• פיסטולות אורגניטליות-רחמיות;
• משולב (וסיקו-אוורטרו-ווגינלי, שלפוחית-אוורטרלית-רחמית, שלפוחית-נרתיק-רקטלית).

הנפוצות ביותר הן פיסטולות אורגניטליות וסיקווגינליות, המהוות 54-79% מכלל הפיסטולות האורוגניטליות.

[ 6 ], [ 7 ]

אבחון פיסטולות אורוגניטליות

אבחון של פיסטולות אורגניטליות, ככלל, אינו גורם לקשיים גדולים.

הוא מבוסס על תלונות המטופל, נתוני אנמנזה, בדיקת המטופל, אולטרסאונד, שיטות בדיקה אנדורולוגיות ורדיולוגיות (ציסטוסקופיה, אורוגרפיה אקסטרוורית, וגינוגרפיה, ציסטוגרפיה עולה, CT). אין ספק שקביעת אבחנה נכונה של פיסטולות אורוגניטליות היא המפתח לטיפול מוצלח עתידי.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

יַחַס פיסטולות אורוגניטליות

טיפול שמרני בפיסטולות אורוגניטליות אינו יעיל. במקרים מסוימים, ניקוז שלפוחית השתן למשך זמן ממושך (מעשרה ימים עד 6 שבועות) מוביל לסגירת הפיסטולה. לרוב - עם פיסטולות וסיקווגינליות שאובחנו בזמן ובמדויק.

פיסטולות באברי השתן מטופלות בעיקר בשיטות כירורגיות. ניתוח פלסטי שואף לנרמל את תפקוד איברי השתן ולשקם את מתן השתן הרצוני באופן טבעי. רק חולים עם הישנות של גידול ממאיר אינם כפופים לתיקון כירורגי. על פי WG Davila ואחרים (2006), לפני ניסיון לסגור פיסטולה, יש צורך לשלול הישנות של הגידול על ידי ביצוע ביופסיה של הרקמה הפגועה.

למרבה הצער, לעיתים רחוקות ניתן להכין מטופלות הסובלות מפיסטולות וסיקווגינליות לפיסטולופלסטיה בפחות מ-8 שבועות, הקשורה לתהליך דלקתי חמור בגדם הנרתיק ובאזור הפיסטולה, אשר נגרמות לא רק עקב הפרעות טרופיות ברקמות מחיצת וסיקווגינלית הנגרמות עקב שגיאות בטכניקה כירורגית, אלא גם עקב שימוש בחומרי תפירה מיושנים - משי, לבסן וכו'. תפירת האם גורמת לתגובה פריפוקלית המגבירה את התהליך הדלקתי בגדם הנרתיק או באזור הפיסטולה. על פי CR Chappie (2003), יש לנתח פיסטולות שבועיים לאחר התפתחותן או לאחר 3 חודשים.

מורכבות הניתוח עולה בתקופה זו, וההסתברות להצלחה פוחתת. כיום, הזמן האופטימלי לפיסטולופלסטיה של פיסטולות פוארבו-וגינליות נחשב ל-3-4 חודשים מרגע היווצרותן. פיתוח טיפול אנטיבקטריאלי, שיפור חומר התפירה והטכניקה הכירורגית מעודדים מנתחים רבים לנסות לסגור פיסטולות מוקדם יותר, מה שמאפשר להימנע מאי נוחות ארוכת טווח עבור מטופלים. AM Weber ואחרים (2004) תומכים בטיפול כירורגי מוקדם רק במקרים לא מסובכים (בהיעדר דלקת חריפה).

עקרונות הטיפול הכירורגי בפיסטולות וסיקוגינליות פותחו לפני למעלה ממאה שנה ותוארו על ידי סימס וטרנדלנבורג. הוא מבוסס על כריתה של הקצוות הקטטריציאליים של הפיסטולה, גיוס רחב של רקמות הנרתיק ושלפוחית השתן. לאחר מכן, הן נתפרות בנפרד תוך תזוזה חובה של קו התפר ביחס זה לזה וניקוז ארוך טווח של שלפוחית השתן כדי למנוע כשל בתפר.

התערבות כירורגית מתוכננת אפשרית רק לאחר הכנה ממושכת לפני הניתוח (טיפול אנטי-דלקתי מקומי, במידת הצורך - טיפול אנטיבקטריאלי ). היא כוללת הסרת רקמה נמקית, ליגטורות פיבריניות, אבנים משניות ואבני ליגטורה; שטיפת הנרתיק בתמיסות חיטוי והכנסת טמפונים עם חומרים חיטויים ואנטי-דלקתיים שונים; שימוש באנזימים פרוטאוליטיים להאצת ניקוי הרקמות, התקנת תמיסות חיטוי וממריצים של תהליכים רגנרטיביים בשלפוחית השתן; טיפול בעור החיץ והירכיים בסבון חיטוי ולאחר מכן שימון עם משחות אדישות כדי למנוע דלקת עור.

במידת הצורך, משתמשים במשחות הורמונליות. כאשר הפיסטולה ממוקמת ממש ליד פתחי השופכנים, מתבצעת צנתור שלה לפני ההתערבות הכירורגית. יש צורך לבצע חיטוי, אך למרבה הצער, הוא לעולם אינו שלם, וזאת בשל קיומה של פיסטולה ששומרת על זיהום בשתן. הצורך בהכנה טרום ניתוחית קפדנית נובעת מהעובדה שניתוחים פלסטיים במצבים של תהליך דלקתי מתמשך כרוכים בהתפתחות סיבוכים והישנות לאחר הניתוח.

