כריתת פריקרדקטומיה

מחלות של מערכת הלב וכלי הדם תופסות את אחד המקומות הראשונים במבנה הכללי של פתולוגיות. לכן, הקרדיולוגיה נחשבת לכיוון המוביל ברפואה של כל מדינה בעולם. ישנן מחלות לב ידועות רבות הפוגעות באנשים כמעט בכל הגילאים, ופתולוגיה אחת כזו היא פריקרדיטיס, הפוגעת בשק הפריקרד, או בדופן החיצונית של הלב. בפריקרדיטיס כרונית או צורה מוגלתית של המחלה, אחת משיטות הטיפול יכולה להיות פריקרדקטומיה - תיקון כירורגי, פעולה מסובכת למדי המבוצעת על ידי מנתח לב וכלי דם.[1]

קרום הלב הוא חיית כיס המכילה את הלב. המטרה של תיק כזה היא להגן ולהבטיח תפקוד לב תקין. הפרות באזור זה משפיעות לרעה על אספקת הדם לאיבר, עלולות לגרום להתפתחות של סיבוכים מוגלתיים, היווצרות הידבקויות פיברוזיס. כדי למנוע התפתחות של מצבים מסכני חיים, נקבעת כריתת קרום הלב - התערבות כירורגית שבה מסירים את קרום הלב - חלקית או מלאה.[2]

אינדיקציות להליך

החלקים הפגועים של קרום הלב מוסרים רק במקרים קיצוניים, כאשר יש סכנה ואיום על חיי המטופל. על פי האינדיקציות, ניתן להסיר את השקית כולה - ניתוח כזה נקרא כריתת פריקרדקטומי סובטוטלי. כאשר כורתים רק את החלקים הנגועים, מתבצעת פעולת רנה-דלורמה. אגב, הסוג הראשון של הניתוח, הכולל הסרה מלאה של קרום הלב, מתורגל לעתים קרובות יותר, שכן הוא עוזר למנוע שינויים חסימתיים נוספים. שתי אפשרויות ההתערבות מורכבות למדי, המטופל מוכן להן בקפידה, ולאחר הניתוח נקבעת תצפית ארוכת טווח.

האינדיקציות הבסיסיות לכריתת קרום המוח הן צורות אקסודטיביות ומכווצות של פריקרדיטיס. אנחנו מדברים על מצבים פתולוגיים המלווים בהצטברות של exudate, דם או נוזל בחלל הפריקרד. זה מוביל להפרה של אספקת הדם הלבבית, היווצרות של הידבקויות, סיכון מוגבר למוות של המטופל כתוצאה מאוטם שריר הלב או אי ספיקת לב. הסימנים של פריקרדיטיס הם כדלקמן: שינוי בלחץ הדם בכיוון זה או אחר, קוצר נשימה חמור, הפרעות קצב, כאבים וכבדות מאחורי עצם החזה.

בתורו, הגורמים לפריקרדיטיס יכולים להיות זיהומים ויראליים או אחרים, פציעות בחזה, הפרעות מטבוליות, אי ספיקת כליות, מחלות רקמת חיבור, מחלת קרוהן וכו'.[3]

הכנה

כיוון שניתוח כריתת קרום המוח הוא מאוד מסובך וכרוך במספר רב של סיכונים, נקבעים מראש מספר אמצעי אבחון למטופל. יש לציין כי כריתת קרום הלב תמיד צריכה להיות מוגדרת בבירור, והרופא צריך לוודא שלמטופל אין התוויות נגד.

אם יש הצטברות של נוזל אקסודטיבי באזור קרום הלב, המנתח עשוי לבצע תחילה ניקור. זה הכרחי כדי להבהיר את מקור הנוזל ולהוציא אותו החוצה. זמן מה לפני ניתוח כריתת קרום הלב, למטופל רושמים תרופות משתנות ותרופות לשיפור תפקוד הלב וכלי הדם.

עם הקבלה למחלקה לטיפול כירורגי מוצע למטופל לעבור סדרת מחקרים. בדרך כלל, מחקרים אלה הם צילומי רנטגן של החזה, אלקטרוקרדיוגרפיה, אקו לב (במידת הצורך, נעשה שימוש בבדיקה של הוושט), כמו גם מחקרים קליניים וביוכימיים מסוימים.

כל הנשים מעל גיל 45 וגברים מעל גיל 40 עוברים צנתור לב, אנגיוגרפיה כלילית, ובמקרים מסוימים אאורטוגרפיה ו-ventriculography. אם במהלך האבחון מתגלה נגע בעורקים הכליליים (היצרות או חסימה), המנתח יבצע התאמות לתכנית הטיפול הכירורגית ויבצע השתלת מעקף נוספת של העורקים הכליליים עם יצירת מסלולי מחזור מעקפים.

