מפרצת אבי העורקים הבטני

מפרצות באבי העורקים הבטני מהוות כשלושה רבעים מכלל מפרצות אבי העורקים, ומשפיעות על 0.5-3.2% מהאוכלוסייה. השכיחות בגברים גבוהה פי 3 מאשר אצל נשים.

מפרצות באבי העורקים הבטני מתחילות בדרך כלל מתחת למקור עורקי הכליה, אך עשויות לכלול את פתחי עורקי הכליה; כ-50% מהן כוללות את עורקי הכסל. באופן כללי, קוטר אבי העורקים > 3 ס"מ מצביע על מפרצת באבי העורקים הבטני. רוב מפרצות אבי העורקים הבטני הן צורת-פיוזיום, וחלקן הן שקליות. רבות מהן עשויות להכיל טרומבי למינריים. מפרצות באבי העורקים הבטני כוללות את כל שכבות אבי העורקים ואינן גורמות לדיסקה, אך דיסקציה של אבי העורקים החזי עשויה להתרחב אל תוך אבי העורקים הבטני הדיסטלי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורמים למפרצת אבי העורקים הבטני

הסיבה הנפוצה ביותר להיחלשות דופן העורקים היא בדרך כלל עקב טרשת עורקים. סיבות נוספות כוללות טראומה, דלקת כלי דם, נמק ציסטי של הטוניקה המדיה ואי ספיקת אנאסטומוט לאחר ניתוח. לעיתים, עגבת וזיהום חיידקי או פטרייתי מקומי (בדרך כלל עקב אלח דם או אנדוקרדיטיס זיהומית ) מובילים להיחלשות דופן העורקים ולהיווצרות מפרצות נגועות (מיקוטיות).

עישון הוא גורם הסיכון המשמעותי ביותר. גורמים נוספים כוללים יתר לחץ דם, גיל מבוגר (שיא השכיחות נרשם בגילאי 70-80), היסטוריה משפחתית (ב-15-25% מהמקרים), מוצא קווקזי ומין גברי.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

תסמינים של מפרצת אבי העורקים הבטני

רוב מפרצות אבי העורקים הבטני הן אסימפטומטיות. כאשר מופיעים תסמינים, הם עשויים להיות לא ספציפיים. ככל שמפרצות אבי העורקים הבטני גדלות, הן עלולות לגרום לכאב מתמשך, עמוק, כואב, ויסצרלי, ובולט ביותר באזור הלומבוסקרלי. מטופלים עשויים להבחין בפעימה בטנית גלויה. מפרצות שגדלות במהירות ונוטות לקרע גורמות לעיתים קרובות לתסמינים, אך רוב המפרצות גדלות לאט ואינן אסימפטומטיות.

במקרים מסוימים, המפרצת עשויה להיות מוחשית כגוש פועם, בהתאם לגודלו ולמצב המטופל. ההסתברות שחולה עם גוש פועם מוחשי סובל ממפרצת בגודל של מעל 3 ס"מ היא כ-40% (ערך ניבוי חיובי). אוושה סיסטולית עשויה להישמע מעל המפרצת. אלא אם כן התרחש מוות מיידי כתוצאה מקרע באאורטה הבטנית, מטופלים במצב אקוטי זה בדרך כלל חווים כאבי בטן או מותניים, לחץ דם נמוך וטכיקרדיה. ייתכן שיש היסטוריה של טראומה לאחרונה בבטן העליונה.

באירועי AAA שקטים, לעיתים עשויים להופיע תסמינים של סיבוכים (למשל, כאבים בגפיים עקב תסחיף או טרומבוז בכלי דם) או מחלה בסיסית (למשל, חום, חולשה, ירידה במשקל עקב זיהום או דלקת כלי דם). לעיתים, AAA גדולים מובילים לקרישה תוך-וסקולרית מפושטת, ככל הנראה משום שאזורים גדולים של אנדותל לא תקין יוצרים טרומבוז מהיר וצריכה מהירה של גורמי קרישה.

