דלקת המדיאסטיניטיס

מדיאסטינום היא תהליך דלקתי באיברי המדיאסטינום, אשר לעיתים קרובות מוביל לדחיסה של כלי דם ועצבים. במרפאה, כל התהליכים הדלקתיים שבפרקטיקה הקלינית גורמים לרוב לתסמונת המדיאסטינום, כולל פגיעות טראומטיות, מתפרשים במונח "מדיאסטינום".

היעדר מחסומי פאשיה, תנועות נפחיות ומרחביות קבועות של רקמות רופפות הנגרמות על ידי פעימות הלב וכלי הדם, תנועות נשימה ופריסטלטיקה של הוושט, יוצרות תנאים אידיאליים להכללת התהליך הדלקתי.

על פי המבנה האנטומי של המדיאסטינום, ישנה דלקת מדיאסטינום קדמית ואחורית, שכל אחת מהן יכולה להיות עליונה, אמצעית, תחתונה ושלמה. על פי המהלך הקליני, ישנה דלקת מדיאסטינום חריפה וכרונית.

דלקת מדיאסטינום אספטית (סיבית) היא נדירה ביותר, דלקת נגרמת בעיקר על ידי מיקרופלורה (לא ספציפית או ספציפית). דרכי חדירת המיקרופלורה למדיאסטינום שונות: לרוב הסיבה היא טראומה לוושט (כוויות כימיות, קרעים, נזק לדיוורטיקולום וכו'), קנה הנשימה והסמפונות.

בתדירות נמוכה יותר, ההתפשטות מתרחשת לאורך יריעות הפאשיה מהצוואר או מרקמות סמוכות (בלוטות לימפה מפוצלות של קנה הנשימה, מחלל הצדר, הצלעות, עצם החזה). זיהום אודונטוגני הוא נדיר ביותר.

קוד ICD-10

J85.3 מורסה במדיאסטינום

מה גורם למדיאסטיניטיס?

שתי הסיבות הנפוצות ביותר לדלקת במדיאסטיניטיס הן קרע בוושט וניתוח עצם החזה החציוני.

קרע בוושט עשוי להיות סיבוך של ושט-סקופיה, התקנת צינור Sengstaken-Blakemore או צינור מינסוטה (במקרה של דימום מדליות של הוושט והקיבה). הוא עלול להתפתח גם עם הקאות (תסמונת Boerhaave).

ניתוח sternotomy בינוני מסתבך על ידי דלקת במדיאסטיניט בכ-1% מהמקרים.

דלקת מדיאסטינום פיברוזית כרונית מתפתחת בדרך כלל כתוצאה משחפת או היסטופלזמוזיס, אך יכולה להופיע גם עם סרקואידוזיס, סיליקוזיס או זיהומים פטרייתיים. היא מאופיינת בתהליך פיברוטי אינטנסיבי המוביל לדחיסה של מבני המדיאסטינום, מה שעלול לגרום לתסמונת הווריד הנבוב העליון, היצרות קנה הנשימה או חסימה של עורקי הריאה או הוורידים.

הגורם לדלקת במדיאסטיניטיס האחורית הראשונית ב-67-80% מהמקרים הוא נזק מכני לוושט החזי על ידי מכשירים וגופים זרים. פגיעות מכשירניות (יאטרוגניות) בוושט מתרחשות במהלך פיברואסופוגוסקופיה, בויג'נאז' של היצרות הוושט, הרחבת לב והכנסת צינור. ב-1-2% מהמקרים, דלקת במדיאסטיניטיס מוגלתית אחורית מתרחשת עקב נמק של דופן הוושט עקב כוויות כימיות. מקום מיוחד באטיולוגיה של דלקת במדיאסטיניטיס מוגלתית אחורית תופסים את מה שנקרא קרעים ספונטניים של הוושט (תסמונת בורהאבה), כאשר קרע אורכי של הדופן השמאלית של הוושט באזור הסופר-סרעפתי מתרחש כתוצאה מהקאת או מאמץ פיזי קל. צורה זו של קרע בוושט קשה לאבחון מוקדם. דלקת במדיאסטיניטיס היא החמורה ביותר. רפלוקס של תוכן הקיבה לחלל הצדר מוביל במהירות להתפתחות אמפימה פלאורלית וספסיס. התמותה מגיעה ל-60-90%.

