אדנומה של הערמונית - סקירת מידע

אדנומה של הערמונית היא תהליך של התפשטות בלוטות פאראורטרליות, המתחיל בבגרות ומוביל להופעת הפרעות במתן שתן.

כדי לכנות את המחלה "אדנומה של הערמונית" בשלבים שונים של צבירת ידע אודותיה, נעשה שימוש בהגדרות הבאות: מחלת ערמונית, היפרטרופיה שפירה של הערמונית, גידול בערמונית, פרוסטטופתיה אדנומטוטית דיס-הורמונלית, אדנומה של בלוטות הפראואורטרליות, הגדלה שפירה של בלוטת הערמונית, היפרפלזיה נודולרית של בלוטת הערמונית, אדנומה של בלוטת הערמונית.

אדנומה של הערמונית היא המחלה האורולוגית הנפוצה ביותר בגיל מבוגר וזקנה - עלייה בגודל בלוטת הערמונית - מתרחשת ב-30-40% מהגברים מעל גיל 50. בהתפתחות של היפרפלזיה שפירה של הערמונית, התפקיד המוביל הוא חוסר איזון הורמונלי במהלך ההזדקנות: ירידה בייצור אנדרוגנים על ידי האשכים מובילה לייצור מוגבר של הורמון גונדוטרופי על ידי בלוטת יותרת המוח, אשר מגרה את התפשטות הרקמה של בלוטות הפרה-אורטרליות. במקרה זה, החלק הראשוני (הערמונית) של השופכה מתארך, קוטרו יורד עקב בולטת החלק האחורי לתוך החלל, מה שיוצר התנגדות לזרימת השתן משלפוחית השתן. עצירת שתן כרונית מתקדמת וכתוצאה מכך, התרחבות השופכנים, האגן והגבעולים. ההפרה הנובעת מאורודינמיקה מסתבכת עוד יותר על ידי התפתחות של פיאלונפריטיס כרונית ואי ספיקת כליות. תמותה ממחלה כמו אדנומה של הערמונית מתרחשת בעיקר עקב 3 סיבות: אורמיה, אלח דם וסיבוכים מהתערבויות כירורגיות. גורמי הסיכון היחידים להתפתחות מחלה כמו אדנומה של הערמונית הם גיל ורמת האנדרוגנים בדם. תפקידם של גורמים אחרים בהתפתחות BPH - כגון פעילות מינית, מצב חברתי ומשפחתי, שימוש בטבק ואלכוהול, שיוך לקבוצות דם, מחלות לב, סוכרת ושחמת הכבד - טרם אושר.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

אדנומה של הערמונית היא המחלה הנפוצה ביותר בקרב גברים מבוגרים ויכולה להתבטא כבר בגילאי 40-50. המשמעות החברתית והרלוונטיות של הבעיה מודגשות על ידי מחקרים דמוגרפיים של ארגון הבריאות העולמי, המצביעים על עלייה משמעותית באוכלוסיית כדור הארץ מעל גיל 60, כולל גברים, אשר עולה משמעותית על גידול האוכלוסייה בכללותה. דפוס עולמי זה אופייני גם למדינתנו. נתונים סטטיסטיים על שכיחות המחלה מבוססים על מחקרים קליניים ופתומורפולוגיים.

נצפית עלייה בשכיחות מ-11.3% בגילאי 40-49 ל-81.4% בגיל 80. לאחר 80 שנה, אדנומה של הערמונית מופיעה ב-95.5% מהגברים. במהלך בדיקות מונעות של גברים מעל גיל 50, אדנומה של הערמונית מתגלה ב-10-15% מהחולים. סריקת אולטרסאונד - ב-30-40% מהחולים באותה קבוצת גיל. נוכחות סימנים מורפולוגיים, כמו גם עלייתם, הנקבעת על ידי מישוש או אולטרסאונד, אינה תמיד מתואמת עם מידת הביטויים הקליניים של המחלה וחסימה התת-שלפוחיתית.

