מטופלים מתמודדים עם מחסור בוויטמינים שנים לאחר ניתוח בריאטרי

סקירה חדשה מסבירה מדוע ליקויים מסוכנים בוויטמינים - מאובדן ראייה ועד סיבוכים מסכני חיים - פוגעים בחולים שנים לאחר ניתוח ירידה במשקל וכיצד ניטור צמוד יותר יכול להציל חיים.

למרות שניתוח בריאטרי הוא טיפול יעיל להשמנת יתר חמורה, הוא עלול להוביל לחסרים תזונתיים. חוקרים ערכו סקירה שיטתית כדי להבין אילו חסרים תזונתיים מתרחשים לאחר ניתוח בריאטרי, אילו גורמים תורמים להם, ואילו אסטרטגיות מניעה זמינות. הסקירה מתפרסמת בכתב העת Clinical Obesity.

ניתוח בריאטרי: התערבות יעילה להשמנת יתר חמורה

על פי דו"ח משנת 2022, אחד מכל שמונה אנשים בעולם חי עם השמנת יתר. השמנת יתר היא מחלה מורכבת המאופיינת בהצטברות עודפת של שומן בגוף, אשר משפיעה לרעה על הבריאות. לאנשים עם השמנת יתר חמורה מומלץ לעיתים קרובות לעבור ניתוח בריאטרי, המכונה בדרך כלל ניתוח לירידה במשקל וכולל שינויים במערכת העיכול.

ניתוח בריאטרי הוא התערבות חסכונית עם יתרונות מעבר לירידה במשקל. לדוגמה, הוכח שההליך יעיל בהקלה על סוכרת מסוג 2, שיפור יתר לחץ דם והפחתת מחלות לב וכלי דם. למרות היתרונות, ניתוח בריאטרי קשור גם לסיבוכים מסוימים, כגון ליקויים תזונתיים. מחקרים קודמים הראו כי ליקויים במיקרו-נוטריינטים יכולים להתרחש אפילו שנים לאחר הניתוח.

בהתחשב בסיבוכי ניתוח בריאטרי, האיגוד האירופי לחקר ההשמנה (EASO) המליץ על מעקב לאחר הניתוח לכל החיים. הוא מייעץ למטופלים ליטול תוספי מיקרו-נוטריינטים מדי יום ולהיבדק באופן קבוע לאיתור חסרים תזונתיים. באנגליה, המכון הלאומי למצוינות בבריאות ובטיפול (NICE) דורש מעקב של מטופלים על ידי שירותי בריאות מומחים למשך שנתיים לפחות. לאחר מכן, מומלץ למטופלים לעבור בדיקות סקר תזונתיות ולקבל תוספי תזונה מתאימים כחלק ממודל טיפול משותף.

למרות המלצות EASO ו-NICE, רק כ-5% מהמטופלים מקבלים מעקב ארוך טווח הולם ברפואה ראשונית. חוסר גישה לשירותים מומחים, מימון והכשרה לא מספקת של צוות המטפל תורמים לטיפול לאחר ניתוח לא מספק. מצב זה משאיר את המטופלים פגיעים לחסרים תזונתיים, אשר יכולים להשפיע באופן משמעותי על בריאותם.

מחקרים קודמים זיהו ליקויים מרובים במעקב ארוך טווח לאחר ניתוח בריאטרי, כולל ויטמין E, D, A, K ו-B12. עם זאת, הסקירה הנוכחית מדגישה כי חסר בוויטמין D היה הנפוץ ביותר שדווח (23 מקרים), אחריו ויטמין A (15 מקרים) ונחושת (14 מקרים), וכי ליקויים נפוצים כגון ברזל ואנמיה ככל הנראה אינם מדווחים מספיק מכיוון שדיווחי מקרים מתמקדים בדרך כלל בתוצאות נדירות או חמורות יותר.

חיוני ללמוד מקרים קליניים אמיתיים של מטופלים לאחר ניתוח כדי לזהות ליקויים תזונתיים ואת הבעיות שהם מתמודדים איתן במהלך המעקב. אסטרטגיה זו תסייע בזיהוי גורמים התורמים לליקויים וסיבות לשונות הטיפול.

אודות הסקירה

סקירה שיטתית זו כללה את כל המבוגרים שעברו סוגים שונים של ניתוחים בריאטריים, כגון הצבת רצועת קיבה, שרוול כריתת קיבה, מעקף קיבה וניתוח להחלפת תריסריון, ופיתחו ליקויים לאחר הניתוח במיקרו-נוטריינט אחד או יותר הכלולים בהמלצות הניטור הלאומיות. במספר מקרים דווחו גם הליכים פחות נפוצים, כגון מעקף מעי גס, גסטרופלסטיה עם רצועת קיבה אנכית, מעקף קיבה באמצעות אנכית, ושילובים, כגון שרוול כריתת קיבה עם החלפת תריסריון.

רק חולים שעברו ניתוח בריאטרי לפני שנתיים ומעלה נכללו במחקר, שכן זוהי התקופה בה חולים מועברים משירותי מומחים לרפואה ראשונית. כל המאמרים הרלוונטיים שפורסמו מינואר 2000 עד ינואר 2024 נלקחו ממאגרי המידע MEDLINE ו-EMBASE.

