השתלת כליה

השתלת כליה היא הסוג השכיח ביותר של השתלת איברים; האינדיקציה העיקרית היא שלב סופני של אי ספיקת כליות. התוויות נגד מוחלטות כוללות מחלות מקבילות שיכולות לשבש את הישרדותה של ההשתלה (למשל, מחלת לב חמורה, גידולים ממאירים) והן מזוהות במהלך הבדיקה. התווית נגד יחסית היא סוכרת מבוקרת היטב, אשר יכול להוביל לאי ספיקת כליות. חולים מעל גיל 60 יכולים להיות מועמדים להשתלה אם הם בדרך כלל בריאים, עצמאיים מבחינה תפקודית, עם תמיכה חברתית טובה, עם פרוגנוזה טובה יחסית לתוחלת החיים, ואם השתלת הכליה צפויה לשפר באופן משמעותי את איכות החיים ללא דיאליזה. חולים עם סוכרת מסוג 1 עשויים להיות מועמדים להשתלה, בתנאי שהלבלב והכליות או הלבלב לאחר השתלת הכליה בו זמנית.

יותר מ 1/2 כליות התורם מתקבלים מאנשים בריאים עם מוות מוחי. כשליש מכליות אלה הן שוליות עם הפרעות פיזיולוגיות או הפרעות הקשורות בהליך ההשתלה, אך הן משמשות כי הצרכים גבוהים מאוד. שאר כליות התורם נלקחות מתורמים חיים; מאז מספר האיברים הוא מוגבל, יותר ויותר implants משמשים מתורמים חיים שנבחרו בקפידה.

השיטות העיקריות לטיפול בחולים בשלב המסתמן של אי ספיקת כליות כרונית הן תוכנית המודיאליזה והשתלת כליה. הצורך מעבר רציף של נהלים המודיאליזה כדי לטהר מכריח את החולה לבקר מרפאת מומחים בכל יומיים או שלושה, והוא מלווה לעתים קרובות סיבוכים iatrogenic משמעותי (דימום, אנמיה, סחרחורות, התעלפויות, את האפשרות של זיהום עם צהבת נגיפית, וכו '). יחד עם זאת, השתלת הכליה יכולה לתת תוצאות טובות יותר באופן קיצוני במקרה של פעולה מוצלחת, המספקת איכות חיים אופטימלית כמעט. הרמה של תמותה קטלנית ותוחלת חיים לאחר ההשתלה שונה משמעותית מאינדיקטורים דומים בחולים בהמודיאליזה. לכן, מספר משמעותי של מבוגרים עם מחלת כליה סופנית הם מועמדים להשתלת כליה.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

תכונות אנטומיות-פיזיולוגיות של מערכת השתן ושינויים פתופיזיולוגיים באי ספיקת כליות סופנית

ישנן סיבות רבות של אי ספיקת כליות סופנית: נפרופתיה סוכרתית, גלומרולונפריטיס של האטיולוגיה שונה, כליות פוליציסטיות, pyelonephritis הכרונית, חסימתית uropathy, תסמונת אלפורט, כליות זאבת ואחרות, כולל מקרים שהגורם לה אינו ידוע. תפקוד כלייתי פגום של כל אטיולוגיה בסופו של דבר מוביל להתפתחות של תסמונת אורקי. כאשר חולים uremia אינם מסוגלים לשלוט על עוצמת הקול ואת הרכב נוזלי הגוף, וכתוצאה מכך עומס נוזלים, חוסר איזון אלקטרוליטי ו חוּמצַת הַדָם, כגון אשלגן, זרחן, מגנזיום וסידן. פיתוח סימנים של תפקוד לקוי משנית במערכות הגוף האחרות. גם בחולים עם טיפולי המודיאליזה, נוירופתיה היקפית ניתן לצפות, תפליט קרום לב או צדר, osteodystrophy כליות, מערכת עיכול ותפקוד לקוי חיסוני.

[9], [10], [11], [12]

כוונות מוקדמות

Diazepam v / m 10-20 mg, פעם למשך 25-30 דקות לפני מסירת המטופל לחדר הניתוח או ל- Midazolam IM 7.5-10 mg, פעם אחת במשך 25-30 דקות לפני משלוח החולה לחדר הניתוח

Chloropyramamine IM 20 מ"ג, פעם 25-30 דקות לפני המסירה של החולה לחדר הניתוח

Cimetidine ב / m 200 מ"ג, פעם במשך 25-30 דקות לפני המסירה של החולה לחדר הניתוח

+

Betamethasone IV IM 4 מ"ג, פעם במשך 25-30 דקות לפני המסירה של המטופל לחדר הניתוח.

