היפוספגמה

דימום תת-לחמי או תוך-עיני, הידוע גם בשם היפוספגמה, מתרחש כאשר כלי דם קטן ניזוק, וכתוצאה מכך דליפת כמות קטנה של דם מתחת ללחמית. היפוספגמה אינה משפיעה על איכות תפקוד הראייה של האדם ונראית רק חיצונית. ברוב המקרים, תופעה זו אינה דורשת טיפול מיוחד, ובאנשים בריאים היא חולפת ללא כל התערבות תוך שבועיים. ייתכן שיהיה צורך בטיפול רפואי דחוף רק אם ההיפוספגמה נגרמת מפגיעה טראומטית חמורה, עלייה חדה בלחץ (תוך-עיני או עורקי) וסיבות אחרות. [ 1 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

סטטיסטיקות מדויקות על התרחשות היפוספגמה אינן נשמרות משום שרוב האנשים עם דימומים תת-לחמית קטנים יחסית פשוט אינם פונים לטיפול רפואי. שכיחות ההיפוספגמה הייתה 2.9% במחקר שנערך על 8,726 חולים, והייתה עלייה עם הגיל, במיוחד בקרב אלו מעל גיל 50. [ 2 ] היא שכיחה ביותר גם בקרב מבוגרים צעירים בסוף גיל ההתבגרות ובגיל העמידה;

הסיבה הנפוצה ביותר לפתולוגיה נחשבת לעלייה בלחץ הדם (יתר לחץ דם, עומס יתר פיזי או מתח, הרמת משקולות, הקאות וכו'), כמו גם פציעות:

• פגיעות תעשייתיות;
• פציעות ספורט (לרוב במהלך כדורגל, הוקי, טניס, בייסבול, אגרוף, פיינטבול).

פחות שכיחים הן פגיעות בעיניים המתרחשות כאשר כרית אוויר נפתחת בתאונה.

היפוספגמה שכיחה גם אצל ילדים - הופעתה נגרמת לעיתים קרובות ממכות ומגעים המתקבלים במהלך משחקים פעילים.

גורם ל היפופגמות

אחת הסיבות העיקריות לטראומה לנימים הנכנסים למערכת אספקת הדם של הלחמית ושק הלחמית היא לחץ דם גבוה. דם בעוצמה מוגברת משפיע על דפנות נימים שבירות, אשר פורצות דרכן, מתרחש דימום בחלל התת-לחמית, ונוצרת היפוספגמה.

לחץ הדם בנימים יכול לעלות מסיבות רבות, לדוגמה:

• טראומה ישירה לעיניים, לראש, לעמוד השדרה הצווארי-חזה;
• תפקוד קרישת דם לא מספק;
• לוקמיה; [ 3 ]
• פתולוגיות קרדיווסקולריות כרוניות, כגון יתר לחץ דם, מחלת לב כלילית, טרשת עורקים, מצב לאחר התקף לב לאחרונה;
• היפוספגמה פטכיאלית עשויה להופיע בזיהומים סיסטמיים עם חום כגון זואונוזות (מחלת טצוסוגאמושי, טיפוס, לפטוספירוזיס), קדחת מעיים, מלריה, אלח דם מנינגוקוקלי, אנדוקרדיטיס חיידקית תת-אקוטית, קדחת השנית, דיפתריה, שפעת, אבעבועות שחורות ואבעבועות שחורות. [ 4 ], [ 5 ]

דלקת הלחמית הדימומית החריפה הנגרמת על ידי אנטרווירוס מסוג 70, וריאנט קוקסאקיוירוס A24, ופחות שכיח אדנווירוס מסוג 8, 11 ו-19, מאופיינת בהופעה פתאומית של דלקת הלחמית הזקיקית עם הפרשה ליחה, אפיפורה, פוטופוביה, בצקת בעפעפיים וכימותרפיה של הלחמית. היא קשורה לעיתים קרובות לדימומים פטכיאליים מרובים בלחמית המישוש העליונה והבולברית העליונה או דימום תת-לחמי נרחב, במיוחד מקומי בצד הטמפורלי. [ 6 ], [ 7 ]

