הרעלה עם גליקוזידים לבביים

תרכובות סטרואידים קרדיואקטיביים של מספר צמחים - גליקוזידים לבביים - הם הבסיס לתרופות, שמנת יתר שלהן מובילה להשפעה רעילה, כלומר גורמת להרעלה עם גליקוזידים לבביים.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי כמה הערכות, תדירות רעילות הדיגיטליס נעה בין 5-23%. יתר על כן, שיכרון כרוני שכיח הרבה יותר מהרעלה חריפה.

סטטיסטיקה מקומית של הרעלה עם גליקוזידים לבביים אינה זמינה. ולפי מרכזי בקרת רעלים בארה"ב, בשנת 2008 היו 2632 מקרים של הרעלת דיגוקסין עם 17 מקרי מוות, שהיוו 0.08% מכלל מקרי המוות עקב מנת יתר של סמים.

על פי הרשת הלאומית של מרכזי בקרת רעל של ברזיל, במהלך 1985-2014. בארץ נרשמו 525 הרעלות בתרופות קרדיוטוניות ותרופות להורדת לחץ דם, שהם 5.3% מכלל המקרים של השפעות רעילות של תרופות.

הפחתת מספר המקרים של השפעות רעילות של גליקוזידים לבביים - מ-280 בשנים 1993-1994. ל-139 בשנים 2011-12 - אומרים מומחים מהמכון הבריאות האוסטרלי (AIH).

גורם ל הרעלה עם גליקוזידים לבביים

רופאים מייחסים את הסיבות להרעלה עם גליקוזידים לבביים לעודף מינונים טיפוליים של תרופות קרדיוטוניות המכילות אותם, המשמשות לטיפול במחלות של מערכת הלב וכלי הדם, בפרט, אי ספיקת לב כרונית ופרפור פרוזדורים. תרופות הקשורות לגליקוזידים לבביים (קוד ATC - C01A) מגבירות את האינוטרופיה (חוזק ההתכווצויות) של מיוציטים, מה שמוביל לשיפור בזרימת הדם בכל רקמות הגוף.

מה זה התרופות האלה? קודם כל, זה  Digoxin  (שמות מסחר אחרים הם Dilanacin, Digofton, Cordioxil, Lanicor), אשר מכיל glycosides לב של העלים של הצמח רעיל Digitalis צמר (Digoxin Lanataa Ehrh) - Digoxin ו Digitoxin. בנוסף, D. Lanata מכיל כיטוקסין, דיגיטלין וגיטלוקסין. לדיגיטליס אינדקס טיפולי נמוך או טווח טיפולי צר (היחס בין כמות התרופה הגורמת להשפעה טיפולית לכמות שלה בעלת השפעה רעילה), ולכן בטיחות השימוש בתרופות שלה מחייבת השגחה רפואית; דיגוקסין משמש בדרך כלל במינונים יומיים של 0.125 עד 0.25 מ"ג.

הגליקוזידים של צמח זה הם החומר הפעיל העיקרי של תמיסת הזרקת Dilanizide; טיפות Lantozid; טבליות, טיפות  ותמיסה Celanide . וטבליות Kordigit מכילות גליקוזידים של digitalis purpurea (Digitalis purpurea L.). יתרה מכך, גליקוזידים משני המינים של צמח זה - בשימוש ממושך בתרופות - מצטברים בגוף ומופרשים באיטיות.

תרופה לשימוש פרנטרלי במקרים דחופים - Strofanthin K - כוללת כמעט תריסר גליקוזידים קרדיואקטיביים של ליאנה עץ הסטרופנטוס (Strophanthuss), כולל: strophanthin G, cymarin, glucocimarol, K-strophanthoside.

החומרים הפעילים של  טבליות אדוניס-ברום  הם גליקוזידים לבביים של אדוניס או אדוניס אביב (Adonis vernalis): אדוניטוקסין, צימרין, K-strophanthin-β, אצטילאדוניטוקסין, אדוניטוקסול, ורנדיגין.

טיפות Cardiovalen מכילות תמציות של צהבת נפוצה (Erysimum diffusum) ממשפחת המצליבים ואדוניס אביבית, כלומר תערובת של גליקוזידים אריזימין, אריסימוסיד, אדוניטוקסין, צימרין וכו'.

ההרכב של Corezid - תכשיר למתן תוך ורידי - כולל גליקוזידים של icterus levkoin (Erysimum cheiranthoides).

קורגליקון (Korglikard) פועל על שריר הלב עקב הקונבולטוקסין, convallatoxol, convalloside ו- glucoconvalloside הכלולים בו - גליקוזידים לבביים המתקבלים משושנת מאי (Convallaria majalis).

מנגנון הפעולה של מינונים טיפוליים של תרופות אלה הוא: עיכוב של אנזים הובלת הממברנה - סודיום-אשלגן אדנוזין טריפוספטאז (Na + / K + -ATP-ase) או משאבת נתרן-אשלגן ATP-ase; בדיכוי התנועה הפעילה של יוני סידן (Ca2+) ואשלגן (K+) דרך ממברנות תאי הלב; בעלייה מקומית בריכוז Na+. במקביל, רמת Ca2+ בתוך הקרדיומיוציטים עולה, והתכווצות שרירי הלב עולה.

