היווצרות והתפתחות של השליה

השליה היא איבר הנשימה, התזונה וההפרשה של העובר. היא מייצרת הורמונים המבטיחים את הפעילות החיונית התקינה של האם ומגנים על העובר מפני תוקפנות חיסונית מצד האם, מונעים את דחייתו, כולל מניעת מעבר של אימונוגלובולינים מסוג G (IgG) של האם.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

התפתחות השליה

לאחר ההשרשה, הטרופובלסט מתחיל לגדול במהירות. שלמות ועומק ההשרשה תלויים ביכולת הליטית והפולשנית של הטרופובלסט. בנוסף, כבר בשלבים אלה של ההריון, הטרופובלסט מתחיל להפריש hCG, חלבון PP1 וגורמי גדילה. שני סוגי תאים מבודדים מהטרופובלסט הראשוני: ציטוטרופובלסט - השכבה הפנימית וסינסיטיוטרופובלסט - השכבה החיצונית בצורת סימפלסט, ושכבה זו נקראת "צורות פרימיטיביות" או "צורות קדם-וויליות". לדברי חלק מהחוקרים, ההתמחות התפקודית של תאים אלה מתגלה כבר בתקופה הקדם-ווילית. אם הסינסיטיוטרופובלסט מאופיין בפלישה למעמקי רירית הרחם עם נזק לדופן הנימים האימהיים והסינוסואידים הוורידיים, אז הציטוטרופובלסט הפרימיטיבי מאופיין בפעילות פרוטאוליטית עם היווצרות חללים באנדומטריום, שם חודרים תאי דם אדומים אימהיים מהנימים שנהרסו.

לפיכך, במהלך תקופה זו, חללים רבים מלאים באדומים של האם והפרשת בלוטות הרחם ההרוסות מופיעים סביב הבלסטוציסט השקוע - זה מתאים לשלב הקדם-וילוס או הלקונרי של התפתחות השליה המוקדמת. בשלב זה, מתרחש ארגון מחדש פעיל בתאי האנדודרם ויצירת תצורות העובר עצמו ותצורות חוץ-עובריות, מתחילה היווצרות שלפוחיות מי השפיר והחלמון. התפשטות תאי ציטוטרופובלסט פרימיטיביים יוצרת עמודות תאיות או וילי ראשוניות המכוסות בשכבה של סינציטוטרופובלסט. הופעת הוולי הראשוניות חופפת בעיתוי עם היעדר הווסת הראשונה.

ביום ה-12-13 להתפתחות, הוולי הראשוני מתחיל להמיר לוולי משניים. בשבוע השלישי להתפתחות, מתחיל תהליך של כלי דם של הוולי, וכתוצאה מכך הוולי המשניים הופכים לוולי שלישוניים. הוולי מכוסות בשכבה רציפה של סינציטוטרופובלסט, יש להן תאים מזנכימליים ונימים בסטרומה. תהליך זה מתבצע לאורך כל היקף שק העובר (כוריון טבעתי, על פי נתוני אולטרסאונד), אך במידה רבה יותר במקום שבו הוולי באים במגע עם אתר ההשתלה. בשלב זה, שכבת האיברים הזמניים מובילה לבליטה של שק העובר כולו לתוך חלל הרחם. לפיכך, עד סוף החודש הראשון להריון, נוצרת זרימת הדם העוברית, אשר חופפת לתחילת פעימות הלב העובריות. שינויים משמעותיים מתרחשים בעובר, מופיעה הבסיס של מערכת העצבים המרכזית, זרימת הדם מתחילה - נוצרה מערכת המודינמית אחת, שהיווצרותה הושלמה עד השבוע החמישי להריון.

משבוע 5 עד 6 להריון, השליה נוצרת באופן אינטנסיבי ביותר, שכן היא נחוצה כדי להבטיח את גדילתו והתפתחותו של העובר, ולשם כך, יש צורך, קודם כל, ליצור את השליה. לכן, בתקופה זו, קצב התפתחות השליה עולה על קצב התפתחות העובר. בשלב זה, הסינסיטיוטרופובלסט המתפתח מגיע לעורקים הספירליים של המיאומטריום. יצירת זרימת דם ברחם השליה ובשליה-עובר היא הבסיס ההמודינמי לאמבריוגנזה אינטנסיבית.