בהתבסס על תצפיות קליניות, נקבע קשר ישיר בין תדירות התסמינים הבולטים לגיל החולים. כתוצאה ממחקר הסימנים, השימוש ב-UFM ו-TRUS, נקבע כי תסמינים קליניים נצפים ב-33% מהגברים בגילאי 40-49 שנים, ומגיעים ל-43% בגילאי 60-69.

לפיכך, רק 50% מהגברים עם סימנים מורפולוגיים סובלים מהגדלה מוחשית של בלוטת הערמונית. לאחר מכן, רק למחציתם יש ביטויים קליניים הדורשים טיפול. במהלך לימוד הבעיה, מוקדשת תשומת לב רבה לגורמי הסיכון להתפתחות אדנומה של הערמונית. המשמעותיים ביותר כוללים גיל ומצב תפקודי תקין של האשכים. אצל גברים שסורסו לפני גיל ההתבגרות, אדנומה אינה מתפתחת, רק תצפיות ספורות ציינו את הופעת המחלה לאחר סירוס בגיל ההתבגרות. ירידה פרמקולוגית של רמות הטסטוסטרון לערכים לאחר הסירוס מובילה גם לירידה בגודל הערמונית באדנומה.

אדנומה של הערמונית (בלוטת הערמונית) ומידת הפעילות המינית של גברים אינם קשורים. כיום, מקובל שאדנומה של הערמונית נצפית אצל שחורים בתדירות גבוהה יותר, דבר שהוכח על ידי לימוד המצב האפידמיולוגי באזורים שונים בעולם. מצד שני, שיעור השכיחות הנמוך יותר שנצפה בקרב תושבי מדינות המזרח, בעיקר יפן וסין, קשור למאפיינים הייחודיים של התזונה המקומית, המכילה מספר רב של פיטוסטרולים, בעלי השפעה מונעת.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

תסמינים אדנומות של הערמונית

אדנומה של הערמונית מחולקת לשלושה שלבים (בהתאם למידת הפגיעה האורודינמית). בשלב הראשון (פיצוי), קשה להתחיל במתן שתן, המלווה במאמץ. לעיתים קרובות יש תחושה של ריקון לא שלם של שלפוחית השתן, פולקיאוריה נצפית הן במהלך היום והן בלילה, זרם השתן הופך איטי, לסירוגין. במקרה של היפותרמיה, צריכת משקאות אלכוהוליים, אוכל חריף, נטילת תרופות מסוימות, קיפאון דם באיברי האגן (במקרה של ישיבה ממושכת, למשל), חולים עלולים לחוות עצירת שתן חריפה. השלב השני (דה-קומפנסציה) מתבטא בעיכוב משמעותי בתחילת מתן השתן, זרם שתן איטי ואנכי, הארכת מתן השתן עד מספר דקות, תחושה של ריקון לא שלם של שלפוחית השתן, דליפת שתן לא רצונית בסוף מתן השתן. במהלך תקופה זו של המחלה, מתגלה שתן שיורי בשלפוחית השתן (50 מ"ל או יותר).

קיים סיכון לפתח פיילונפריטיס ולעתים קרובות איסכוריה חריפה. בשלב השלישי של המחלה - פירוק מוחלט - מתפתחות אטוניה ומתיחה יתר של שלפוחית השתן. עם שלפוחית שתן מלאה יתר על המידה, עלולה להתרחש בריחת שתן (שתן משתחרר טיפה אחר טיפה באופן לא רצוני) - מה שנקרא איסכוריה פרדוקסלית. פיילונפריטיס המופיעה בשלב השני של המחלה מתקדמת, מה שמוביל להתפתחות אי ספיקת כליות כרונית. לעיתים קרובות נצפה דימום מהורידים המורחבים של החלק הפרוסטטי של השופכה וצוואר שלפוחית השתן.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

שלבים

לאדנומה של הערמונית יש מהלך קליני שבו נבדלים שלושה שלבים (פיצוי, תת-פיצוי ופירוק):

• בשלב I של המחלה, חולים חווים הפרעות במתן שתן עם ריקון מוחלט;
• בשלב II, תפקוד שלפוחית השתן נפגע באופן משמעותי ומופיע שתן שיורי;
• בשלב III, מתפתחת פירוק מוחלט של תפקוד שלפוחית השתן ואיסכוריה פרדוקסלית.

