הפרעת לב והפרעה דו-קוטבית: פגמי התכווצות "נסתרים" גלויים באקו לב אצל מבוגרים צעירים

צוות טייוואני (האוניברסיטה הרפואית של טאיפיי) פרסם מאמר ב- Biological Psychiatry, שהדגים כי צעירים עם הפרעה דו-קוטבית (BD) מראים סימנים של תפקוד סיסטולי תת-קליני של הלב בשלב מוקדם. החוקרים השוו 106 חולים עם BD ל-54 בני גילם בריאים (בני 20-45) באמצעות אקו לב מתקדם - מעקב אחר דגימות דו-ממדיות - ומיפוי לפי מודל AHA בן 17 המקטעים. אפילו עם מקטע פליטה נשמר, לחולים עם BD היו אינדיקטורים מרכזיים גרועים יותר: מאמץ סיסטולי שיא אורכי גלובלי (GLS) ומדדי "עבודת שריר הלב" (אינדקס עבודה גלובלי, עבודה "בונה" ועבודה "אבודה"). ההפרעות השפיעו על מקטעים התואמים לכל שלושת האגנים הכליליים. המחברים קוראים להערכה מוקדמת ומדויקת יותר של הלב אצל אנשים עם BD, כדי לא לפספס את הנתיב לאי ספיקת לב.

רקע המחקר

הפרעה דו-קוטבית (BD) מלווה ב"טביעת רגל קרדיומטבולית" בולטת: חולים נוטים יותר לסבול מהשמנת יתר, יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, סוכרת מסוג 2 ועישון, בעוד שתנודות רגשיות, לחץ כרוני והפרעות שינה מגבירות את ההפעלה הסימפתטית והדלקת. כתוצאה מכך, תמותה קרדיווסקולרית בקרב אנשים עם הפרעות נפשיות קשות גבוהה יותר, ותוחלת החיים נמוכה יותר מאשר באוכלוסייה. יחד עם זאת, תרומתן של תרופות אינה חד משמעית: חלק מהתרופות האנטי-פסיכוטיות מחמירות את העלייה במשקל ואת העמידות לאינסולין, ומייצבי מצב רוח דורשים ניטור של בלוטת התריס, הכליות והאלקטרוליטים - שכולם משפיעים בעקיפין על הלב.

אקו לב קונבנציונלי נשאר "נורמלי" במשך זמן רב משום שמקטע הפליטה (EF) יורד כבר בשלבים מאוחרים של תפקוד לקוי של שריר הלב. סמנים מכניים רגישים נדרשים לגילוי מוקדם של פגיעות. ניתוח דפורמציה דו-ממדי באמצעות מעקב אחר תופעות לוואי - בעיקר המאמץ האורכי הגלובלי (GLS) - מזהה כשלים "נסתרים" בהתכווצות עם EF שמור (ככל ש-GLS פחות שלילי, כך גרוע יותר). שכבה נוספת היא אינדיקטורים של "עבודת שריר הלב" (Global Work Index, Constructive/Wasted Work, Work Efficiency), המשלבים את עקומת הדפורמציה עם לחץ שמאליים מוערך באופן לא פולשני, כך שהם פחות תלויים ב"עומס" ומספקים תמונה פיזיולוגית יותר של יעילות ההתכווצות.

עד לאחרונה, רוב נתוני האקו-קרדיוגרפיה על בדם היו מחולים בגיל העמידה ומבוגרים יותר עם גורמי סיכון מצטברים. השאלה המרכזית נותרה פתוחה: האם למבוגרים צעירים עם בדם יש חריגות מוקדמות ותת-קליניות במכניקת שריר הלב המנבאות אי ספיקת לב ואירועים איסכמיים? כדי לענות על שאלה זו, לא רק מדדים גלובליים חשובים, אלא גם מפה אזורית של 17 מקטעי AHA, המאפשרת לנו לקשר שינויים עם אגני זרימת הדם הכליליים ותפקוד לקוי של מיקרווסקולות.

