נרקולפסיה

נרקולפסיה מאופיינת בנמנום חריג במהלך היום, שלעתים קרובות משולבת עם אפיזודות של אובדן פתאומי של טונוס שרירים (קטפלקסיה), שיתוק שינה ותופעות היפנגוגיות.

האבחון מבוסס על פוליסומנוגרפיה ובדיקות מרובות של זמן השהייה בשינה. הטיפול כולל מודפיניל וחומרים ממריצים שונים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

גורמים לנרקולפסיה

הגורם לנרקולפסיה אינו ידוע. נרקולפסיה קשורה קשר הדוק להפלוטיפים מסוימים של HLA, וילדים עם נרקולפסיה נמצאים בסיכון מוגבר פי 40 לפתח את המחלה, דבר המצביע על סיבה גנטית. עם זאת, שיעור ההתאמה בתאומים נמוך (25%), דבר המצביע על תפקיד חשוב של גורמים סביבתיים. לבעלי חיים ולרוב בני האדם עם נרקולפסיה יש מחסור בנוירופפטיד היפוקרטין-1 ב-CSF, דבר המצביע על הרס אוטואימוני הקשור ל-HLA של נוירונים המכילים היפוקרטין בהיפותלמוס הצידי כסיבה. נרקולפסיה משפיעה על גברים ונשים באופן שווה.

נרקולפסיה מאופיינת בדיסרגולציה של המחזוריות והשליטה של שלב השינה REM, כלומר שינוי במבנה השינה. שלב השינה REM "פולש" הן לתקופות של ערות והן לתקופות של מעבר מערות לשינה. תסמינים רבים של נרקולפסיה מתבטאים באובדן חד של טונוס שרירים וחלומות חיים המאפיינים את שנת REM.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

תסמינים של נרקולפסיה

התסמינים העיקריים הם ישנוניות לא תקינה במהלך היום (ADS), קטפלקסיה, הזיות היפנגוגיות ונדודי שינה; כ-10% מהחולים סובלים מכל ארבעת התסמינים. הפרעות שינה בלילה שכיחות גם כן. התסמינים מתחילים בדרך כלל אצל מתבגרים או מבוגרים צעירים, בדרך כלל ללא מחלה קודמת, אם כי הופעת הנרקולפסיה קשורה לעיתים למחלה, לחץ או תקופה של חוסר שינה. ברגע שהנרקולפסיה מתרחשת, היא הופכת להפרעה לכל החיים, מבלי להשפיע על תוחלת החיים.

ישנוניות פתולוגית במהלך היום יכולה להתפתח בכל עת. מספר ההתקפים במהלך היום יכול להשתנות באופן משמעותי; ההתקפים יכולים להיות נדירים או רבים, משכם נע בין מספר דקות למספר שעות. יכולתו של המטופל להתנגד להירדם מוגבלת מאוד, אם כי להעירו במהלך התקף נרקולפטי אינו קשה יותר מאשר במהלך שינה רגילה. ההתקפים מתרחשים לרוב בסביבה מונוטונית (למשל, קריאה, צפייה בטלוויזיה, בפגישה), מה שמקדם שינה אצל אדם בריא, אך בניגוד לכך, המטופל יכול להירדם בסביבה הדורשת תשומת לב מוגברת (למשל, בזמן נהיגה, שיחה, כתיבה, אכילה). התקפי שינה אפשריים - התקפי שינה חוזרים ופתאומיים. המטופל עשוי להרגיש ערני לאחר היקיצה, אך לאחר מספר דקות הוא יכול להירדם שוב. שנת הלילה מקוטעת, לעתים קרובות מופרעת על ידי חלומות חיים ומפחידים, ואינה מביאה סיפוק. ההשלכות הן ביצועים ופריון נמוכים, שיבוש ביחסים בין-אישיים, ריכוז לקוי, חוסר מוטיבציה, דיכאון, ירידה משמעותית באיכות החיים וסיכון מוגבר לפציעה (במיוחד עקב תאונות דרכים).

קטפלקסיה מאופיינת בחולשת שרירים פתאומית או שיתוק ללא אובדן הכרה, הנגרמים מתגובות רגשיות פתאומיות ובלתי צפויות כגון כעס, פחד, שמחה או הפתעה. החולשה עשויה להיות מוגבלת לגפה אחת (לדוגמה, המטופל מפיל לפתע את החכה כאשר דג נתפס) או להיות כללית, כגון נפילה פתאומית של כעס או צחוק משמח. אובדן טונוס השרירים באירועים כאלה דומה לתופעה הנצפית בשלב תנועת העיניים המהירה (REM) של השינה. קטפלקסיה מתרחשת בכשלושה רבעים מהמטופלים.

שיתוק שינה - אפיזודות קצרות של חולשת שרירים המתרחשות לעיתים ברגע ההירדמות או ההתעוררות, שבמהלכן החולה אינו מסוגל לבצע תנועה רצונית. ברגע זה, החולה עלול להיתקל בפחד. אפיזודות כאלה דומות לדיכוי הפעילות המוטורית בשלב REM של שנת ה-REM. שיתוק שינה מתרחש בכ-1/4 מהחולים, ולפעמים אצל ילדים ומבוגרים בריאים.

תופעות היפנגוגיות הן אשליות או הזיות שמיעתיות או חזותיות חיות במיוחד המתרחשות בעת הירדמות, או, בתדירות נמוכה יותר, בעת התעוררות. הן מזכירות במידה מסוימת חלומות חיים המתרחשים במהלך שנת REM (תנועת עיניים מהירה). תופעות היפנגוגיות מתרחשות בכשליש מהחולים, שכיחות בקרב ילדים צעירים ובריאים, ולעיתים מתרחשות גם אצל מבוגרים בריאים.