בפרקטיקה כירורגית, לרוב מתגלה דלקת מדיאסטיניטיס אחורית משנית - תוצאה של התפשטות תהליך מוגלתי מהחללים התאיים של הצוואר. הגורם לדלקת מוגלתית באזור הצוואר הוא נזק כימי ומכני ללוע ולוושט הצווארי (בנוסף למניפולציות האינסטרומנטליות שתוארו לעיל, קרעים של הלוע והוושט הצווארי יכולים להתרחש במהלך ניסיונות אינטובציה אנדוטרכאלית).

המחלות הבאות ממלאות תפקיד משמעותי באטיולוגיה של דלקת מדיאסטיניטיס אחורית משנית:

• אדנופלגמון צווארי,
• פלגמון אודונטוגני של רצפת חלל הפה והחללים התת-לסתיים,
• פלגמון שקדי של החלל הפרה-פריינגיאלי,
• מורסה רטרו-פריינגיאלית.

התפשטות התהליכים המוגלתיים המפורטים מתרחשת דרך תצורות פאשיאליות וסקולריות הן במדיאסטינום האחורי (70-75%) והן בקדמי (25-30%).

בשנים האחרונות, שכיחות דלקת המדיאסטיניטיס המשנית ממקור אודונטוגני עלתה מ-0.16% ל-1.73%, וממקור שקדים - מ-0.4% ל-2.0% מכלל התצפיות על נגעים מוגלתיים בחללים התאיים של הצוואר.

את התפקיד המוביל בהתפתחות של דלקת מדיסטיניטית מוגלתית אחורית משנית ממלאים אנאירובים שאינם קלוסטרידיאליים המאכלסים את כיסי החניכיים, קריפטות השקדים וחלל הפה.

דלקת מדיאסטינום קדמית ראשונית מתרחשת כאשר המדיאסטינום הקדמי מזדהם לאחר ניתוח עצם החזה בחולים שעברו ניתוח לב או מחלות אונקולוגיות, ובתדירות נמוכה יותר, כאשר יש פגיעה סגורה בעצם החזה כתוצאה מהתנפחות של שברים בחזה או המטומה במדיאסטינום.

שכיחות דלקת המדיאסטינום המוגלתית לאחר גישה טרנססטרנלית לאיברי המדיאסטינום אינה עולה על 1%, והתמותה נעה בין 10 ל-47%. הגורמים לתהליך המוגלתי הם קוקוס גרם-חיובי (75-80% מהמקרים), סטפילוקוקוס אאורוס או סטפילוקוקוס אפידרמידיס.

דלקת מדיאסטיניום קדמית משנית מתפתחת כאשר פלגמון אודונטוגני, שקדי צוואר או מוגלות של הרקמות הרכות של דופן בית החזה הקדמית מתפשטים אל המדיאסטינום הקדמי (לרוב דרך פצע עצם החזה). גורמים מועדים הם חוסר יציבות של עצם החזה עם מוגלות של השכבות השטחיות של הפצע. תפקיד חשוב ממלא הצטברות של הפרשות פצע במדיאסטינום הקדמי עם ניקוז לא מספק. גורמי סיכון להתפתחות דלקת מדיאסטיניום קדמית לאחר ניתוח לב:

• הַשׁמָנָה,
• סוכרת,
• התערבות כירורגית ממושכת תחת מחזור דם מלאכותי,
• שימוש בהשתלת מעקפים דו-צדדית של עורקי השד הכליליים (בעת שימוש בשני העורקים התוך-ביתיים, עצם החזה מאבדת יותר מ-90% מאספקת הדם שלה).

כיצד מתפתחת דלקת במדיאסטיניטיס?