עוד לפני הניתוח, ניתן לתת לחולים אימונוסופרסורים. ישנן אפשרויות שונות לטיפול, אבל משמש בעיקר cyclosporine, azathioprine ו GCS. Methylprednisolone ניתנת לעיתים קרובות על ידי אינדוקציה של הרדמה או מיד לפני שיקום זרימת הדם דרך השתל. לחיסונים יש תופעות לוואי רבות, אך ההקדמה של muromonab-CD3 (שהיא נוגדנים חד שבטיים כנגד לימפוציטים מסוג T), אשר עלולה לגרום לבצקת ריאות ועוויתות, דורשת תשומת לב מיוחדת.

הכנה לפני הניתוח והערכת מצב החולה לפני הניתוח

כאשר ההשתלה מתורם חי, סקר תורמים מפורט אינו מוגבל כמעט למסגרת זמן, ויש לבצע אותו בקפידה.

ניתן לקבל בדחיפות את הכליה של הכליה הקאדוורית עם קבלת איבר מתאים עבורם ובמקרה זה מטופלים כחולים הכפופים לפעולת חירום. מחקרים עיקריים כוללים:

• קביעת המוגלובין, קריאטינין, אוריאה ואלקטרוליטים;
• ECG;
• רנטגן חזה.

בהתאם לאיזון של נוזלים ומצב מטבולי, חולים יכולים לעבור דיאליזה לפני הניתוח - יש צורך לתקן hyperkalemia והפרות של הלמ"ס. לאחר דיאליזה, חשוב לקבוע את מצב המעמד הוולמי של המטופל, ההמטוקריט הסופי, רמת האלקטרוליטים והבקרבונט, אם יש השפעה שיורית של הפרין. רמות אשלגן וסידן פלזמה צריך להיות נורמלי כדי למנוע את התרחשות הפרעות קצב, הפרעות קצב הלב והתקפים. Hypovolemia יש להימנע. יתר לחץ דם מגביר את האפשרות של נמק צינורי חריף (OCN) בהשתלה.

בחולים עם אופיין חמור גם על דיאליזה יש רמה hematocrit של 6-8 גרם / dL. זמן פרותרומבין וזמן תרומבופלסטין חלקי הם בדרך כלל נורמליים, אך היפוקואגולציה שנותרה לאחר דיאליזה צריכה להיות מתוקנת לפני הניתוח. יש לזכור כי אורמיה מוביל זמן דימום ממושך.

בחולים רבים, לפני השימוש של erythropoietins רקומביננטי, אנמיה חמור צוין דם עירוי נדרש לעתים קרובות perioperatively. עכשיו, הטיפול עם erythropoietins משמש לשמירה על Hb ברמה של 9.5 גרם / dL כדי לשפר את סובלנות התרגיל. עם זאת, erythropoietins יכול להגביר את לחץ הדם להוביל לקרישה מוגברת.

אם יש הפרעות תפקודיות בשל נוכחותם של אפורציות pleural או קרום הלב, הטיפול שלהם עשוי להיות נדרש. מאחר וישנם חולי סוכרת רבים בקרב מקבלי הבוגרים, נוכחותם של מחלת לב איסכמית במקביל נקבעת בדרך כלל במהלך בדיקות פעילות גופנית, ואנגיוגרפיה כלילית מתבצעת במידת הצורך.

המועמדים להשתלת כליה מאופיינים בפינוי מאוחר מהבטן, הנגרמת על ידי סוכרת, נוירופתיה פריפריאלית והתרגשות טרום-ניתוחית. לפני הניתוח, מומלץ להשתמש אנטגוניסטים של קולטני H2, antemetics, metoclopramide או ציטרט נתרן. ציפייה עם חרדה, למשל midazolam או diazepam, ייתכן שתידרש. כמו בכל מקרה חירום, אינדוקציה מהירה אינטובציה של המטופל הוא הכרחי.

שיטות בסיסיות של הרדמה

כיום, השתלת כליה משתמשת במגוון אפשרויות עבור הרדמה משולבת כללית, אשר החלקים המרכיבים יכול להיות:

• IA ו
• ב / בהרדמה;
• RAA.

כאשר ההרדמה המשולבת הכוללת יחד עם שיכוך כאבים אמינים, הרפיית שרירי הנשמה מלאה אוטונומי ספק הגנה, אשר הופכת להיות חשוב במיוחד במהלך ניתוחים ליד הסרעפת, אולם OA היא בדרך כלל השיטה של בחירה.