אבחון מפרצת אבי העורקים הבטני

רוב מפרצות אבי העורקים הבטני מאובחנות במקרה במהלך בדיקה גופנית או אולטרסאונד בטן, CT או MRI. יש לחשוד במפרצות אבי העורקים הבטני בחולים קשישים הסובלים מכאבי בטן או כאבי גב תחתון חריפים, ללא קשר לנוכחות או היעדר גוש פועם מוחשי.

אם תסמינים וממצאי בדיקה גופנית מצביעים על מפרצת באבי העורקים הבטני, מבוצעת אולטרסאונד בטני או CT (בדרך כלל שיטת ההדמיה המועדפת). בחולים שאינם יציבים מבחינה המודינמית עם חשד למפרצת קרועה, אולטרסאונד מספק אבחון מהיר ליד מיטת החולה, אך גזים במעיים ונפיחות בטנית עלולים להפחית את דיוקו. בדיקות מעבדה, כולל ספירת דם מלאה, אלקטרוליטים, חנקן אוריאה בדם, קריאטינין, פרופיל קרישה, סוג דם והתאמה צולבת, מבוצעות כהכנה לניתוח אפשרי.

אם אין חשד לקרע, אנגיוגרפיה CT (CTA) או אנגיוגרפיה בתהודה מגנטית (MRA) יכולות לאפיין בצורה מדויקת יותר את גודל המפרצת ואת האנטומיה שלה. אם תרומבי מצפים את דופן המפרצת, CTA עלול לזלזל בגודלה האמיתי. במקרה זה, CT ללא חומר ניגוד עשוי לספק הערכה מדויקת יותר. אאורטוגרפיה חיונית אם יש חשד למעורבות של עורק הכליה או הכסל או אם שוקלים החדרת תומכן אנדווסקולרי (אנדו-גרפט).

צילום רנטגן בטני רגיל אינו רגיש ואינו ספציפי, אך אם מבוצע למטרות אחרות, ניתן לראות הסתיידות של אבי העורקים ודופן המפרצת. אם יש חשד למפרצת מיקוטית, נדרשת בדיקה בקטריולוגית לקבלת תרביות דם של חיידקים ופטריות.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

טיפול במפרצת אבי העורקים הבטני

חלק מהמפרצות באבי העורקים הבטני גדלות בהדרגה בקצב קבוע (2-3 מ"מ/שנה), אחרות גדלות בצעדי ענק, ומסיבות לא ידועות כ-20% מהמפרצות נשארות בגודל קבוע ללא הגבלת זמן. הצורך בטיפול קשור לגודל, אשר מתואם עם הסיכון לקרע.

גודל מפרצת אבי העורקים הבטני וסיכון לקרע*

קוטר ABA, ס"מ	סיכון לקרע, %/שנה
<4	0
4-4.9	1
5-5.9*	5-10
6-6.9	10-20
7-7.9	20-40
>8	30-50

טיפול כירורגי נחשב לשיטה המועדפת עבור מפרצות בגודל של מעל 5.0-5.5 ס"מ.

קרע של מפרצת באבי העורקים הבטני מהווה אינדיקציה להתערבות כירורגית מיידית. ללא טיפול, שיעור התמותה מתקרב ל-100%. עם טיפול, שיעור התמותה הוא כ-50%. הנתונים כה גבוהים משום שלחולים רבים יש טרומבוז כלילית, טרשת עורקים מוחית ופריפריאלית במקביל. חולים המפתחים הלם דימומי זקוקים לשיקום נפח הנוזלים במחזור הדם ועירוי דם, אך אין להעלות את לחץ הדם העורקי הממוצע מעל 70-80 מ"מ כספית, מכיוון שהדימום עלול לעלות. שליטה טרום ניתוחית ביתר לחץ דם חשובה.