רקמת המדיאסטינום מגיבה בבצקת נרחבת תוך 4-6 שעות לאחר ההדבקה. יש לסווג זאת כדלקת מדיאסטינום סרוטית. הבצקת, המתפשטת לצוואר, לחלל התת-גלוטי, לאפיגלוטיס ולסחוס האריטנואידי, מובילה לצרידות, לקשיי נשימה ובליעה. זה יוצר קשיים מסוימים לא רק במהלך החדרת צינור נזוגסטרי, אלא גם במהלך אינטובציה אנדוטרכאלית. בצקת של רקמת המדיאסטינום מובילה לכאב גובר באזור הבין-שכמות ומאחורי עצם החזה, נשימה רדודה תכופה והיפוקסיה. בצקת של הרקמה, הפועל על קולטני הפנים של קשת אבי העורקים ושורשי הריאות, גורמת לקושי בזרימת הדם לחלקים הימניים של הלב, עלייה בלחץ ורידי מרכזי, ירידה בנפח הפעימה ובלחץ הדופק וטכיקרדיה. על רקע טמפרטורת גוף תת-חומית, נצפית היפרלוקוציטוזה עם תזוזה בנוסחת הלויקוציטים שמאלה, וחמצת מטבולית מפוצה. תכולת החלבון, הפחמימות והאלקטרוליטים בפלזמת הדם אינה משתנה באופן משמעותי. עם מיקרופלורת קוקוס (דלקת במדיאסטינום הקדמית לאחר הניתוח), עם ניקוב הוושט, בנוכחות שינויים צלקתיים ברקמת המדיאסטינום לאחר שסבלו בעבר מדלקת בוושט לאחר כוויה, שלב הדלקת הסרוזית יכול להימשך מספר ימים. עם זאת, עם התפשטות התהליך המוגלתי מהצוואר לרקמה הלא משתנה של המדיאסטינום האחורי, סימנים מורפולוגיים של דלקת ליחה מופיעים לאחר 6-8 שעות.

מידת השכיחות של דלקת המדיאסטינום המוגלתית ומידת הרעלה המוגלתית תלויות לא רק בגודל הפגם בדופן הוושט, אלא גם בגודל המעבר המכונה "שקרי" במדיאסטינום שנוצר על ידי המכשיר במהלך נזק יאטרוגני לוושט.

• הקשרים העיקריים של שיכרון אנדוגני במדיאסטיניטיס:
• זרם מסיבי של רעלים חיידקיים לדם וללימפה ישירות מהמוקד המוגלתי,
• ההשפעה של אנדוטוקסינים מיקרוביאליים וחומרים פעילים ביולוגית על איברים ורקמות, הגורמים להפרעות חדות במיקרו-סירקולציה,
• הפרעות מטבוליות ברוטו המובילות לכשל תפקודי של איברי ניקוי הרעלים הטבעיים (כבד, כליות), ולאחר מכן ל-PON.

עבור דלקת מדיסטיניום מוגלתית בשלב ההכללה של התהליך, אופייני להתפתחות של חמצת מטבולית לא מפוצה ודיכוי כל חוליות החסינות. הפרעות חמורות של המודינמיקה המרכזית מלוות ARDS והתקדמות של אי ספיקת נשימה.

לאחר 3-4 ימים, התהליך המוגלתי מתפשט לחלל הצדר ולחלל קרום הלב, הרעלה מגיעה לדרגה קיצונית. טכיקרדיה עולה על 130 לדקה, לעיתים קרובות מתרחשות הפרעות קצב. מספר הנשימות הוא 28-30 לדקה, היפרתרמיה היא 38.5-39 מעלות צלזיוס. התודעה נשמרת, אך המטופל מעוכב, הקשר עמו קשה. סימנים פרוגנוסטיים שליליים:

• לימפופניה חמורה (<5%),
• תנודות חדות במאזן חומצה-בסיס.

ישנה עלייה בריכוז הקריאטינין והאוריאה על רקע אוליגוריה והיפופרוטאינמיה. ללא טיפול, מתרחשת המוות תוך 24 השעות הקרובות.