השתלת הכליה משתמשת בהצלחה בשיטות של RAA - epidural והרדמה בעמוד השדרה כמרכיבים של הרדמה משולבת כללית. עם זאת, הסיכון לסיבוכים נוירולוגיים בנוכחות לטווח הארוך של הקטטר בחלל האפידורלי עלול להיות מוגבר בשל שילוב של תת לחץ דם ו-קרישה אפשריים, במיוחד על הרקע של heparinization העודף הראשוני לאחר המודיאליזה. RAA עלול לסבך את ההערכה של נפח intravascular ואת המצב עם נפח preload. אינדוקציה של הרדמה: Haecobarbital IV 3-5 מ"ג / ק"ג, יחיד או Thiopental נתרן iv 5 עד 5 מ"ג / ק"ג, מנה אחת

+

Fentanyl IV 3.5-4 מיקרוגרם / ק"ג, מנה אחת

+

Midazolam IV 5-10 מ"ג, פעם בחודש

Propofol iv / 2 מ"ג / ק"ג, פעם אחת

+

Fentanyl IV 3.5-4 מיקרוגרם / ק"ג, פעם אחת.

מיורלאקסציה:

Atracurium besylate ב / 25-50 מ"ג (0.4-0.7 מ"ג / ק"ג) פעם או ברומיד pipekuroniyu / 4-6 מ"ג (0.07-0.09 מ"ג / ק"ג) פעם או cisatracurium besilate ב / 10-15 מ"ג (0.15-0.3 מ"ג / ק"ג), פעם אחת. אינדוקציה של הרדמה יכולה להתבצע עם propfol, thiopental או etomidate על רקע של ניטור הפרמטרים hemocinamic. LS, שיש להם זיקה גבוהה חלבונים (למשל, thiopental), צריך להינתן במינון מופחת. Propofol משמש בהצלחה עבור TBAV, היתרון שלה הוא ירידה בתסמונת POND.

אם חשד של ריקון קיבה חלקית (במיוחד בנוכחות ריפלוקס קיבה או נוירופתיה פריפרית), אינדוקציה מהירה אינטובציה מסומנים.

מאחר שרוב המטופלים האלה סובלים מ- AH, benzodiazepines (midazolam 5-15 mg) ופנטניל 0.2-0.3 מ"ג נמצאים בשימוש נרחב כדי להפחית את תגובת הלחץ לארינגוסקופיה ואינטובציה של קנה הנשימה.

עבור אינטובציה, non-depolarizing שרירים relaxants (atracurium bezylate ו cisatracurium bezylate) משמשים בעיקר. השימוש בהם הוא מוצדק, שכן הפרשת תרופות אלה אינה תלויה בתפקוד הכליה והם נהרסים על ידי חיסול הופמן. Atracurium שרירים besilate besylate ו cisatracurium עדיפים כי הם פחות תלויים בחילוף החומרים כליות, למרות חולים עם אי ספיקת כליות סופנית עלול להצטבר laudanozin, המטבוליט atracurium. Laudanosine מעלה MAC galotan בחיות מעבדה, אך אינו גורם לתוצאה קלינית דומה בבני אדם. התגובה ברומיד vecuronium יכולה להיות בלתי צפויה עם מחלת כליות, וכן ההפחתה של תפקוד המטבולי לאחר השתלת הכליה מומלצת ניטור תוקף. יש להימנע משימוש ב- pipecuronium bromide ו- pancuronium bromide. הפעולה שלהם יכול להיות ממושך בשל העובדה כי 80% של תרופות אלה מתבטלים דרך הכליות.

השתלת הכליה למעשה לא משתמש depolarizing שרירים relaxants. Suxamethonium כלור במינון עבור אינטובציה בחולים עם אי ספיקת כליות יכול להגדיל את רמת פלזמה אשלגן על ידי ממוצע של 0.5 mmol / l (מקסימום של 0.7 mmol / l). ישנם דיווחים על דום לב ותוצאה קטלנית בחולים עם hyperkalemia הראשונית עם ניהול חוזר של כלוריד suxamethonium. רמת אשלגן פלזמה נורמלי המסופק על ידי המודיאליזה האחרונה אינה התווית נגד לשימוש suxamethonium כלורי. זה לא יכול להיות מנוהל לחולים עם רמה אשלגן פלזמה יותר מ 5.5 mmol / l או לאלה שיש להם נוירופתיה אאורטמית. בתנאים אלה, הטכניקה של שינויים אינדוקציה מהירה רצוף suxamethonium כלורי אינו משמש.

שמירה על הרדמה:

(הרדמה מאוזנת כללית על בסיס isoflurane) שאיפת isoflurane 0.6-2 MAK אני (במצב זרימה מינימלית)

+

תחמוצת דיניטרוגן עם שאיפת חמצן 1: 1 (0.25: 0.25 l / min)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 מ"ג, תדירות הניהול נקבע על ידי הכדאיות הקלינית +

Medazolam IV בולוס 0.5-1 mg, תדירות הניהול נקבעת על ידי היתכנות קלינית או (TBVA) אני Propofol iv / 1.2-3 מ"ג / ק"ג / שעה

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 מ"ג, תדירות הניהול נקבע על ידי היתכנות קלינית או

(הרדמה כללית המשולבת על בסיס בלוק אפידורל מורחב)

לידוקאין 2% rr, אפידורל אני 2.5-4 מ"ג / ק"ג / שעה

+

Bupivacaine 0.5% rr, epidurally 1-2 מ"ג / ק"ג / שעה

+

Fentanyl IV bolusno 0,1 מ"ג, תדירות הניהול נקבע על ידי הכדאיות הקלינית

+

Medazolam IV bolusno 1 מ"ג, תדירות הניהול נקבע על ידי היתכנות קלינית.