התפתחות נוספת של השליה נקבעת על ידי היווצרות החלל הבין-וילי. הסינטוטרופובלסט המתרבה, הציטוטרופובלאסט, מצפה את העורקים הספירליים, והם הופכים לעורקים אופייניים לרחם-שליה. המעבר למחזור שליה מתרחש בשבוע 7-10 להריון ומסתיים בשבוע 14-16.

לפיכך, השליש הראשון של ההריון הוא תקופה של התמיינות פעילה של הטרופובלסט, היווצרות וכלי הדם של הכוריון, היווצרות השליה וחיבור העובר עם האורגניזם האימהי.

השליה נוצרת במלואה עד היום ה-70 מרגע הביוץ. עד סוף ההריון, מסת השליה היא V, ממסת הגוף של הילד. קצב זרימת הדם בשליה הוא כ-600 מ"ל/דקה. במהלך ההריון, השליה "מזדקנת", דבר המלווה בהצטברות סידן בוילי ופיברין על פני השטח שלהן. ניתן לראות הצטברות של פיברין עודף בסוכרת ובקונפליקט רזוס, וכתוצאה מכך מחמירה תזונת העובר.

השליה היא איבר זמני של העובר. בשלבים המוקדמים של ההתפתחות, רקמותיה מתמיינות בקצב מהיר יותר מרקמות העובר עצמו. התפתחות אסינכרונית כזו צריכה להיחשב לתהליך מהיר. אחרי הכל, השליה חייבת להבטיח את הפרדת זרימת הדם בין האם לעובר, ליצור חסינות אימונולוגית, להבטיח סינתזה של סטרואידים וצרכים מטבוליים אחרים של העובר המתפתח; מהלך ההריון הבא תלוי באמינות שלב זה. אם פלישת הטרופובלסטים אינה מספקת במהלך היווצרות השליה, אז תיווצר שליה לא שלמה - תתרחש הפלה או עיכוב בהתפתחות העובר; עם בניית שליה לא שלמה, מתפתחת רעילות של המחצית השנייה של ההריון; עם פלישה עמוקה מדי, אפשרית הצטברות שליה וכו'. תקופת השליה והאורגנוגנזה היא החשובה ביותר בהתפתחות ההריון. נכונותם ואמינותם מובטחות על ידי סדרה של שינויים בגוף האם.

בסוף החודשים השלישי והרביעי להריון, יחד עם הצמיחה האינטנסיבית של הוילי באזור ההשתלה, מתחילה ניוון של הוילי מחוצה לו. בהיעדר תזונה מספקת, הן נתונות ללחץ מצד שק העובר הגדל, מאבדות אפיתל והופכות לסקלרוטיות, שהוא שלב ביצירת סיס חלק. מאפיין מורפולוגי של היווצרות השליה בתקופה זו הוא הופעת ציטוטרופובלסט כהה בעל מבנה וילי. לתאי ציטוטרופובלסט כהים יש רמה גבוהה של פעילות תפקודית. מאפיין מבני נוסף של הסטרומה של הוילי הוא גישת נימים לכיסויי האפיתל, המאפשרת האצת חילוף החומרים עקב הפחתת המרחק בין אפיתל לנימים. בשבוע ה-16 להריון, מסת השליה והעובר משתווה. לאחר מכן, העובר עוקף במהירות את מסת השליה, ומגמה זו נמשכת עד סוף ההריון.

בחודש החמישי להריון מתרחש הגל השני של פלישת ציטוטרופובלסטים, מה שמוביל להתרחבות לומן העורקים הספירליים ולעלייה בנפח זרימת הדם ברחם.