החיסרון של סיווג זה הוא היעדר אינדיקציות לשינויים אנטומיים ותפקודיים בדרכי השתן העליונות ובכליות. הפרעות במתן שתן, בהתאם לחומרת החסימה התת-שלפוחיתית, בשילוב עם סימנים וסיבוכים נלווים, יוצרות את התמונה הקלינית של המחלה. במקרה זה, אדנומה של הערמונית עשויה שלא להתאים למידת הפרעת מתן השתן ולחומרת התסמינים הקליניים. חשוב לציין כי המהלך הקליני בחולים כה מגוון עד שניתן להבחין בשלבים רבים יותר, אך לא ניתן לקחת בחשבון מאפיינים מסוימים של המעבר משלב אחד למשנהו. לכן, מסיבות של המשכיות והתאמה קלינית, מוצדק לשמור על הסיווג הקלאסי, המורכב משלושה שלבים. הסיווג הקליני המודרני מבוסס על מאפייני המצב התפקודי של דרכי השתן העליונות והכליות.

אדנומה של הערמונית בשלב 1 מאופיינת בהתרוקנות מוחלטת כתוצאה משינויים מפצים בדטרוזור, היפרטרופיה שלו והיעדר שינויים משמעותיים במצב התפקודי של הכליות ודרכי השתן העליונות.

בשלב זה, מטופלים מבחינים בשינוי בדינמיקת מתן השתן, אשר הופכת פחות חופשית, פחות עוצמתית ותכופה יותר. נוקטוריה מופיעה עד פעמיים או יותר. במהלך היום, מתן השתן לא בהכרח יהיה תכוף יותר, אך הוא אינו מתרחש מיד, אלא לאחר תקופת המתנה מסוימת, במיוחד בבוקר. מאוחר יותר, מתן השתן במהלך היום הופך תכוף יותר על רקע ירידה בנפח השתן המופרש בבת אחת. הופעת דחפים ציוויים אופיינית, שבהם המטופל אינו יכול לעכב את תחילת מתן השתן עד לדליפת שתן. השתן מופרש בזרם איטי, לפעמים הוא מכוון כמעט אנכית, ואינו יוצר, כרגיל, עקומה בעלת צורה פרבולית אופיינית. יחד עם זאת, כדי להקל על הריקון, מטופלים לעיתים קרובות מאמצים את שרירי דופן הבטן הקדמית בתחילת ובסוף מתן השתן.

אדנומה של בלוטת הערמונית (בלוטת הערמונית) שלב I - הסימן העיקרי לשלב זה הוא התרוקנות יעילה עקב היפרטרופיה מפצה של שריריה. אין שתן שיורי או שכמותו זניחה.

המצב התפקודי של הכליות ודרכי השתן העליונות אינו נפגע באופן משמעותי, הוא נותר מפוצה (שלב סמוי או מפצה של אי ספיקת כליות כרונית). בשלב זה, מצבו של המטופל יכול להיות יציב ללא התקדמות במשך שנים רבות בשל קיבולת הרזרבה של שלפוחית השתן, דרכי השתן העליונות והכליות.

דלדול עתודות הפיצוי פירושו מעבר לשלב הבא - אדנומה של הערמונית שלב 2. היא מאופיינת בשלבי ביניים של תפקוד לקוי של דרכי השתן העליונות והכליות. המטופל אינו מרוקן את השתן לחלוטין בעת מתן שתן, מופיעים 100-200 מ"ל של שתן שיורי, שנפחו עולה.