אם סמנים "עדינים" כאלה אכן מחמירים כבר בגיל צעיר, הדבר משנה את הטקטיקות הקליניות: יש לנהל באופן יזום את הסיכון הקרדיאלי בהפרעה דו-קוטבית במסגרת יחסי "פסיכיאטר-קרדיולוג", יש להתחיל בתיקון לחץ דם, שומנים בדם, משקל גוף, פעילות גופנית ושינה מוקדם יותר; יש לשקול בדיקת GLS ועבודה על שריר הלב כחלק מסקירה מורחבת בחולים עם גורמי סיכון או מהלך ארוך טווח/חמור. זהו חלון הזדמנויות לזהות מנגנונים הפיכים לפני הירידה ב-EF והביטויים הקליניים של אי ספיקת לב.

למה זה חשוב?

לאנשים עם הפרעה דו-קוטבית יש תוחלת חיים נמוכה יותר ב-9-20 שנים, וסיבות קרדיווסקולריות הן תורמות משמעותיות לכך. סיכונים מוגברים לאוטם שריר הלב ולאי ספיקת לב במחלת נפש קשה כבר ידועים, אך אקו לב שגרתי הוא לרוב "נורמלי" עד בשלבים מאוחרים. טכניקות עדינות כמו מאמץ ועבודה על שריר הלב מזהות כשלים מכניים מוקדמים של החדר, לפני שמקטע הפליטה ירד. העבודה החדשה מראה כי סמנים "עדינים" אלה כבר פגומים אצל מבוגרים צעירים עם הפרעה דו-קוטבית, בהתאם לסיכונים אפידמיולוגיים ידועים.

כיצד זה בוצע?

המחקר כלל 160 אנשים: 106 עם הפרעה דו-קוטבית ו-54 ללא הפרעות נפשיות. כולם עברו אקו לב דו-ממדי של מעקב אחר ספקקלים בהתאם להמלצות ASE/EACVI. מדד העבודה הגלובלי (GLS) וארבעה מדדים של עבודת שריר הלב (Global Work Index, Global Constructive Work, Global Wasted Work, Global Work Efficiency) חושבו והושוו באופן גלובלי ולפי 17 מקטעים. תת-הקבוצה עם מקטע פליטה נשמר נותחה בנפרד. תוצאה: להפרעה דו-קוטבית מתרחשת מקטע פליטה גרוע יותר (d≈1.08 של כהן; p<0.001), מדד גלובלי נמוך יותר ועבודה "קונסטרוקטיבית" (d≈0.49 ו-0.81), ועבודה "אבודה" גבוהה יותר (d≈0.11; p=0.048). דפוס הנזק הוא רב-מקטעי - עם מעורבות של אזורים התואמים ל-LAD, OB ו-RCA.

מה המשמעות של זה בפועל?

המסקנה העיקרית: אפילו בחולים צעירים עם הפרעה דו-קוטבית ו"EF תקין", הלב אינו פועל בצורה מושלמת - ישנם סימנים של התכווצות מופחתת ו"עבודה" לא יעילה של שריר הלב. זהו חלון הזדמנויות למניעה ותיקון מוקדם של גורמי סיכון (משקל גוף, שומנים, לחץ דם), עדכון טיפול קרדיוטרופי, וכן שיתוף פעולה הדוק יותר בין פסיכיאטרים וקרדיולוגים. כלי תקשורת עצמאיים מדגישים: יש לשקול מדדים כאלה כחלק מסקר קרדיו להפרעה דו-קוטבית על מנת לזהות פגיעות לפני הופעת הקלינית של אי ספיקת לב.

מה חדש בהשוואה למחקרים קודמים

בעבר, אותות אקו לב ב-BAR נמצאו לעתים קרובות יותר אצל אנשים לאחר גיל העמידה או עם גורמי סיכון ברורים; לעתים קרובות הוערכו רק אינדיקטורים כלליים. כאן:

• קבוצה צעירה (20-45 שנים) עם שינויים מנגנוניים שכבר ניתנים למדידה, למרות EF שנשמר.
• ניתוח אזורי על מפה בת 17 מקטעים המקשרת בין מכניקה לזרימת דם כליליים (שלושה אגנים).
• הדגש על עבודת שריר הלב הוא אינדיקטור אינטגרלי שלוקח בחשבון לא רק דפורמציה, אלא גם עומס לחץ, מה שהופך את המסקנות למשמעותיות יותר מבחינה פיזיולוגית מאשר GLS בלבד.