מיורלאקסציה:

Atracuria bezylate 1-1.5 mg / kg / h או Cisatracurium bezylate 0.5-0.75 mg / kg / h. Isoflurane הוא התרופה של בחירה בין הרדמה inhalational, כי רק 0.2% של תרופה זו היא metabolized.

Isoflurane צורות יון פלואוריד אנאורגני בכמויות קטנות מאוד; בנוסף, זה לעתים רחוקות גורם הפרעות קצב של הלב. Isoflurane יש גם את ההשפעה לפחות על CB זרימת הדם הכלית לעומת אחרים הרדמה inhaled.

מבטיח מאוד לשימוש transplantology, sevoflurane עקב השפעה מינימלית על תפקוד הכבד והכליות. מחקרים שנעשו בשנים האחרונות הראו כי ניתן להשתמש בו ללא מגבלות במשטרים הזורמים, הזעירים ביותר, של גזים טריים.

ל- Enflurane אין תופעות לוואי משמעותיות על תפקוד השתל, אך רמות היונים הפלואוריד האורגניים מגיעות ל -75% מהרמה הנפרוטוקסית, ולכן לא מומלץ להשתמש ב- enflurane.

Halothane עדיין בשימוש נרחב, אבל יש לזכור כי בחולים עם CRF, הפוטנציאל האריתמוטוגני שלה עשוי להגדיל.

תחמוצת דיניטרוגן מונעת לעיתים קרובות מהרכב תערובת התרופה הגזוטית, כדי למנוע זנים במעי, בעיקר בילדים.

Fentanyl משמש במינונים הרגילים, כי ההפרשה שלה מתבצעת בעיקר על ידי חילוף החומרים בכבד.

מורפין יכול להיות הגורם להשפעות ממושכות, כגון סדיציה ודיכאון נשימתי באי ספיקת כליות, עקב הצטברות המטבוליט הפעיל שלה, מורפיום -6 גלוקורוניד.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

טיפול עזר

במבוגרים, הכליה מושתלת retroperitoneally לחלק העליון של האגן, תוך שימוש הפרמדיק גישה בבטן התחתונה. ילדים השוקלים פחות מ -20 ק"ג משתמשים בדרך כלל בהשתלה בחלל הבטן. עם רה-וסקולריזציה של השתל אצל מבוגרים, אנסטומוזיס של כלי הכלייה לוריד עורק ו עורק מתבצע. זה עשוי לדרוש clamping של כלי iliac נפוצות, המוביל משך איסכמיה איבר של בדרך כלל עד 60 דקות. לאחר ביצוע anastomosis, זרימת הדם של השתל ואיברים משוחזר.

לאחר הסרת מלחציים כלי הדם, הפתרון משמר הכליות ואת הדם הווריד שהופק מן האיבר להזין את מערכת הדם הכללית. זה זורם דם עשיר יחסית אשלגן וחומצה מטבוליטים, אשר גם אצל מבוגרים יכול להיות אפקט hypotensive בולט מערכתית. השלב הסופי של הניתוח כרוך בהשתלת שתן עבור ניקוז שתן.

[21], [22], [23], [24], [25], [26]

גירוי התפקיד העיקרי של השתלת הכליה

כדי לעורר זלוף כליות, לחץ הדם נשמר ברמה גבוהה מהרגיל, אשר ניתן להשיג גם על ידי הפחתת עומק הרדמה, או על ידי ניהול בולוס של גבישים עירוי זמני של דופמין. המרכיבים העיקריים של הטיפול אינפוזיה הם גבישים (נתרן כלורי / סידן כלורי, תמיסת נתרן איזוטוני כלוריד, פתרונות מלוחים מאוזנים שאינם מכילים K +), ו- CIP:

דופמין iv / 2-4 mcg / kg / min, משך הניהול נקבע על ידי כדאיות קלינית

+

נתרן כלורי, 0.9% r-r, IV 6-8 מ"ל / ק"ג / שעה, משך הממשל נקבע על ידי היתכנות קלינית