שינויים דיסטרופיים מתפתחים בדטרוזור, וכתוצאה מכך הוא מאבד את היכולת לפלוט שתן באופן פעיל במהלך התכווצות ומתרחב. כדי לרוקן את שלפוחית השתן, המטופלים נאלצים לאמץ את שרירי הבטן לאורך כל פעולת מתן השתן, וזהו גורם נוסף לעלייה בלחץ התוך-שלפוחיתי. מתן שתן הוא לסירוגין, רב-פאזי, עם תקופות מנוחה הנמשכות מספר דקות. עקב לחץ מוגבר בשלפוחית השתן, דחיסה מכנית של פתחי השופכן על ידי רקמה היפרפלסטית וצרורות בצורת לולאה של שרירים מתוחים יתר על המידה, כמו גם אובדן גמישות על ידי המבנים השריריים של הדטרוזור, נצפית הפרעה בהובלת שתן לאורך דרכי השתן העליונות והתרחבותם. על רקע זה, תפקוד הכליות ממשיך לרדת (שלב מפוצה או לסירוגין של אי ספיקת כליות). ירידה הדרגתית בתפקוד הכליות מתבטאת בצמא, יובש, מרירות בפה, פוליאוריה וכו'.

כשל מנגנוני פיצוי פירושו מעבר של המחלה לשלב השלישי הסופי של התפתחות המחלה, המאופיין בפירוק מוחלט של תפקוד שלפוחית השתן, דרכי השתן העליונות ובשלב לסירוגין או סופי של אי ספיקת כליות. שלפוחית השתן מאבדת את היכולת להתכווץ, התרוקנותה אינה יעילה אפילו בהשתתפות כוחות חוץ-שלפוחיתיים. דופן שלפוחית השתן נמתחת, היא מלאה יתר על המידה בשתן וניתן לקבוע זאת ויזואלית או על ידי מישוש בבטן התחתונה. צורתה הכדורית, קצהה העליון נותן רושם של גידול המגיע לגובה הטבור או גבוה יותר. המטופל חש רצון מתמיד להתרוקן. במקרה זה, השתן משתחרר לעתים קרובות מאוד ולא בזרם, אלא בטיפות או במנות קטנות.

אצירת שתן כרונית ארוכת טווח גורמת להיחלשות הדרגתית של הדחף להשתין ולכאב עקב התפתחות אטוניה של שלפוחית השתן. כתוצאה מהצפה זו, חולים מציינים תקופות של שחרור שתן בלתי רצוני מתמיד בלילה ולאחר מכן ביום בטיפות. לפיכך, נצפה פרדוקס של שילוב של אצירת שתן ואי שליטה בשלפוחית השתן, הנקרא איסכוריה פרדוקסלית.

אדנומה של הערמונית (בלוטת הערמונית) שלב III - חולים מציינים התרחבות בולטת של דרכי השתן העליונות ופגיעה הדרגתית בתפקודים חלקיים של פרנכימה כלייתית עקב אורופתיה חסימתית. ללא טיפול רפואי, השלב לסירוגין של אי ספיקת כליות כרונית עובר לשלב הסופי, האזוטמיה גוברת, הפרעות באיזון מים-אלקטרוליטים והמטופל נפטר מאורמיה.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

אבחון אדנומות של הערמונית

אדנומה של הערמונית מתגלה על סמך:

• נתוני מחקר סובייקטיביים;
• בדיקה רקטלית דיגיטלית, המאפשרת לקבוע את גודל ועקביות בלוטת הערמונית;
• בדיקת אולטרסאונד, המספקת מידע על מצב לא רק הערמונית, אלא גם הכליות ודרכי השתן;
• שיטות פונקציונליות לקביעת אורודינמיקה (קצב זרימת שתן, זמן מתן שתן וכו') - ביצוע אורופלואורומטריה;
• בדיקות מעבדה - גילוי אנטיגן ספציפי לערמונית (PSA), שבדרך כלל לא יעלה על 3-4 ננוגרם/מ"ל;
• נתונים מבדיקות רנטגן: אורוגרפיה של מערכת השתן עם ציסטוגרפיה מאוחרת, ציסטוגרפיה עם חמצן, ציסטוגרפיה עם חומר ניגוד וניגוד כפול לפי שיטת קנייס-שובר. זה מאפשר לנו לקבוע נוכחות או היעדר הפרעה בזרימת השתן מדרכי השתן העליונות, לראות את נפח השתן של מערכת השתן העליונה, לאבחן אבנים ודיברטיקולים בשלפוחית השתן, לקבוע שתן שיורי ולבצע אבחנה מבדלת עם טרשת של צוואר שלפוחית השתן;
• תוצאות בדיקה אנדוסקופית שנערכה לזיהוי בלוטת ערמונית היפרפלסטית, קביעת מקורות דימום משלפוחית השתן, זיהוי דיברטיקולים ואבנים בשלפוחית השתן, אבחון אונה אמצעית מוגדלת ופיתוח טקטיקות טיפול.

