זיהומים של העור ורקמות רכות

במבנה של מחלות כירורגיות, 35-45% נופלים על זיהום כירורגי - פוסט טראומטי ופציעות לאחר הניתוח, מחלות כרוניות חריפות וכרוניות, התפתחות זיהום בבית החולים (nosocomial) של העור ורקמות רכות.

[1], [2], [3]

גורם לעור ולזיהום רקמות רכות

הקצה את הסיבות הבאות:

• זיהום כירורגי (אירובי, אנאירובי) של רקמות רכות,
• טראומה של רקמות רכות, מסובכת על ידי זיהום סתמי,
• תסמונת של ריסוק ממושך של רקמות רכות,
• זיהום בבית החולים של רקמות רכות.

טיפול נמרץ הוא ציין במקרים של זיהום נרחב של רקמות רכות, אשר אופייני לתסמונת של ריסוק ממושך ופיתוח של זיהום nonclostridial אנאירובי של רקמות רכות.

טיפול נמרץ לטווח ארוך קשור עם הסתברות גבוהה של זיהום בבית החולים.

זיהום בבית החולים (nosocomial) - התפתחות של זיהום בעור לאחר פעולות אבחון וטיפול. זיהום חולים ניתן לשייך לפרוסקופיה, ברונכוסקופיה, אוורור מכאני ממושך הנשמה, סיבוכים שלאחר ניתוח מוגלתיים, לרבות בקשר עם השימוש בחומרי alloplastic (endoprosthesis) ניקוז חלל הבטן או חזה או סיבות אחרות. זיהום של העור ורקמות רכות יכול גם להיות מקושרים הפרות של כללי asepsis כאשר פעולות רפואיות ביצוע (אבצס לאחר ההזרקה ואת צלוליטיס, מורסה רקמה רכה עם צנתור ורידי מרכזי).

[4], [5], [6], [7], [8]

זיהום קשור צנתור של ורידים מרכזיים

זיהום הקשור בצנתור ורידי מרכזי הוא אחד הסיבוכים (זיהום בבתי חולים) הקשורים לטיפול נמרץ. זיהום מנהרה הוא התפתחות של זיהום רקמות רכות עבור 2 ס"מ או יותר מן האתר לנקב ואת ההכנסה של קטטר לתוך הווריד המרכזי.

תסמינים קליניים בתחום השתלת קטטר - hyperemia, חדירה ואבצס או נמק של סיבוכים צנתר הקשורות רגישות רקמות רכות הקשורות להפרות של חוקי היווצרות ביופילם היגיינית נגועים. Biofilm נוצר מן הפקדות על פני השטח של קטטר הדם פלזמה. רוב מיקרואורגניזמים, במיוחד ס אאורוס קנדידה אלביקנס, יש מנגנון ספציפי של הידבקות, אשר מוביל להיווצרות של biofilm חיידקי.

מאפיינים קליניים של עור וזיהום רקמות רכות

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

מצב של רקמות רכות (דלקת, חדירה, הכדאיות)

נרחבים (יותר מ 200 ס"מ ² ) פצעים ססגוניים של רקמות רכות הם אחד הגרסאות התכופות של התפתחות זיהום כירורגי לאחר פציעות נרחבות וסיבוכים לאחר הניתוח.

קביעת שטח משטח הפצע. נוסחת המדידה:

S = (L-4) x K-C,

S שם - פצע באזור, L - פצעים ההיקפיים (הסנטימטר), נמדד על ידי מד מרחק, K - מקדם של רגרסיה (עבור פצעים המתקרבים בכושר לכיכר = 1.013, פצע עם קווי מתאר סדירים = 0.62), C - קבוע (עבור פצעים המתקרבים בצורה לריבוע, = 1.29, עבור פצעים עם מתאר לא סדיר = 1.016). שטח העור האנושי הוא כ 17,000 ס"מ ².

התבוסה של מבנים אנטומיים

המעורבות של מבנים אנטומיים בתהליך תלויה בסיבות של הזיהום (טראומה, סיבוכים לאחר הניתוח, תסמונת של ריסוק ממושך, וכו ') ואת סוג של microflora פתוגניים. מיקרופלורה אירובית משפיעה על העור ושומן תת עורית (קוד על ICD 10 - L 08 8).