השפעת מחסור בוויטמינים על חולים לאחר ניתוח בריאטרי

סך הכל נמצאו 83 מקרים שעמדו בקריטריונים להכללה שתוארו ב-74 מאמרים. רוב המקרים שנבחרו היו מארצות הברית, ואחריהם איטליה, בלגיה, ספרד, בריטניה, צרפת, יוון, אוסטרליה, גרמניה, ישראל, אוסטריה, דנמרק, טייוואן, ברזיל, קנדה והולנד.

כ-84% מהמשתתפים היו נשים, 16% היו גברים, וגילם נע בין 22 ל-74 שנים. יש לציין כי גם נשים הרות, נשים לאחר לידה ומניקות נכללו בסקירה. חלק מהמקרים הללו כללו סיבוכים חמורים אצל תינוקות, כולל דימום תוך גולגולתי, מיקרופתלמיה, לידה מוקדמת ואף מוות, דבר המדגיש את חומרת החסר הלא מטופל בקבוצה זו.

רוב המשתתפים עברו ניתוח מעקף קיבה Roux-en-Y (RYGB), ולאחר מכן ניתוח הסחה בין-לבלבית (BPD), ניתוח מעקף קיבה קלאסי, הצבת רצועת קיבה לפרוסקופית, ניתוח מעקף תריסריון ומעקף ג'ג'ונלי. מספר מצומצם של חולים עבר גם ניתוח כריתת שרוול קיבה, ניתוח מעקף קיבה עם אנכית, ניתוח גסטרופלסטיה עם רצועת גדילה, וניתוח שילוב של שרוול ומתג תריסריון. הזמן מאז הניתוח נע בין שנתיים ל-40 שנים.

מתוך 83 המקרים, ב-65 היה חסר יחיד שזוהה שהביא לתלונות קליניות; השאר תיארו חסרים מרובים. מבין 65 המקרים, החולים הפגינו חסרים בוויטמינים A, D, נחושת, אבץ, ויטמין B12 וחומצה פולית, תיאמין וסלניום.

חולים עם מחסור בוויטמין A פיתחו לעיתים קרובות תסמינים אופתלמולוגיים כגון עיוורון לילה, ירידה בראייה, כיב בקרנית, כאבי עיניים ופוטופוביה. הם קיבלו תוספי ויטמין A דרך הפה, תוך שרירית (IM) או תוך ורידית (IV) באמצעות הזנה פרנטרלית מלאה (TPN). חלק מהחולים קיבלו משחות עיניים עם ויטמין A או חומרים אופתלמיים אחרים.

חולים עם מחסור בנחושת סבלו גם מחסור בוויטמין A, ברזל, אבץ, ויטמין D וויטמין B6. חולים אלו פיתחו אי ספיקת כבד כרונית יחד עם תסמינים נוירולוגיים (למשל, כאב נוירופתי, הפרשתזיה, חולשה, אובדן תחושתי, אטקסיה, הפרעות בהליכה ונפילות) ואופתלמולוגיים (למשל, אובדן ראייה וטשטוש). טיפול בתוספי מיקרו-נוטריינטים דרך הפה היה מועיל.

לחלק מהחולים הייתה חסר בויטמין D בלבד, בעוד שאחרים סבלו משילוב של חסרים. חולים אלו נטו יותר לסבול מתסמינים של מערכת השלד והשרירים כגון כאבי מפרקים ועצמות, ירידה בניידות, חולשת שרירים, אוסטאופורוזיס והיפר-פאראתירואידיזם משני. החולים קיבלו תוספי ויטמין D במגוון דרכים, צורות ומינונים, אך תת-מינון ואבחון שגוי היו בעיות שכיחות.

חולים עם מחסור באבץ פיתחו לעיתים קרובות תופעות דרמטולוגיות, וחולים עם מחסור בוויטמין B12 ובחומצה פולית סבלו מכיבים אדומים חוזרים, קוצר נשימה ועייפות. מחסור בתיאמין גרם לאנצפלופתיה של ורניקה ולסימנים נוירולוגיים. מחסור בסלניום לא בודד כמחסור העיקרי היחיד באף מטופל; הוא נכח רק כחלק ממספר מחסורים.

נשים בהריון ואחרי לידה פיתחו בעיקר חסרים בוויטמינים A, K, B12 ואבץ, אשר השפיעו על בגדילת העובר והתפתחותו.

תזונה לא מאוזנת, תמיכה לא מספקת בוויטמינים, צריכה מוגזמת של אלכוהול, אבחון מאוחר, מעקב לא מספק, חוסר ידע בקרב נותני שירותי בריאות וחינוך לא מספק למטופלים זוהו כגורמים התורמים למחסור בוויטמינים ולתוצאות בריאותיות שליליות לאחר ניתוח בריאטרי.

הסקירה מדגישה כי חלק מהליקויים, אם לא מזוהים מוקדם, מובילים לנכות קבועה או אפילו למוות, דבר הממחיש את חשיבות הגילוי וההתערבות המוקדמים. המחקר מדגיש את הצורך בזיהוי מוקדם ותיקון ליקויים כדי למנוע תוצאות שליליות למטופלים.