במצבים מפוקפקים, מבוצעות ביופסיה של בלוטת הערמונית (פרינאום או טרנסרקטלית), טומוגרפיה ממוחשבת והדמיית תהודה מגנטית.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

יַחַס אדנומות של הערמונית

שיטת הטיפול היחידה המקובלת בעולם המאפשרת לחולה להיפטר ממחלה כמו אדנומה של הערמונית היא ניתוח. עם זאת, בשנים האחרונות נעשה שימוש גובר בטיפול שמרני, המבוצע בשלבים הראשונים של המחלה או במקרה של התוויות נגד מוחלטות לניתוח. בסימנים הראשונים של חסימה של זרימת השתן, משתמשים בחוסמי אדרנרגיים למניעת עוויתות של השרירים החלקים של צוואר שלפוחית השתן - פרזורין (1 מ"ג ליום), אלפוזוסין (5 מ"ג ליום), אומניק (0.4 מ"ג ליום), קרדורה (2 מ"ג ליום). תרופות בקבוצה זו יעילות ב-70% מהחולים. הגבלות על השימוש בתרופות אלו נובעות מחידוש הפרעות אורודינמיות 1-2 חודשים לאחר הפסקת התרופה (יש צורך בקורסי טיפול חוזרים) ותופעות לוואי בצורה של הורדת לחץ דם (לא מומלץ לטרשת עורקים קשה, שבץ מוחי, נטייה להיפוטנסיה). אדנומה של הערמונית מטופלת באמצעות תכשירים צמחיים המכילים תמצית קליפת שזיף אפריקאי (טאדנאן 50-100 מ"ג/יום), תמצית ליפידים-סטרואידים של דקל ננסי אמריקאי (פרמיקסון 320 מ"ג/יום) ועוד. תרופות אלו, המשמשות בקורסים של 3-6 חודשים, לא רק משפרות את ההמודינמיקה, אלא גם מובילות לירידה בגודל הערמונית מבלי להפחית את הליבידו והעוצמה (בניגוד לפינסטריד, מעכב רדוקטאז 5-α).

כדי להחליט על ניתוח כבד כירורגי, יש צורך בשילוב של שלושה מרכיבים: היפרפלזיה של הערמונית, תפקוד לקוי של מערכת השתן וחסימה תוך-שלפוחיתית.

טיפול כירורגי כולל כריתה פתוחה של בלוטת הערמונית, כריתה טרנסאורטרלית (TUR), הרס לייזר ואבלציה (הסרת חלק מהרקמה) של בלוטת הערמונית, כמו גם שיטות כירורגיות פליאטיביות - קריודסטסטרוקציה של בלוטת הערמונית, ציסטוסטומיה של טרוקאר, אפיציסטוסטומיה - לניקוז שתן בשלב 3 של המחלה. חולים הסובלים גם ממחלה כמו אדנומה של הערמונית חייבים להיות במעקב מתמיד, וככל שתסמיני החסימה גוברים, כמות השתן השיורי והמסה גדלות, יש לקבל החלטה לטובת סוג זה או אחר! כבד.

