מפרצת של עורק הירך האחורית

אבחון של מפרצת של עורק הפופליטלי פירושו התרחבות מוקדית של כלי דם זה - התרחבות חריגה של דופןו (בצורת בליטה), המובילה לעלייה בלומן יחסית לקוטר הרגיל של לפחות 150%.

זוהי מחלה של מערכת הדם, שהעורקים הם חלק ממנה, ולפי ICD-10 הקוד שלה הוא I72.4 (מפרצת ודיסקציה של עורק הגפיים התחתונות).

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

מפרצת בעורק הפופליטלי נחשבת למחלה נדירה, ושכיחותה באוכלוסייה מוערכת ב-0.1-1%. עם זאת, מבין מפרצות העורקים ההיקפיות, היא הנפוצה ביותר: היא מהווה 70-85% מהמפרצות בגפיים התחתונות. [ 1 ]

כפי שמראה סטטיסטיקה קלינית, שכיחות הפתולוגיה הזו עולה עם הגיל, ומגיעה למקסימום מקרים לאחר 60-70 שנים. החולים העיקריים (95-97%) הם גברים (ככל הנראה בשל נטייתם לטרשת עורקים). [ 2 ]

נוכחות של מפרצת בעורק הפופליטלי ב-7-20% מהמקרים (על פי נתונים אחרים, ב-40-50%) קשורה למפרצת בכלי דם אחרים. בפרט, אצל אנשים עם מפרצת של אבי העורקים הבטני, שכיחות מפרצות בעורק הפופליטלי גבוהה ב-28% מאשר באוכלוסייה הכללית.

בנוסף, ל-42% מהחולים (על פי נתונים אחרים, 50-70%) יש מפרצות פופליטיאליות דו-צדדיות. [ 3 ]

גורם ל מפרצות של עורק הירך האחורית

עורק הפופליטלי (Arteria poplitea) הוא המשך ישיר של עורק הירך השטחי (Arteria femoralis) - הוא עובר בין הראשים המדיאליים והצדדיים של שריר הגסטרוקנמיוס (מאחורי שריר הפופליטלי) ומספק דם לרקמות הגפה התחתונה הדיסטלית. עובר דרך גומת הפופליטלי, כלי דם קטנים יותר מסתעפים מהעורק לאזור מפרק הברך, ויוצרים אנסטומוזות המספקות דם למפרק זה. יתר על כן, מתחת למפרק הברך, עורק הפופליטלי מתפצל ועורק השוקה הקדמי (Arteria tibialis anterior) ועורק השוקה השוקתי או השוקי (Truncus tibiofibularis).

נכון להיום, הסיבות המדויקות למפרצות, כולל מפרצות בעורק הפופליטלי, אינן ידועות. חוקרים מציעים כי הסיבה עשויה להיות פגמים גנטיים או נרכשים של המדיה (Tunica media) - השכבה האמצעית של כלי הדם העורקיים, כמו גם תהליכים דלקתיים, בפרט, דלקת עורקים דלקתית. ייתכן שהנטייה של עורק זה להתרחבות מוקדית קשורה למתח של דפנות כלי הדם במהלך כיפוף ויישור של מפרק הברך.

אבל רוב המומחים מאמינים שהגורם למפרצת פופליטאלית ב-90% מהמקרים הוא טרשת עורקים. [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

גורמי סיכון

גורמי סיכון הניתנים לשינוי כוללים דיסליפידמיה (רמות גבוהות של כולסטרול וטריגליצרידים בדם), הקשורה לטרשת עורקים, כמו גם יתר לחץ דם, הפרעות ברקמת חיבור (כגון תסמונת מרפן ותסמונת אהלר-דנלוס), עישון, סוכרת ופציעות. [ 7 ]

גורמי סיכון שאינם ניתנים לשינוי כוללים גיל מבוגר, מין זכר, גזע קווקזי והיסטוריה משפחתית של מחלת מפרצת.

חשוב גם לקחת בחשבון את נוכחותה של מפרצת בהיסטוריה המשפחתית, שיכולה להיות עדות עקיפה למוטציה בגן האלסטין או בחלבונים קשורים הנחוצים להיווצרות ותחזוקה של סיבים אלסטיים המשפיעים על התכונות המכניות של דפנות העורקים.

