המומחה הרפואי של המאמר
פרסומים חדשים
שיטות הכנת נשים הרות ללידה
סקירה אחרונה: 19.10.2021
כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.
יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.
אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.
מצב הנכונות ללידה מתבטא בבירור בשינויים שנמצאו במערכת הרבייה הנשית.
קביעת בגרות צוואר הרחם
כדי לאבחן את השינויים המתרחשים במהלך היווצרות הנכונות ללידה בגוף האישה, המבחנים הבאים היו בשימוש נרחב ביותר:
- הגדרה של בגרות צוואר הרחם;
- מחקר של תכונות פיסיקליות וכימיות של ריר צוואר הרחם;
- הבהרת הפרמטרים של פעילות רחמית, רגישותו האוקסיטוצין;
- בדיקה ציטולוגית של נרתיקי הנרתיק ואחרים. עם זאת, מכל הבדיקות המפורטות לעיל, השיטה הכי אמין ופשוט ריאלי הוא קביעת המישוש של בגרות צוואר הרחם. באותו הזמן לשים לב עקביות (מידת ריכוך) של צוואר הרחם, אורך החלק הנרתיק של זה, את מידת הפער של תעלת צוואר הרחם, את המיקום של צוואר הרחם ביחס לציר של האגן. בתעלת צוואר הרחם נקבעת דרגת הפטנט, כמו גם אורכה, המשווה מדד זה לאורכו של צוואר הרחם הנרתיק: ככל שההפרש בין האינדיקטורים המסומנים קטן יותר, כך בולט יותר הבגרות של צוואר הרחם.
כל המאפיינים האלה הם הבסיס של הסיווג שפותחה על ידי פרופ '. G. G. Khechinashvili. על פי סיווג זה, יש לשקול את ארבעת סוגי הצוואר.
- צוואר הרחם לא בוגר - מרוכך רק הפריפריה plotnovata לאורך תעלת צוואר הרחם, ובמקרים מסוימים כולו קומפקטית למדי; החלק הנרתיק נשמר או מקוצר במקצת. הפצע החיצוני סגור או מעביר את קצה האצבע. חלק נרתיקית מופיע "בשרי", עובי הקיר שלה כ 2 סנטימטר. הצוואר ממוקם בחלל האגן, מציר האגן קוויות באמצע השורה שלה, הפה החיצוני הוא נקבע ברמה המתאימה המרחק באמצע בין הקצה העליון לקצה תחתון של חיק מַאֲחֶה או אפילו קרוב יותר לקצה העליון.
- הצוואר הרחם של הרחם אינו מרוכך לחלוטין, שטח הרקמה צפופה לאורך תעלת הצוואר עדיין נקבע, ובמיוחד ברמה של הלוע הפנימי. החלק הנרתיק של צוואר הרחם מתקצר במקצת, קצה האצבע עובר דרך הזרע החיצוני הראשון, או שלעתים רחוקות יותר תעלת צוואר הרחם מועברת לאצבע אל הלוע הפנימי, או עם קושי ללבלב הפנימי. תשומת הלב נמשכת להבדל משמעותי (יותר מ 1 ס"מ) בין אורך החלק הנרתיק של צוואר הרחם ואת אורך תעלת צוואר הרחם. יש מעבר חד של תעלת צוואר הרחם לחלק התחתון באזור הלוע הפנימי.
החלק הזה הוא מוחשי דרך קשתות לא ברור מספיק. הקיר של צוואר הרחם הווגינלי הוא עדיין עבה למדי (עד 1.5 ס"מ), החלק הנרתיק של צוואר הרחם ממוקם הרחק ציר חוט של האגן. המדף החיצוני נקבע ברמת הקצה התחתון של הסימפיזה או מעט גבוה יותר.
- צוואר הרחם לא הבושם במלואו הוא התרכך כמעט לחלוטין, רק באזור הלוע הפנימי הוא עדיין נקבע שטח הרקמה צפופה, התעלה בכל המקרים עוברת אצבע אחת על הלוע הפנימי, ב פרימיפרוס עם קושי. אין מעבר חלק של תעלת צוואר הרחם לחלק התחתון. החלק הזה הוא מוחשי דרך הקשתות די ברור.
הקיר של החלק הנרתיק של צוואר הרחם הוא דליל במידה ניכרת (עד 1 ס"מ), ואת החלק הנרתיק עצמו נמצא קרוב יותר לציר חוט של האגן. המדף החיצוני נקבע ברמת הקצה התחתון של הסימפיזה, ולפעמים אף נמוך יותר, אך אינו מגיע לרמה של פוסיאציות שיגייניות.