אבחון של נרקולפסיה

האבחון מתבצע בממוצע 10 שנים לאחר הופעת המחלה. בחולים עם ישנוניות פתולוגית במהלך היום, נוכחות של קטפלקסיה מצביעה על נרקולפסיה. תוצאות הפוליסומנוגרפיה הלילית ומבחן חביון שינה מרובה (MSLT) הן בעלות משמעות אבחנתית. קריטריוני האבחון לנרקולפסיה הם רישום שלב השינה בלפחות 2 מתוך 5 פרקי שינה ביום וקיצור זמן החביון של תחילת השינה ל-5 דקות בהיעדר הפרעות אחרות בהתאם לתוצאות הפוליסומנוגרפיה הלילית. לתוצאות מבחן תחזוקת הערות אין משמעות אבחנתית, אך הן מסייעות בהערכת יעילות הטיפול.

סיבות אפשריות אחרות להיפרסומניה כרונית עשויות להימצא במחקרים אנמנזיים ובדיקה גופנית; CT או MRI של המוח ובדיקות דם ושתן קליניות עשויות לסייע באישור האבחנה. גורמים להיפרסומניה כרונית כוללים גידולים בהיפותלמוס או בגזע המוח העליון, לחץ תוך גולגולתי מוגבר, סוגים מסוימים של דלקת המוח, כמו גם תת פעילות של בלוטת התריס, היפרגליקמיה, היפוגליקמיה, אנמיה, אורמיה, היפרקפניה, היפרקלצמיה, אי ספיקת כבד, התקפים וטרשת נפוצה. היפרסומניה חריפה וקצרת טווח יחסית מלווה בדרך כלל במחלות מערכתיות חריפות כמו שפעת.

תסמונת קליין-לוין היא הפרעה נדירה מאוד הפוגעת במתבגרים, המאופיינת בהיפרסומניה אפיזודית ופוליפאגיה. האטיולוגיה אינה ברורה, אך עשויה לכלול תגובה אוטואימונית לזיהום.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

טיפול בנרקולפסיה

אפיזודות בודדות של שיתוק שינה או תופעות היפנגוגיות עם ישנוניות פתולוגית בינונית במהלך היום אינן דורשות טיפול מיוחד. במקרים אחרים, ניתנים מרשם לתרופות ממריצות. מומלצת היגיינת שינה קפדנית, עם שינה ארוכה מספיק בלילה ושינה קצרה מספיק ביום (פחות מ-30 דקות, בדרך כלל אחרי ארוחת הצהריים) באותה שעה בכל יום.

עבור נמנום קל עד בינוני, מודפיניל, תרופה בעלת פעולה ממושכת, יעילה. מנגנון הפעולה אינו ברור, אך התרופה אינה ממריץ. מודפיניל נרשם בדרך כלל במינון של 100-200 מ"ג דרך הפה בבוקר. על פי האינדיקציות, ניתן להגדיל את המינון ל-400 מ"ג, אך במקרים מסוימים נדרש מינון גבוה משמעותית. אם השפעת התרופה אינה נמשכת עד הערב, ניתן ליטול מנה קטנה שנייה (100 מ"ג) בין השעות 12:00-13:00, תוך התחשבות בסיכון הפוטנציאלי להפרעה לשינה בלילה. תופעות הלוואי של מודפיניל כוללות בחילות וכאבי ראש, אותם ניתן להחליק אם מתחילים במינונים נמוכים ומגדילים אותם בהדרגה לערכים הרצויים.

אם מודפיניל אינו יעיל, נגזרות אמפטמין נקבעות במקום או יחד עם מודפיניל. מתילפנידאט עשוי להיות יעיל יותר במינונים של 5 מ"ג פעמיים ביום עד 20 מ"ג 3 פעמים ביום דרך הפה, בשונה ממודפיניל בהתחלה מהירה יותר של פעולה טיפולית. מתאמפטמין נקבע במינון של 5-20 מ"ג פעמיים ביום דרך הפה, דקסטרואמפטמין במינון של 5-20 מ"ג 2-3 פעמים ביום דרך הפה; כתרופות ארוכות טווח, ברוב המקרים הן יעילות כאשר הן נלקחות פעם ביום. תופעות לוואי אפשריות כוללות תסיסה, יתר לחץ דם עורקי, טכיקרדיה ושינויים במצב הרוח (תגובות מאניות). לכל הממריצים יש סיכון מוגבר להתמכרות. פמולין, עם פוטנציאל נמוך יותר להתמכרות בהשוואה לאמפטמינים, נמצא בשימוש לעתים רחוקות עקב רעילות בכבד והצורך בניטור קבוע של תפקודי הכבד. על פי האינדיקציות, נקבעת התרופה האנורקטית מזינדול (2-8 מ"ג דרך הפה פעם ביום).

תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות (במיוחד אימיפראמין, קלומיפראמין ופרוטריפטילין) ומעכבי MAO יעילים בטיפול בקטפלקסיה, שיתוק שינה ותופעות היפנגוגיות. קלומיפראמין 25-150 מ"ג (לנטילה דרך הפה פעם ביום בבוקר) היא התרופה האנטי-קטפלקטית היעילה ביותר. התרופה האנטי-קטפלקטית החדשה Na oxybate (רשימה A, עקב הסיכון לפתח תלות והתמכרות לסמים) נקבעת במינון של 2.75-4.5 גרם דרך הפה פעמיים בלילה.