היפרנתרמיה

היפרנתרמיה מאופיינת בריכוז נתרן בפלזמה הגבוה מ-145 mEq/L, הנגרם מגירעון מים יחסית לחומר המומס. התסמין העיקרי הוא צמא; ביטויים קליניים אחרים הם בעיקר נוירולוגיים (עקב תנועה אוסמוטית של מים אל מחוץ לתאים) וכוללים שינויים בתודעה, עירור עצבי-שרירי מוגזם, התקפים ותרדמת.

גורם ל היפרנתרמיה

היפרנתרמיה מתפתחת כתוצאה משני מנגנונים עיקריים: מחסור במים בגוף וצריכת נתרן עודפת.

מחסור במים עשוי להיות קשור לצריכת מים לא מספקת, אך הסיבה העיקרית להתפתחות מחסור במים נחשבת לאובדן מוגבר שלו. אובדן מים יכול להיות מלווה באובדן בו זמני של נתרן או להיות מבודד.

אובדן משולב של מים ונתרן מתרחש עם הזעה מוגזמת, כמו גם עם התפתחות של דיאורזה אוסמוטית ( סוכרת עם גלוקוזוריה, אי ספיקת כליות כרונית, שלב פוליאורי של אי ספיקת כליות חריפה). אובדן מים מבודד מתרחש עם התפתחות של דיאורזה מוגברת של מים במחלות כגון סוכרת מרכזית תפלה, סוכרת נפרוגנית תפלה וסוכרת תפלה שפותחה תחת השפעת תרופות.

צריכה מוגזמת של נתרן עם מזון, מתן תמיסות היפרטוניות והיפראלדוסטרוניזם עלולים גם הם לגרום להיפרנתרמיה. היפרנתרמיה המתפתחת בתנאים של צריכת נתרן תקינה קשורה לשחרור נתרן מהתאים לחלל החוץ-תאי, דבר הקשור ליצירת גרדיאנט אוסמוטי גבוה בו. על פי חוקי שמירת האיזון האוסמוטי, מים מתחילים לעזוב את התאים ומתפתחת התייבשות תוך-תאית, המשמשת כביטוי לכל סוגי ההיפרנתרמיה, בעוד שנפח הנוזל החוץ-תאי עשוי להשתנות.

להיפרנתרמיה אצל מבוגרים יש שיעור תמותה של 40-60%. היפרנתרמיה כרוכה בדרך כלל במנגנון צמא לא מאוזן או בגישה מוגבלת למים. שיעור התמותה הגבוה נחשב כנובע מחומרת המחלות שבדרך כלל גורמות לחוסר יכולת לשתות ומהשפעות ההיפר-אוסמולליות במוח. אנשים מבוגרים נמצאים בסיכון גבוה, במיוחד במזג אוויר חם, עקב צמא מופחת ונוכחות של מחלות שונות.

היפרנתרמיה היפוולמית מתרחשת כאשר אובדן נתרן (Na) הולך עם אובדן מים גדול יחסית. הסיבות העיקריות מחוץ לכליות כוללות את רוב אלו הגורמות להיפונתרמיה היפוולמית. היפרנתרמיה או היפונתרמיה עשויות להתרחש עם אובדן נוזלים משמעותי, בהתאם לכמויות היחסיות של מים ו-Na שאובדים ולכמות המים הנצרכת לפני הופעתם.