בגיל 6-7 חודשי הריון, מתרחשת התפתחות נוספת לסוג מובחן יותר, פעילות סינתטית גבוהה של הסינציטיוטרופובלסט והפיברובלסטים בסטרומה של תאים סביב נימים של הוילי נשמרת.

בשליש השלישי של ההריון, השליה אינה גדלה באופן משמעותי במסתה; היא עוברת שינויים מבניים מורכבים המאפשרים לה לענות על הצרכים הגוברים של העובר ועל העלייה המשמעותית במסתו.

העלייה הגדולה ביותר במסת השליה נצפית בחודש השמיני להריון. נציין סיבוך במבנה כל מרכיבי השליה, הסתעפות משמעותית של הוילי עם היווצרות קטילדונים.

בחודש התשיעי להריון, נצפית האטה בקצב גדילת מסת השליה, אשר מתחזקת עוד יותר בשבוע 37-40. נצפית מבנה אונתי מובהק עם זרימת דם בין-וילית חזקה מאוד.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

הורמוני חלבון של השליה, דצידה וקרומי עובר

במהלך ההריון, השליה מייצרת הורמוני חלבון עיקריים, שכל אחד מהם מתאים להורמון ספציפי של בלוטת יותרת המוח או ההיפותלמוס ובעל תכונות ביולוגיות ואימונולוגיות דומות.

הורמוני חלבון של הריון

הורמוני חלבון המיוצרים על ידי השליה

הורמונים דמויי היפותלמוס

• הורמון משחרר גונדוטרופין
• הורמון משחרר קורטיקוטרופין
• הורמון משחרר תירוטרופין
• סומטוסטטין

הורמונים דמויי בלוטת יותרת המוח

• גונדוטרופין כוריוני אנושי
• לקטוגן שליה
• קורטיקוטרופין כוריוני אנושי
• הורמון אדרנוקורטיקוטרופי

גורמי גדילה

• גורם גדילה דמוי אינסולין 1 (IGF-1)
• גורם גדילה אפידרמלי (EGF)
• גורם גדילה שמקורו בטסיות דם (PGF)
• גורם גדילה של פיברובלסטים (FGF)
• גורם גדילה טרנספורמטיבי P (TGFP)
• אינהיבין
• אקטיבין

ציטוקינים

• אינטרלוקין-1 (il-1)
• אינטרלוקין-6 (il-6)
• גורם מגרה מושבות 1 (CSF1)

חלבונים ספציפיים להריון

• בטא-1-גליקופרוטאין (SP1)
• חלבון בסיסי אאוזינופיל pMBP
• חלבונים מסיסים PP1-20
• חלבונים ואנזימים הקושרים קרום

הורמוני חלבון המיוצרים על ידי האם

חלבונים דצידואליים

• פרולקטין
• רלקסין
• חלבון קושר גורם גדילה דמוי אינסולין 1 (IGFBP-1)
• אינטרלוקין 1
• גורם מגרה מושבות 1 (CSF-1)
• חלבון רירית הרחם הקשור לפרוגסטרון

הורמוני יותרת המוח המשולשים תואמים לגונדוטרופין כוריוני אנושי (hCG), סומטוממוטרופין כוריוני אנושי (HS), תירוטרופין כוריוני אנושי (HT) וקורטיקוטרופין שליה (PCT). השליה מייצרת פפטידים הדומים ל-ACTH, כמו גם הורמוני שחרור (הורמון משחרר גונדוטרופין (GnRH), הורמון משחרר קורטיקוטרופין (CRH), הורמון משחרר תירוטרופין (TRH) וסומטוסטטין) בדומה להורמונים ההיפותלמוסיים. ההנחה היא שתפקיד חשוב זה של השליה נשלט על ידי hCG וגורמי גדילה רבים.