פיסטולופלסטיה מבוצעת באמצעות גישות כירורגיות שונות. CR Chappie (2003) סבור כי בחירת הגישה תלויה בכישוריו ובהעדפותיו של המנתח, אך גודל ומיקום הפיסטולה משחקים תפקיד מרכזי. בניתוחים על פיסטולות וסיקו-וגינליות, הגישה הטרנס-וגינלית היא הפיזיולוגית ביותר, אך גישות אחרות (טרנס-וגינליות, טרנס-בטניות, לפרוסקופיות) גם הן לגיטימיות, לכל אחת מהן התוויות והתוויות נגד משלה. לפיכך, ניתוח פלסטי של פיסטולות וסיקו-וגינליות באמצעות גישה טרנס-וגינלית מומלץ בהחלט עבור:

• פיסטולות הממוקמות ליד פיות השופכנים, שצנתור ראשוני שלהן בלתי אפשרי;
• מעורבות פתחי השופכן בתהליך הצילטריאלי או תזוזה שלהם לתוך לומן הפיסטולה;
• פיסטולות משולבות של השופכן-ווגינליות;
• שילוב של פיסטולה וסיקווגינלית עם חסימה של שופכני האגן;
• היצרות רדיאלית של הנרתיק.

לאחרונה, גישה לפרוסקופית לפיסטולות וסיקווגינליות צוברת יותר ויותר תומכים.

כדי לסגור פיסטולות שלפוחיתיות (ווסיקו-וגינליות), מחברים רבים משתמשים בשיטת לטסקו. מהות הניתוח היא תפירת פגם שלפוחית השתן לאחר גיוס רחב של האחרון ורקמות הנרתיק סביב פתח הפיסטולה וכריתת קצוות הפיסטולה. לאחר מכן, בניגוד לפיסטולופלסטיה של סימס, תפרים את הדפנות הקדמיות והאחוריות של הנרתיק באזור הפיסטולה. הניתוח מאפשר שימור של חלק מהנרתיק, דבר שחשוב לשמירה על התפקוד המיני של המטופלות. AM Weber ואחרים (2004) סבורים ששיטה זו מתאימה לחיסול פיסטולות שלפוחיתיות פשוטות הנובעות לאחר כריתת רחם, כאשר הפיסטולה ממוקמת ליד כיפת הנרתיק.

הצלחת כל ניתוח, ובמיוחד ניתוח פלסטי, תלויה לא רק בהכנה מדוקדקת לפני הניתוח, אלא גם בניהול נכון של התקופה שלאחר הניתוח. ניקוז שלפוחית השתן מתבצע באמצעות קטטר שופכה למשך שבעה ימים עד 3 שבועות (בהתאם למורכבות הניתוח). לפני הוצאת קטטר השופכה, חלק מהמחברים ממליצים לבצע ציסטוגרפיה. תרופות אנטיבקטריאליות נקבעות תוך התחשבות ברגישות הפלורה המיקרוביאלית של השתן.

כדי למנוע עוויתות בשלפוחית השתן בתקופה שלאחר הניתוח, מספר מחברים ממליצים לרשום תרופות אנטיכולינרגיות (אוקסיבוטינין, טולטרודין). מומלץ גם להשתמש במשחות המכילות אסטרוגנים לפני הניתוח ובמשך שבועיים לאחריו. לכל המטופלים לאחר ניתוח פלסטי למחלה כמו פיסטולות באברי המין מומלץ להימנע מפעילות מינית למשך 2-3 חודשים.

על פי מחברים שונים, פיסטולופלסטיה טרנס-נרתיקית מצליחה ב-77-99% מהמקרים, וגישה טרנס-בטנית - ב-68-100% מהמקרים. CR Chappie (2003) סבור שאם מקפידים על עקרונות הטיפול הבסיסיים של טיפול כירורגי בפיסטולות וסיקו-נרתיקיות פשוטות, היא מצליחה ב-100%. יש ניסיון בטיפול כירורגי ב-802 חולות עם פיסטולות וסיקו-נרתיקיות. לאחר הניתוח הראשון לפיסטולות וסיקו-נרתיקיות, הושגו תוצאות חיוביות ב-773 (96.4%) חולות, ולאחר השני - ב-29 נשים נוספות (99.5%).

בפיסטולות אורטרו-וגינליות, בחירת הניתוח המשחזר תלויה במיקום הפגיעה בשופכן ובקרבתו לשלפוחית השתן. בהתחשב בכך שברוב המקרים, כתוצאה מניתוחים גינקולוגיים, השופכן ניזוק ליד שלפוחית השתן, מומלץ לבצע אורטרוציסטונאוסטומיה. על פי הספרות, יעילות הטיפול הכירורגי בפיסטולות אורטרו-וגינליות מגיעה ל-93%.

תיקון כירורגי של פיסטולות אורטרו-ווגינליות הוא משימה קשה. זאת בשל גודלו הקטן של האיבר, שבגללו, לאחר כריתת רקמות צלקת, נוצר פגם גדול, שתפירתו גורמת למתח רקמות ולהתפתחות אפשרית של היצרות בשופכה. הפגם נסגר באמצעות רקמות של המטופל עצמו, מתלה משלפוחית השתן. בנוסף, נעשה שימוש במתלה מרטיוס, רירית הנרתיק ומתלה בוקאלי. במקרים בהם הפיסטולה ממוקמת בחלק הפרוקסימלי של השופכה, משימת הרופא אינה רק לסגור את הפגם, אלא גם לשקם את תפקוד הסוגר.