סרטן צוואר הרחם

סרטן צוואר הרחם לעתים רחוקות מופיע על רקע של אפיתל ללא שינוי. מחלה זו מקודמת באופן טבעי על ידי דיספלזיה ו / או סרטן טרום פולשני. סרטן צוואר הרחם הוא השלישי ביותר השכיח ניאופלסמה אצל נשים ברחבי העולם, והוא נשאר הגורם המוביל למוות בקרב נשים במדינות מתפתחות.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

מקרי המוות מסרטן צוואר הרחם יורדים משנה לשנה, אך במדינות מתפתחות המחלה ממשיכה לגרום למותם של 46,000 נשים בגילאי 15-49, וכ -109,000 בגיל 50 שנה ומעלה.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

גורם ל סרטן צוואר הרחם

וירוס הפפילומה האנושי (HPV) הוא הגורם העיקרי לסרטן צוואר הרחם.

HPV היא קבוצה הטרוגנית של וירוסים שנסגרו דנ"א מעוקל דו-גדילי. גן 6 חלבונים מקודדים ויראלי (E1, E2, E3, E4, E6, E7 ו), אשר פועל חלבונים רגולטוריים, ושני חלבון גילה לאחרונה (L1 ו- L2), המהווים את הקופסית ויראלי.

עד כה, כ -115 גנוטיפים שונים של HPV ידועים. במשך 90% מכלל מקרי ברחבי העולם סרטן צוואר הרחם הנגרם על ידי זני HPV 8, 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, ו 58. שלושה סוגים - 16, 18, ו 45 ל 94% ממקרי לעורר אדנוקרצינומה של צוואר הרחם .

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

גורמי סיכון

• סוג ומשך של זיהום papillomavirus.
• חסינות מוחלשת (כגון תזונה לקויה, דיכוי חיסוני ואיידס).
• גורמים סביבתיים (למשל, עישון וחוסר ויטמינים).
• גישה גרועה לסריקה שגרתית.
• הגיל המוקדם של יחסי המין הראשונים ומספר רב של שותפים מיניים.

נטייה גנטית

שינויים גנטיים במספר סוגים של גנים קשורים לסרטן צוואר הרחם. Tumor necrosis factor (TNF) מעורב בייזום של אפופטוזיס בתא, ואת הגנים TNFa-8, TNFa-572, TNFa-857, TNFa-863 ו- TNF G-308A הקשורים לשכיחות גבוהה יותר. פולימורפיזם של הגן TP53 קשור עם שכיחות מוגברת של זיהום HPV, אשר הופך לעתים קרובות לסרטן צוואר הרחם.

קולטן 2 chemokine (CCR2) הגן על כרומוזום 3p21 ואת הגן על 10q24.1 כרומוזום פאס יכול גם להשפיע על נטייה גנטית לסרטן צוואר הרחם, ואולי לשבור את התגובה החיסונית HPV.

הגן Casp8 (הידוע גם בשם FLICE או MCH5) יש פולימורפיזם באזור היזם, קשורה לירידה בסיכון לסרטן צוואר הרחם.

[23], [24], [25]

תסמינים סרטן צוואר הרחם

התסמינים השכיחים ביותר של סרטן צוואר הרחם:

• דימום בנרתיק חריג.
• אי נוחות בנרתיק.
• ריח לא נעים ופריקה מהנרתיק.
• שלפוחית השתן.

סרטן צוואר הרחם Preinvasive (באתרו Ca ב) - ציפוי פתולוגיה אפיתל צוואר הרחם ברחבי עובי שהן תכונות היסטולוגית של סרטן, אובדן למינציה הקוטביות של כל פלישה לתוך stroma הבסיסית. Ca in situ הוא במצב של שיווי משקל דינמי, הוא "פיצוי" סרטן.

הלוקליזציה הראשית של הסרטן הפרינוווסבי היא הגבול בין המישור הרב-שכבתי לבין האפיתל הגלילי (אצל נשים צעירות - אזור הגרון החיצוני, תקופות הטרום ואחרי גיל המעבר - תעלת צוואר הרחם). בהתאם למאפיינים של מבנה התאים, שתי צורות של סרטן נבדלים באתרם - מובחנים ולא מובחנים. עם צורה מובחנת של סרטן, תאים יש את היכולת להבשיל, עבור צורה מובחנת, יש מחסור אופייני המאפיינים שכבת בשכבת אפיתל.

תסמינים של סרטן צוואר הרחם preinvasive אין סימנים ספציפיים. במספר מקרים, ישנם כאבים בבטן התחתונה, מדממים, מאתר דרכי העיכול.

סרטן צוואר הרחם Microinvasive הוא צורה פיצוי יחסית פחות אגרסיבי של הגידול, אשר תופסת מיקום ביניים בין סרטן אפיתל תוך פולשני.

