מיקרואנגיופתיה טרומבוטית - טיפול

טיפול במיקרואנגיופתיה טרומבוטית כולל שימוש בפלזמה קפואה טרייה, שמטרתה למנוע או להגביל היווצרות פקקים תוך-וסקולריים ונזק לרקמות, וטיפול תומך שמטרתו לבטל או להגביל את חומרת הביטויים הקליניים העיקריים. עם זאת, היחס בין סוגי טיפול אלה בתסמונת היורמית המוליטית ובפורפורה טרומבוציטופנית טרומבוטית שונה.

טיפול בתסמונת אורמית המוליטית טיפוסית

הבסיס לטיפול בתסמונת היורמית המוליטית לאחר שלשול הוא טיפול תומך: תיקון הפרעות מים-אלקטרוליטים, אנמיה, אי ספיקת כליות. במקרה של ביטויים חמורים של קוליטיס דימומית אצל ילדים, הזנה פרנטרלית היא הכרחית.

בקרת מאזן מים

במקרה של היפוולמיה, יש צורך לחדש את נפח ה-BCC על ידי מתן תוך ורידי של תמיסות קולואידיות וקריסטלואידיות. במצבים של אנוריה, מתן כמויות גדולות של נוזלים דורש זהירות עקב הסיכון הגבוה לפתח היפרהידרציה, ולכן טיפול בזמן בגלומרולונפריטיס הכרחי. בנוכחות אוליגוריה, מתן תוך ורידי של קריסטלואידים עם מינונים גדולים של פורוסמיד מסייע במקרים מסוימים במניעת גלומרולונפריטיס.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

תיקון אנמיה

עירויי תאי דם אדומים מסומנים לטיפול באנמיה. יש צורך לשמור על רמת המטוקריט של 33-35%, במיוחד במקרים של נזק למערכת העצבים המרכזית.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

טיפול באי ספיקת כליות חריפה

המודיאליזה או דיאליזה פריטונאלית משמשת לטיפול באי ספיקת כליות חריפה.

דיאליזה בשילוב עם תיקון אנמיה והפרעות במים-אלקטרוליטים ממלאת תפקיד מהותי בהפחתת התמותה בתקופה האקוטית של המחלה.

כדי למנוע או להגביל את התהליך המיקרואנגיופתי בשלשולים עם תסמונת אורמית המוליטית, טיפול ספציפי בפלזמה קפואה טרייה אינו מצוין עקב שיעור ההחלמה הספונטנית הגבוה והיעילות שלא הוכחה.

בטיפול בתסמונת אורמיה המוליטית טיפוסית, אנטיביוטיקה אינה מתווית, מכיוון שהיא עלולה לגרום לזרימה מסיבית של רעלים לזרם הדם עקב מוות של מיקרואורגניזמים, מה שמחמיר את הנזק המיקרואנגיופתי, ותרופות נגד שלשולים המעכבות את תנועתיות המעי. יש לנקוט משנה זהירות בעת מתן תרכיז טסיות עקב האפשרות להיווצרות פקקת תוך-וסקולרית מוגברת עקב הופעת טסיות דם חדשות בזרם הדם.

כדי לקשור ורוטוקסין במעי, הוצע שימוש פומי בחומרים סופחים המבוססים על שרפים סינתטיים, אך שיטות אלו עדיין נחקרות.

טיפול בתסמונת המוליטית-אורמית אטיפית/פורפורה טרומבוציטופנית טרומבוטית

הבסיס לטיפול בפורפורה טרומבוציטופנית טרומבוטית ותסמונת אורמיה המוליטית אטיפית, כולל צורות משניות של מיקרואנגיופתיה טרומבוטית, הוא פלזמה קפואה טרייה. ישנם שני אופני טיפול בפלזמה קפואה טרייה - עירויים ופלזמפרזיס. מטרת הטיפול היא לעצור את היווצרות הפקקים התוך-וסקולריים על ידי החדרת רכיבים טבעיים לפלזמה בעלי פעילות פרוטאוליטית ביחס למולטימרים גדולים במיוחד של גורם פון וילברנד, נוגדי קרישה ורכיבים של מערכת הפיברינוליזה. במהלך פלזמפרזיס, בנוסף למילוי מחסור בגורמים אלה, מושגת גם הסרה מכנית של מתווכים התומכים בתהליך המיקרואנגיופתיה ומולטימרים של גורם פון וילברנד. היעילות הגבוהה של פלזמפרזיס בהשוואה לעירויים של פלזמה קפואה טרייה קשורה ככל הנראה לאפשרות להחדיר כמויות גדולות של פלזמה במהלך ההליך ללא סיכון להיפרהידרציה. בהקשר זה, אנוריה, נזק חמור למערכת העצבים המרכזית וללב עם התפתחות אי ספיקת דם הן אינדיקציות מוחלטות לפלזמפרזיס.