חריגה מהמינון משבשת את הפרמקודינמיקה של הגליקוזידים הלבביים, והם מתחילים לפעול כרדיוטוקסינים, משנים את ויסות פוטנציאל הממברנה וגורמים  להפרעות בקצב ובהולכה של הלב .[1]

גורמי סיכון

הסיכון להרעלת תרופות של גליקוזידים לבביים גדל:

• בגיל מבוגר;
• עם מנוחה ממושכת במיטה;
• עם רגישות יתר אינדיבידואלית לסטרואידים צמחיים קרדיואקטיביים;
• אם אין מסת שריר מספקת של הגוף;
• בנוכחות מחלת לב כלילית ו-cor pulmonale;
• עם אי ספיקת כליות;
• במקרים של חוסר איזון חומצה-בסיס בגוף;
• אם משתנים, נוטלים את התרופה האנטי-אריתמית Amiodarone, חוסמי תעלות סידן, אנטיביוטיקה מקרולידים, סולפונאמידים, אנטי פטרייתיים (Clotrimazole, Miconazole);
• עם חוסר בהורמוני בלוטת התריס (היפותירואידיזם);
• עם רמות נמוכות של אשלגן בסרום (היפוקלמיה);
• במקרה של תכולת סידן מוגברת בדם (מה שקורה עם היפרפאראתירואידיזם וניאופלזמות ממאירות).

אם השפעות רעילות כרוניות של גליקוזידים לבביים שכיחות יותר בחולים קשישים כתוצאה מפינוי מופחת, אי ספיקת כליות או שימוש מקביל בתרופות אחרות, אזי להרעלה חריפה עלולה להיות אטיולוגיה אטרוגנית (עקב שגיאות טיפול) או להיות תוצאה של מקריות. או בכוונה (אובדנית) חריגה ממנה בודדת.

פתוגנזה

מנגנון הרעילות - הפתוגנזה של הרעלה עם גליקוזידים לבביים - נובע ממספר השפעות אלקטרופיזיולוגיות, שכן תרכובות סטרואידים קרדיואקטיביות משפיעות על משאבת נתרן-אשלגן ATPase בתאי שריר הלב, ומשנות את תפקודן.

לכן, עקב חסימת Na + / K + -ATP-ase על ידי מינונים מוגברים של גליקוזידים, רמת האשלגן החוץ תאי (K +) עולה. במקרה זה, מתרחשת הצטברות תוך תאית של יוני נתרן (Na +) וסידן (Ca2 +), וכתוצאה מכך גוברת האוטומטיות של הדחפים של המיוציטים הפרוזדורים והחדריים, הגורמת לדה-פולריזציה ספונטנית של ממברנות תאי שריר הלב. ואקסטרה  -סיסטולה חדרית .

גליקוזידים לבביים פועלים על עצב הוואגוס, מגבירים את הטונוס שלו, מה שמוביל לירידה בתקופה הרפרקטורית האפקטיבית של הפרוזדורים והחדרים ולהאטה של קצב הסינוס -  סינוס ברדיקרדיה .

עירור חדרים מתקדם  לפרפור חדרים  , והפחתה בקצב ההולכה של דחפים מהפרוזדורים לחדרים עלולה להתקדם לחסימה מסכנת חיים של הצומת האטrioventricular (AV).[2]

תסמינים הרעלה עם גליקוזידים לבביים

מכיוון שלגליקוזידים לבביים יכולה להיות השפעה רעילה על מערכת הלב וכלי הדם, העצבים המרכזיים והעיכול, תסמיני ההרעלה על ידם מחולקים ללב, נוירולוגי ועיכול.

הסימנים הראשונים להרעלה חריפה בעת בליעת תכשירי דיגיטליס - גליקוזידים לבביים דיגוקסין או דיגיטוקסין - הינם במערכת העיכול (מתרחשים לאחר 2-4 שעות), כולל: אובדן תיאבון מוחלט, בחילות, הקאות, התכווצויות בטן וקלקול מעיים.

לאחר 8-10 שעות מופיעים תסמינים קרדיווסקולריים: הפרעה בקצב הלב עם התכווצות מוקדמת של הלב; הפרעות קצב פרוזדוריות; עיכובים בהולכה לבבית (ברדיאריתמיה); קצב לב חזק אך איטי (ברדיקרדיה); טכיקרדיה חדרית עד פרפור, ירידה בלחץ הדם, חולשה כללית.

במקרים חמורים, קהות חושים, עוויתות, בלבול, דליריום הזיה, הלם אפשריים.

עם שיכרון כרוני עם דיגיטליס, נצפים סחרחורת, משתן מוגבר, עייפות, עייפות, חולשת שרירים, רעד, ליקוי ראייה (סקוטומה, שינוי בתפיסת הצבע). היפר או היפוקלמיה עלולה להתרחש.