גונדוטרופין כוריוני אנושי הוא הורמון הריון, גליקופרוטאין, הדומה בפעולתו ל-LH. כמו כל הגליקופרוטאינים, הוא מורכב משתי שרשראות, אלפא ובטא. תת-היחידה אלפא כמעט זהה לכל הגליקופרוטאינים, ותת-היחידה בטא ייחודית לכל הורמון. גונדוטרופין כוריוני אנושי מיוצר על ידי הסינסיטיוטרופובלסט. הגן האחראי לסינתזה של תת-היחידה אלפא ממוקם בכרומוזום 6, עבור תת-היחידה בטא של LH יש גם גן אחד בכרומוזום 19, בעוד עבור תת-היחידה בטא של hCG יש 6 גנים בכרומוזום 19. אולי זה מסביר את ייחודיות תת-היחידה בטא של hCG, שכן תוחלת החיים שלה היא כ-24 שעות, בעוד תוחלת החיים של בטא-LH אינה עולה על שעתיים.

גונדוטרופין כוריוני אנושי הוא תוצאה של אינטראקציה בין סטרואידים מיניים, ציטוקינים, הורמון משחרר, גורמי גדילה, אינהיבין ואקטיבין. גונדוטרופין כוריוני אנושי מופיע ביום השמיני לאחר הביוץ, יום לאחר ההשרשה. לגונדוטרופין כוריוני אנושי תפקידים רבים: הוא תומך בהתפתחות ובתפקוד של הגופיף הצהוב בהריון עד שבוע 7, משתתף בייצור סטרואידים בעובר, ביצירת DHEAS של אזור בלוטת יותרת הכליה העוברית ובטסטוסטרון על ידי אשכי העובר הזכר, ומשתתף ביצירת מין העובר. ביטוי של גן הגונדוטרופין הכוריוני האנושי זוהה ברקמות העובר: כליות, בלוטת יותרת הכליה, דבר המצביע על השתתפות של גונדוטרופין כוריוני אנושי בהתפתחות איברים אלה. ההערכה היא שיש לו תכונות מדכאות חיסון והוא אחד המרכיבים העיקריים של "תכונות החסימה של הסרום", המונעות דחייה של העובר הזר למערכת החיסון של האם. קולטני גונדוטרופין כוריוני אנושי נמצאים בשריר הרחם ובכלי הדם של שריר הרחם, דבר המצביע על כך שגונדוטרופין כוריוני אנושי ממלא תפקיד בוויסות הרחם ובהרחבת כלי הדם. בנוסף, קולטני גונדוטרופין כוריוני אנושי באים לידי ביטוי בבלוטת התריס, דבר המסביר את הפעילות המגרה של גונדוטרופין כוריוני אנושי את בלוטת התריס.

הרמה המקסימלית של גונדוטרופין כוריוני אנושי נצפית בשבוע 8-10 להריון (100,000 יחב"ל), לאחר מכן היא יורדת באיטיות ועומדת על 10,000-20,000 יחב"ל/ליטר בשבוע 16 להריון, ונשארת ברמה זו עד שבוע 34 להריון. בשבוע 34, רבים מציינים שיא שני של גונדוטרופין כוריוני אנושי, שמשמעותו אינה ברורה.

לקטוגן שליה (המכונה לעיתים סומאטו-ממוטרופין כוריוני) מקביל ביולוגית ואימונולוגית להורמון גדילה, המסונתז על ידי סינציטוטרופובלסט. סינתזה של ההורמון מתחילה ברגע ההשרשה, ורמתו עולה במקביל למסת השליה, ומגיעה לרמה מקסימלית בשבוע 32 להריון. הייצור היומי של הורמון זה בסוף ההריון הוא יותר מ-1 גרם.

על פי קפלן ש. (1974), לקטוגן שליה הוא הורמון המטבולי העיקרי המספק לעובר מצע מזין, שצורך בו עולה עם התקדמות ההריון. לקטוגן שליה הוא אנטגוניסט לאינסולין. גופי קטון הם מקור אנרגיה חשוב לעובר. קטוגנזה מוגברת היא תוצאה של ירידה ביעילות האינסולין תחת השפעת לקטוגן שליה. בהקשר זה, ניצול הגלוקוז אצל האם פוחת, ובכך מבטיח אספקה קבועה של גלוקוז לעובר. בנוסף, רמה מוגברת של אינסולין בשילוב עם לקטוגן שליה מבטיחה סינתזת חלבון מוגברת ומגרה את ייצור IGF-I. יש מעט לקטוגן שליה בדם העובר - 1-2% מכמותו אצל האם, אך לא ניתן לשלול שהוא משפיע ישירות על חילוף החומרים של העובר.