גורמים כלייתיים להיפרנתרמיה היפווולמית כוללים טיפול משתן. משתנים בלולאה מעכבים ספיגה חוזרת של נתרן בתא הריכוז של הנפרון ועשויים לשפר את פינוי המים. דיאורזה אוסמוטית עלולה גם לפגוע בתפקוד הריכוז הכלייתי עקב נוכחות של חומרים היפרטוניים בלומן של צינוריות הנפרון הדיסטליות. גליצרול, מניטול, ולעיתים אוריאה, יכולים לגרום לדיאורזה אוסמוטית, מה שמוביל להיפרנתרמיה. כנראה שהסיבה השכיחה ביותר להיפרנתרמיה עקב דיאורזה אוסמוטית היא היפרגליקמיה בחולים עם סוכרת. מכיוון שגלוקוז אינו חודר לתאים בהיעדר אינסולין, היפרגליקמיה גורמת להתייבשות נוספת של הנוזל התוך תאי. מידת ההיפר-אוסמולליות עשויה להיות מוסתרת על ידי ירידה מלאכותית ברמות נתרן בפלזמה הנובעת מתנועת מים מהתאים לנוזל החוץ תאי (היפונתרמיה). חולים עם מחלת כליות עשויים להיות מועדים גם להיפרנתרמיה כאשר הכליות אינן מסוגלות לרכז שתן בצורה היעילה ביותר האפשרית.

הגורמים העיקריים להיפרנתרמיה

היפרנתרמיה היפווולמית (ירידה בנוזל חוץ-תאי ו-Na; ירידה גדולה יחסית בנוזל חוץ-תאי)

הפסדים חוץ-כלייתיים

• מערכת העיכול: הקאות, שלשולים.
• עור: כוויות, הזעה מוגברת.
• אובדן כליות.
• מחלת כליות.
• משתנים בלולאה.
• דיאורזה אוסמוטית (גלוקוז, אוריאה, מניטול).

היפרנתרמיה נורמובולמית (ירידה בנוזל החוץ-תאי; תכולת נתרן בגוף כמעט תקינה)

הפסדים חוץ-כלייתיים

• נשימתי: טכיפניאה. עור: חום, הזעה מוגברת.

אובדן כליות

• סוכרת אינסיפידוס מרכזית.
• סוכרת נפרוגנית אינסיפידוס.

אַחֵר

• חוסר גישה למים.
• היפודיפסיה ראשונית.
• תופעת ארגון מחדש של אוסמורגולציה "איפוס אוסמוסטט".
• היפרנתרמיה היפר-וולמית (רמת Na מוגברת; נוזל חוץ-תאי תקין או מוגבר)
• מתן תמיסות היפרטוניות (תמיסת מלח היפרטונית, NaHCO3, הזנה פרנטרלית).
• עודף מינרלוקורטיקואידים
• גידולי יותרת הכליה המפרישים דאוקסיקורטיקוסטרון.
• היפרפלזיה מולדת של האדרנל (הנגרמת מפגם ב-11-הידרולאז).
• יאטרוגני.

היפרנתרמיה נורמובולמית מאופיינת בדרך כלל בירידה בנוזל החוץ-תאי עם תכולת נתרן תקינה בגוף. סיבות חוץ-כלייתיות לאובדן נוזלים, כגון הזעה מוגברת, מובילות לאובדן קטן של נתרן, אך עקב ההיפוטוניות של הזיעה, היפרנתרמיה יכולה להתפתח להיפוולמיה משמעותית. גירעון של מים כמעט טהורים נצפה גם בסוכרת מרכזית או נפרוגנית תפלה.

היפרנתרמיה אידיופטית (היפודיפסיה ראשונית) נצפית לעיתים אצל ילדים עם נזק מוחי או אצל קשישים הסובלים ממחלות כרוניות. היא מאופיינת בהפרעה במנגנון הצמא, שינוי בגירוי האוסמוטי לשחרור ADH, או שילוב של שניהם. עם שחרור ADH לא-אוסמוטי, החולים בדרך כלל נורמובולמיים.

לעיתים רחוקות, היפרנתרמיה קשורה להיפרוולמיה. במקרה זה, היפרנתרמיה נגרמת מעלייה משמעותית בצריכת נתרן עם גישה מוגבלת למים. דוגמה לכך היא מתן מוגזם של NaHCO3 היפרטוני במהלך החייאה לב-ריאה או בטיפול בחמצת לקטית. היפרנתרמיה יכולה להיגרם גם ממתן תמיסת מלח היפרטונית או מצריכה מוגזמת מהתזונה.