Microcarcinoma, כמו גם סרטן באתרם, הוא צורה פרה קלינית של תהליך ממאיר ולכן אין סימנים קליניים ספציפיים.

התסמינים העיקריים של סרטן פולשני הם כאב, דימום, leucorrhoea. הכאבים ממוקמים באזור העצה, הגב התחתון, פי הטבעת והבטן התחתונה. עם סרטן נפוץ של צוואר הרחם עם נגע של רקמות פרמטריות בלוטות הלימפה האגן, הכאב יכול להיות מוקרן על הירך.

דימום מהמערכת הגניטלית נגרם כתוצאה מפגיעה בכלי הדם הקטנים של הגידול (במהלך פעולת זיעה, צואה, הרמת הכבידה, בדיקה נרתיקית)

לבלי יש אופי סרוני או דמים, לעתים קרובות עם ריח לא נעים; הופעת הלבנים נובעת מפתיחת כלי הלימפה במהלך ריקבון הגידול.

עם המעבר של סרטן לשלפוחית השתן, דחף תכופים השתנה תכופים להתרחש. דחיסה של השופע מוביל להיווצרות של הידרו ו pionefrosis, ובעתיד - התפתחות של אורימיה. כאשר גידול של פי הטבעת ניזוק, עצירות מתרחשת, ריר ודם מופיעים בצואה, נרתיקי פיסטולים פיגמנטליים נוצרים.

[26], [27], [28], [29], [30]

שלבים

• 0 שלב - סרטן טרום פולשני (Ca in situ).
• 1a הבמה - הגידול מוגבל צוואר הרחם של הרחם ואת הפלישה ב stroma לא יותר מ 3 מ"מ (קוטר הגידול לא יעלה על 1 ס"מ) - סרטן microinvasive
• שלב 1b - הגידול מוגבל צוואר הרחם עם פלישה של יותר מ 3 מ"מ
• שלב 2 - הסרטן חודר לנרתיק, לא עובר לשליש התחתון ו / או מתפשט לגוף הרחם
• שלב 2b - הסרטן חודר את הפרמטר על צד אחד או על שני הצדדים מבלי לעבור לקיר האגן
• שלב 3 - סרטן מחלחל לשליש התחתון של הנרתיק ו / או יש גרורות בנספחים של הרחם, גרורות אזוריות נעדרות
• צעד 3b - סרטן מחלחל פרמטרים על אחד או שני הצדדים אל קיר האגן ו / או גרורות לבלוטות הלימפה האזוריות של האגן הידרונפרוזיס או מוגדרים ובלתי מתפקדת כליות, היצרות השופכן נגרמת
• שלב IVA - סרטן נבטים בשלפוחית השתן ו / או פי הטבעת
• שלב IVB - גרורות מרוחקות מחוץ לאגן מוגדר

סיווג בינלאומי של סרטן צוואר הרחם על ידי TNM (1989)

מצב הגידול T

• קרצינומה
• T1 - סרטן צוואר הרחם מוגבל לרחם
  • T1a - סרטן מאובחן רק מיקרוסקופית
    • T1a1 - פלישה מינימלית של stroma
    • Т1а2 - עומק <5 מ"מ, אופקית <7 מ"מ
  • T1b - גידול יותר מ T1a2
• T2 - להפיץ את הרחם, אך ללא קירות האגן או התחתון של הנרתיק
  • T2a - מבלי להשפיע על הפרמטר
  • T2b - עם התבוסה של הפרמטר
• T3 - השליש התחתון של הנרתיק מושפע או מתפשט לקיר האגן, הידרונפרוזיס
  • T3a - השליש התחתון של הנרתיק מושפע
  • T3b - להפיץ את קיר האגן (הידרונפרוזיס)
• T4 - הקרום הרירי של שלפוחית השתן, פי הטבעת, מתפשט מעבר לאגן

N - בלוטות לימפה אזוריות

• NX - נתונים לא מספיקים כדי להעריך את מצב בלוטות הלימפה האזורי
• N0 - אין סימנים של גרורות אזוריות של בלוטות לימפה
• N1 - גרורות בבלוטות הלימפה האזוריות

M - גרורות מרוחקות

• Mx - נתונים לא מספיקים לקביעת גרורות מרוחקות
• M0 - ללא סימנים של גרורות
• M1 - יש גרורות נפרדות

[31]

אבחון סרטן צוואר הרחם

[32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

אבחון של סרטן צוואר הרחם preinvasive

השיטות העיקריות לאבחון סרטן preinvasive הן colposcopy, cytological ו היסטולוגית הלימודים.

