גלוקוסטרומה

גלוקוסטרומה מופיעה ב-25-30% מהחולים עם סימנים של היפרקורטיזם מוחלט. בין שאר גידולי קליפת המוח, היא גם הנפוצה ביותר. חולים בקבוצה זו נחשבים לחמורים ביותר במצבם. כמעט מחצית מהחולים סובלים מגידול ממאיר. אם אדנומות שפירות שולטות אצל נשים (פי 4-5 יותר מאשר אצל גברים), אז גידולים ממאירים מופיעים בשכיחות שווה בשני המינים. העלייה בתסמינים והתפתחות המחלה עצמה אינן תלויות בגודל הגידול; רק הפעילות ההורמונלית שלו חשובה.

[ 1 ]

פתוגנזה

גלוקוסטרומות הן בדרך כלל בודדות וחד-צדדיות, ולעתים רחוקות יכולות להיות דו-צדדיות. גודל הגידולים נע בין 2-3 ל-20-30 ס"מ בקוטר ויותר; משקלם משתנה בהתאם: מכמה גרמים ועד 2-3 ק"ג. קיים קשר מסוים בין גודל, משקל ודפוס הגדילה של הגידול. אם משקלו עד 100 גרם וקוטרו עד 5 ס"מ, אז הוא בדרך כלל שפיר; גידולים גדולים יותר וכאלה בעלי משקל רב יותר הם ממאירים. קורטיקוסטרומות שפירות וממאירות מופיעות בערך באותה תדירות. חלק מהגידולים תופסים עמדה ביניים בדפוס הגדילה.

אדנומות של קליפת האדרנל (גלוקוסטרומות) הן לרוב מעוגלות, מכוסות בקפסולה סיבית דקה ומאווררת היטב, שדרכה זורחים אזורים צהובים-אוכרה של קליפת האדרנל האטרופית. הן בדרך כלל רכות, מבריקות בחלקן, לרוב בעלות מבנה אונות גדולות, בעלות מראה מגוון: אזורים צהובים-אוכרה מתחלפים עם אזורים אדומים-חומים. אפילו בגידולים קטנים, ניתן להיתקל בנמק והסתיידויות. אזורים ללא גידולים בבלוטת האדרנל סובלים משינויים אטרופיים בולטים בקליפת המוח.

מבחינה מיקרוסקופית, האזורים הצהובים-אוכרה נוצרים על ידי ספונגיוציטים גדולים וקטנים, הציטופלזמה שלהם עשירה בליפידים, במיוחד כאלה הקשורים לכולסטרול. תאים אלה יוצרים מיתרים ונאדיות, לעתים רחוקות יותר - אזורים בעלי מבנה מוצק. האזורים האדומים-חומים נוצרים על ידי תאים קומפקטיים עם ציטופלזמה אוקסיפילית חדה, דלה או ללא ליפידים. סימנים מורפולוגיים של התפשטות פעילה של תאי גידול נעדרים בדרך כלל, אך צמיחת הגידול, נוכחות של תאים מרובי גרעינים וכו' מצביעים על כך שהם מתחלקים באופן פעיל, ככל הנראה בצורה אמיטוטית. ישנם גם דגימות, במיוחד בחולים עם רמות אנדרוגן גבוהות בדם, עם תערובת של תאים הדומים לאלה של האזור הרטיקולרי. הם מכילים ליפופוסין ויוצרים מבנים הדומים לאזור הרטיקולרי של קליפת המוח. בחלק מהגידולים, ישנם אזורים שנוצרים על ידי אלמנטים של האזור הגלומרולרי. חולים כאלה מפתחים גם תופעות של היפראלדוסטרוניזם. לעיתים רחוקות מאוד, אדנומות נוצרות כולן על ידי תאים עם ציטופלזמה אוקסיפילית המכילים כמויות משתנות של ליפופוסין. נוכחות פיגמנט זה מעניקה לגידול צבע שחור. אדנומות כאלה נקראות שחורות.

גידולים ממאירים הם בדרך כלל גדולים, במשקל של 100 גרם עד 3 ק"ג ומעלה, רכים, מכוסים בקפסולה דקה ועשירה בכלי דם. מתחתיה נמצאים איי קליפת יותרת הכליה המנוונת. בחתך, הם בעלי מראה מגוון עם אזורים רבים של נמק, דימומים טריים וישנים, הסתיידויות, אזורים ציסטיים עם תוכן דימומי במבנה אונות גדול. האונות מופרדות על ידי שכבות של רקמה סיבית. מבחינה מיקרוסקופית, סרטן נבדל על ידי פולימורפיזם משמעותי הן במבנה והן בתכונות ציטולוגיות.

בבלוטת יותרת הכליה המכילה את הגידול ובבלוטת יותרת הכליה הנגדית, נצפים שינויים אטרופיים בולטים. קליפת המוח נוצרת בעיקר מתאים בהירים, הקפסולה מעובה, לעתים קרובות בצקתית. באזורי לוקליזציה של הגידול, קליפת המוח כמעט מנוונה לחלוטין, רק אלמנטים בודדים של האזור הגלומרולרי נשמרים.

שינויים פתולוגיים באיברים הפנימיים, עצמות השלד, העור, השרירים וכו' דומים לשינויים הנצפים במחלת איטסנקו-קושינג.