היפוספגמה נמצאה ב-22.9% מתוך 61 גברים צעירים בעלי מערכת חיסונית תקינה במהלך מגיפת חצבת, בנוסף לדלקת הלחמית, שהיא מאפיין אבחוני ידוע של חצבת.[ 8 ] דווח כי חולים עם אבעבועות רוח וספירת טסיות דם תקינה פיתחו היפוספגמה חד-צדדית לאחר הופעת פריחות עור אופייניות ללא סיבוכים עיניים אחרים.[ 9 ]

• פתולוגיות כרוניות של מערכת העיכול, מלווה ביציאות, עצירות תכופה או ממושכת;
• מחלות נשימה המלוות בהתקפי שיעול או עיטושים, כגון ברונכיט אסתמטית, שעלת, דלקת ריאות, שחפת וכו';
• דלקת הלחמית המורגית של אנטרווירוס;
• פתולוגיות מעיים זיהומיות ודלקתיות, הרעלה מלווה בהקאות;
• כל מחלה או מצב בהם עלול להתפתח חנק.
• דלקת הלחמית. [ 10 ], [ 11 ]
• עמילואידוזיס עינית. [ 12 ], [ 13 ]

היפוספגמה עשויה להופיע לאחר הליכים כירורגיים (בפרט, לאחר תיקון ראייה בלייזר), לאחר מתן תרופות רטרו- ופרבולבריות, [ 14 ], [ 15 ] ובנשים - לאחר לידה (במיוחד לידות חמורות, הקשורות לתקופת דחיפה ארוכה).

גורמי סיכון

נימי הלחמית פגיעים ושבירים יותר בהשוואה לכלי דם אחרים באותו קליבר בגוף. שלמותם יכולה להיות מושפעת ממגוון גורמים, חיצוניים ופנימיים כאחד. שימוש לרעה באלכוהול, עישון שיטתי, חוסר בוויטמינים ובמיקרו-אלמנטים והיפוקסיה ממלאים תפקיד מיוחד. בהשפעת גורמים כאלה, שבירות הנימים מחמירה, והיפוספגמה תקופתית יכולה להפוך לכרונית עם פגיעה זמנית בראייה.

הגורמים המעוררים הנפוצים ביותר בהתפתחות היפוספגמה נחשבים לפעילויות מקצועיות או השתתפות בספורט מסוים, אשר מגבירים את הסיכון לפגיעה בראש, באיברי הראייה, בצוואר ובעמוד השדרה. סיבות אפשריות נוספות כוללות הפרעות במחזור הדם, פתולוגיות קרדיווסקולריות, סוכרת, טרשת עורקים ויתר לחץ דם. [ 16 ] במקרים אלה, הטיפול בהיפוספגמה מתבצע בהתאם למחלה הבסיסית. ההערכה היא שעלייה משמעותית בשכיחות תלויה בעלייה בשכיחות יתר לחץ דם סיסטמי לאחר 50 שנה; סוכרת, היפרליפידמיה וטיפול נוגדי קרישה הופכים גם הם נפוצים יותר עם הגיל.

עם טרשת עורקים ויתר לחץ דם, כל כלי הדם בגוף סובלים: הם מאבדים גמישות והופכים שבירים. העורקים מצטמצמים, בעוד שהוורידים, לעומת זאת, מתרחבים. [ 17 ]

חולים עם סוכרת מפתחים לעיתים קרובות אנגיופתיה של כלי הדם ברשתית (רטינופתיה סוכרתית), שיכולה להסתבך לא רק על ידי היפוספגמה, אלא גם על ידי היפרדות רשתית עם אובדן בלתי הפיך של תפקוד הראייה.