היפרנתרמיה שכיחה במיוחד בקרב קשישים. הסיבות כוללות זמינות מים לא מספקת, מנגנון צמא לקוי, יכולת ריכוז כלייתי לקויה (עקב שימוש במשתנים או אובדן נפרונים מתפקדים עם הזדקנות או מחלת כליות), ואובדן נוזלים מוגבר. בקרב קשישים, שחרור ADH מוגבר בתגובה לגירויים אוסמוטיים אך יורד בתגובה לשינויים בנפח ובלחץ. לחלק מהחולים הקשישים עשויה להיות ייצור אנגיוטנסין II לקוי, דבר התורם ישירות לפגיעה במנגנון הצמא, שחרור ADH ותפקוד ריכוז כלייתי. בקרב קשישים, היפרנתרמיה שכיחה במיוחד בקרב חולים לאחר ניתוח ובחולים המקבלים הזנה דרך צינור, הזנה פרנטרלית או תמיסות היפרטוניות.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

גרסאות של היפרנתרמיה

הגרסה ההמודינמית של היפרנתרמיה תלויה בהתפלגות הנתרן בחללים התוך-וסקולריים והבין-וסקולריים. במרפאה, נבדלים מספר גרסאות של היפרנתרמיה - היפווולמית, היפרוולמית ואיזווולמית.

היפרנתרמיה היפוולמית מתפתחת עקב אובדן נוזל היפוטוני דרך הכליות, מערכת העיכול ומערכת הנשימה או העור. הגורמים העיקריים להיפרנתרמיה היפוולמית בפרקטיקה נפרולוגית הם שימוש ארוך טווח בתרופות משתנות אוסמוטיות, אי ספיקת כליות חריפה בשלב הפוליאוריה, אי ספיקת כליות כרונית בשלב הפוליאוריה, נפרופתיה פוסט-חסימתית וטיפול בדיאליזה פריטונאלית.

הגורם להיפרנתרמיה היפר-וולמית הוא לרוב גורמים יאטרוגניים - הכנסת תמיסות היפרטוניות, תרופות. בפתולוגיה, הפרעות אלקטרוליטים מסוג זה נצפות בייצור עודף של מינרלוקורטיקואידים, אסטרוגנים, תסמונת איטסנקו-קושינג, סוכרת. הגורמים העיקריים להיפרנתרמיה היפר-וולמית בפרקטיקה נפרולוגית הם תסמונת נפריטית חריפה, אי ספיקת כליות חריפה בשלב האוליגוריה, אי ספיקת כליות כרונית בשלב האוליגוריה, תסמונת נפרוטית. מאזן נתרן חיובי במצבים אלה נקבע במידה רבה על ידי ירידה ב-SCF.

הסיבה העיקרית להיפרנתרמיה איזובולמית היא סוכרת תפלה. עקב חוסר ייצור של ADH (סוכרת תפלה מגזע מרכזי) או חוסר רגישות כלייתית ל-ADH (סוכרת כלייתית תפלה), מופרש שתן היפוטוני בכמויות גדולות. בתגובה לאובדן נוזלים, מרכז הצמא מגורה, ואובדן הנוזלים מתמלא מחדש. היפרנתרמיה במצבים אלה היא בדרך כלל נמוכה.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

תסמינים היפרנתרמיה

התסמין העיקרי הוא צמא. היעדר צמא אצל חולים בהכרה עם היפרנתרמיה עשוי להצביע על הפרעה במנגנון הצמא. חולים עם בעיות תקשורת עשויים להיות לא מסוגלים לבטא צמא או להשיג את המים הדרושים להם. הסימנים העיקריים של היפרנתרמיה נגרמים על ידי תפקוד לקוי של מערכת העצבים המרכזית עקב הצטמקות של תאי מוח. פגיעה בתודעה, עירור עצבי-שרירי מוגזם, התקפים או תרדמת עלולים להתפתח; חולים הגוססים מהיפונתרמיה חמורה סובלים לעיתים קרובות משברים מוחיים עם דימום תת-קורטיקלי או תת-עכבישי.