נאסר על החולה לשתות אלכוהול שבוע לפני כריתת קרום הלב. מומלץ מאוד לא לכלול עישון, או לפחות לצמצם את מספר הסיגריות המעושנות.

שלב חשוב בהכנה לכריתת קרום הלב הוא תזונה. הרופאים ממליצים לא להכביד על מערכת העיכול לפני הניתוח, כדי להימנע מאכילת יתר ואכילת מזון כבד (שמני, בשר).

ערב ההתערבות, החולה לא צריך לאכול או לשתות דבר. בבוקר הוא מתקלח ומגלח את החזה (אם צריך).[4]

טֶכנִיקָה כריתת פריקרדקטומיה

פעולת הפריקרדיוליזה, או רנה-דלורמה, היא גרסה של כריתת קרום הלב חלקית, המורכבת מכריתה חלקית של קרום הלב, עם הפרדה של הידבקויות הלב-פריקרד. במצב כזה, הסרת קרום הלב מתבצעת רק באזורים מסוימים.

עם כריתת קרום הלב, כמעט כל הלב נכרת. התערבות כזו מתורגלת לרוב: לאחר הניתוח נותר רק חלק קטן מהפריקרד, הממוקם במשטח הלב האחורי.

כריתת קרום הלב מתבצעת באמצעות הרדמה כללית, והמטופל מוכן לכך מראש. ביום הניתוח המטופל מתקלח, מחליף לתחתונים סטריליים ופונה למחלקה הקדם ניתוחית, שם ניתנים לו כל ההליכים הנדרשים.

המטופל שקוע בהרדמה אנדוטרכיאלית, מחובר למכונת הנשמה, המחובר למכשיר לניטור קצב הלב ולחץ הדם. לאחר מכן, המנתח ממשיך ישירות לניתוח כריתת קרום הלב על ידי גישה דרך עצם החזה או רוחבי עם צומת חזה רוחבי:

• לעשות חתך קטן (עד 2 ס"מ) מעל החדר השמאלי, המאפשר לך לפתוח את האפיקרדיום;
• המנתח מוצא שכבה המפרידה בין קרום הלב לאפיקרדיום, ואז תופס את הקצוות של קרום הלב עם מכשיר ומדחק אותם זה מזה, ומפריד בין שתי השכבות;
• כאשר נמצאים אזורים מסויידים עמוקים בשריר הלב, הרופא עוקף אותם סביב ההיקף ועוזב אותם;
• ניתוק קרום הלב מתבצע מהחדר השמאלי לאטריום השמאלי, הפתחים של תא המטען הריאתי ואבי העורקים, החדר הימני והאטריום, פתחי הווריד הנבוב;
• לאחר כריתת קרום הלב, הקצוות הנותרים נתפרים לשרירים הבין-צלעיים משמאל ולקצה עצם החזה מימין;
• אזור הפצע נתפר בשכבות, ומתקינים ניקוזים להסרת נוזלים למשך יומיים.

חלק מהמרכזים הקליניים הגדולים מתרגלים את השיטה של וידאו-תוראקוסקופיה במקום כריתת פריקרדקטומית מסורתית - גישה בטנית עם פתיחת עצם החזה. במצב כזה מפרידים הידבקויות באמצעות לייזר.

התוויות נגד

כריתת פריקרדקטומיה היא ניתוח מורכב ובעיקר מסוכן הדורש כישורים מיוחדים של הרופא המבצע ואבחון מקדים קפדני. הרופא צריך להיות בטוח ב-100% שלמטופל אין התוויות נגד לניתוח.

הניתוח של כריתת קרום הלב אינו נקבע במצבים כאלה:

• עם פיברוזיס שריר הלב, אשר מגביר באופן משמעותי את הסבירות לסיבוכים ואף למוות;
• עם הצטברויות גירניות בחלל קרום הלב, אשר נוצרות לרוב על רקע צורת דבק או תפליט של פריקרדיטיס;
• עם פריקרדיטיס כיווץ קל.

התוויות נגד יחסית לכריתת קרום המוח הן:

• אי ספיקת כליות חריפה, כמו גם צורה כרונית של המחלה;
• דימום קיים במערכת העיכול;
• חום ממקור לא ידוע (ייתכן זיהומיות);
• השלב הפעיל של התהליך הזיהומי-דלקתי;
• שבץ חריף;
• אנמיה קשה;
• יתר לחץ דם עורקי ממאיר לא מבוקר;
• הפרעות חמורות בחילוף החומרים של אלקטרוליטים;
• מחלות נלוות חמורות שעלולות לגרום להתפתחות נוספת של סיבוכים;
• שיכרון חמור;
• אי ספיקת לב גדושה בשלב של חוסר פיצוי, בצקת ריאות;
• קרישה מורכבת.