טיפול כירורגי מומלץ עבור מפרצות > 5-5.5 ס"מ (כאשר הסיכון לקרע עולה על 5-10% בשנה), אלא אם כן יש התווית נגד עקב מצבים פתולוגיים נלווים. אינדיקציות נוספות לטיפול כירורגי כוללות גידול בגודל המפרצת > 0.5 ס"מ למשך 6 חודשים ללא קשר לגודל, כאבי בטן כרוניים, סיבוכים תרומבואמבוליים, או מפרצת איליאקית או ירך הגורמת לאיסכמיה בגפה התחתונה. לפני הטיפול, יש צורך להעריך את מצב העורקים הכליליים (לשלול מחלת לב איסכמית), מכיוון שלחולים רבים עם מפרצת אבי העורקים הבטני יש טרשת עורקים מוכללת, והתערבות כירורגית יוצרת סיכון גבוה לסיבוכים קרדיווסקולריים. טיפול תרופתי מתאים למחלת לב איסכמית או רה-וסקולריזציה חשוב מאוד להפחתת תחלואה ותמותה בטיפול במפרצת אבי העורקים הבטני.

טיפול כירורגי כולל החלפת החלק המפרצת של אבי העורקים הבטני בשתל סינתטי. אם עורקי הכסל מעורבים, השתל חייב להיות גדול מספיק כדי לכסות אותם. אם המפרצת משתרעת מעל עורקי הכליה, יש להשתיל עורקים אלה מחדש בשתל או ליצור שתל מעקפים.

הצבת אנדופרותזה בתוך לומן המפרצת דרך עורק הירך היא טיפול אלטרנטיבי פחות פולשני, המשמש כאשר הסיכון הניתוחי לסיבוכים גבוה. הליך זה מסיר את המפרצת מהמחזור הסיסטמי ומפחית את הסיכון לקרע. המפרצת נסגרת בסופו של דבר עם מסות טרומבוטיות, ו-50% מהמפרצות פוחתות בקוטר. תוצאות לטווח קצר הן טובות, אך תוצאות לטווח ארוך אינן ידועות. הסיבוכים כוללים כיפוף, טרומבוז, נדידת האנדופרותזה ויצירת זרימת דם מתמשכת לחלל המפרצת לאחר הצבת אנדופרותזה. לכן, יש לעקוב מקרוב אחר המטופל (עם בדיקות המבוצעות בתדירות גבוהה יותר) לאחר הצבת שתל מאשר לאחר השתלה מסורתית. אם אין סיבוכים, מומלץ לבצע בדיקות הדמיה לאחר חודש, 6 חודשים, 12 חודשים, וכל שנה לאחר מכן. מאפיינים אנטומיים מורכבים (לדוגמה, צוואר מפרצת קצר מתחת לעורקי הכליה, טרטואוזיות עורקית חמורה) אינם מאפשרים השתלת אנדופרותזה ב-30-50% מהחולים.

תיקון מפרצות < 5 ס"מ אינו נראה כמשפר את ההישרדות. יש לעקוב אחר מפרצות כאלה באמצעות אולטרסאונד או CT לאחר 6 עד 12 חודשים עד שהן גדלות במידה שתצדיק תיקון. משך המעקב אחר מפרצות אסימפטומטיות שהתגלו במקרה לא נקבע. שליטה על גורמי סיכון טרשתיים, במיוחד הפסקת עישון ושימוש בתרופות להורדת לחץ דם, חשובה. אם מפרצת קטנה או בינונית הופכת לגדולה מ-5.5 ס"מ והסיכון לסיבוכים לפני הניתוח נמוך מהסיכון המשוער לקרע, מומלץ לתקן ניתוח. יש לדון בפירוט עם המטופל בין הסיכון לקרע לבין הסיכון לסיבוכים לפני הניתוח.

הטיפול באניוריזמות מיקוטיות מורכב מטיפול אנטיבקטריאלי פעיל המכוון למיקרואורגניזם ולאחר מכן הסרת האאניוריזמה. אבחון וטיפול מוקדמים משפרים את התוצאה.