גורמים נוספים, פחות שכיחים, שיכולים להוביל להתפתחות היפוספגמה כוללים:

• תהליכי גידול המשפיעים על איברי הראייה, המוח, עמוד השדרה; [ 18 ], [ 19 ]
• קוצר ראייה, דלקת ענביה, דלקת קשתית;
• פגמים בכלי הדם;
• עומס יתר פיזי ועצבי.
• שימוש בעדשות מגע. דווח כי שכיחות ההיפוספגמה הקשורה לעדשות מגע עומדת על 5.0%.[ 20 ]
• נטילת תרופות מסוימות. בנוסף לתרופות נוגדות קרישה ונוגדי טסיות דם, תוארו בספרות תרופות הקשורות להיפוספגמה (SCH). יש לזכור כי טיפול באינטרפרון בחולים עם דלקת כבד נגיפית כרונית עלול לגרום לדימום תת-לחמי, ורטינופתיה וטיפול אנטי-ויראלי, כולל אינטרפרון פוליאתילן-גליקולטי בתוספת ריבאבירין, עלולים לגרום להיפוספגמה בנוסף לתופעות לוואי אופתלמולוגיות בכלי הדם. [ 21 ], [ 22 ]

פתוגנזה

היפוספגמה היא שחרור של דם (נוזל דימומי) מרשת כלי הדם של קרום הלחמית ולאחר מכן הצטברות בחלל שבין הסקלרה (הקרום הלבן של העין) ללחמית. לחמית העין היא הקרום הסיבי החיצוני, הממוקם בצד הפנימי של העפעפיים ובחלק החיצוני של העין. מבחינה ויזואלית, זהו סרט דק שקוף שדרכו כל דימום תת-לחמי נראה בבירור: על רקע קרום החלבון מופיעים כתמים אדומים, פסים או כתמים, שיכולים לשנות את צבעם לצהבהב או כהה.

קרום הלחמית חשוב מאוד לשמירה על תפקוד תקין של איברי הראייה: מבני הממברנה מייצרים הפרשות דמעות, שבלעדיהן המצב ההידרוליפידי של העיניים ייפגע. בנוסף, הממברנה רוויה בנימים קטנים רבים - כלי דם בעלי קוטר קטן. דפנות נימי הלחמית פגיעות ושבירות למדי. הן נפצעות בקלות אם לחץ הדם עולה מעט - בפרט במהלך התקף שיעול, הקאות, רטט חזק וכו'. [ 23 ]

הדם הזורם מהנימי הפגוע זורם מתחת לרקמת החיבור, מתערבב עם הפרשות דמעות, וכתוצאה מכך נוצרת הפרשה דימומית, שהיא היפוספגמה.

תסמינים היפופגמות

התסמינים של היפוספגמה הגיוניים וברורים למדי: דם יוצא מכלי דם נימי כתוצאה מסיבה זו או אחרת (קרישה לקויה, חריגות בטסיות דם, הפרעות בקרום האנדותל וכו'), ויוצר קריש דם, הנראה כנקודה ארגמנית מוזרה. [ 24 ]

רוב החולים עם היפוספגמה אינם מביעים תלונות ברורות הקשורות להידרדרות ראייה או אי נוחות וכאב בולטים. בנוסף לביטויים חיצוניים, תסמינים אחרים הם נדירים ביותר ויכולים להיות אופייניים רק לדרגה שלישית של היפוספגמה, כאשר שטח הנזק להמטומה עולה על ¾ מכלל החלל התת-לחמי. במצב כזה, מתווספים הסימנים הבאים של היפוספגמה:

• תחושה קלה של אי נוחות שעשויה להפריע לך בעת מצמוץ;
• תחושה קלה של חפץ זר בעין, בהיעדר תחושות דקירה או חיתוך;
• הכתם האדום נראה מבחוץ אפילו ממרחק רב.

מכיוון שבקרום הלחמית אין נוירונים קולטי אור חושיים, להופעת היפוספגמה אין כל השפעה על תפקוד מערכת ניתוח הראייה, לכן חדות הראייה (מרכזית והיקפית) אינה נפגעת.

רגע הדימום והיווצרות היפוספגמה בדרך כלל חולף מעיניו. אדם מבחין בסימנים הראשונים לאחר התבוננות במראה. נקודה אדומה (מדממת) בגדלים שונים נמצאת על החלק הלבן של העין. ברוב המכריע של המקרים אין כאב או הידרדרות בראייה.

היפוספגמה טראומטית של העין

דימום תת-לחמי הנגרם מטראומה ניתן לאבחון ויזואלית בקלות. נקודת ההיפוספגמה יכולה להיות קטנה או גדולה למדי, לתפוס יותר ממחצית או אפילו את כל שטח גלגל העין, ואף להשתרע מעבר לה.