• קולפוסקופי. סרטן Preinvasive מאופיין בשינויים התואמים אפיתל לא טיפוסית, וכלי טיפוסי.
• בדיקה ציטולוגית. עם סרטן באתרו, ישנם סימנים של דיספלסיה חמורה חדירת לימפה עם תאים אפיתל שטוח טיפוסי.
• בדיקה היסטולוגית מאפשרת לזהות אפיתל לא טיפוסית מבלי להפר את היושרה של הממברנה הבסיסית, ובכך, הקמת האבחנה הסופית.

[43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

אבחון של סרטן צוואר הרחם microinvasive

• קולפוסקופי. ישנם שינויים בחלק הנרתיק של צוואר הרחם על ידי סוג של אפיתל לא טיפוסית.
• בדיקה ציטולוגית. עם microcarcinoma, סימנים של דיספלסיה חמורה ו athenia של הרקע התאית מאובחנים.
• בדיקה היסטולוגית. המחקר של ההכנות מיקרו מגלה הפרה של השלמות של הממברנה הבסיס, ההקדמה לתוך השכבות הבסיסיות של תאים סרטניים בודדים וקבוצות שלהם; פלישה של גורמים ממאירים אינו עולה על 3 מ"מ.

[51], [52], [53], [54]

אבחון סרטן צוואר הרחם פולשני

בדיקת צוואר הרחם במראות. בדיקת המטופלים מתחילה בבדיקת צוואר הרחם במראות. כדי למנוע פגיעה באיבר שנפגע מהגידול, צוואר הרחם נחשף באמצעות המראה בצורת כפות ולהרים. בצורתו האקסקופית של הסרטן, נמצאות תצורות שופעות של צבע אדמדם, עם שטחי נמק בעלי צבע אפור.

הצורה האנדופיטית מאופיינת בגידול ובאיחוד של צוואר הרחם, כיבים באזור הגרון החיצוני.

קולפוסקופי. בצורתו האקסקופית של הסרטן, דמיינו תצורות צהובות-אדומות עם כלי שיט מתוחכמים בבירור עם צורת חולץ. ב טופס endophytic, הגידול מוגדר כמכתש עם קצוות לא אחידים ותחתון יבול מכוסה המסה נמק.

בדיקת Schiller אינה ספציפית לאבחון סרטן צוואר הרחם, שכן היא מאפשרת רק להבחין בין אזורים נורמליים ופתולוגיים שהשתנו בחלק הנרתיק של צוואר הרחם.

Colposomyroscopy מסייעת להקים את הפולימורפיזם של התאים ואת הגרעינים שלהם עם הסדר הפרעה של אלמנטים הסלולר. בדיקה ציטולוגית מגלה מספר גדול של תאים לא טיפוסיים.

בדיקה היסטולוגית של ביופסיה צוואר הרחם היא הכרחית באבחון של תהליך ממאיר. הדיוק של הבדיקה pathomorphological תלוי בשיטת קבלת החומר ללימודים. לכן, ביופסיה צריכה להתבצע בכוונה תחת שליטה colposcopy.

גרורות של סרטן צוואר הרחם ואת האבחנה שלהם. גרורה של סרטן צוואר הרחם מתבצעת בעיקר על מערכת הלימפה, בשלב הסופי של המחלה מסלול הלימפה של הסרטן ניתן לשלב עם hematogenous. Chromolymography, exrogory urography, rectoscopy, טומוגרפיה ממוחשבת ספקטרוסקופיה תמ"ג משמשים כדי לזהות גרורות של סרטן צוואר הרחם.

[55], [56], [57], [58]

יַחַס סרטן צוואר הרחם

הטיפול בסרטן צוואר הרחם משתנה בהתאם לשלב המחלה:

• שלב 0: סרטן באתרו (שלב 0) - טיפול מקומי, אבלציה בלייזר, קריותרורגיה, כריתה של האתר הפתולוגי; הסרה כירורגית של האתר הפתולוגי הוא המועדף.
• שלב I1: השיטה המועדפת לטיפול בשלב I1 היא ניתוח; כריתת רחם מלאה, כריתת רחם רדיקלית וקוניזציה.
• שלב II2, IB, IIA: טיפול משולב של קרן רחוקה מרחוק וכריתת רחם רדיקלית עם לימפדנקטומי של האגן בחולים עם שלב IB או מחלה IIA; ניתוחי רצועות הנרתיק הרדיקלי עם לימפודיסקציה האגן.
• שלב IIB, III או IVA: כימותרפיה עם ציספלטין והקרנה.
• שלב IVB ו הישנות של סרטן: טיפול אישי Palliative; טיפול בהקרנות משמש להפסקת הדימום ולצמצום עוצמת הכאב; כימותרפיה מערכתית משמשת גרורות מרובות.