בהיפרנתרמיה כרונית, חומרים פעילים אוסמוטית מופיעים בתאי מערכת העצבים המרכזית ומגבירים את האוסמולליות התוך-תאית. כתוצאה מכך, מידת ההתייבשות של תאי המוח, כמו גם תסמינים ממערכת העצבים המרכזית, פחות חמורים בהיפרנתרמיה כרונית בהשוואה להיפרנתרמיה חריפה.

אם מתרחשת היפרנתרמיה עם דלדול נתרן כלל-גוף, קיימים תסמינים אופייניים של דלדול נפח. כמויות גדולות של שתן היפוטוני מופרשים בדרך כלל בחולים עם תפקוד כלייתי לקוי. אם האובדן הוא חוץ-כליתי, הסיבה לאובדן המים לרוב ברורה (למשל, הקאות, שלשולים, הזעה מוגברת), ורמות הנתרן הכליות נמוכות.

תסמינים של היפרנתרמיה קשורים לפגיעה במערכת העצבים המרכזית ותלויים ישירות ברמת הנתרן בדם. עם היפרנתרמיה בינונית (ריכוז הנתרן בדם נמוך מ-160 mmol/l), סימנים מוקדמים לחוסר איזון אלקטרוליטים הם ביטויים נוירולוגיים: עצבנות, נמנום, חולשה. עם עלייה ברמת הנתרן בדם מעל 160 mmol/l, מתפתחים עוויתות ותרדמת. אם ריכוז נתרן זה נשמר במשך 48 שעות, שיעור התמותה של החולים עולה על 60%. סיבת המוות המיידית במצב זה היא התייבשות תוך תאית, המובילה לשינויים בלתי הפיכים במערכת כלי הדם של המוח. יחד עם זאת, היפרנתרמיה בינונית ארוכת טווח (כרונית), ככלל, נטולת תסמינים נוירולוגיים מסוימים. זאת בשל העובדה שבתגובה להתייבשות, מסונתזים "אוסמולים אידיוגניים" בתאי כלי הדם של המוח, המונעים אובדן נוזלים על ידי תאי המוח. יש לקחת בחשבון מצב זה, שכן התייבשות מהירה של חולים כאלה עלולה לגרום לבצקת מוחית.

[ 10 ]

אבחון היפרנתרמיה

אבחון היפרנתרמיה מבוסס על ההצגה הקלינית ומדידת נתרן. אם המטופל אינו מגיב להתייבשות שגרתית או אם היפרנתרמיה חוזרת למרות גישה מספקת למים, יש צורך בבדיקות אבחון נוספות. קביעת הסיבה הבסיסית דורשת מדידת נפח השתן והאוסמולליות, במיוחד לאחר התייבשות.

בדיקת התייבשות משמשת לעיתים כדי להבדיל בין מספר מצבים המאופיינים בפוליאוריה (למשל, סוכרת מרכזית וסוכרת נפרוגנית תפלה).

[ 11 ], [ 12 ]

יַחַס היפרנתרמיה

המטרה העיקרית של הטיפול היא החלפת מים נטולי מומסים. הידרציה דרך הפה יעילה בחולים בהכרה ללא תפקוד לקוי משמעותי של מערכת העיכול. בהיפרנתרמיה חמורה או חוסר יכולת לשתות עקב הקאות מתמשכות או שינוי במצב נפשי, עדיפה הידרציה תוך ורידית. אם ההיפרנתרמיה קיימת פחות מ-24 שעות, יש לבצע תיקון תוך 24 שעות. עם זאת, אם ההיפרנתרמיה כרונית או שמשכה אינו ידוע, יש לבצע תיקון תוך 48 שעות, ויש להפחית את האוסמולליות בפלזמה בקצב של לא יותר מ-2 mOsm/(lh) כדי למנוע בצקת מוחית הנגרמת כתוצאה מהתייבשות יתר. ניתן לחשב את כמות המים הדרושה כדי להחליף את הגירעון הקיים באמצעות הנוסחה הבאה:

גירעון מים = נוזל חוץ-תאי x [(רמת נתרן בפלזמה/140)1], כאשר הנוזל החוץ-תאי הוא בליטרים ומחושב על ידי הכפלת משקל בק"ג ב-0.6; רמת הנתרן בפלזמה היא ב-mEq/L. נוסחה זו מניחה תכולת נתרן כללית קבועה בגוף. בחולים עם היפרנתרמיה וירידה בתכולת הנתרן הכללית בגוף (למשל, עקב דלדול נפח), גירעון המים החופשיים גדול מזה המחושב על ידי נוסחה זו.