- צוואר הרחם הבוגר מרוכך לחלוטין; הוא מקוצר או מקוצר בחדות, תעלת צוואר הרחם מעבירה בחופשיות אצבע אחת ועוד, אינה מתכופפת, חלקה עוברת אל החלק התחתון של הרחם באזור הלוע הפנימי. דרך הקמרונות, החלק המופיע של העובר הוא ברור למדי.
הקיר של החלק הנרתיק של צוואר הרחם הוא דליל במידה ניכרת (עד 4-5 מ"מ), החלק הנרתיק ממוקם בדיוק לאורך ציר חוט של האגן; פצעים חיצוניים נקבעים ברמה של אונות Sciatic.
אם קיימת בגרות צוואר הרחם (במיוחד בשנייה הראשונה והשנייה של הזנים) של המחלה, ההתפרצות הספונטנית של העבודה בעתיד הקרוב אינה מציאותית. אצל נשים עם הריון לא מסובך, בזמן תחילת העבודה, הבשלות הענייה או שלא באה לידי ביטוי מספיק בצוואר הרחם נמצאה רק ב -10% מהמקרים. בכל הנשים האלה, הלידות המפותחות באופן ספונטני רוכשות מסלול פתולוגי - ממושך, עקב התפתחות של עבודה לא מתוחכמת עם ביטויים של דיסטופיה צווארית.
סימנים של בגרות של הרחם ניתן לידי ביטוי בנקודות ולחשב את מדד התחזית
| סימפטום | נקודות | ||
| 1 | 2 | 3 | |
| מיקום צוואר הרחם ביחס לציר האגן | אל העכוז | בינתיים | בקו התיל |
| אורך צוואר הרחם | 2 ס"מ ועוד | 1 ס"מ | מוסכם |
| עקביות של צוואר הרחם | עבה | התרכך | רך |
| פתיחת הלוע החיצוני | סגור | 1-2 ס"מ | 3 ס"מ |
| מיקומי העובר | מעל לכניסה | בין הקצה העליון והתחתון של הרחם | הקצה התחתון של הלב ומטה |
כאשר מעריכים 0-5 נקודות, צוואר הרחם נחשב ללא בוגר אם סכום הציונים הוא יותר מ -10 - צוואר הרחם הוא בוגר (מוכן ללידה) ואתה יכול להחיל התרגשות רודיום.
הערכה של הטון ואת contractility של הרחם
לצורך הקלטת הטון של הרחם והפעילות התת-קרקעית שלו בנשים בהריון ובנשים חלקיות, הוצעו שיטות רבות המכונות שיטות היסטוגרפיות חיצוניות ופנימיות.
שיטות ההסטרוגרפיה הפנימית מאפשרות לנו לשפוט את הפעילות הקנטרית של הרחם על פי מדדי לחץ תוך רחמי.
פחות קשה ליישם שיטות מזיקות לחלוטין של היסטוגרפיה חיצונית (טוקוגרפיות), בהתבסס על השימוש של חיישנים שונים להחיל על דופן הבטן.
הרוב המכריע של שיטות אלה לא נותנים מושג מדויק של הטון ואת פעילות התכווצות של הרחם. שיטות ההיסטרוגרפיה החיצונית מאפשרות לנו לשפוט רק את תדירות הקרבות ובחלקן על משך הזמן שלהן, ועם מוביל רב-ערוצי - על תיאום הצירים של חלקים שונים של הרחם. לאחרונה, השיטה הנפוצה ביותר היא cardiotocography.
[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]
קביעת הרגישות של הרחם לאוקסיטוצין
זה ידוע כי תגובתיות של הרחם כדי oxytocin כמו ההריון מתקדמת בהדרגה מגדילה ומגיע למקסימום מיד לפני הלידה. ב 19S4 סמית 'היה הראשון להשתמש בתופעה זו, לאחר שפיתח מבחן מיוחד לקביעת תגובתיות של מיומטריום עבור ניהול תוך ורידי של מינון סף של אוקסיטוצין, אשר יכול לגרום התכווצות הרחם. לאחר מכן, מנה זו נקראה על ידי מבחן אוקסיטוצין או מבחן רגישות של הרחם לאוקסיטוצין, שהטכניקה שלו היא כדלקמן.