"הורמון כוריוני אנושי" או וריאנט "הורמון גדילה" מיוצר על ידי הסינסיטיוטרופובלסט, נקבע רק בדם האם בשליש השני ועולה עד שבוע 36. ההערכה היא שכמו לקטוגן שליה, הוא משתתף בוויסות רמות ה-IGFI. פעולתו הביולוגית דומה לזו של לקטוגן שליה.

השליה מייצרת מספר רב של הורמוני פפטיד הדומים מאוד להורמונים של בלוטת יותרת המוח וההיפותלמוס - תירוטרופין כוריוני אנושי, אדרנוקורטיקוטרופין כוריוני אנושי, הורמון משחרר גונדוטרופין כוריוני אנושי. תפקידם של גורמי שליה אלה עדיין אינו מובן במלואו, הם יכולים לפעול באופן פאראקריני, בעל אותה השפעה כמו האנלוגים שלהם בהיפותלמוס ובהיפופיזה.

בשנים האחרונות, תשומת לב רבה הוקדשה בספרות להורמון משחרר קורטיקוטרופין שליה (CRH). במהלך ההריון, רמת CRH עולה בפלזמה עד למועד הלידה. CRH בפלזמה קשור לחלבון קושר CRH, שרמתו נשארת קבועה עד השבועות האחרונים של ההריון. לאחר מכן רמתו יורדת בחדות, ובקשר לכך, CRH עולה באופן משמעותי. תפקידו הפיזיולוגי אינו ברור לחלוטין, אך בעובר CRH מגרה את רמת ה-ACTH ודרכה תורם לסטרואידוגנזה. ההנחה היא ש-CRH ממלא תפקיד בגרימת לידה. קולטנים ל-CRH נמצאים בשריר הרחם, אך לפי מנגנון הפעולה, CRH אמור לגרום לא להתכווצויות, אלא להרפיה של השריר הרחם, מכיוון ש-CRH מגביר את cAMP (אדנוזין מונופוספט מחזורי תוך-תאי). ההערכה היא שהאיזופורם של קולטני CRH או הפנוטיפ של חלבון הקושר משתנים בשריר הרחם, אשר באמצעות גירוי של פוספוליפאז יכולים להגביר את רמת הסידן התוך-תאי ובכך לעורר פעילות התכווצות של השריר הרחם.

בנוסף להורמוני חלבון, השליה מייצרת מספר רב של גורמי גדילה וציטוקינים. חומרים אלה נחוצים לגדילה והתפתחות העובר ולקשר החיסוני בין האם לעובר, ומבטיחים את שמירת ההריון.

אינטרלוקין-1בטא מיוצר בדסיקודה, גורם מגרה מושבות 1 (CSF-1) מיוצר בדסיקודה ובשליה. גורמים אלה משתתפים בהמטופויאזה עוברית. אינטרלוקין-6, גורם נמק גידולי (TNF) ואינטרלוקין-1בטא מיוצרים בשליה. אינטרלוקין-6 ו-TNF מגרים את ייצור הגונדוטרופין הכוריוני, גורמי גדילה דמויי אינסולין (IGF-I ו-IGF-II) משתתפים בהתפתחות ההריון. חקר תפקידם של גורמי גדילה וציטוקינים פותח עידן חדש בחקר הקשרים האנדוקריניים והחיסוניים במהלך ההריון. חלבון חשוב מיסודו של ההריון הוא חלבון קושר גורם גדילה דמוי אינסולין (IGFBP-1בטא). IGF-1 מיוצר על ידי השליה ומווסת את העברת מצעים תזונתיים דרך השליה לעובר, ובכך מבטיח את צמיחתו והתפתחותו של העובר. IGFBP-1 מיוצר בדסיקודה ועל ידי קישור IGF-1 מעכב את התפתחותו וצמיחתו של העובר. משקל עובר וקצב התפתחותם נמצאים בקורלציה ישירה עם IGF-1 ובקורלציה הפוך עם lGFBP-1.