אם חולים חווים שלב הכללה (כתוצאה מניקוז המוקד המוגלתי וטיפול אנטיבקטריאלי), אז לאחר 7-8 ימים, מופיעים ביטויים של מוקדים משניים של זיהום מוגלתי:

• אמפימה פלאורלית,
• דלקת קרום הלב מוגלתית,
• מורסות ריאה,
• מורסות תת-פרניות,
• ספטיקופמיה.

בדרך כלל, מתרחשות פיסטולות ושט-קנה, ושט-סימפונות, מדיאסטינופלורליות ומדיאסטינופלורוברונכיאליות. התכה מוגלתית של הסרעפת מובילה להתפתחות של מורסות תת-סרעפתיות ודלקת הצפק, פיסטולות קיבה ומעיים המתקשרות עם חלל הצדר. היפרתרמיה מתמדת, פירוק אינטנסיבי של חלבונים, שומנים ופחמימות על רקע אובדן אנרגיה גדול מוביל את החולים למצב של חוסר אנרגיה ומוות בשלב מאוחר יותר.

תסמינים של דלקת המדיאסטיניטיס

בכל המקרים, דלקת במדיאסטיניטיס מתבטאת בצורה פולימורפית. התמונה הקלינית תלויה בתהליך הבסיסי וברמת הדחיסה, אך ישנם גם ביטויים כלליים הנגרמים מחסימה של הווריד הנבוב העליון והורידים הלא-נומינטיביים (תסמונת הווריד הנבוב העליון): כאב או כבדות בחזה או בגב, כאבי ראש, סחרחורת, קוצר נשימה, דיספאגיה, עיבוי הצוואר (צווארון סטוקס), צרידות, נפיחות בפנים, ציאנוזיס של הפנים, הצוואר והזרועות, במיוחד בעת כיפוף הגוף כלפי מטה, הרחבת ורידי הצוואר והחזה, הגפיים העליונות, אסימטריה של החזה, בליטה של הרקמה בגומה העליונה, ברדיקרדיה, דימומים מהאף, המופטיזיס, המתבטאים באופן שונה בכל מקרה.

כאשר הוושט נקרע, המחלה מתחילה באופן אקוטי, עם כאבים עזים בחזה וקוצר נשימה הנגרמים מזיהום ודלקת של המדיאסטינום.

במקרה של ניתוח כריתת עצם (sternotomy) במדיאסטיניטיס, בדרך כלל מתבטאת כהופעת הפרשה מהפצע לאחר הניתוח או אלח דם.

דלקת מדיסטיניט חריפה

זה מתחיל פתאום ומתקדם במהירות, עם הידרדרות מהירה של המצב עקב היווצרות והתקדמות של תסמונת שכרות. מכלול התסמינים של ביטויים מקומיים תלוי בלוקליזציה ובאופי של דלקת המדיאסטינום, כמו גם במידת המעורבות של איברי המדיאסטינום בתהליך: הוושט, קנה הנשימה, הואגוס, עצבים חוזרים וסרעפתיים, והגזע הסימפתטי. לכן, ייתכנו שינויים פולימורפיים המתפתחים באופן אינדיבידואלי בכל מקרה, כגון: דיספגיה, חנק, שיעול מתמשך, צרידות, הפרעות קצב, שיהוקים, שיתוק מעיים, תסמונת ברנרד-טרנר וכו'.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

דלקת מדיסטין כרונית

תהליכים פרוליפרטיביים במדיאסטינום, הנגרמים על ידי זיהום ספציפי, יכולים להיות אסימפטומטיים במשך זמן רב: בשלבים מאוחרים יותר, למשל, עם שחפת, עגבת - כאב בצד, שיעול, קוצר נשימה, חולשה, תחושת לחץ: בחזה, מופיעים קושי בבליעה. עם דלקת מדיאסטינום פיברוטית ומתפשטת, גידולים במדיאסטינום, מופיעים סימנים של לחץ על הווריד הנבוב העליון: נפיחות בפנים, נפיחות בזרוע, ציאנוזיס והתרחבות ורידי החזה.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