בחולים עם היפרנתרמיה והיפרוולמיה (עלייה בריכוז נתרן כולל בגוף), ניתן להחליף את גירעון המים החופשיים בדקסטרוז 5%, וניתן להשלים אותו עם משתן לולאה. עם זאת, מתן מהיר מדי של דקסטרוז 5% עלול להוביל לגלוקוזוריה, להגברת הפרשת מים חופשיים ממלחים ולהיפרטוניות, במיוחד בסוכרת. יש לתת KCI בהתאם לריכוז K בפלזמה.

בחולים עם היפרנתרמיה נורמובולמית, משתמשים בתמיסת דקסטרוז 5% או תמיסת מלח 0.45%.

בחולים עם היפרנתרמיה היפוולמית, במיוחד בחולי סוכרת עם תרדמת היפרגליקמית לא קטוטית, ניתן לתת תמיסת מלח 0.45% כחלופה לשילוב של תמיסת מלח 0.9% ודקסטרוז 5% כדי להחזיר את רמות הנתרן והמים. בנוכחות חמצת חמורה (pH > 7.10), ניתן להוסיף תמיסת NaHCO3 לדקסטרוז 5% או תמיסת מלח 0.45%, אך התמיסה המתקבלת חייבת להיות היפוטונית.

טיפול בהיפרנתרמיה כרוך במתן כמויות מספקות של מים. לשם כך, יש לחשב את גירעון המים הקיים. בהתבסס על ההנחה שמים מהווים בדרך כלל 60% ממשקל הגוף, גירעון המים הקיים מחושב באמצעות הנוסחה:

מחסור במים = 0.6 x משקל גוף (ק"ג) x (1-140/P _Na ),

כאשר PNa _הוא ריכוז הנתרן בסרום הדם.

במצבים של היפרנתרמיה חריפה, יש להשלים במהירות את מחסור המים כדי למנוע את הסיכון לבצקת מוחית עקב הצטברות של נתרן וחומרים אורגניים אוסמוטיים מאוד במוח. במצב זה, הכנסת מים מאפשרת לנתרן להידחק במהירות לחלל החוץ-תאי.

יחד עם זאת, במצבים של היפרנתרמיה כרונית, מתן נוזלים מהיר מסוכן ויכול להוביל לבצקת מוחית. זאת בשל העובדה שחומרים אורגניים ואלקטרוליטים כבר הצטברו במוח וסילוקם דורש 24 עד 48 שעות. בנוכחות תסמינים קליניים של היפרנתרמיה כרונית, הטקטיקות של הרופא כוללות מתן מהיר ראשוני של נפח נוזל כזה שריכוז הנתרן יורד בלא יותר מ-1-2 מילימול/ליטר. לאחר היעלמות התסמינים הקליניים של היפרנתרמיה, גירעון המים הנותר מתמלא תוך 24-48 שעות. הטיפול בהיפרנתרמיה חייב להיות משולב עם ניטור מתמיד וקפדני של המצב הנוירולוגי של המטופל. הידרדרות במצב לאחר תקופה של מתן נוזלים חריף עשויה להצביע על התפתחות בצקת מוחית, המחייבת סיום מיידי של ההליך.

שיטות מתן מים לחולים מגוונות, החל ממתן דרך הפה ועד למתן דרך צינור קיבה או דרך הווריד. למתן תוך ורידי, עדיף להשתמש בתמיסה היפוטונית של נתרן כלורי או בתמיסת דקסטרוז 5%. אין לתת מים טהורים עקב הסיכון להמוליזה. בעת מתן תמיסות המכילות גלוקוז, משתמשים במקביל במינון מחושב של אינסולין.