גורם גדילה אפידרמלי (EGF) מסונתז בטרופובלסט והוא מעורב בהתמיינות של ציטוטרופובלסט לסינסיטיוטרופובלסט. גורמי גדילה נוספים המופרשים בשליה כוללים: גורם גדילה עצבי, גורם גדילה פיברובלסטי, גורם גדילה טרנספורמטיבי, גורם גדילה שמקורו בטסיות דם. אינהיבין ואקטיבין מיוצרים בשליה. אינהיבין נקבע בסינציטיוטרופובלסט, והסינתזה שלו מגורה על ידי פרוסטגלנדינים E ו-F2 של השליה.

פעולתם של איניבין ואקטיבין של השליה דומה לפעולתם של אלו בשחלות. הם משתתפים בייצור GnRH, hCG וסטרואידים: אקטיבין מגרה, ואיניבין מעכב את ייצורם.

אקטיבין ואינהיבין של השליה והדסידואלית מופיעים בשלב מוקדם של ההריון ונראה כי הם מעורבים באובריוגנזה ובתגובות חיסוניות מקומיות.

מבין חלבוני ההריון, הידוע ביותר הוא SP1 או בטא-1-גליקופרוטאין או בטא-1-גליקופרוטאין ספציפי לטרופובלסט (TSBG), אשר התגלה על ידי יו.ס. טטרינוב בשנת 1971. חלבון זה עולה במהלך ההריון כמו לקטוגן שליה ומשקף את הפעילות התפקודית של הטרופובלסט.

חלבון בסיסי אאוזינופילי pMBP - תפקידו הביולוגי אינו ברור, אך באנלוגיה לתכונותיו של חלבון זה באאוזינופילים, ההנחה היא שיש לו השפעה מנטלת רעלים ואנטי-מיקרוביאלית. הוצע שחלבון זה משפיע על התכווצות הרחם.

חלבוני שליה מסיסים כוללים קבוצה של חלבונים בעלי משקלים מולקולריים שונים והרכבים ביוכימיים של חומצות אמינו, אך בעלי תכונות משותפות - הם נמצאים בשליה, בזרם הדם השלייתי-עוברי, אך אינם מופרשים לדם האם. כיום ישנם 30 חלבונים כאלה, ותפקידם הוא בעיקר להבטיח את הובלת החומרים לעובר. התפקיד הביולוגי של חלבונים אלה נחקר באופן אינטנסיבי.

במערכת האם-שליה-עובר, יש חשיבות רבה להבטיח את התכונות הריאולוגיות של הדם. למרות משטח המגע הגדול וזרימת הדם האיטית בחלל שבין הווילות, הדם אינו יוצר קרישה. דבר זה נמנע על ידי קומפלקס של חומרים נוגדי קרישה וקרישה. את התפקיד העיקרי ממלא תרומבוקסאן (TXA2), המופרש על ידי טסיות דם אימהיות - מפעיל של קרישת דם אימהית, כמו גם קולטני תרומבין על הממברנות האפיקליות של הסינסיטיוטרופובלסט, המקדמים את המרת הפיברינוגן האימהי לפיברין. בניגוד לגורמי הקרישה, קיימת מערכת נוגדת קרישה, הכוללת אנקסינים V על פני המיקרו-וילי הסינסיטיוטרופובלסט, בגבול הדם האימהי והאפיתל של הוילי; פרוסטציקלין וכמה פרוסטגלנדינים (PG12 ו-PGE2), אשר בנוסף להרחבת כלי דם משפיעים על טסיות הדם. מספר גורמים נוספים בעלי תכונות נוגדות טסיות הדם זוהו גם כן, ותפקידם טרם נחקר.