לפני השימוש במבחן במשך 15 דקות, האישה האמורה צריכה להיות במצב אופקי, במצב של מנוחה רגשית ופיזית מלאה כדי למנוע את האפשרות של התכווצויות של הרחם בהשפעת גורמים שונים. מיד לפני הבדיקה, פתרון של אוקסיטוצין מוכן מבוסס על 0.01 יחידות פעולה (ED) של הכנה לכל 1 מ"ל של תמיסת כלורי נתרן איזוטוני, 10 מ"ל של פתרון זה מוזרק לתוך מזרק והזרקת תוך ורידי הוא התחיל. המחבר אינו ממליץ על הכנסת פתרון של אוקסיטוצין מיד לאחר הנשימה, שכן ביצוע האחרון כשלעצמו יכול לגרום לירידה ברחם. המחבר ממליץ על פתרון להיות מוזרק "ב jerkily" ב 1 מ"ל בכל פעם, עם מרווחי בין כל הזרקת כזה של 1 דקות. באופן כללי, אתה יכול להזין לא יותר מ 5 מ"ל של פתרון. יש להפסיק את ניהול הפתרון עם הופעת התגובה הרחמית (התכווצותו).
המבחן נחשב חיובי אם התכווצות הרחם המושרה על ידי אוקסיטוצין מופיעה בתוך 3 דקות הראשונות מתחילת הבדיקה, כלומר על ידי מתן 1, 2 או 3 מ"ל של הפתרון. קיצורים של הרחם נרשמים או עם מישוש של הבטן, או באמצעות אחת משיטות ההיסטרוגרפיה.
לדברי סמית ', מבחן אוקסיטוצין חיובי מציין את האפשרות של התפרצות ספונטנית של עבודה באישה בתוך 1-2 הימים הבאים. המחבר ממליץ על שימוש במבחן אוקסיטוצין גם לצורך קביעת נכונותה של האישה למסירה לפני השימוש בהתרגשות העבודה לצורך לידה מוקדמת עבור אינדיקציות שונות. תגובתו של הרחם לאוקסיטוצין בשימוש במבחן זה אינה תלויה בגיל האישה הנלמדת ובאם היא הראשונה או זו של הרבייה.
בדיקת אוקסיטוצין מצאה יישום רחב הן בתחום הקליני והן במחקר המדעי.
מחברים מסוימים שינו את השיטה של סמית לנהל את הבדיקה אוקסיטוצין במקצת. לפיכך, באומגרטן Hofhansl (1961) לשקול לנכון לייצר אוקסיטוצין תוך ורידי לא פתרון "קופצניות", ובהדרגה כדי 0.01 יחידות ב 1 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי איזוטוני עבור 1 דקה. מנקודת המבט של מחברים אלה, שיטה זו של מתן פתרון האוקסיטוצין היא פיזיולוגית יותר ומונעת את האפשרות של התכווצות טטנית של הרחם. Klimek (1961), המבוסס על השיטה המקורית של סמית, המוצע במספר פתרון אוקסיטוצין מנוהל מ"ל (יכול לגרום להתכווצויות של הרחם) לשפוט כמה ימים, לספור מיום המבחן, אנו צריכים לצפות תחילת העבודה ספונטנית. אז, אם התכווצות הרחם מתרחשת לאחר הזרקה תוך ורידי של 2 מ"ל של תמיסת אוקסיטוצין (0.02 U), הלידה צריכה להתרחש לאחר יומיים.
לפיכך, על פי המחקרים הנ"ל, מבחן אוקסיטוצין הוא בעל ערך לאבחון נכונותה של אישה ללידה וקביעת התנאים לביצוע התרגשות בעבודה כאשר יש צורך בסיום מוקדם של הריון.
לאחרונה, זה היה מקובל לפני האינדוקציה לבצע מה שנקרא בדיקת מתח אוקסיטוצין, אשר מאפשר להעריך לא רק את הנכונות של הרחם לפעילות התכווצות, אלא גם כדי לקבוע את מצב העובר.
[14], [15], [16], [17], [18], [19]
בדיקה ציטולוגית של מריחות בנרתיק
כיום מקובל כי שיטת בדיקה ציטולוגית של ריחות בנרתיק יכולה לשמש כדי לקבוע את השינויים האיכותיים באיזון ההורמונלי של הגוף הנשי במהלך ההריון ובמיוחד לפני תחילת העבודה. ספרות רחבה מוקדשת לנושא זה.