היווצרות של מפרצת שקרית [ 8 ], [ 9 ] נגרמת עקב טראומה חוזרת ונשנית לדופן העורק על ידי נקודת האוסטאוכונדרומה במהלך כיפוף ויישור של הברך. טראומה חוזרת ונשנית זו מובילה לשחיקה כרונית של עורק הפופליטלי ולהתפתחות פגם אדווענטיטיאלי עם פסאודו-אנוריזמה שלאחר מכן. [ 10 ], [ 11 ]

הטיפול באניוריזמה שקרית של מפרק הפופליטלי מורכב מהסרה כירורגית של האקסוסטוזיס [ 12 ] ושיקום ציר כלי הדם. חלק מהמחברים מציעים הסרה פרופילקטית של אקסוסטוזיס הממוקמים על ציר כלי הדם כדי למנוע את הופעת תאונות כאלה, בעוד שאחרים מציעים כי הסרה כירורגית נדרשת במקרה של שינוי ממאיר או כאשר ציר כלי הדם מופרע. [ 13 ]

פתוגנזה

עורק הפופליטלי הוא עורק חלוקה חוץ-איברי מסוג שרירי; בדרך כלל, קוטרו נע בין 0.7 ל-1.5 ס"מ, אך הוא משתנה לכל אורך כלי הדם. והקוטר הממוצע של החלק המורחב מגיע ברוב המקרים ל-3-4 ס"מ, אם כי הרחבות משמעותיות יותר אינן נשללות - עד מפרצות ענק. [ 14 ]

הפתוגנזה האמיתית של היווצרות מפרצת בעורק הפופליטלי אינה ידועה וקשורה למספר גורמים.

יותר ויותר מחקרים מאשרים את הקשר בין הפתוגנזה של מפרצות לבין שינויים במבנה דופן כלי הדם ובתכונות הביו-מכניות שלה. האחרונים תלויים ישירות במרכיבי המטריצה החוץ-תאית של דופן העורק, ובפרט, סיבי אלסטין וקולגן, אשר (יחד עם רקמת שריר חלק) יוצרים את השכבה האמצעית של העורק (השכבה האמצעית של דופןו) - המדיה (Tunica media).

החלבון הדומיננטי במטריצה החוץ-תאית של המדיה הוא אלסטין בוגר, חלבון רקמת חיבור הידרופובי, המאורגן מבנית בצורת לוחות, הכוללים גם תאי שריר חלק (מסודרים בטבעות קונצנטריות) וסיבי קולגן. הודות לאלסטין, ניתן למתוח את דפנות כלי הדם באופן הפיך, וחוזק דופן כלי הדם מסופק על ידי סיבי קולגן.

תהליך היווצרות דופן כלי הדם, כולל אלסטוגנזה - הטרנספורמציה של החלבון המונומרי המסיס טרופואלסטין (המיוצר על ידי פיברובלסטים וכונדרובלסטים, תאי שריר חלק ואנדותל), מתרחש במהלך ההתפתחות העוברית, והמבנה שלהם קבוע לאורך כל החיים.

עם זאת, עם הגיל או עקב השפעות פתולוגיות, מבנה הסיבים האלסטיים יכול להשתנות (עקב הרס ופיצול). בנוסף, תהליכים דלקתיים מעוררים סינתזה של טרופואלסטין, אשר אצל מבוגרים אינו מסוגל להפוך לאלסטין. כל זה משפיע על הביומכניקה של העורקים בכיוון של הפחתת הגמישות והחוסן של דפנותיהם.

באשר ליתר לחץ דם עורקי וטרשת עורקים, לחץ מוגבר גורם למתיחה של דפנות העורק העובר דרך גומת הפופליטא. ומשקעי כולסטרול על האינטימה של דופן כלי הדם יוצרים אזורים של היצרות של העורק, מה שמוביל למערבולת מקומית של זרימת הדם, מה שמגביר את הלחץ על החלק הקרוב ביותר של כלי הדם וכרוך בירידה בעובי דופן שלו ובשינוי במבנה השכבה המדיאלית.

תסמינים מפרצות של עורק הירך האחורית

הסימנים הראשונים של מפרצת פופליטאלית, שהיא אסימפטומטית כמעט במחצית מהחולים בשלב הראשוני, הם נוכחות של מסה פועמת מוחשית בגומה הפופליטאלית.

ביטויים קליניים של מפרצות כוללים: קרעים (5.3%); טרומבוז ורידים עמוק (5.3%); לחץ על עצב השת (1.3%); איסכמיה ברגליים (68.4%) ונגעים פועמים אסימפטומטיים (19.7%).[ 15 ]

על פי מחקר משנת 2003, מפרצות קטנות בעורק הפופליטלי היו קשורות לשכיחות גבוהה יותר של פקקת, תסמינים קליניים וחסימה דיסטלית.[ 16 ]

ככל שהתהליך הפתולוגי מתקדם, נצפים נימול ברגל וכאב מתחת לברך, שהם תוצאה של דחיסה של העצבים הפרונאליים והטיביאליים. כאב עלול להופיע גם בעור הצד המדיאלי של השוק, הקרסול או כף הרגל.