פיתוח של דלקת nonaostridial אנאירובית מלווה התבוסה של מבנים אנטומיים עמוקים - רקמות תת עוריות, fascia ו גידים, רקמת שריר. העור מכסה את תהליך זיהומיות אינם מעורבים באופן משמעותי.

התסמונת של ריסוק רקמות ממושכות היא סיבה נפוצה של איסכמיה חריפה הפרעות microcirculatory, אשר מוביל נזק חמור לרקמות רכות, בדרך כלל anaerobic neklostridialnoyi זיהום.

פלגמון נקלוסטריאלי

תנאים אופטימליים להתפתחות של צלוליטיס הלא קלוסטרידיאל - סגור בתא fascial עם שרירים, חוסר מגע עם הסביבה החיצונית, ואת הגירעון אורור חמצון בדרך כלל, העור מעל האזור הפגוע השתנה מעט.

המאפיינים הקליניים של זיהום רקמתי רכה תלויים לוקליזציה של זיהום:

• צלוליטיס (קוד עבור ICD 10 - L08 8) - חיבה עם זיהום nonaostobic nonclostridial של שומן תת עורי.
• פציטיס (קוד על ICD 10 - M72 5) - נגע זיהומיות (נמק) של fascia.
• מיוסיטיס (קוד ב- ICD 10 - M63 0) - פגיעה זיהומית ברקמת השריר.

נגעים משולבים של microflora של רקמות רכות לנצח, הרחבת הרבה מעבר המוקד העיקרי ("זוחל" זיהום). שינויים קטנים יחסית בעור אינם משקפים את מידת ההידבקות והיקפה על ידי התהליך המידבק של רקמות רכות.

תסמינים קליניים - בצקת של העור, היפרתרמיה (38-39 מעלות צלזיוס), לויקוציטוזה, אנמיה, שיכרון חמור, PON, תודעה לקויה.

הרכב מיקרופלורה (פתוגנים עיקריים)

מינים אופייניים ותדירות זיהוי של microflora תלוי בסיבות של זיהום.

• אנגיוגני, כולל קטטר הקשורים, זיהומים של staghylococci שלילית coagulase- 38.7%,
  • ס 'aureus - 11,5%,
  • אינטרווקוקוקוס spp -11,3%,
  • קנדידה אלביקנס - 6.1%, וכו '
• סיבוכים סותרים לאחר הניתוח
  • coagulase שלילי staphylococci - 11,7%,
  • אינטרווקוקוקוס spp -17,1%,
  • P. Aeruginosa - 9.6%,
  • ס 'aureus - 8,8%,
  • E. Coli - 8.5%,
  • אנתרופקטור spp - 8,4%, וכו '

[19], [20], [21], [22], [23], [24]

Anaerobic nonclostridial זיהום רקמות רכות

Nalostridial anaerobes הם נציגים של microflora האנושי הרגיל, הם מכונים מיקרואורגניזמים פתוגני מותנה. עם זאת, בתנאים קליניים מתאימים (טראומה קשה, איסכמיה ברקמות, התפתחות של דלקת רקמות רכה בתקופה שלאחר הניתוח, וכו '), זיהום nekrooby neklo-stridial הופך את הגורם נזק חמור נרחב זיהום רקמתי.

הפרופיל המיקרוביאלי כולל את הקשר של אנאירוביות לא-קלוסטרידיות, מיקרואורגניזמים אנאירוביים אירוביים ופקולטטיביים.

הסוכרת העיקרית של הזיהום האנאירובי nonclostridial: הסוגים הקליניים הבאים הם בעלי חשיבות קלינית גדולה ביותר:

• גראם שלילי מוטות - B. Fragilis, Prevotella melaninogemca, Fusobacterium spp,
• גראם חיובי Cocci - Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp.,
• גרגר החיידק הלא-נבגי החיובי - Actinomyces spp., Eubactenum spp., Propionibacterium spp., ארכניה ספ, Bifidobacterium spp.
• גראם שלילי cocci - Veillonella spp.