לטיפול לאחר הניתוח יש חשיבות רבה בשיקום חולים גריאטריים. יש צורך לעקוב בקפידה, במיוחד בשעות הראשונות לאחר הניתוח, אחר צבע השתן המשתחרר משלפוחית השתן על מנת לזהות מוקדם סיבוך כמו דימום (הופעת שתן בצבע עז עם קרישי דם על רקע ירידה בלחץ הדם וטכיקרדיה). ניתן לקבל מושג על תערובת הדם בשתן על ידי מריחת מספר טיפות שתן על גזה: משווים את עיגולי השתן (בחוץ) והדם (במרכז הטיפה) הנוצרים לאחר מספר דקות. יש לקחת בחשבון ששחרור שתן חום כהה אינו מעיד על דימום מתמשך, אלא על שטיפת חומרי הצבע מקרישי דם שנוצרו בעבר על ידי השתן.

בימים הראשונים לאחר הניתוח, המטופל עלול להיתקל בדחפים כואבים ומזויפים להשתין (עקב התפרים המונחים על צוואר שלפוחית השתן וגירוי של דופן שלפוחית השתן על ידי צינור הניקוז). יש להזהיר את המטופל כי מאמץ וניסיון להשתין עם דחפים אלה אסורים.

אם יש ניקוזים, הם מורחבים במחלקה באמצעות צינורות פולימר ומחוברים לאספני שתן שקופים, שאליהם יוצקים מראש כמות קטנה של תמיסת חיטוי. יש צורך להחליף באופן קבוע את אספני השתן ולנטר את אופי ההפרשה, לקחת בחשבון את כמות השתן המופרשת (בנפרד - מופרשת באופן עצמאי ודרך ניקוזים) ולהשוות אותה לנפח הנוזל הנצרך. שלפוחית השתן נשטפת מדי יום.

אם נותרת אפיציסטוסטומיה לאחר הניתוח, אזי יש צורך בקטטר קבוע לשופכה לא לניקוז שלפוחית השתן, אלא להיווצרות טובה יותר של חלק הערמונית של השופכה עליו, אשר מוסר יחד עם הגידול; במקרה זה, היעדר הפרשה דרך הקטטר עשוי לא להוות סכנה. אם המטופל עובר אדנומקטומיה עם תפר עיוור של שלפוחית השתן, אזי יש חשיבות עליונה להבטחת תפקוד תקין של קטטר השופכה הקבוע וקיבועו.

כדי למנוע סיבוכים תרומבואמבוליים הנפוצים בקרב חולים גריאטריים, חבושים את השוקיים בתחבושת אלסטית יום לפני הניתוח והמטופל מופעל מוקדם (לאחר רוב הניתוחים האורולוגיים, המטופלים מתחילים ללכת בבוקר שלמחרת).

במקרה של עצירת שתן לאחר ניתוח, אין לדחות את ריקון שלפוחית השתן ביותר מ-12 שעות, שכן מתיחה ארוכה יותר שלה, בנוסף להשפעה השלילית על דרכי השתן העליונות, מובילה לירידה גדולה עוד יותר ביכולת ההתכווצות של הדטרוזור ומאטה את שיקום מתן השתן הספונטני. מניעת סיבוך זה מורכבת במתן שתן בעמידה מוקדם ככל האפשר, באמצעות תרופות המגבירות את התכווצויות הדטרוזור: תמיסת פילוקרפין (1% - 1.0) או פרוזרין (0.5% - 1.0). רק במקרים קיצוניים משתמשים בצנתור של שלפוחית השתן באמצעות צנתר גומי.

מהיום השני לאחר הניתוח, יש צורך להתחיל פיזיותרפיה: תרגילים לגפה, תרגילי נשימה, ישיבה, עמידה וכו'.

[ 26 ], [ 27 ]

מְנִיעָה

מניעת היפרפלזיה של הערמונית (עבור גברים בגיל העמידה, קשישים וזקנים) מורכבת ממשטר מוטורי פעיל. הימנעו ממזונות חריפים, מרינדות ואלכוהול. ירקות ופירות, מילוי מחסור בוויטמינים בתקופת החורף-אביב, וקורסי פיטותרפיה משתנת מועילים. יש צורך באמצעים למניעת עצירות. יש להמליץ למטופלים לישון על מיטה קשה ולא להתכסות בחום רב מדי.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]