בעת טיפול בעירויי FFP, פלזמה ניתנת במינון של 30-40 מ"ג/ק"ג משקל גוף ביום הראשון, ובמינון של 10-20 מ"ג/ק"ג בימים שלאחר מכן. לפיכך, משטר העירוי מאפשר מתן של כ-1 ליטר פלזמה ליום. בעת ביצוע פלזמהפרזיס בחולים עם TMA, יש להוציא נפח אחד של פלזמה בכל טיפול (40 מ"ל/ק"ג משקל גוף), ולהחליפו בנפח מתאים של פלזמה קפואה טרייה. החלפת הפלזמה שהוסרה באלבומין וקריסטלואידים אינה יעילה. תדירות הליכי הפלזמהפרזיס ומשך הטיפול הכולל אינם מוגדרים במדויק, אך מומלץ לבצע החלפת פלזמה יומית במהלך השבוע הראשון, ולאחר מכן טיפולים כל יומיים. ניתן להגביר את הטיפול בפלזמה קפואה טרייה על ידי הגדלת נפח החלפת הפלזמה. בחולים עם מיקרואנגיופתיה טרומבוטית עמידה לטיפול בפלזמה קפואה טרייה, השיטה המועדפת היא פלזמהפרזיס עם החלפת נפח אחד של פלזמה פעמיים ביום כדי להפחית את זמן מחזור הדם של הפלזמה הניתנת. יש להמשיך בטיפול בפלזמה קפואה טרייה עד להופעת רמיסיה, כפי שמעידים היעלמות התרומבוציטופניה והפסקת ההמוליזה. לכן, יש לעקוב אחר הטיפול בפלזמה קפואה טרייה על ידי קביעה יומית של ספירת טסיות הדם ורמת ה-LDH בדם. הנורמליזציה היציבה שלהם, הנמשכת מספר ימים, מאפשרת הפסקת הטיפול בפלזמה. טיפול בפלזמה קפואה טרייה יעיל ב-70-90% מהחולים עם מיקרואנגיופתיה טרומבוטית, בהתאם לצורתה.

השימוש בנוגדי קרישה (הפרין) במיקרואנגיופתיה טרומבוטית לא הוכח. בנוסף, קיים סיכון גבוה לסיבוכים דימומיים כאשר הם משמשים בחולים עם HUS/TTP.

טיפול יחיד עם נוגדי טסיות אינו יעיל בשלב האקוטי של המחלה וכרוך גם בסיכון לדימום. ניתן להמליץ על נוגדי טסיות בשלב ההחלמה, כאשר יש נטייה לתרומבוציטוזיס, אשר עשויה להיות מלווה בהצטברות מוגברת של טסיות דם, ולכן בסיכון להחמרה. יעילות הטיפול בתרופות לפרוסטציקלין, שמטרתן להפחית תפקוד לקוי של האנדותל, טרם הוכחה.

בצורות משניות של מיקרואנגיופתיה טרומבוטית הנגרמת על ידי תרופות, יש צורך להפסיק את התרופות המתאימות. התפתחות מיקרואנגיופתיה טרומבוטית במחלות אוטואימוניות דורשת טיפול פעיל בתהליך הבסיסי, בעיקר מרשם או הגברת טיפול מדכא חיסון, שעל רקע טיפול בפלזמה קפואה טרייה. טיפול בגלוקוקורטיקואידים בצורות קלאסיות של תסמונת אורמיה המוליטית ופורפורה טרומבוציטופנית טרומבוטית אינו יעיל כאשר תרופות אלו משמשות כמונותרפיה, והשימוש בהן בשילוב עם פלזמה קפואה טרייה מקשה על הערכת יעילותן, ולכן, בצורות אלו של מיקרואנגיופתיה טרומבוטית, פרדניזולון אינו מתאים. טיפול בתרופות ציטוסטטיות אינו משמש לצורות קלאסיות של מיקרואנגיופתיה טרומבוטית. ישנם רק תיאורים בודדים של יעילות וינקריסטין בפורפורה טרומבוציטופנית טרומבוטית. בשנים האחרונות נעשו ניסיונות לטפל בפורפורה טרומבוציטופנית טרומבוטית באמצעות IgG תוך ורידי, אך יעילות טיפול כזה לא הוכחה עד כה.

בצורות כרוניות חוזרות ונשנות של מיקרואנגיופתיה טרומבוטית, מומלצת כריתת טחול, אשר מאמינים כי מונעים הישנות עתידית של המחלה.

לטיפול ביתר לחץ דם עורקי בחולים עם HUS/TTP, התרופה המועדפת היא מעכבי ACE. עם זאת, ביתר לחץ דם עורקי ממאיר עמיד לטיפול או בנוכחות אנצפלופתיה יתר לחץ דם, מומלץ לבצע כריתת כליה דו-צדדית.

השתלת כליה

השתלת כליה מוצלחת אפשרית בחולים עם HUS/TTP. עם זאת, לחולים אלו יש סיכון גבוה למיקרואנגיופתיה טרומבוטית חוזרת בשתל, אשר גדל עוד יותר עקב שימוש בציקלוספורין A. בהקשר זה, מומלץ להימנע ממרשם סנדימון לחולים עם HUS/TTP.