היפוספגמה קטנה אינה מסוכנת, אינה גורמת לפגיעה בראייה וחולפת ללא עקבות תוך זמן קצר. אך חשוב להבין שדימום טראומטי נרחב עשוי להצביע על קרע תת-לחמית של הלובן העין, דבר המצביע על פגיעה פתוחה בעין. חשוב שמומחה רפואי ישלול קרע מוחלט של הלובן העין בהיפוספגמה נרחבת. זה נלקח בחשבון בעת ביצוע אבחון, הכולל בהכרח דיאפנוסקופיה ובדיקה חוזרת של הלובן העין, כמו גם קביעת הסימפטום של פריפצ'ק - כאב בהקרנה של הפגיעה התת-לחמית בלובן העין בחולים עם היפוספגמה מסיבית בעת מישוש בעזרת מוט זכוכית. הסימפטום מוערך לאחר הרדמה ראשונית של גלגל העין.

שלבים

היפוספגמה מחולקת בהתאם לאזור הדימום התת-לחמי:

• בהיפוספגמה בדרגה I, החלל התת-לחמי מלא פחות מרבע, בעוד שאין כמעט אי נוחות עבור המטופל.
• בהיפוספגמה בדרגה II, מילוי החלל התת-לחמי הוא בין ¼ ל-½, והתסמינים חלשים ביותר.
• בשלב III, יותר ממחצית מהחלל התת-לחמי מושפע, חולים עשויים לחוות אי נוחות קלה בעת מצמוץ. כאב והידרדרות ראייה אינם אופייניים.

אם יותר מ-¾ מהחלל התת-לחמי מלא, אז אנו מדברים על שלב שלישי מובהק של היפוספגמה. המצב עשוי להיות מלווה באי נוחות חמורה יותר, תחושה לא נעימה של חפץ זר בעין. במצב כזה, יש צורך להתייעץ עם רופא.

סיבוכים ותוצאות

היפוספגמה לעיתים רחוקות מאוד מסתבכת על ידי פתולוגיות אחרות. הנוזל הדימומי המצטבר בין הלחמית ללובן העין מתמוסס בהדרגה, והנקודה נעלמת. כמה מהר תהליך זה מתרחש תלוי במספר גורמים, העיקרי שבהם הוא מידת הדימום. ניתן לקבוע זאת על ידי צבע ההיפוספמה.

נקודה אדומה מעידה על כך שרק נימים בודדים ניזוקו. בעיה זו בדרך כלל נעלמת לאחר מספר ימים, הנימים מתאוששים במהירות ללא כל השלכות.

כתם בצבע בורדו המכסה כ-50% מהמשטח הלבן נעלם תוך 2-3 שבועות ללא סיבוכים.

נקודה דמוית קריש דם המשתרעת על יותר מ-50% משטח העין מעידה על נזק לרקמות הראייה. במצב כזה, סיבוכים עם היפוספגמה אפשריים, עדיף לפנות לייעוץ רפואי מוסמך.

במקרים חמורים, חדות הראייה ואיכותה עלולות לרדת, ניצוצות, הבזקי אור וכתמים מעופפים עשויים להופיע מול העיניים. האפשרות של זיהום עם התפתחות תהליכים זיהומיים ודלקתיים בעין אינה נשללת.

להיפוספגמה מראה לא נעים למדי, אך תופעה זו אינה צריכה להפחיד: למרות הביטויים החיצוניים, נקודה מדממת אינה משפיעה על הבריאות הכללית ואינה משפיעה על תפקודם של איברי הראייה. עם זאת, אם הנקודה גדולה או אם היא חוזרת על עצמה, יש צורך להתייעץ עם רופא עיניים.

אבחון היפופגמות

השלב הראשוני באבחון היפוספגמה מורכב מבדיקה חיצונית, הערכת מצב הראייה של העין, קביעת גודל הכתם וקנה המידה של החלל התת-לחמי הפגוע.

כדי לשלול את האפשרות של זיהומים ותהליכים דלקתיים בלחמית, מבוצעת ביומיקרוסקופיה. כדי לזהות דימומים אפשריים אחרים המשפיעים על החדר הקדמי של העין, מבוצעת גוניוסקפיה - הליך שבמהלכו נבדקת החדר הקדמי באמצעות מנורת סדק ומשקפיים מיוחדים - גוניולס.