יש לציין שהתוויות נגד יחסיות הן בדרך כלל זמניות או הפיכות. לכן, כריתת קרום הלב נדחית עד לביטול הבעיות העיקריות שיכולות להוביל להתפתחות סיבוכים.

לפני הניתוח, הרופא מעריך את מצבו של המטופל ומחליט על אפשרות הניתוח. אם עדיין יש התוויות נגד ולא ניתן לבצע כריתת קרום הלב, אז הרופאים יחפשו אפשרויות אחרות לשיפור מצבו של המטופל.[5]

ההשלכות לאחר ההליך

השלכות מוקדמות לאחר הניתוח של כריתת קרום הלב עשויות להיות דימום לתוך חלל הצדר, אי ספיקה מוגברת של תפקוד לב וכלי דם. מאוחר יותר, תיתכן הופעת תהליכים מוגלתיים בפצע הניתוח והתפתחות של מדיאסטיניטיס מוגלתי.[6]

באופן כללי, לכריתת קרום הלב יש פרוגנוזה חיובית. ברוב המקרים, תוך חודש לאחר ההתערבות, רווחתו של המטופל משתפרת משמעותית, ותוך 3-4 חודשים פעילות הלב מתייצבת.

לכריתת פריקרדקטומית יש שיעור תמותה של 6-7%.

הגורם העיקרי לקטלניות במהלך הניתוח הוא נוכחות של פיברוזיס שריר הלב שלא אובחן בעבר.

ההשלכות השליליות העיקריות יכולות להיות:

• דימום לתוך החלל הצדר;
• הפרעות קצב;
• סופה באזור הפצע הניתוחי;
• התקף לב;
• צורה מוגלתית של mediastinitis;
• שבץ;
• תסמונת תפוקת לב נמוכה;
• דלקת ריאות.

הופעת השלכות מסוימות של כריתת קרום הלב עשויה להופיע בהתאם לגיל המטופל, הבריאות הכללית של הגוף והגורם להיווצרות פריקרדיטיס. בנוסף, התפתחות הסיבוכים מושפעת מהתכונה האנטומית של הלב, מכמות ומבנה הנוזלים בחלל הלב.[7]

סיבוכים לאחר ההליך

למרות שיעור סיבוכים נמוך יחסית, כריתת קרום הלב היא הליך פולשני וטומן בחובו סיכונים מסוימים.[8]

הסיבוכים העיקריים המתרחשים במהלך כריתת קרום הלב קשורים ישירות לפעילות מערכת הלב וכלי הדם. גורמים המגבירים את הסיכון לסיבוכים הם גיל, מחלות נלוות (סוכרת, אי ספיקת כליות כרונית, אי ספיקת לב כרונית), וכן פגיעה רב גורמית במחזור הדם הכלילי.

מטופלים רבים מתלוננים על שינה לקויה, חוסר מנוחה ואפילו סיוטים, פגיעה בזיכרון, עצבנות ודמעות וריכוז מוחלש במשך מספר ימים או שבועות לאחר כריתת קרום הלב. הרופאים אומרים שאנחנו מדברים על התגובות הרגילות שלאחר הניתוח שנעלמות מעצמן במהלך השבועות הראשונים.

גם לאחר כריתת קרום הלב, ייתכן שהמטופל לא ירגיש הקלה מיידית, אך הכאבים בהכרח נעלמים בתום תקופת השיקום. כאב מאחורי עצם החזה עשוי להיות תוצאה של תהליך הסתגלות הלב לתנאים חדשים עבורו. תקופת ההסתגלות שונה עבור כל מטופל.