במקרים נדירים, אדנומות של קליפת האדרנל המפרישות קורטיזול משולבות עם אדנומות של בלוטת יותרת המוח המייצרות ACTH או היפרפלזיה מוקדית של תאי יותרת המוח המייצרים ACTH.

תסמינים גלוקוסטרומות

בתמונה הקלינית של המחלה, הפרעות בכל סוגי המטבוליזם וסימנים אחרים של ייצור יתר של קורטיזול יכולים לבוא לידי ביטוי בדרגות שונות מאוד, כך שהחולים נבדלים באופן משמעותי זה מזה במראה ובחומרת המצב. הפרעה בחילוף החומרים של שומן יכולה להיחשב לאחד הסימנים האופייניים והמוקדמים לגלוקוסטרומה. העלייה במשקל בדרך כלל מתרחשת במקביל לפיזור מחדש שלה, מופיע "מטרוניזם", גיבנת קלימקטרית, הגפיים הופכות דקות יחסית. עם זאת, השמנת יתר אינה סימפטום חובה של המחלה. לעתים קרובות אין עלייה במשקל הגוף, אלא רק פיזור מחדש אנדרוגני של רקמת השומן. יחד עם זאת, ישנם חולים שמשקל גופם יורד.

בנוסף להשמנת יתר (או פיזור מחדש של שומן), תסמינים מוקדמים כוללים הפרעות במחזור החודשי אצל נשים, כאבי ראש הקשורים ללחץ דם גבוה, לעיתים צמא ופולידיפסיה. העור מתייבש, מדלל, מקבל דוגמת שיש, דלקת פוליקוליטיס, פיודרמה ודימומים עם הפציעה הקלה ביותר שכיחים. אחד הסימנים הנפוצים ביותר הוא סימני מתיחה סגולים, הממוקמים בדרך כלל על הבטן, בבתי השחי, ופחות על הכתפיים והירכיים.

כמעט מחצית מהחולים עם גלוקוסטרומות סובלים מהפרעה כלשהי במטבוליזם של פחמימות - החל מהאופי הסוכרתי של עקומת הגליקמיה לאחר העמסת גלוקוז ועד לסוכרת חמורה, הדורשת אינסולין או תרופות היפוגליקמיות אחרות ודיאטה. יש לציין כי קטואצידוזיס היא נדירה, כמו גם היעדר ירידה בפעילות האינסולין בסרום אצל חולים אלה. ככלל, הפרעת מטבוליזם של פחמימות היא הפיכה, וזמן קצר לאחר הסרת הגידול, רמות הגלוקוז בדם חוזרות לנורמה.

מבין השינויים במאזן המים-אלקטרוליטים, להיפוקלמיה יש את המשמעות המעשית החשובה ביותר, והיא נמצאת בכ-1/4 מהחולים עם גלוקוסטרומה שפירה ו-2/3 מהחולים עם גלוקוסטרומה ממאירה. הירידה במסת השריר ושינויים ניווניים הנגרמים על ידי הפעולה הקטבולית של גלוקוקורטיקואידים מובילים להתפתחות חולשה חמורה, אשר מחמירה עוד יותר על ידי היפוקלמיה.

חומרת האוסטאופורוזיס תלויה בכמות ההורמונים המיוצרים על ידי הגידול.

אבחון גלוקוסטרומות

המראה האופייני והתלונות של חולים עם היפרקורטיזם מלא מצביעים על מחלה זו בבדיקה הראשונה. קשיים טמונים באבחנה המבדלת בין מחלת איטסנקו-קושינג, תסמונת הנגרמת על ידי גלוקוסטרומה ותסמונת ACTH אקטופית, הנגרמת לרוב על ידי גידול ממאיר שאינו אנדוקריני. קביעה כמותית של הורמונים בדם או מטבוליטים שלהם בשתן אינה יכולה לעזור בהקשר זה (ניתוח לנוכחות סטרואידים). כמות תקינה או מופחתת של ACTH בדם ככל הנראה מצביעה על גידול של בלוטת יותרת הכליה. בדיקות פרמקולוגיות עם ACTH, מטאפירן, דקסמתזון הן לעזר רב באבחנה המבדלת, שכן הן חושפות את האוטונומיה של היווצרות ההורמונים, האופיינית לתהליך הגידול. במובן זה, סריקת בלוטת יותרת הכליה היא האינפורמטיבית ביותר. אסימטריה של ספיגת תרופה מצביעה על נוכחות גידול, ובמקביל מאובחן צד הנגע. מחקר זה הכרחי במקרה של גלוקוסטרומה אקטופית, כאשר קשה במיוחד לבצע אבחנה.

הפרת מאזן מים-אלקטרוליטים בחולים עם גלוקוסטרומה מתבטאת בפוליאוריה, פולידיפסיה, היפוקלמיה, הנגרמת לא רק מעלייה בייצור אלדוסטרון (הוכח אצל חלק), אלא גם מהשפעת הגלוקוקורטיקואידים עצמם.

כתוצאה מהפרעות במטבוליזם הסידן בחולים עם גלוקוסטרומה, כמו גם במחלת איטסנקו-קושינג, מתפתחת אוסטאופורוזיס, המתבטאת בעמוד השדרה, עצמות הגולגולת והעצמות השטוחות. שינויים שלדיים דומים נצפו בחולים שקיבלו תרופות סטרואידים או ACTH במשך זמן רב, דבר המוכיח את הקשר הסיבתי של אוסטאופורוזיס עם ייצור מופרז של גלוקוקורטיקואידים.