במהלך הבדיקה, חשוב מאוד שהרופא ישלול נזק לשלמות כלי הדם הוורידי המרכזי של הרשתית, כמו גם לרשתית עצמה ולעצב הראייה. לשם כך מבוצעת אופתלמוסקופיה של קרקעית העין.

בדיקות מעבדה להיפוספגמה כוללות בדיקת דם כללית עם קואגולוגרם. אבחון כזה נחוץ לזיהוי אפשרי של גורמים מעוררים הדורשים טיפול סיסטמי. אנו מדברים על הפרעות המוסטטיות, קרישה והמוגלובינופתיה וכו'.

אבחון אינסטרומנטלי נקבע לחולים עם היפוספגמה במסגרת זיהוי פתולוגיות אופתלמולוגיות, פגיעות במנגנון הראייה, מחלות לב וכלי דם ואיברים המטופויאטיים. במקרים מסוימים, נדרשים הליכי האבחון הבאים:

• בדיקת אולטרסאונד של איברי הבטן;
• בדיקת אולטרסאונד של איברי החזה והלב;
• אנגיוגרפיה;
• MRI של המוח;
• פלואורוסקופיה.

בהתבסס על תוצאות המחקר, הרופא יכול ליצור תמונה קלינית מלאה, לגלות את הגורם להיפוספגמה ולבצע אבחנה.

אבחון דיפרנציאלי

חשוב מאוד להבחין בין היפוספגמה נפוצה לבין מחלות אחרות בעלות ביטויים קליניים דומים, בפרט, מהיפופתלמוס והיפמה.

	עם היפוספגמה	עם היפמה	במקרה של המופתלמוס
מיקום הדימום	בחלל התת-לחמית	בחדר הקדמי של העין באזור הקשתית	בגוף הזגוגי
פוטופוביה	נֶעדָר	לְהַצִיג	לְהַצִיג
הופעת "ערפל" מול העיניים	נֶעדָר	לְהַצִיג	לְהַצִיג
תפקוד לקוי של מנגנון הניתוח החזותי	רק בשלב III של הפתולוגיה, כאשר קריש הדם ממלא יותר מ-¾ מהחלל התת-לחמי	לְהַצִיג	לְהַצִיג
סימנים נוירולוגיים	אַף לֹא אֶחָד	מִסתַבֵּר	ברוב המקרים, הם נוכחים

יַחַס היפופגמות

ברוב המוחלט של החולים עם היפוספגמה, הפתולוגיה נעלמת ללא כל התערבות תוך 1-3 שבועות: אין צורך בטיפול מיוחד. הטיפול הראשון שתואר בספרות היה טיפול באוויר (AIR THERAPY). [ 25 ] רק לעיתים יש צורך לבצע טיפול שמבטל את הגורם הבסיסי לדימום - לדוגמה, הרופא רושם תרופות לתיקון קרישת דם וכו'.

בהתאם לאינדיקציות, עבור היפוספגמה הרופא עשוי לרשום את התרופות הבאות:

• חומרים חיצוניים אנטי-מיקרוביאליים - טיפות עיניים לבופלוקסאצין, לבומיצטין, טוברקס - נקבעים עבור תהליכים זיהומיים מוכחים בעין.
• תכשירים להסרת ריריות יבשות - ויזין, טאופון, דמעות מלאכותיות - ניתנים לשמירה על לחות נאותה ולהפעלת שיקום תאים. הודות לתכשירים כאלה, סרט הדמעות הקדם-קרניאלי מתייצב ומתעבה, וספיגת ההיפוספגמה מואצת. תכשירים אלה מוזגים לעיניים 5-6 פעמים ביום.
• תכשירים בעלי תכונות אנגיו-פרוטקטיביות ומרחיבות כלי דם - דיוסמין, פנטוקסיפילין, וינקארמין - מקלים על זרימת הדם הנימים, מחזקים את דפנות כלי הדם והופכים אותם לגמישים. בנוסף, אנגיו-פרוטקטורים מונעים גודש בכלי דם בהיפוספגמה.