סיווג של דלקת המדיאסטיניטיס

קנה הנשימה וקרום הלב מפרידים בין המדיאסטינום הקדמי והאחורי. בנוסף, המדיאסטינום העליון והתחתון נבדלים זה מזה ביחס למישור אופקי קונבנציונלי המצויר בגובה הסתעפות קנה הנשימה. חלוקה קונבנציונלית זו חשובה להבנת דרכי ההדבקה. בהתאם למיקום הדלקת ברקמת המדיאסטינום, נבדלים הדברים הבאים:

• קדמי עליון,
• קדמי תחתון,
• אחורי עליון,
• אחורי תחתון,
• חזית כוללת,
• דלקת מדיאסטיניטית אחורית מלאה.

נזק בו זמנית למדיאסטינום הקדמי והאחורי הוא נדיר, שכן חולים כאלה מתים לפני התפתחות צורה זו של דלקת במדיאסטינום כתוצאה מהלם ספטי ושיכרון.

מנקודת מבט קלינית, נבדלים השלבים הבאים של התפתחות דלקת המדיאסטיניטיס:

• סרוס (חודרני), אשר יכול לעבור התפתחות הפוכה עם טיפול אנטי דלקתי אינטנסיבי,
• מוגלתי, המופיע בצורת פלגמון או מורסה של המדיאסטינום.

הצורה הנפוצה ביותר של דלקת במדיאסטינום היא פלגמון במדיאסטינום, שיעור התמותה הוא 25-45%, ועם פלורה אנאירובית שיעור התמותה מגיע ל-68-80%. מורסה במדיאסטינום נחשבת לצורה נוחה יותר של דלקת במדיאסטינום, ששיעור התמותה שלה אינו עולה על 15-18%.

בהתאם למיקום מקור הזיהום העיקרי, מבחינים בין דלקת ראשונית (עם זיהום ראשוני של רקמת המדיאסטינום) לבין דלקת משני במדיאסטינום (עם התפשטות התהליך הדלקתי מאזורים אנטומיים אחרים).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

אבחון של דלקת במדיאסטיניטיס

אחת הסיבות המשמעותיות לשיעור התמותה הגבוה במדיאסטיניטיס היא הקושי באבחון מוקדם שלה, במיוחד במדיאסטיניטיס משנית, כאשר התפשטות התהליך המוגלתי למדיאסטינום מתרחשת על רקע המוקד המוגלתי העיקרי מחוץ למדיאסטינום, שסימניו הקליניים מסווים את ביטויי המדיאסטיניטיס.

בדיקה אינסטרומנטלית מורכבת למדיאסטינוםיטיס היא מורכבת. הם מתחילים בצילום רנטגן כללי של בית החזה בשתי השלכות לפחות. במקרה של ניקוב הוושט, מתגלים הדברים הבאים: נוכחות אוויר במדיאסטינום, התכהות במדיאסטינום האחורי בהשלכה הצידית, ופיונאומותורקס "סימפתטי".

נוכחות של חלל עם מפלס נוזל אופקי אופיינית למורסה במדיאסטינום, נוכחות של מספר דליפות גז קטנות על רקע צל מדיאסטינום דחוס ומורחב מעידה על פלגמון במדיאסטינום. אמפיזמה במדיאסטינום נרחבת במיוחד במקרים של קרעים בוושט במהלך פיברואסופוגוסקופיה עם שאיבת אוויר לתוך חלל הוושט. במקרים כאלה, אמפיזמה נגועה מתפשטת במהירות לרקמות הרכות של הצוואר, הפנים ודופן בית החזה.

במהלך בדיקה רנטגן של חולים עם קרעים בוושט, ניתן לקבל מידע נוסף על התצורה, אורך המעבר השקרי במדיאסטינום והקשר בין הפגם בדופן הוושט למוקד המוגלתי באמצעות בדיקת ניגודיות של הוושט עם תרחיף בריום סולפט.