סוגי שליות

חיבור שולי - חבל הטבור מתחבר לשליה מהצד. חיבור וסטיבולרי (1%) - כלי הטבור עוברים דרך הממברנות הסינסיטיוקפילריות לפני שהם מתחברים לשליה. כאשר כלי דם כאלה נקרעים (כמו במקרה של כלי השליה הקדמית), מתרחש אובדן דם ממערכת הדם העוברית. שליה נלווית (placenta succenturia) (5%) היא אונה נוספת הממוקמת בנפרד מהשליה הראשית. אם אונה נוספת נשארת ברחם, עלולים להתפתח דימום או אלח דם בתקופה שלאחר הלידה.

שליה קרומית (placenta membranacea) (1/3000) היא שק בעל דופן דקה המקיף את העובר ולכן תופס את רוב חלל הרחם. שליה כזו, הממוקמת בחלק התחתון של הרחם, נוטה לדימום בתקופה הטרום לידתית. ייתכן שהיא לא תתפרק בתקופת הלידה העוברית. Placenta accreta היא הידבקות חריגה של כל השליה או חלק ממנה לדופן הרחם.

שליה פתחית

השליה נמצאת בחלק התחתון של הרחם. שליה פתוחה קשורה למצבים כגון שליה גדולה (למשל, תאומים); אנומליות רחמיות ושרירנים; ופגיעה ברחם (לידות מרובות, ניתוח לאחרונה כולל ניתוח קיסרי). החל משבוע 18 ואילך, אולטרסאונד יכול לראות שליות נמוכות; רובן עוברות למצב רגיל עם תחילת הלידה.

בסוג I, קצה השליה אינו מגיע לפתח הרחם הפנימי; בסוג II, הוא מגיע אך אינו מכסה את פתח הרחם הפנימי מבפנים; בסוג III, פתח הרחם הפנימי מכוסה מבפנים על ידי השליה רק כאשר צוואר הרחם סגור, אך לא כאשר הוא מורחב. בסוג IV, פתח הרחם הפנימי מכוסה לחלוטין מבפנים על ידי השליה. ביטוי קליני של אנומליה במיקום השליה עשוי להיות דימום בתקופה הטרום לידתית (לפני לידה). מתיחת יתר של השליה, כאשר החלק התחתון המתוח יתר על המידה הוא מקור הדימום, או חוסר יכולת של ראש העובר להכניס (עם מיקום גבוה של החלק המציג). הבעיות העיקריות במקרים כאלה קשורות לדימום ולשיטת הלידה, מכיוון שהשליה גורמת לחסימה של פתח הרחם ועלולה להתנתק במהלך הלידה או להצטבר (ב-5% מהמקרים), במיוחד לאחר ניתוח קיסרי קודם (מעל 24% מהמקרים).

בדיקות להערכת תפקוד השליה

השליה מייצרת פרוגסטרון, גונדוטרופין כוריוני אנושי ולקטוגן שליה אנושי; רק ההורמון האחרון יכול לספק מידע על בריאות השליה. אם ריכוזו נמוך מ-4 מיקרוגרם/מ"ל לאחר 30 שבועות הריון, הדבר מצביע על תפקוד לקוי של השליה. בריאות העובר/מערכת השליה מנוטרת על ידי מדידת ההפרשה היומית של אסטרוגנים או אסטריול כוללים בשתן או על ידי קביעת אסטריול בפלזמת הדם, מכיוון שפרגננולון המסונתז על ידי השליה עובר מטבוליזם לאחר מכן על ידי בלוטות יותרת הכליה והכבד של העובר, ולאחר מכן שוב על ידי השליה לצורך סינתזה של אסטריול. תכולת האסטרדיול בשתן ובפלזמה תהיה נמוכה אם לאם יש מחלת כבד קשה או כולסטזיס תוך-כבדי או נוטלת אנטיביוטיקה; אם לאם יש תפקוד כלייתי לקוי, רמת האסטרדיול בשתן תהיה נמוכה ובדם היא תהיה מוגברת.