בשלמותם של פסקי הדין לגבי השינויים האיכותיים בהרכב תאי התאים של הנרתיק של האישה בדינמיקה של הריון, יש להשתמש ב- polychromy כדי לצבוע את המריחות, מה שמאפשר להבחין בין תאים ציאנופיליים מתאי זוסינופיליים. הוא האמין בדרך כלל כי זיהוי במריחה של תאים cyanophilic בעיקר מציין דומיננטיות של פעילות פרוגסטרון על האסטרוגן. לעומת זאת, הגידול בתכולת התאים הזוסינופיליים מעיד על עלייה בפעילות האסטרוגן.
בשנים האחרונות, השיטה של מיקרוסקופ האור של נרתיקי מריחות הוחל. עם זאת, למרות הקלות היחסית ומהירות הביצוע שלה, הצד השלילי של שיטה זו, כמו גם שיטה באמצעות מריחות צבע קונבנציונליות (מונוכרומטי), היא כי שניהם אינם מאפשרים לשופט לשנות את תאי tsianofilnyh ו eosinophilic תוכן כמוני.
במהלך ההריון, במיוחד בתחילת השליש השני, שכבת הבסיס של האפיתל מתרבים ואת הצמיחה של האפיתל עולה, בעוד מספר התאים בשכבת פני השטח פוחתת. כל השינויים הללו קשורים לפעילות הגוברת של סטרואידים שליה ובעיקר פרוגסטרון. בשלב זה, תאים נוויקולריים (נוויקולריים) האופייניים להריון מופיעים משכבת הביניים של האפיתל הנרתיק. תכונה ייחודית של תאים scaphoid הוא vacuolization של הציטופלסמה בשל הצטברות של גליקוגן בו, כמו גם cyanophilia מובהק. דומיננטיות משמעותית של מכתים, ציאנואידים כתמים cyanophilic ותאי סמוכים מקרוב נצפתה בהריון פיזיולוגית המתרחשת לפני תקופת 38-39 שבועות.
החל 38-39 שבועות היריון (כ 10 ימים לפני הלידה הקרובה) להופיע, ולאחר מכן יותר ויותר להרים שינויים בתמונה ציטולוגית של מריחת נרתיקית לייחס עלייה בפעילות של הורמונים אסטרוגניים תוך צמצום פעילות פרוגסטרון. כפי מתקרב משלוח כמות אופיינית עבור תאים בצורת סירה הריון מתמשך פוחתת עם הגדלת מספר שכבות תא השטח, הם יותר ויותר eosinophilic מכתים גרעינים pyknotic ומכיל. במקרה זה יש גם תא ואקום אלמנטים להקטין את היכולת לתפוס את תאי האפיתל ואת המראה של צבע הגדלת מספר לויקוציטים.
הערכת מרכיבי התאים המפורטים מאפשרת לקבוע את השייכות של כל כתם למד לאחד מארבעת הציטוטיפים המצוטטים בסיווג של ז'ידובסקי (1964), ולשפוט את מידת הנכונות הביולוגית של האישה ללידה.
להלן תיאור קצר של נתוני המיקרוסקופיה של כתמי הנרתיק, האופייניים לכל ציטוטיפ; יחד עם זאת, הצביעו על התנאים הצפויים של תחילת העבודה, המאפיינים כל ציטוט, גם.
- אני ציטוטטיפ: "הריון מאוחר" או "סוג נוייקולרי של מריחות" אופייני להריון מתקדם בדרך כלל, החל בשליש השני שלו. במריחות, התאים הנויקולריים והתאים הבינוניים משתלבים ביחס של 3: 1 בצורת אשכולות אופייניים. הציטופלזמה של תאים כאלה היא חדה cyanophilic. אין כמעט תאי שטח במריחה. ליקוציטים וריר, ככלל, נעדרים.
תאים Eosinophilic להתרחש בממוצע 1% של נשים, תאים עם פיקנוזה של גרעינים - עד 3%.
את תחילת העבודה עם זה cytotype של מריחות יש לצפות לא לפני 10 ימים לאחר היום הם נלקחו.
- השני: "לא הרבה לפני הלידה". במריחה מסוג זה, מספר תאי הסקאפואד יורד עם עלייה בו זמנית במספר תאים ביניים למעשה, היחס שלהם הוא 1: 1. תאים מתחילים להיות ממוקמים יותר מבודדים, ולא בצורה של אשכולות, כפי שנצפה במריחה, טיפוסית עבור הציטוט הראשון.