+

טריים פלזמה IV / 4-6 מ"ל / ק"ג / שעה, משך הממשל נקבע על ידי הכדאיות הקלינית

+

אלבומין ב / ב 3 מ"ל / ק"ג, משך הממשל נקבע על ידי הכדאיות הקלינית. ככלל, במהלך הניתוח בחולים עם CRF סופני מומלץ למזער הזרקת IV של נוזלים על מנת למנוע עומס יתר של נוזלים ולצמצם את הצורך בדיאליזה לאחר הניתוח. השתלת כליה היא חריג חשוב לכלל זה. כאשר הסרת מלחציים כלי הדם, זלוף טוב של הכליה המושתלים החדש הוא התנאי העיקרי לתפקוד המיידי של ההשתלה, אשר תלויה ישירות נפח intravascular נאותה והעדר hypotension. היעד CVP צריך להיות שווה או גבוה מ 10-12 מ"מ כספית. אמנות. או אם יש קטטר בעורק הריאתי, DLA diastolic צריך להיות גדול או שווה ל 15 מ"מ כספית. אמנות. אם ערכים אלה הם נמוכים יותר, אז בכליה המושתלים לעתים קרובות יותר נראה OKH. עם זאת, כדי להשיג hypervolemia יחסית, נפח הרבה יותר גדול של נוזל עשוי להידרש. בכמה מחקרים, כרכים טיפוסיים היו 60-100 מ"ל / ק"ג, אשר מדגיש את הצורך ניטור CVP. לדעת רוב המחברים, סוג של IV בנוזל מוזרק הוא פחות חשוב. איזוטוניים 0.9% פתרון של נתרן כלורי - L C של בחירה, t. הוא מכיל כמות גדולה של נתרן (אשר חשוב במיוחד אם mannitol משמש) ואינו מכיל אשלגן או לקטט. בכמויות גדולות, FFP ו אלבומין הם transfused. עירוי דם מתבצע רק על סמך אינדיקציות. Intraoperative איבוד דם הוא בדרך כלל פחות מ 500 מ"ל, אבל את האפשרות של דימום מסיבי פתאומי לא נשלל. לפעמים הנסיגה של מלחציים כלי הדם מוביל לאובדן דם משמעותי, אשר חייב להיות מתחדשת במהירות כדי לשמור על זלוף של הכליה המושתלים.

על מנת לעורר את התפקוד המיידי של הכליה המושתלת ולהגדיל את הייצור של שתן, משתנים מנוהלים. Furosemide מנוהל על ידי הבולוס בשלב אחד מיד לפני הסרת מלחציים מן עורק הכליה המשוחזר וריד במינון של 2 מ"ג / ק"ג ולאחר מכן שוב במינון של 6 מ"ג / ק"ג למשך שעה באמצעות perfusor. יש לציין כי עם הכללה מוצלחת של הכליה בדם עם תמונה חיובית של מילוי אותו עם הדם עם שחזור מהיר של ייצור שתן על ידי הכליה, מנה שנייה של furosemide עשוי להיות הציג שלם או בוטל לחלוטין. זאת בשל הסכנה של התפתחות polyuria בתקופה שלאחר הניתוח המוקדמת, אשר חשוב במיוחד בהשתלת כליה בנושא.

בו זמנית עם עירוי של המנה השנייה של furosemide, הממשל של דופמין במינון "הכליה" של 2 מיקרוגרם / ק"ג / min מתחיל עם perfusor. דופמין משמש לעתים קרובות כדי להשיג שתי מטרות. ישנן סיבות תיאורטיות לשימוש בו בתור אגוניסט קולטן DA2 במינון של 2-3 mcg / kg / min על מנת לספק זרימת דם כלית. עם זאת, זה לא הוכח כי זה משפר את ההישרדות של ההשתלה, אשר עשוי להיות עקב vasoconstriction הנגרמת על ידי cyclosporine. במינונים של 5-10 מיקרוגרם / ק"ג / דקה, השפעות ביתא אדרנרגיות יכולות לסייע בשמירה על הנורמות. במינונים גבוהים יותר, השפעות אלפא-אדרנרגיות של דופמין גוברות וזרימת הדם בכליה המושתלת יכולה למעשה להוריד. אם, למרות חידוש מספיק של BCC, לחץ דם נשאר בעיה, עדיף להשתמש בטא אגוניסטים, כגון dobutamine או dopexamine. גירוי של דיכאון:

Furosemide IV בולוס 2 מ"ג / ק"ג, לאחר מכן תוך ורידי במשך שעה עם perfusor של 6 מ"ג / ק"ג

+

דופמין iv ב 2 mcg / kg / min לאחר תחילת זרימת הדם דרך הכליה, משך הממשל נקבע על ידי תועלתיות קלינית.