טיפול בסרטן צוואר הרחם preinvasive

שיטת הבחירה בטיפול בחולים עם סרטן צוואר הרחם preinvasive הוא electroecision חרוט. אינדיקציות לניתוח רדיקלי - הרחקת הרחם - הן:

1. גיל מעל 50;
2. לוקליזציה גידולים מועדפים בתעלת צוואר הרחם;
3. גרסה נפוצה נפוצה עם הצטברות לתוך הבלוטה;
4. היעדר ההכנה הוסר במהלך הקוניזציה הקודמת של האתרים ללא תאים סרטניים;
5. חוסר אפשרות של כריתה רחבה;
6. שילוב של סרטן טרום-סרטני עם מחלות גניטליות אחרות הדורשות התערבות כירורגית;
7. הישנות של הגידול.

בנוכחות התוויות נגד לטיפול כירורגי, הקרנה גמא intracavitary מבוצעת.

טיפול בסרטן צוואר הרחם microinvasive

שיטת הבחירה בטיפול microcarcinoma הוא extirpation extrafascial של הרחם, בנוכחות התוויות נגד התערבות כירורגית - הרחם intracavitary. קוניזציה רחבה לטיפול בסרטן טרום פולשני משמשת לשילוב של אינדיקציות:

1. גיל מעל 40 שנה;
2. פלישה סטרומה מוקדמת (עד 1 מ"מ);
3. היעדר תאי גידול בחלקים הדיסטליים של הביופסיה;
4. צורה שונה מאוד של סרטן, מוגבל ectocervix;
5. את האפשרות של דינמי, קליני, cytological שליטה colposcopic.

טיפול בסרטן צוואר הרחם פולשני

• שלב 1b - טיפול משולב בשתי גרסאות: הקרנה מרחוק או intracavitary ואחריו הרחבת מורחבת של הרחם עם תוספת או הרחבת extirpation של הרחם ואחריו טיפול גמא מרחוק. בנוכחות התוויות נגד התערבות כירורגית - הקרנה משולבת (קרינה מרחוק intracavitary).
• שלב 2 - ברוב המקרים נעשה שימוש בשיטה רדיאלית משולבת; טיפול כירורגי מסומן עבור אותם חולים בהם לא ניתן לבצע טיפולי הקרנות במלואם, ומידת ההתפשטות המקומית של הגידול מאפשרת התערבות כירורגית קיצונית.
• שלב 3 - הקרנות בשילוב עם חיזוק כללי וטיפול לניקוי רעלים.
• שלב 4 - טיפול סימפטומטי.

באוגוסט 2014, ה- FDA אישר את הטיפול ב- Bevacizumab (Avastin) לטיפול בשלב מאוחר (גרורתי) של סרטן צוואר הרחם. תרופה זו אושרה עבור כימותרפיה משולבת עם paclitaxel ו cisplatin או paclitaxel ו topotecan.

מְנִיעָה

1. שיטתי, מדעית המבוססת על תמיכה בין נשים לצורך בדיקות רפואיות תקופתיות לזהות שלבים מוקדמים של גידולים.
2. בדיקות מונעות של נשים, החל מגיל 30, כולל מחקרים ציטולוגיים של נרתיק.
3. בדיקה קלינית של נשים עם מחלות רקע של צוואר הרחם.

[59], [60], [61], [62], [63], [64], [65]

תַחֲזִית

הפרוגנוזה לסרטן צוואר הרחם היא אינדיווידואלית, והיא תלויה במבנה המורפולוגי של הגידול ובשלב ההתפשטות של התהליך הממאיר. עם יישום של אמצעים רפואיים מתאימים, הישרדות של חמש שנים של חולים עם microcarcinoma הוא 80-90%, השלב הראשון של סרטן צוואר הרחם 75-80%, שלב II 60%, שלב III 35-40%.

טיפול בחולים עם סרטן צוואר הרחם, בשילוב עם הריון. בעת בחירת אסטרטגיית טיפול לנשים בהריון עם סרטן צוואר הרחם, נלקח בחשבון כי הריון מגרה את הצמיחה של תאים ממאירים.

גילוי סרטן טרום-טריאלי בשליש הראשון של ההריון הוא אינדיקציה להפרעה, עם גירוד חובה של תעלת צוואר הרחם וקוניזציה שלאחר מכן של צוואר הרחם; ב II ו III trimesters, הריון יכול להישמר עד תקופת העבודה עם שליטה colposcopic דינמי ו cytological.

בשלב I ו- II של סרטן ב- I ו- II trimesters, מתבצעת הרחבה מקיפה של הרחם עם תוספות ואחריה הקרנות; בשליש השלישי של ההריון, טיפול בסרטן צוואר הרחם הוא קודם לכן ניתוח קיסרי.

חולים עם סרטן בשלב III של I ו- II trimesters מופרעים הריון או קטיעה של הגוף של הרחם ואחריו הקרנות; בשליש השלישי של ההריון - ניתוח קיסרי, קטיעת גוף הרחם, הקרנות משולבות.

[66], [67], [68]