יכולות האולטרסאונד באבחון דלקת במדיאסטינום מוגבלות מאוד עקב סינון המדיאסטינום לפי מבני עצם (עצם החזה, עמוד השדרה). אמפיזמה תת עורית נפוצה של הצוואר ודופן בית החזה גם היא מסבכת את האבחון.

לאחר מכן מבוצעת בדיקת EFGS. אם לא מתגלה ניקוב, משלימים את הקומפלקס עם חומר ניגוד, רנטגן של הוושט ומדיאסטינוגרפיה. דימות תהודה מגנטית מספק אפקט אבחוני גבוה. אותו קומפלקס מבוצע גם עבור דלקת מדיאסטינום כרונית, אך בתוספת מדיאסטינוסקופיה, ברונכוסקופיה, תורקוסקופיה, ועבור דלקת מדיאסטינום פיברוטית - קבוגרפיה.

אבחון של דלקת במדיאסטינום בקרע בוושט מבוסס בדרך כלל על ניתוח הביטויים הקליניים של המחלה; אימות האבחנה מתבצע על ידי צילום רנטגן של החזה או CT של החזה, כאשר מתגלות בועות אוויר במדיאסטינום.

אבחון של דלקת במדיאסטינום לאחר ניתוח חזה בינוני מבוסס על גילוי נוזל נגוע במהלך ניקור חזה של המדיאסטינום.

אבחון של דלקת מדיסטיניטיס פיברוזית כרונית מבוסס על גילוי בלוטות לימפה מוגדלות במדיאסטינום בצילום CT או בצילום רנטגן של החזה.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

טיפול במדיאסטיניטיס

טיפול אנטיבקטריאלי

נוכחות של דלקת מוגלתית במדיאסטיניטיס היא אינדיקציה מוחלטת למתן טיפול אנטיבקטריאלי. במקרה של תמונה קלינית מקיפה בחולים שלא נותחו בעבר ואושפזו מאוחר, מומלץ להתחיל טיפול אנטיבקטריאלי במהלך ההכנה לניתוח.

בהתחשב באופי המיקרופלורה, בהתקדמות המהירה של דלקת מוגלתית ובעלייה בשכרות על רקע דיכוי החוליות העיקריות של מערכת החיסון, שיטת הבחירה היא טיפול תוך ורידי בהפחתת הסלמה עם קרבפנמים למשך 7-10 ימים.

טיפול כזה מכסה את כל הספקטרום לא רק של פתוגנים אפשריים ופלורת בית החולים הקיימת, אלא גם חלקים חדשים של מיקרואורגניזמים הנכנסים כל הזמן לנגע, דבר שנצפתה, למשל, כאשר אי אפשר לתפור קרע בוושט החזי. במקרים אלה, בדיקה מיקרוביולוגית של תרבית מוגלתית אינה מספקת נתוני ייחוס בעלי ערך למרשם תרופות בעלות ספקטרום צר יותר.

במקביל, במקרה של קרע בתפר של הוושט, במקרה של זיהום אורדוטוגני, זיהום שקדים, קביעת רגישות המיקרופלורה המבודדת לאנטיביוטיקה מאפשרת במקרים מסוימים להשתמש ביעילות בתרופות זולות יותר (צפלוספורינים מדור IV, פלואורוקינולונים) בשילוב עם מטרונידזול. שילוב זה יעיל גם לפלורת הקוקוס, האופיינית לדלקת במדיאסטיניטיס הקדמית לאחר הניתוח. טיפול ניקוי רעלים.

הם מבוצעים על פי העקרונות הידועים של טיפול מורכב במחלות מוגלתיות חריפות; לא צוינו מאפיינים ספציפיים בנפח ובשיטות הטיפול.