נוהל להשתלת כליה

הכליה התורמת מוסרת באמצעות ניתוח פתוח או לפרוסקופי, שבו זלוף מבוצע מקורר תמיסות המכילות ריכוזים גבוהים יחסית של סוכנים חודרים גרוע (מניטול, Heta-עמילן) ואת הריכוז של אלקטרוליטים משוערים רמת תאיים; הכליה מאוחסנת בפתרון קפוא. בשיטה זו של הכנה, תפקוד הכליות נשמר היטב בתנאי שתהליך השתלת הכליה מתרחש תוך 48 שעות. אם במהלך הזמן הזה הכליה אינה משמשת, אפשר להגדיל את הכדאיות של הכליות לשעבר vivo לפני 72 שעות על ידי זלוף pulsatile היפותרמיה הרציף של מחומצן שהוכן על הבסיס של הפלזמה, הפתרון זלוף.

לפני ההשתלה, דיאליזה עשויה להיות נדרשת כדי להבטיח מצב נורמלי יחסית של מטבוליזם, אבל allografts של התורמים חיים לחיות טוב יותר מאלו של מקבלי שלא להתחיל דיאליזה לטווח ארוך לפני ההשתלה. Nephrectomy הוא בדרך כלל לא נדרש אם אין תהליך זיהומיות הכליות שלך. זה לא ידוע אם עירוי דם שימושי לחולים עם אנמיה אשר יקבלו alograft; עירוי יכול לרגש את החולים אל allantigens, אבל האלוגראפט יכול לשרוד טוב יותר מקבלי transfused אבל לא רגיש; אולי זה בשל העובדה כי עירוי גורם כמה צורות של סובלנות.

הכליה המושתלת ממוקמת בדרך כלל בפוסת האיליאק. טופס anastoseoses של כלי כליות עם כלי איליאק, השופכן התורם הוא מושתל בשלפוחית השתן או anastomosis נוצר עם השופכן של הנמען. שלפוחית השתן reflux השתן הוא ציין ב 30% מהמקבלים, אבל בדרך כלל אין תוצאות חמורות.

משטרי הטיפול החיסוני מגוונים. Cyclosporine ניתנת תוך ורידי תוך ורידי במהלך או מיד לאחר ההשתלה, ואחרי זה בעל פה במינונים בהם רעילות וסיכון דחייה הם מינימלי ומתוחזק בריכוז דם של יותר מ 200 ng / ml. ביום ההשתלה, glucocorticoids מנוהלים תוך ורידי או בעל פה; המינון מצטמצם למינימום בתוך 12 השבועות הבאים.

למרות השימוש בחומרים החיסוניים, לרוב המקבלים יש פרק אחד או יותר של דחייה. רוב המקרים עשויים להיות קטין, תת קלינית, ולכן הם לעולם לא זוהה; אבל הם תורמים להתפתחות של חוסר, נזק להשתל או שניהם. סימני הדחייה משתנים בהתאם לסוגו.

אם האבחנה אינה ברורה מבחינה קלינית, הדחייה יכולה להיות מאובחנת באמצעות ביופסיה של נקב ביסקופי. ביופסיה מסייע להבחין בתיווך נוגדנים ואת לימפוציטים בתיווך דחייה ולזהות גורמים אחרים לכישלון השתל או נזק (לדוגמה, מעכבי calcineurin שכרות, נפרופתיה סוכרתית או יתר לחץ דם, אני סוג הזיהום polyoma). עוד בדיקות מדויקות כדי לחדד את האבחנה של דחייה כוללת קביעת רמת ה- mRNA קידוד מתווכי דחייה בשתן פרופיל ביטוי גנטי של דגימות ביופסיה באמצעות microsample DNA.

נטרופתיה כרונית של אלוטראנספלנט מובילה לאי-יעילות או נזק להשתלה 3 חודשים לאחר ההשתלה. מספר גדול יותר של מקרים נובעים מהסיבות המפורטות לעיל. כמה מומחים מציעים כי המונח הזה צריך להיות מיושם על תיאור של כישלון השתל או נזק כאשר ביופסיה קובע כי fibrosis interstitial כרונית ניוון אברופי לא מתרחשים מכל סיבה אחרת.

טיפול חיסוני אינטנסיבי (לדוגמה, עם טיפול בדופק עם מינונים גבוהים של גלוקוקורטיקואידים או גלובולינים אנטי-ממפוסיטיים) מפסיק בדרך כלל דחייה מואצת או חריפה. אם הדיכוי החיסוני אינו יעיל, המינון שלהם מצטמצם והמודיאליזה מתחדשת עד לבחירת השתלה נוספת. כריתת השתן של הכליה המושתלת נחוצה במקרה של המטוריה, כאב באזור ההשתלה או הופעת חום לאחר הפסקת השימוש בחומרים החיסוניים.