סיבוכים ותוצאות

השפעות רעילות של גליקוזידים לבביים עלולות להוביל להפרעות קצב קטלניות, רפרוף פרוזדורים והידרדרות של המודינמיקה תוך-לבבית.

ההשלכות העיקריות והסיבוכים של ירידה במוליכות החשמלית האטריו-חדרית מתבטאות  בחסימה אטריו- חנטרית מלאה , שבה אדם מאבד את ההכרה ובהיעדר טיפול רפואי דחוף - מת מדום לב.

אבחון הרעלה עם גליקוזידים לבביים

האבחנה מבוססת על היסטוריה של מנת יתר של תרופות קרדיוטוניות המכילות גליקוזידים לבביים, המצגת הקלינית וניתוח של רמות אשלגן בפלזמה. אבחון אינסטרומנטלי כולל  אלקטרוקרדיוגרפיה .

מכיוון שהסימנים הראשונים הם במערכת העיכול, אבחנה מבדלת מתבצעת בדומה  לאבחנה של הרעלה חריפה . בנוסף, הרופאים לוקחים בחשבון אפשרות של ברדיקרדיה או הפרעות הולכה במחלת הלב הבסיסית, וכן בעת שימוש בתרופות אחרות, כמו חוסמי בטא.

כדי להבדיל בין גליקוזידים דיגיטליים לבביים מגליקוזידים קרדיואקטיביים אחרים, ניתן לבצע מחקר מעבדתי של תכולת  הדיגוקסין בסרום הדם . הרעלה חריפה מתגלה מבחינה קלינית כאשר ריכוז הדיגוקסין בסרום עולה על 2 ng/mL.

למרות שרמות דיגוקסין יכולות לעזור לאשר את האבחנה, רמות הדיגוקסין בסרום אינן מתואמות היטב עם השפעות רעילות ויש לפרש אותן יחד עם תסמינים קליניים וממצאי א.ק.ג.

יַחַס הרעלה עם גליקוזידים לבביים

טיפול חירום במקרה של הרעלה חריפה עם גליקוזידים לבביים - עם צריכת אנטרוסורבנטים (פחם פעיל) ומשלשל מלוח ושטיפת קיבה - מתבצע בהתאם לכללי  טיפול חירום .

עם זאת, שטיפת קיבה דורשת טיפול קדם-תרופות עם אטרופין, מכיוון שהליך זה מגביר עוד יותר את הטונוס הנרתיק ועלול לגרום לחסימת לב.

במוסד רפואי,  טיפול אינטנסיבי סימפטומטי מתבצע עבור הרעלה  עם ניטור לב מתמיד, בפרט, הם שמים טפטפות עם פתרונות של אשלגן כלורי, גלוקוז ואינסולין; עם ברדיקרדיה וחסימה אטריונוטריקולרית, m-anticholinergics (Atropine, Metoprolol) ניתנים תוך ורידי; כדי לשמור על פעילות משאבת נתרן-אשלגן ATP-ase, מוכנסת תמיסה של מגנזיה.

כמו כן, נעשה שימוש בתרופות כגון לידוקאין ופניטואין, תרופות אנטי-אריתמיות מסוג 1B.

חסימת לב מלאה דורשת קצב  והחייאה לב ריאה .

ישנו תרופת נגד להרעלה עם גליקוזידים לבביים, ליתר דיוק דיגוסטין - נוגדן ספציפי לדיגוקסין - שברי נוגדנים ספציפיים לדיגוקסין (Fab), Digibind (Digibind) או DigiFab, המיוצרים על ידי חברות תרופות זרות משברי אימונוגלובולין כבשים שחוסנו בנגזרת דיגוקסין. (DDMA). תרופה זו ניתנת להרעלת דיגוקסין חריפה כאשר רמת הסרום שלו היא מעל 10 ננוגרם/מ"ל.

ברעילות ביתית, שיכרון מבוצע עם תכונות קלאטיות של חומצה אתילן-דיאמין-טטרה-אצטית (EDTA) או מונוהידראט נתרן dimercaptopropanesulfonate (שמות מסחריים Dimercaprol, Unitiol). בין תופעות הלוואי של נגזרות מרקפטן ניתן למנות בחילות, הקאות, לחץ דם מוגבר, טכיקרדיה.[3]

מְנִיעָה

אם יש צורך בנטילת גליקוזידים לבביים, מניעת הרעלה באמצעותם מורכבת מהתבוננות במשטר הניהול ובמינון שנקבע (לפעמים עד 60% מהמינון הקטלני). וגם בהתחשב בכל התוויות הנגד והפונקציונליות של הכליות של החולים.

תַחֲזִית

במקרים של הרעלה עם גליקוזידים לבביים, בפרט, שיכרון חריף עם תכשירי דיגיטליס, הפרוגנוזה מתואמת עם תמותה. ברמת אשלגן של יותר מ-5 מ"ג-אקוול לליטר, ללא הכנסת תרופת נגד, הקטלניות יכולה להגיע עד ל-50% מהמקרים.