עקב דחיסה של הווריד הפופליטלי, הרקמות הרכות של הירך התחתונה מתנפחות. ועם היצרות הדרגתית של לומן עורק הפופליטה, הקשורה להיווצרות פקקת, מופיע סימפטום כגון צליעה לסירוגין.

במקרים של טרומבוז מפרצת חריפה, הכאב מתעצם והופך לחמור יותר, העור ברגל מחוויר (עקב איסכמיה), האצבעות הופכות קרות וכחלחלות (מתפתחת ציאנוזיס שלהן).

טפסים

מפרצת של העורק מתחת לברך עשויה להשפיע על גפה אחת או על שתיהן, והיא תאובחן כחד-צדדית או דו-צדדית, בהתאמה.

לפי צורה, ישנם סוגים כאלה של מפרצות בעורק הפופליטלי: fusiform ו-saccular (בצורת שק). רוב מפרצות עורק הפופליטלי הן fusiform, ועד שליש מהמקרים הן דו-צדדיות.

סיבוכים ותוצאות

מפרצות בעורק הפופליטאלי גורמות לפקקת (היווצרות קריש דם) ולאמבוליזציה (העברת שברי קריש דם לכלי דם קטנים יותר) - עם סיכון גבוה לאובדן גפיים. ואלה הן ההשלכות והסיבוכים העיקריים שלהן.

על פי נתונים מסוימים, פקקת של שק האנוריזמה מתרחשת ב-25-50% מהמקרים, מה שגורם לאיסכמיה של רקמת הגפיים עם שיעור אובדן גפיים של 20% עד 60% ותמותה של עד 12%. [ 17 ] ותסחיף דיסטלי, המוביל לחסימה בכלי דם, מזוהה ב-6-25% מהחולים עם מפרצת בעורק הפופליטלי. [ 18 ]

בכל מקרה רביעי של תרומבואמבוליזם, יש צורך בקטיעת הגפה הפגועה.

קרע של מפרצת בעורק הפופליטלי מתרחש בממוצע ב-3-5% מהמקרים. מפרצות פופליטליות בדרך כלל נקרעות לתוך חלל הפופליטלי, אשר מוגבל על ידי שרירים וגידים. התסמינים העיקריים הם כאב ונפיחות. [ 19 ]

אבחון מפרצות של עורק הירך האחורית

הדמיה היא קריטית באבחון מפרצת בעורק הפופליטלי.

שימושים באבחון אינסטרומנטלי:

• אנגיוגרפיה סטנדרטית עם חומר ניגוד;
• אולטרסאונד דו-ממדי או סריקה דו-צדדית של עורקי הגפיים התחתונות;

שיטות אולטרסאונד יעילות מאוד בסינון נגעים כואבים בחלל הפופליטלי. שיטות אלו מבדילות בקלות בין ציסטות פופליטליות לבין טרומבופלביטיס, ובנוסף, מאפשרות הערכה עקבית ללא אי נוחות למטופל [ 20 ].

• אנגיוגרפיה של CT או MR.

זרימת הדם העורקית ההיקפית נבדקת באמצעות דופלרוגרפיה אולטרסאונד של כלי הדם בגפיים התחתונות.

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת לוקחת בחשבון את האפשרות שלמטופלים יהיו תסמינים דומים:

• מחלת ציסטיקה אדווענטיטיאלית - ציסטה של הציפוי החיצוני של דופן עורק הפופליטלי (או ציסטה של בייקר);
• דלקת של בלוטת הלימפה הפופליטאלית;
• דליות של הווריד הפופליטלי;
• ציסטה אדווענטיטיאלית (הרירית החיצונית של הדופן) של עורק הפופליטלי,
• תסמונת לכידת עורק הפופליטלי דיסטופי (תסמונת עורק לכוד).

יַחַס מפרצות של עורק הירך האחורית

מפרצות אסימפטומטיות (עד 2 ס"מ בגודל) מנוטרות תחת בקרת אולטרסאונד דופלקס, וטיפול שמרני מתבצע במחלות המעורבות בהתפתחות המפרצת.

קרא עוד:

• טיפול בטרשת עורקים
• טיפול בכולסטרול גבוה
• אנגיופתיה של הגפיים

לאחרונה, אם הניתוח אינו חושף את המטופל לסיכון גבוה, מנתחי כלי דם ממליצים לחסל אפילו מפרצות אסימפטומטיות עקב סיבוכים תכופים המתעוררים אפילו עם מפרצות קטנות.