השתלת כליה בילדים

בניגוד למבוגרים, השתלת כליה בילדים משתמשת בהסדרת איברים בתוך הבטן. זה מאפשר את הכליה הבוגרת, ה. איבר בגודל גדול, מתאים בתוך ילד קטן מאוד ובכך מגדיל את מאגר התורמים האפשריים. עם זאת, הצבת שתל צונן עלול לגרום היפותרמיה חריפה לקחת על עצמו עותק גדול יחסית של הילד. לחץ הדם הנגרם על ידי גורמים אלה עולה ברגע שבו זלוף נאות של השתל הוא הכרחי. כדי למנוע לחץ דם ו OKN כתוצאה ישירה של זה, תרופות vasoactive משמשים כדי לשמור על לחץ הדם בתוך גבולות רגילים. ככלל, כליות שנלקחו מתורמים חיים קשורים בדרך כלל מתפקדות באופן מיידי, בעוד שבכליות cadveric פונקציה מאוחרת אופיינית - הפקת השתן חוזרת רק לאחר מספר שעות. בעת ביצוע טיפול אינפוזיה, יש לקחת זאת בחשבון. בכל מקרה, הכליה הבוגרת תייצר בתחילה את כמות השתן הבוגר, אשר יש לקחת בחשבון בעת ביצוע טיפול תחזוקה עירוי.

תיקון של הפרות

תקופות הזמן של אוליגוריה או אנפוריה, שהן תוצאה של OKN, מתבטאות בהשתלה Cadveric בשליש מהמקרים. לכן, נפח הטיפול אינפוזיה צריך להיות מחושב בצורה כזו, כי ברמה מספקת של hypervolemia יחסית למנוע את הסיכון של בצקת ריאות תוך ואחרי שלאחר הניתוח. הזמן של איסכמיה לאיברים המתקבלים מתורמים חיים הקשורים הוא מינימלי, ובדרך כלל את ההשתנה הוא ציין מיד (הפונקציה העיקרית של ההשתלה).

התעוררות מלווה לעיתים קרובות בכאב ויתר לחץ דם, אשר מסוכנים במיוחד בחולי סוכרת עם IHD במקביל. במקרים כאלה, תרופות משככי כאבים חזקים (אופיואידים, טרמדול או הרדמה מקומית באמצעות קטטר אפידורל) ותרופות נגד יתר לחץ דם יש להשתמש בהם כדי למנוע איסכמיה של שריר הלב.

סיבוכים מוקדמים לאחר הניתוח כוללים אטלקציה, דימום ופקקת של אנסטומוזות בכלי הדם, חסימה או אי כשירות של השופכן, ושאיפה לתכולת הקיבה. אולי ההתפתחות של דחייה חריפה במיוחד, שמובילה לאנוריה; עבור אבחון סופי, ביופסיה כליות נדרשת. סיבוך זה הפך להיות נדיר למדי מאז שגרתי לבצע נהלים לקביעת תאימות של מערכת ABO ואת הצלב-תגובה ("התאמה צולבת") של הסרום של הנמען לימפוציטים התורם.

אימונוס דיכוי עם "טיפול משולש" (cyclosporine, azathioprine, prednisolone) מתחיל בדרך כלל לפני השתלות איברים מתורמים חיים הקשורים או לאחר השתלת כליות cadveric.

[27], [28], [29], [30], [31]

השתלת כליה: התוויות נגד

התוויות הטיפוליות העיקריות להשתלת כליה כוללות ממאירות או זיהום פעיל, מחלות לב וכלי דם חמורות, אוטם שריר הלב, שלבים סופניים של מחלות במערכות אחרות. תוויות יחסית ספציפיות עבור השתלת כליה, מחלות בן התקפי הכליה המושתלת - תסמונת אורמיה המוליטית, גלומרולונפריטיס membranoproliferative, הפרעות שגשוג ו מטבוליות שגורמות פיקדונות רעילים לכליות (לדוגמא, גאוט, oksaloz). עם זאת, חולים עם בעיות כאלה יכולים להיות במצב טוב במשך שנים רבות לאחר ההשתלה, וריאציה כזו נחשב לעתים קרובות מתאים. נפרופתיה סוכרתית גם יכול להישנות של השתל, אך סוכרת אינו נחשב עוד קונטרה השתלה, ואת מוצלח המבטיחים ביותר הם השתלת כליה חד הבמה הלבלב. הנוכחות של הכבד בשילוב עם נזק לכליות עם ביטוי קליני של אי ספיקת כליות וכבד הוא כבר לא מכשול שאין להתגבר עליו. ניסיון מוצלח בשילוב של השתלת כבד וכליות בו זמנית, כולל מתורם קשור, משכנע את האפשרויות הרחבות לביצוע פעולות כאלה.

מהי התחזית של השתלת כליה?