יש להבטיח את הסיכויים לשיפור הבריאות ואיכות החיים לאחר הניתוח בעזרת מכלול של תרגילי פיזיותרפיה, טיפול תרופתי, כמו גם עמידה בתזונה שנקבעה ונורמליזציה של עבודה ומנוחה.[9]

טיפול לאחר ההליך

לאחר כריתת קרום הלב, החולה נשאר בבית החולים למשך כ-7 ימים. המטופל דורש השגחה מיוחדת של הרופא במשך 4-5 ימים לאחר הניתוח. במשך 1-2 הימים הראשונים, נצפתה מנוחה קפדנית במיטה, ואז הפעילות מתרחבת, בהתאם לרווחתו של המטופל.[10]

תקופת השיקום או ההחלמה מספקת ציות להמלצות הרופאים הבאות:

• במשך מספר ימים על החולה להתבונן במנוחה במיטה, על מנת למנוע הידרדרות של המצב;
• במשך 1.5-2 שבועות לאחר כריתת קרום הלב, כל פעילות גופנית היא התווית נגד;
• עד לרגע של ריפוי מוחלט של הפצע, אתה לא יכול לעשות אמבטיה (רק מקלחת מותרת);
• אי אפשר לנהוג בכלי רכב ב-8 השבועות הראשונים לאחר ההתערבות;
• לאחר השחרור, המטופל צריך לבקר באופן קבוע את הרופא המטפל, לבצע אבחון בקרה של מערכת הלב וכלי הדם והמצב הכללי של הגוף;
• הקפידו לתרגל תרגילי פיזיותרפיה - כ-30 דקות מדי יום, לייצוב פעילות הלב;
• חשוב ליטול באופן שיטתי תרופות שנקבעו על ידי הרופא, כדי למנוע מתח ומתח עצבי.

בנוסף, נקודה חשובה להתאוששות לאחר כריתת קרום הלב היא שמירה על עקרונות מיוחדים של תזונה תזונתית. תזונה כזו כוללת הגבלה של שומנים מן החי, מלח וסוכר, אי הכללת משקאות אלכוהוליים, קפה, שוקולד. בסיס התזונה צריך להיות מזונות קלים לעיכול: ירקות ופירות, בשר רזה, דגים ודגנים. ממשקאות, תה ירוק, חליטת ורדים שימושיים ביותר, ומהמנות הראשונות - מרק ירקות. יש צורך לאכול כשש פעמים ביום, במנות קטנות.[11]

ביקורות ושאלות מפתח של מטופלים

• מהי הסכנה העיקרית של כריתת פריקרדקטומיה?

שיעור התמותה הממוצע מניתוח בחולים עם כריתת קרום הלב נע בין 6-18%. ככל שההסמכה של המרפאה גבוהה יותר, כך הסטטיסטיקה מרגיעה יותר, אותה ניתן להסביר בצורה אובייקטיבית. סיבת המוות העיקרית במהלך כריתת קרום הלב היא אי זיהוי פיברוזיס שריר הלב לפני הניתוח, פתולוגיה שבה טיפול כירורגי אינו התווית. לכן חשוב מאוד לעבור אבחון מוסמך, המאפשר למזער את הסיכונים, הן במהלך הניתוח והן לאחריו.

• מתי הזמן הטוב ביותר להימנע מכריתת פריקרדקטומיה?

ישנם סיכונים כירורגיים רבים הקשורים לכריתת קרום הלב, אך הרופאים מצליחים למזער סיכונים אלו ברוב המקרים. עם זאת, ניתוח אינו רצוי בחולים עם היצרות קלה, פיברוזיס שריר הלב והסתיידות קרום הלב חמורה. גורמים כמו גיל החולה ואי ספיקת כליות מגבירים סיכונים תפעוליים.

• כמה זמן מטופל יצטרך להישאר בבית החולים לאחר כריתת קרום הלב?

תקופת ההחלמה של כל מטופל עשויה להיות שונה. לרוב, בשעות הראשונות לאחר ההתערבות, המטופל נמצא ביחידה לטיפול נמרץ, לאחר מכן הוא מועבר ליחידה לטיפול נמרץ. אם הכל תקין, המטופל מוכנס למחלקה קלינית רגילה, בה הוא שוהה מספר ימים, עד לשחרור.

משוב על הביצועים של כריתת קרום הלב ברוב המקרים הוא חיובי. המטופלים מבחינים בשיפורים ברורים כבר חודש לאחר הניתוח. פעילות הלב מלאה מנורמלת תוך 3-4 חודשים. חשוב לציין כי הפרוגנוזה החיובית תלויה במידה רבה בניסיון ובכישוריהם של הרופאים וכל הצוות הרפואי של המרפאה הנבחרת.

לאחר כריתת קרום הלב, על המטופל לבקר באופן קבוע אצל רופא לבדיקות שגרתיות על ידי קרדיולוג במקום המגורים, וכן לעקוב בקפדנות אחר אמצעי המניעה המומלצים.

ככלל, כריתת פריקרדקטומיה היא פעולה כירורגית יעילה המבטיחה תפקוד תקין של הלב במצבים של פגיעה באספקת הדם. העיקר לזהות את ההפרה בזמן ולבצע טיפול, שיבטל את מצבו מסכן החיים של המטופל.