מספר תאים פני השטח גדל, ביניהם מספר תאים eosinophilic תאים עם pycnosis של גרעינים מגביר מעט (עד 2% עד 6%, בהתאמה).
תחילת העבודה עם סוג זה של כתמים יש לצפות 4-8 ימים.
- סיטוטיפ: "טווח מסירה". ב כתם מסוג זה, בינוני (עד 60-80%) ו שטחי (עד 25-40%) תאים עם גרגרים דמויי בועה או pycnotic לשלוט. תאים scapoid נמצאים רק 3-10 %. אין הצטברות של תאים, ואת אלה נמצאים בבידוד. התוכן של תאים eosinophilic עולה ל 8%, ותאים עם pycnosis של גרעינים - עד 15-20%. כמות ריר ו leukocytes הוא גם הולך וגדל. הצבעוניות של התאים מצטמצמת, וקווי המתאר שלהם פחות מנוגדים.
תחילת העבודה עם סוג זה של כתמים יש לצפות לאחר 1-5 ימים.
- IV: "תקופת הלידה ללא עוררין *. מרחקים מראים את השינויים הרגשיים המובהקים ביותר: תאים פנימיים שולטים (עד 80%), תאי סקאפואידים נעדרים כמעט, ומספר קטן של תאים קנייניים אכן קיים. תאים eosinophilic משטח לפעמים מאבדים את הגרעינים שלהם יש את המראה של "צללים אדומים". ציטופלסמה היא בעיקר בצבע גרוע, הקצוות של התאים הם ניגודיות נמוכה, ואת מריחה רוכש את המראה של "נמחק" או "מלוכלך". מספר תאי eosinophilic עולה ל 20%, ותאים עם pycnosis של גרעינים - עד 20-40%. מגדיל באופן ניכר את מספר leukocytes וריר בצורה של אשכולות.
לידה עם סוג זה של כתמים צריך להתרחש באותו יום או, כמוצא אחרון, בתוך שלושה ימים.
שינוי בכמה תכונות פיזיות וביוכימיות של הפרשת הבלוטות של צוואר הרחם בסוף ההיריון כאינדיקציה לנכונות האורגניזם של האישה למסירה
אצל נשים הרות, בניגוד לנשים שאינן בהריון, יש כמה תכונות של הפרשת מנגנון בלוטת צוואר הרחם. ק קוגן (1976) הראה כי ב 32-36 שבועות של הריון בנוכחות להבשלת צוואר רחם, לא. א בהעדר הנכון לה לעזוב, ליחת תעלת צוואר הרחם הוא קטן (צוואר "יבש"), והיא מוצצת בקושי. הריר במקרים כאלה הוא אטום ולא להתגבש על ייבוש, כלומר, הסימפטום של "שרך" נעדר. בנוסף, במהלך תקופות אלה של ההריון, לעומת מאוחר יותר, ריר מכיל כמות קטנה יחסית של חלבון הכולל. בנוכחות צוואר הרחם ב-32-36 שבועות של הריון, שברים חלבון מזוהים: אלבומין, transferrin, immunoglobulin.
ככל שאנו מתקרבים לידות הקרובות ואת בגרות של צוואר הרחם מגדילה, שינוי מובהק של תכונות פיזיות וביוכימיות של ריר הוא ציין: הכמות שלה גדל ושקיפות גדל. כל אישה שלישית, 1-2 ימים לפני הלידה, נמצא כי התגבש ריר צוואר הרחם.
עם הריון כמעט מלא וגילוי של צוואר הרחם הבוגר, החל בשבוע 38-39, את התוכן החלבון הכולל ריר צוואר הרחם ומגוון ספקטרום חלבון עשיר נמצא. אז, אם במהלך ההריון 32-36 שבועות ריר 1-3 שברים חלבון מזוהים, אז לפני הלידה הוא מכיל 8-10 שברים כאלה.
לפיכך, במהלך שינויים מהותיים להבשלת צוואר רחם מתרחשים פונקצית בלוטות צוואר הרחם, בא לידי ביטוי בגידול משמעותי במספר הכולל של ריר נתיק, עלייה של השקיפות שלה, הופעת תסמינים של התגבשות, הגדלת תוכנו של חלבון הכולל והרחבת הקשת שלה. שינויים אלה בפונקציה הפרשתית של בלוטות צוואר הרחם עשויים, ככל הנראה, לשמש מבחן נוסף בהערכת מידת הנכונות של האורגניזם הנשי ללידה.