רופאים רבים משתמשים בקוטר של 2 ס"מ, עם או בלי עדות לפקקת, כאינדיקציה לניתוח מונע, נתמך על ידי ההנחיות של הקולג' האמריקאי לקרדיולוגיה/איגוד הלב האמריקאי משנת 2005 בנוגע למחלת עורקים היקפית.[ 21 ] מפרצות אסימפטומטיות גדולות מ-4-5 ס"מ דורשות התערבות כירורגית מכיוון שהן עלולות לגרום לאיסכמיה חריפה בגפיים כתוצאה מעיוות כלי דם.

אם קיימים תסמינים, נדרש טיפול כירורגי, בין אם על ידי ניתוח פתוח ובין אם על ידי השתלת סטנט אנדווסקולרית.

• גישה כירורגית פתוחה

בניתוח פתוח, עורק הפופליטל מחובר מעל הברך ומתחת למפרצת, תוך הוצאת אזור זה מזרימת הדם, ולאחר מכן שחזורו (ריווסקולריזציה) באמצעות שתל עצמי מווריד תת עורי של המטופל או תותבת כלי דם מלאכותית. [ 22 ]

ניתוח מעקפים נחשב לסטנדרט הזהב לטיפול במפרצת בעורק הפופליטלי (PAA), במיוחד בחולים צעירים. [ 23 ] הווריד הספני הגדול (GSV) הוא חומר אידיאלי, ושתלים תותבים הם אלטרנטיבה אמינה ל-GSV לצורך ניתוח מעקפים.

• גישה אנדווסקולרית

לאחרונה, טכניקות אנדווסקולריות צברו פופולריות בשחזור עורק הפופליטאום כחלופה לגישה הניתוחית הפתוחה. זה מושג על ידי כריתת שק המפרצת באמצעות השתלת שתל סטנט. מחקרים אחרונים מצביעים על כך שתומכן בעורק הפופליטאום הוא טיפול חלופי בטוח למפרצת פופליטאום, במיוחד בחולים בסיכון גבוה. יתרונות הטכניקה האנדווסקולרית כוללים שהייה קצרה יותר בבית חולים וזמן ניתוח מופחת בהשוואה לניתוח פתוח. החסרונות כוללים שיעורי טרומבוז גבוהים יותר של השתל לאחר 30 יום (9% בקבוצת האנדווסקולרית לעומת 2% בקבוצת הניתוח הפתוח) ושיעורי התערבות חוזרת גבוהים יותר לאחר 30 יום (9% בקבוצת האנדווסקולרית לעומת 4% בקבוצת הניתוח הפתוח). [ 24 ]

פקקת חריפה מטופלת באמצעות הפרין (ניתן דרך הווריד ובעירוי רציף). ובמקרה של איסכמיה מאיימת, נעשה שימוש בתרומבקטומיה ולאחריה מעקף של עורק הפופליטאל.

על פי מחקר ארצי שוודי משנת 2007, שיעור אובדן הגפיים תוך שנה לאחר הניתוח היה כ-8.8%; 12.0% עבור מפרצות סימפטומטיות ו-1.8% עבור מפרצות אסימפטומטיות (P < 0.001). גורמי סיכון לקטיעה היו: נוכחות תסמינים, פקקת או תסחיף קודמים, טיפול דחוף, גיל מעל 70 שנה, החלפת שתל, והיעדר תרומבוליזה לפני הניתוח עקב איסכמיה חריפה. שיעור הקטיעה ירד עם הזמן (P = 0.003). הפתיחות הראשונית לאחר שנה, 5 ו-10 שנים הייתה 84%, 60% ו-51% בהתאמה. ההישרדות הכוללת הייתה 91.4% לאחר שנה ו-70.0% לאחר 5 שנים.[ 25 ]

מְנִיעָה

לא פותחו אמצעים ספציפיים למניעת התפתחות מפרצות, אך חשוב לבריאות כלי הדם להפסיק לעשן, לרדת במשקל עודף, לשלוט בלחץ דם גבוה, רמות כולסטרול וסוכר בדם, וגם לאכול נכון ולהתאמן יותר.

אבחון מוקדם של מפרצת בעורק הפופליטלי וטיפול כירורגי לפני תסחיף, פקקת וקרע נחוצים למניעת סיבוכים חמורים [ 26 ].

תַחֲזִית

גילוי מוקדם של מפרצת בעורק הפופליטלי והטיפול בה מספקים פרוגנוזה חיובית. חוסר טיפול מגביר את הסיכון לסיבוכים ב-30-50% במשך 3-5 שנים.

התוצאה הגרועה ביותר היא קטיעת הגפה אם המפרצת נקרעת.