לטיפול תרופתי משלים נטילת קומפלקסים של מולטי-ויטמינים. זה הכרחי לתיקון תפקוד הראייה ולשיפור מצב דפנות הנימים. הקומפלקסים חייבים להכיל חומצה אסקורבית, ויטמינים A ו-E, B, כמו גם כרום ואבץ. אם ההיפוספגמה הפכה כרונית והתקפית, אז מינון הוויטמינים מוגבר, ויטמין P נוסף.

חולים עם היפוספגמה חמורה הנגרמת על ידי דלקת הלחמית הדימומית החריפה מקבלים זריקות של מפעיל פלסמינוגן רקמתי דרך האף והתת-לחמית הרקה. [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

חולים עם יתר לחץ דם, סוכרת וטרשת עורקים מטופלים במחלות המתאימות. אם חולה עם היפוספגמה נטל תרופות נוגדות טסיות או נוגדות קרישה, [ 29 ] הן מופסקות ומתבצעת בדיקה מקיפה של הגוף ולאחר מכן תיקון מרשמים.

מְנִיעָה

אין אמצעי מניעה ספציפיים למניעת היפוספגמה. רופאים ממליצים לחשוב מראש על מניעת פגיעות ראש, ובפרט פגיעות עיניים, ולשם כך להשתמש בציוד מגן בעת ביצוע פעילויות מקצועיות, במהלך ספורט וכו'. בנוסף, חשוב לשמור על בריאותכם, לעקוב אחר לחץ הדם ורמות הסוכר בדם.

אמצעי מניעה יכולים להיות מכוונים גם לייעל את תפקוד מערכת הלב וכלי הדם, לחזק את דופן כלי הדם ולהבטיח את גמישותה:

• התזונה צריכה להיות מלאה ומגוונת, תוך שילוב של מוצרים צמחיים עשירים בוויטמינים ומינרלים בתזונה. יש צורך לצרוך באופן קבוע דגי ים, ירקות ירוקים, פירות יער וקטניות. מוצרים אלה יסייעו בחיזוק רשת הנימים ולמנוע שבירות כלי דם.
• כדי למנוע היפוקסיה של רקמות, יש לשמור על פעילות גופנית ולהליכה לפחות 1-1.5 שעות בכל יום.
• בנוכחות סכנות תעסוקתיות, חשוב להגן על איברי הראייה בעזרת מגנים או משקפיים מיוחדים.
• יש לבצע תרגילי עיניים מדי יום, הכוללים סדרה של תרגילים לשמירה על טונוס כלי הדם ולשיפור המיקרו-סירקולציה. בדרך כלל, תרגילים כאלה כוללים פזילה חוזרת, מצמוץ, סיבוב גלגלי העיניים וכו'.

על מנת למנוע היפוספגמה, יש צורך לבקר אצל רופא עיניים לפחות פעם בשנה. אם ישנן מחלות סומטיות - בפרט סוכרת או יתר לחץ דם - חשוב לבצע בדיקה רפואית חובה כל שישה חודשים.

תַחֲזִית

היפוספגמה היא מצב פתולוגי המאופיין בשחרור דם ונוזל דימומי לחלל שבין לובן העין ללחמית. המצב לרוב אינו מלווה בהתפתחות סיבוכים וחולף מעצמו תוך מספר ימים (לעיתים שבועות). טיפול מיוחד אינו נדרש ברוב המקרים. הצורך בטיפול תרופתי מופיע עם התפתחות תהליכים זיהומיים ודלקתיים, או בנוכחות מחלות ראשוניות ששימשו כגורם מניע להופעת היפוספגמה. [ 30 ]

באופן כללי, הפרוגנוזה לחולים עם היפוספגמה היא לרוב חיובית. רופאי עיניים מומחים מציינים כי הפרעה זו לעיתים רחוקות מאוד מתפתחת לסיבוכים חמורים.

אם חולה מפתח היפוספגמה כרונית חוזרת, מומלץ לו לפנות לרופא לבדיקה מונעת לפחות כל 6 חודשים. בדיקות סדירות יסייעו למזער את הסבירות להישנות.