ויטמין D באי ספיקת לב: איפה התועלת ואיפה הבלבול?

כתב העת Nutrients פרסם סקירה תחת הכותרת המרתקת "תוסף ויטמין D באי ספיקת לב - בלבול ללא סיבה?". המחברים מנתחים מדוע חסר בוויטמין D כה נפוץ בקרב חולים באי ספיקת לב, באמצעות אילו מנגנונים הוא יכול תיאורטית להחמיר את מהלך המחלה (הפעלת RAAS, דלקת, עקה חמצונית, הפרעת הומאוסטזיס של סידן), ומה הראו בפועל ניסויים אקראיים ומטה-אנליזות. המסקנה המרכזית היא ברורה: אצל אנשים עם חסר חמור של ויטמין D ו/או מקטע פליטה מופחת, תוספי תזונה יכולים לשפר את האינדיקטורים האישיים של תוספי תזונה, אך מתן שגרתי לכל החולים באי ספיקת לב עדיין אינו נתמך בראיות מוצקות לגבי תוצאות "קשות" (תמותה, אשפוזים).

רקע המחקר

אי ספיקת לב (HF) נותרה גורם מוביל לאשפוז ולתמותה, וחסר בוויטמין D שכיח בחולים אלו, החל מחוסר פעילות גופנית וחשיפה לשמש נמוכה ועד מחלות רקע ותרופות. מבחינה ביולוגית, זה נראה סביר: ויטמין D מעורב בוויסות מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אנגיוטנסין (RAAS), דלקת, עקה חמצונית והומאוסטזיס של סידן בשריר הלב. מכאן התקווה שתיקון החסר יכול לשפר את מהלך אי ספיקת הלב, אך התמונה הקלינית הוכחה כהטרוגנית - "צומת" זה נבחן בסקירה ב- Nutrients.

נתונים אקראיים גדולים אינם תומכים ברעיון של תוספי תזונה מונעים אוניברסליים: בתת-מחקר VITAL-HF, תוספי ויטמין D לא הפחיתו אשפוזים עקב אי ספיקת לב, ומטה-אנליזה של 21 ניסויים קליניים מבוקרים ואקראיים (מעל 83,000 משתתפים) לא הראתה ירידה בתמותה ממאירה כרונית, תמותה קרדיווסקולרית או תמותה מכל הסיבות עם תוספי תזונה. כלומר, עבור אוכלוסייה רחבה, שרובה עשירה בוויטמין D, אין "תועלת קרדיווסקולרית".

במקביל, ישנם "סימנים" בקבוצות בודדות: בניסוי קליני אקראי של VINDICATE בחולים עם HFrEF, שנה של כולקלציפרול (100 מק"ג/יום) שיפרה את פרמטרי שיפוץ החדר השמאלי (מקטע פליטה וגודל), אם כי הדבר לא תורגם לתוצאות "קשות". תוצאות כאלה מצביעות על כך שהתועלת הפוטנציאלית, אם בכלל, סבירה יותר בחולים עם EF מופחת וחסר חמור בדם, ולא "בכולם".

מכאן ה"בלבול": מחקרים נבדלים זה מזה במינון, משך הזמן, רמות 25(OH)D בתחילת המחקר ופנוטיפים של אי ספיקת לב (HFrEF, HFpEF), וקשרים תצפיתיים אינם שווים לסיבתיות. המסקנה השמרנית של הסקירה היא שסביר למדוד 25(OH)D ולתקן באופן ספציפי את החסר בחולים עם אי ספיקת לב; עדיין אין ראיות לרשום ויטמין D באופן שגרתי לכולם כדי לשפר את הפרוגנוזה של אי ספיקת לב עצמה.

למה זה חשוב?

אי ספיקת לב נותרה אחת הסיבות המובילות לאשפוז ולתמותה, למרות התקדמות מרשימה בטיפול בסיסי (מעכבי RAAS/ARNI, חוסמי בטא, אנטגוניסטים לקולטן מינרלוקורטיקואידים, מעכבי SGLT2). עקב השכיחות הגבוהה של מחסור בוויטמין D בחולים עם אי ספיקת לב, הפיתוי "לסתום את הפער" באמצעות תוספי תזונה הוא גדול - אך זה הגיוני רק אם תוספי תזונה אכן משפרים את הפרוגנוזה. הסקירה משיטת את התוצאות הסותרות ומסייעת להפריד בין סבירות ביולוגית לתועלת קלינית.