טיפול במדיאסטינום עקב קרע בוושט מתבצע על ידי מתן פרנטרלי של אנטיביוטיקה פעילה כנגד המיקרופלורה של חלל הפה ומערכת העיכול, לדוגמה קלינדמיצין (במינון של 450 מ"ג דרך הווריד כל 6 שעות) בשילוב עם צפטריאקסון (2 גרם פעם ביום למשך שבועיים לפחות). חולים רבים זקוקים לניתוח חוזר דחוף של המדיאסטינום עם תפירה ראשונית של קרע בוושט וניקוז של חלל הצדר והמדיאסטינום.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

טיפול כירורגי

התפקיד המוביל בטיפול בדלקת מוגלתית במדיאסטינום שייך לשיטה הכירורגית, המבטיחה ניקוז מלא של המוקד המוגלתי. יש לחלק את כל הגישות הקיימות למדיאסטינום לשתי קבוצות:

• טרנספלורלי,
• חוץ-פלורלי.

גישה טרנספלורלית למדיאסטינום האחורי מסומנת להתערבות מתוכננת בוושט החזי הפגוע (תפירת הפגם, כריתת הוושט). קשישים וזקנים, מחלות נלוות קשות, והמודינמיקה לא יציבה מגבירים משמעותית את הסיכון להתערבות טרנספלורלית. בנוסף, עם גישה זו, מתרחשת באופן בלתי נמנע זיהום נוסף של חלל הצדר.

גישות חוץ-פלאורליות למדיאסטינום האחורי (מלמעלה על ידי מדיאסטינוטומיה טרנס-צווארית, מלמטה על ידי מדיאסטומיה טרנסצפקית) ולמדיאסטינום הקדמי (מלמעלה על ידי מדיאסטינוטומיה טרנס-צווארית, מלמטה על ידי מדיאסטינוטומיה תת-צפקית) מבטיחות ניקוז נאות של מוקדים מוגלתיים, בתנאי שמשתמשים בשיטת ניקוז אקטיבית בתקופה שלאחר הניתוח - שטיפת המוקד המוגלתי בתמיסות חיטוי עם שאיבת התוכן במצב ואקום במערכת של כ-10-40 ס"מ של מים.

בחולים עם אוסטאומיאליטיס של עצם החזה והצלעות ודלקת מוגלתית קדמית שהתפתחה לאחר ניתוח עצם החזה, נעשה שימוש בגישה טרנססטרנלית לניקוז. לאחר מכן, פגם נרחב ברקמת דופן בית החזה נוצר באמצעות רקמת שריר על גבי פדיקל כלי דם או גדיל של עצם החזה הגדול.

בנוסף לניקוז נאות של המוקד המוגלתי, בחולים עם דלקת במדיאסטיניטיס עקב ניקוב הוושט, יש צורך לפתור שתי בעיות חשובות:

• כדי להבטיח את הפסקת הזרימה המתמדת של תוכן נגוע ואגרסיבי לתוך המדיאסטינום (רוק, מיץ קיבה, מרה),
• לספק אפשרות של הזנה אנטרלית ארוכת טווח.

עצירת זרימת התכולה הנגועה אל תוך המדיאסטינום האחורי דרך פגם בלוע, בצוואר ובוושט החזי העליון מושגת או על ידי תפירת הפגם, שאינה אמינה במצבים של דלקת במדיאסטינום שכבר התפתחה, או על ידי התקנת צינור ניקוז נוסף שקצהו בגובה חור הניקוב, אשר, תוך הבטחת שאיפה מתמדת אמינה, מונע מתוכן חלל הפה והוושט לזרום אל תוך המדיאסטינום.

עצירת רפלוקס של תוכן קיבה לוושט דרך פגם בוושט התחתון של בית החזה מובטחת גם על ידי תפירת הפגם דרך הגישה הסרעפתית וכיסוי קו התפירה עם תחתית הקיבה (פנדופליקה של ניסן). אם לא ניתן לתפור ניקוב גבוה מעבר לצינור המנקז את המוקד המוגלתי, נוצרת שרוול פנדופליקה של ניסן. נוכחותו של שרוול כזה מונעת רפלוקס של תוכן קיבה לוושט, מאפשרת להרחיק את הוושט ממעבר מזון למשך זמן רב, וניתן להשתמש בגסטרוסטומיה כדי לספק הזנה אנטרלית. בדרך כלל משתמשים בגסטרוסטומיה של קאדר.