המספר הגדול ביותר של מקרים של דחייה וסיבוכים אחרים מתרחשת בתוך 3-4 חודשים לאחר ההשתלה; רוב החולים לשחזר את בריאותם ופעילותם הרגילה, אבל הם חייבים לקחת כל הזמן מינון תחזוקה של immunosuppressants.

בשנה הראשונה, שיעור ההישרדות להשתלה מתורמים חיים הוא 98% בחולים ו -94% להשתלות; בעת שימוש בשתל מגופות התורם, תדר זה הוא 94 ו - 88%, בהתאמה. יתר על כן, המוות השנתי של ההשתלה הוא 3-5% להשתלת כליה מתורמים חיים ו 5-8% עבור השתלת כליה מגופות התורם.

מבין החולים שהישרדות השתל שלהם הייתה מעל שנה, הוא מת ממקורות אחרים עם השתלת תפקוד תקין; y / מפתחת nephropathy allograft כרונית על רקע של כישלון פונקציה להשתלות בתוך 1-5 שנים. התדירות של הפרעות מאוחרות גבוהה יותר בקרב חולי גזע הגזע מאשר אצל חולים לבנים.

מדידת אולטרסאונד דופלר של הסיסטולי השיא נוכחי מינימום דיאסטולי-סוף בעורקים מגזריים כליות לאחר 3 חודשים או יותר לאחר הליך כגון השתלת כליה יכולה לעזור להעריך הפרוגנוזה, אך "תקן הזהב" הוא הקביעה התקופתית של קריאטינין בדם.

מעקב

עוד לפני הגירוי של הרדמה, ניטור שגרתי ECG צריך להתחיל (רצוי עם ניטור משמרת ST). ניטור שריר ניטור טמפרטורה (טמפרטורה מרכזית היקפית) צריך לשמש גם. היפותרמיה מובילה לווסקונסטרוקטיון, מגבירה את הדימום, וכאשר החולה מתחמם, ניהול איזון הנוזלים מסובך. יש צורך לשמור ולתחזק את התנאים של נורמותרמי, באמצעות מזרנים מחוממים, מחממי אוויר והתחממות של נוזלים לטיפול תוך ורידי.

ניטור של CVP הוא חובה, שכן זהו האינדיקטור המרכזי להערכת נפח intravascular, אם כי לעתים קרובות steneoses הדיאליזה המרכזית להתרחש בחולים שקיבלו דיאליזה דרך קווים ורידיים מרכזיים. צנתור עורק ריאתי ומדידת BP פולשנית עשויים להיות דרושים בחולים עם מחלה קרדיווסקולארית חמורה. ביצוע ניטור מתמשך של לחץ דם מערכתי יכול לספק ערובה כי כל הדינמיקה שלה לא ילך מבלי משים. שינויים פתאומיים ומהירים מאוד בלחץ הדם, האופייניים לחולים עם CRF, אינם מקובלים במהלך רפרפוזיה חריפה, מכיוון שהתואר והמהירות של לחץ הדם באופן משמעותי קובעים את שכיחות הופעת ה- OKH בתקופה שלאחר הניתוח. תפקידו של הרופא המרדים הוא גילוי בזמן של סימנים ראשונים של לחץ דם נמוך ותיקון נכון ומדויק.

הערכת מצב החולה לאחר הניתוח

משך הניתוח (3-5 שעות), השימוש בסמים עם מטבוליזם חריג בעיקר מציעים את האפשרות של החילוץ מוקדם על שולחן הניתוחים. לכן, ההתמקדות בתקופה שלאחר הניתוח מוקדם יש לתת למניעת בחילות והקאות, חמצון יעיל באמצעות אספקה קבועה של חמצן דרך מסכת דרת הדסון של תנאים מוקדמים היפותרמיה, צמרמורות למניעת התרחשות רעידות שרירים. לשם כך, מזרנים מחוממים, thermoplids, גלישת החולה עם שמיכות, לסכל, וכו 'משמשים. תאימות חשיבות נאותה תרמו גדול, כי ההליך של לפלזמפרזיס extracorporeal גמילה מוקדם באמצעות קרובות מאוד בשימוש לאחרונה השתלת כליה, יכול להפחית את טמפרטורת הגוף באופן משמעותי. במצב של המשך טיפול אינפוזיה המשך, במיוחד בנוכחות פוליאוריאה פרדוקסלית, ניטור מתמיד של vollemia הוא מאוד חשוב, אשר מבוצעת על ידי ניטור קבוע או תקופתי של CVP.

יש לציין את המגמה לקראת הפעלה מוקדמת של חולים עם כליה מושתלת. נפח גדול של תנועות ויכולת הליכה עד סוף היום הראשון של התקופה שלאחר הניתוח צריך לרמוז ניטור הדוק מאוד של המטופלים על ידי הצוות.

[32], [33], [34], [35], [36]