מה אומרים הנתונים הקליניים

• על תוצאים "קשים" באוכלוסייה הכללית - ניטרלי. מטא-אנליזה גדולה של 21 ניסויי RCT (מעל 83 אלף משתתפים) לא הראתה ירידה בסיכונים ל-MACE (התקף לב, שבץ מוחי, מוות קרדיווסקולרי) או בתמותה כוללת עם ויטמין D. במרכיב VITAL-HF (תת-מחקר של VITAL), תוספת ויטמין D לא הפחיתה אשפוזים עקב אי ספיקת לב.
• ישנם סימנים לשיפוץ חדר שמאל (LV). ניסוי קליני אקראי מבוקר (ACT) של VINDICATE (100 מק"ג D3/יום, שנה אחת, HFrEF) שיפר את מקטע הפליטה והפחית את ממדי חדר שמאל, אם כי הסבילות וההישרדות לא הושפעו; מטא-אנליזה של ניסויי ACR משופצים הראתה השפעות "מועילות-אקו" דומות ללא השפעה משכנעת על אירועים קליניים.
• מחקרים תצפיתיים - קשרים, לא סיבתיות. רמות נמוכות של 25(OH)D קשורות למבנה/תפקוד גרוע יותר של החדר השמאלי ולסיכון לאי ספיקת לב (כולל HFpEF), אך גורמים גנטיים ומבלבלים מונעים זאת מלהוות ראיה לתועלת של תוספי תזונה אוניברסליים.
• סיכום הסקירה. במחלת לב כלילית (CH), יש לשקול מתן ויטמין D באופן סלקטיבי - במקרה של חסר מתועד - אך לא כתוסף אוניברסלי "ליתר ביטחון".

מנגנונים: מדוע הלב בכלל זקוק לוויטמין D?

המחברים מזכירים כי ויטמין D מעורב בוויסות של:

• RAAS וטונוס כלי דם (הפחתה תיאורטית של היפראקטיביות),
• דלקת ועקה חמצונית (ירידה בוויסות של מסלולים מעודדי דלקת),
• הומאוסטזיס של סידן בשריר הלב (התכווצות, עירור),
• תפקוד שלד-שרירים (סרקופניה היא תופעה נלווית שכיחה לאי ספיקת לב).
  הביולוגיה משכנעת, אך יש צורך בהשפעות עקביות על תוצאות המטופלים, לא רק סמנים מעבדתיים ואקו-קרדיוגרפיים, כדי לשנות את הפרקטיקה.

למי זה עשוי לעזור (ואיך בדיוק)

• חולים עם חסר גלוי של D: צפוי באופן הגיוני לשפר את הפרמטרים הסופיים ואת הרווחה (חולשת שרירים, עייפות), במיוחד במסגרת HFrEF - אך ההשפעה על תמותה/אשפוזים לא הוכחה.
• HFrEF תחת טיפול מודרני צפוף: שיפורים אפשריים בפרמטרים של שיפוץ חדר שמאל (על פי ניסוי קליני אקראי), ללא השפעה מאומתת על תוצאות "קשות".
• HFpEF/HFmrEF: הנתונים מוגבלים והטרוגניים; אין המלצות אוניברסליות לתוספי תזונה.

היכן שהמדע עדיין "מתעכב"

• חוסר עקביות בניסויים קליניים מבוקרים ואקראיים: מינונים, פורמולציות, משך הניסוי, רמות 25(OH)D בתחילת המחקר ופנוטיפים של אי ספיקת לב משתנים - אין זה מפתיע שהתוצאות משתנות.
• אסוציאציות ≠ סיבתיות: רמת ויטמין D נמוכה עשויה להיות סמן לחומרת המחלה/מצב יושבני ולא הגורם לה. יש צורך בניסויים מרובדים בקפידה לפי פנוטיפים של אי ספיקת לב ומצב ויטמין D.
• נקודות סיום "קשות": לא ניסויים קליניים מבוקרים ואקראיים גדולים ולא מטא-אנליזות הראו עדיין ירידה משכנעת בתמותה ובאשפוזים.

הנחיות מעשיות למטופלים ולרופאים

• לא לכולם. הסקירה וניסויי אקראי מבוקרים גדולים אינם תומכים ברעיון של "מתן ויטמין D לכל חולה אי ספיקת לב למען הלב". ראשית - מדידת 25(OH)D ותיקון החסר בהתאם להנחיות הקרדיו-אנדוקריניות הסטנדרטיות.
• המטרה היא לסגור את החסר, לא "לטפל ב-HF עם ויטמין". סביר לחסל את החסר (חמור במיוחד) - למען בריאות השרירים והשלד והיתרונות המטבוליים הפוטנציאליים; הציפייה לירידה בתמותה/אשפוזים במיוחד עקב ויטמין D היא מוקדמת מדי.
• בואו נבחן את ההקשר. ד' הוא רק חלק אחד בפאזל: טיפול בסיסי מוכח לאי ספיקת לב (ושליטה בנתרן, משקל ופעילות) מקבל עדיפות, ותוספי מזון נדונים במיוחד.

מה לבדוק בהמשך

• ניסויי RCT מרובדים לפי פנוטיפים של אי ספיקת לב (HFrEF לעומת HFpEF), גיל, תחלואה נלווית ורמות 25(OH)D בסיסיות.
• מינונים/פורמולציות אופטימליים ומשך הטיפול תוך דגש על בטיחות (תוצאות סידן/כליות) ותוצאים קליניים קשים.
• אסטרטגיות משולבות בהן תיקון חסר D משלים שיקום, טיפול בסרקופניה ותמיכה תזונתית.

מקור הסקירה: Kampka Z., Czapla D., Wojakowski W., Stanek A. תוספת ויטמין D באי ספיקת לב - בלבול ללא סיבה? Nutrients 17(11):1839, 28 במאי 2025. https://doi.org/10.3390/nu17111839