מנגנונים אפשריים (השערות המחברים והקשר)

מדוע שריר הלב "מחליק" ב-BAR? מספר קווים מתכנסים: תפקוד לקוי של האנדותל, הפרעות מיקרו-וסקולריות, דלקת ושינויים מטבוליים (כולל שומנים בדם), כמו גם השפעת תרופות ואפיזודות של השפעה על הווגטציה וההמודינמיקה. התמונה האזורית, המתאימה לאזורים של שלושה עורקים, מצביעה על תפקידה של מיטת המיקרו-מחזור הדם הכלילי וחוסר ההתאמה בין הפרפוזיה לעומס. יש צורך במחקרים המקשרים בין בדיקות מיקרו-וסקולריות לבין מאמץ/עבודה ב-BAR.

למי ומתי צריך לעבור אקו לב "דק"?

המחברים אינם מציעים המלצות קליניות ישירות, אך גישות סבירות עולות מהנתונים ומההקשר:

• במי יש לטפל תחילה: צעירים עם הפרעה דו-קוטבית וגורמי סיכון נלווים (יתר לחץ דם, דיסליפידמיה, השמנת יתר, עישון), חולים עם מהלך ארוך טווח או אפיזודות רגשיות חוזרות.
• מה לבחון: בנוסף לאקו לב סטנדרטי - GLS ובדיקות שריר הלב (GWI, GCW, GWW, GWE) באופן גלובלי ולפי מקטע.
• למה: להתחיל מוקדם יותר במניעת מחלות לב ולהתאים את הטיפול באופן אישי; מדידות חוזרות - להערכת הדינמיקה במהלך הטיפול בהפרעה דו-קוטבית ולתיקון גורמי סיכון.

מגבלות ומה הלאה

זהו מחקר חתך-רוחב, במרכז אחד; לא כל ההשפעות האפשריות (פאזות דו-קוטביות, משך הטיפול, משטרי טיפול) מיוצגים באופן שווה. לא ניתן לקבוע סיבתיות: הפרעה דו-קוטבית → לב או גורמי סיכון נפוצים → לב ודו-קוטבי → לב. יש צורך במחקרים ארוכי טווח, השוואות ראש בראש עם תפקוד כלי הדם הכליליים ואימות האם התערבויות קרדיו-מטבוליות (תזונה, פעילות גופנית, טיפול ביתר לחץ דם/דיסליפידמיה) משפרות את תפקוד הגלופה/שריר הלב בהפרעה דו-קוטבית → והאם הן מפחיתות את הסיכון לאי ספיקת לב. עם זאת, עובדת האנומליות הרב-מקטעיות אצל מבוגרים צעירים עם הפרעה דו-קוטבית → מחלת לב מאושרת וצריכה לשנות את האופטיקה הקלינית.

רשימות קצרות - כדי לא לאבד את המהות

מספרים מרכזיים ואפקטים:

• n=160 (BAR 106; קבוצת ביקורת 54; 20-45 שנים).
• GLS גרוע יותר (d≈1.08; p<0.001); GWI נמוך יותר (d≈0.49; p=0.019) ו-GCW נמוך יותר (d≈0.81; p<0.001); גבוה יותר מ-GWW (d≈0.11; p=0.048).
• הפרעות בכל האגנים הכליליים העיקריים; EF נשמר.

מסקנות מעשיות לצוות הפסיכיאטר-קרדיולוג:

• הוסיפו GLS + עבודת שריר הלב להערכת הלב במחלת BD, במיוחד בחולים עם גורמי סיכון.
• חיזוק הניהול הרב-תחומי: תיקון לחץ דם, שומנים, משקל גוף - במקביל לטיפול בהפרעה דו-קוטבית.
• תכנון מעקב: אקומטריה "עדינה" חוזרת ונשנית יכולה לספק רמזים לגבי היכן ההתערבויות עובדות.

מקור המחקר: Hsiao CY. et al. פגיעה במאמץ סיסטולי שיא גלובלי ואזורי ובעבודת שריר הלב אצל מבוגרים צעירים עם הפרעה דו-קוטבית. פסיכיאטריה ביולוגית. פורסם באינטרנט לפני הדפסה ב-5 ביולי 2025; doi:10.1016/j.biopsych.2025.06.021.