בחולים עם דלקת מדיאסטיניטיס אודונטוגנית עקב טריזמוס ובחולים עם דלקת מדיאסטיניטיס עקב קרע בוושט הצווארי ובבית החזה העליון, הזנה אנטרלית מתבצעת דרך צינור נאזוגסטרי.

חולים עם דלקת שקדים או דלקת מדיסטיני קדמית לאחר ניתוח עצם, ככלל, אינם חווים בעיות בתזונה טבעית.

טיפול לאחר הניתוח

גישה כללית לטיפול במדיאסטיניטיס יכולה להצליח אם הטיפול היה אינטנסיבי ביותר כבר מההתחלה - כמו בספסיס. במקרים כאלה, רכיבים בודדים של הטיפול המורכב מופסקים בהדרגה, ומאבדים את הרלוונטיות שלהם ככל שנתוני הבדיקה הקלינית, המעבדתית והאינסטרומנטלית מתנרמלים.

טיפול אינטנסיבי מורכב במדיאסטיניטיס:

• השפעה מקומית על מוקד הזיהום המוגלתי,
• טיפול אנטיבקטריאלי,
• טיפול אימונוקורקטיבי,
• טיפול ניקוי רעלים,
• חידוש הוצאות האנרגיה של הגוף.

טיפול מקומי כולל שטיפה מתמשכת של המוקד המוגלתי במדיאסטינום בתמיסה אנטיספטית תוך שימוש בו זמנית בשאיבה עם ואקום של כ-10-40 ס"מ H2O.

תנאי חיוני להצלחת שיטה זו הוא איטום החלל במדיאסטינום (לשמירה על ואקום) ומעקב מתמיד אחר תפקוד תקין של המערכת כולה. תחת פעולת השאיבה, מוגלה ותוצרי ריקבון רקמות מפונים מהמדיאסטינום במהירות האפשרית, וספיגת הרעלים מאתר הדלקת המוגלתית מואטת בצורה חדה. כתוצאה מכך, החלל משתטח ומצטמצם.

לאחר שהחלל קרס והפך לתעלה סביב הניקוזים (ניתן לבדוק זאת בקלות על ידי מילוי הניקוזים בחומר ניגוד מסיס במים ולאחר מכן צילום רנטגן), מהדקים בהדרגה את הניקוזים ובסופו של דבר מסירים אותם, ומוחלפים בניקוזים מגומי למשך מספר ימים.

קשיים מסוימים מתעוררים בטיפול מקומי בפצעים פתוחים בעצם החזה לאחר ניתוח לב, במיוחד בנוכחות חוסר יציבות של עצם החזה והצלעות. יש לבצע חבישות עם חיטוי של המוקד המוגלתי כמעט מדי יום, תוך מתן הקלה מלאה בכאב. עקב התפתחות אפשרית של סיבוכים חמורים, לא ניתן להשתמש בתמיסות חיטוי קרות ובתמיסת מי חמצן 3% לשטיפת הפצע. בדרך כלל מנוקזים בנוסף גם פתחים ארוכים של חללים מוגלתיים לאורך עצם החזה באמצעות צינורות ניקוז רכים.

לשיטת הטיפול המקומית הפתוחה יש חסרונות רבים. העיקרי שבהם הוא אובדן פצע גדול וקשה להחלפה.

טיפול בדלקת במדיאסטינום לאחר ניתוח עצם החזה כרוך בניקוז כירורגי דחוף, טיפול בפצע כירורגי ושימוש באנטיביוטיקה פרנטרלית רחבת טווח. התמותה במצב זה, על פי כמה מחקרים, מתקרבת ל-50%.

אם מתפתחת דלקת במדיאסטיניטיס כתוצאה משחפת, נקבע טיפול מתאים נגד שחפת. אם הטיפול אינו יעיל, ניתן להתקין סטנטים וסקולריים כדי להגביל את הדחיסה של חלק מכלי הדם המרכזיים.