הסוכנים הסיבתיים של זיהום neklostridialnoy אנאירוביים יכולים להיות חיוביים ל- Cocci של גראם - 72% וחיידקים של Bacteroides - 53%, פחות חיידקים שאינם נוגדי גדילה - 19%.

אירובי microflora בשיתוף עם זיהום nonclostridial אנאירובית מיוצג על ידי חיידקים שלילי גראם של משפחת Enterobactenaceae של E. Coli - 71%, Proteus spp. - 43%, Enterobacter spp. - 29%.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

שלבים של זיהום פצע

• השלב הראשון הוא פצע סגול. התגובה הדלקתית של רקמות לגורמים המזיקים (hyperemia, בצקת, כאב) גוברת, מאופיינת פריקה סוחפת, הקשורים בפיתוח של microflora המקביל ברקמות הרכות של הפצע.
• שלב 2 - שלב התחדשות. הפלישה הפוחתת של החיידקים (פחות מ -10 ³ חיידקים ל -1 גרם של רקמות), מספר התאים של רקמת החיבור הצעירה גדל, הפצע, תהליכים reparative מואצת.

סיבוכים לאחר הניתוח

התדירות של סיבוכים זיהומיים לאחר הניתוח תלויה באזור ובתנאים של התערבות אופרטיבית:

• פעולות מתוכננות על הלב, אבי העורקים, העורקים והוורידים (ללא סימני דלקת), ניתוחים פלסטיים ברקמות רכות, פרוטזה משותפת (סיבוכים זיהומיים) - 5%.
• פעולות (תנאים aseptic) על האיברים של מערכת העיכול, מערכת השתן, הריאות, פעולות גינקולוגיות - 7-10% של סיבוכים זיהומיות.
• פעולות (דלקתיות זיהומיות תנאים) על האיברים של מערכת העיכול, מערכת השתן ואת פעולות גינקולוגיות - 12-20% של סיבוכים מבריק.
• פעולות בתנאים של תהליך זיהומיות הנוכחי על האיברים של מערכת הלב וכלי הדם, GIT, מערכת גניטורינרי, מערכת השרירים והשלד, רקמות רכות - יותר מ 20% של סיבוכים.

אבחון של עור וזיהום רקמות רכות

אולטראסאונד - קביעת מצב של רקמות רכות (חדירת) ואת התפשטות של תהליך זיהומיות (מטושטשת).

CT ו- MRI - ההגדרה של רקמות נגועות פתולוגיות. בדיקה ציטולוגית והיסטולוגית של רקמות משטח הפצע. זה מאפשר לקבוע את השלב של תהליך הפצע ואת האינדיקטורים סגירת פלסטיק של משטחי הפצע.

מחקר בקטריולוגי - חיידקים, זריעת מיקרופלורה של פצעים. מחקרים נערכים בדינמיקה, המאפשרת לקבוע את סוג של microflora פתוגניים, רגישות לתרופות אנטיבקטריאליות, אינדיקציות להתערבויות כירורגיות חוזרות ופעולות פלסטיק.

[35], [36], [37]

טיפול בעור ובזיהום רקמות רכות

טיפול אינטנסיבי בחולים עם נגעים נרחבים של רקמות רכות מתבצע על רקע של טיפול כירורגי רדיקלי.

טקטיקות כירורגי לזיהום רקמות רך מורכב כריתה רדיקלית של כל הרקמות הלא קיימא עם הביקורת של רקמות רכות סמוכות. רקמות רכות במהלך זיהום אנאירובי הם ספוג עם פריקה מעונן serous. התערבות כירורגית מובילה להיווצרות משטח פצע נרחב לאחר הניתוח ואת הצורך בהלבשה טראומטית יומית בהרדמה עם שליטה על מצב הרקמות הרכות.

זיהום של מגוון רחב של רקמות רכות (מספר מבנים אנטומיים) ללוות מחל שכיחי אדונים כתוצאה לתוך דם חומרים ביו רקמות פגועות לבין ההתפתחות של אלח דם. סימנים קליניים - בצקת בעור, היפרתרמיה (38-39 מעלות צלזיוס), לויקוציטוזיס, אנמיה, תסמינים קליניים של אלח דם חמור (תפקוד לקוי או כישלון של איברים פנימיים, תואר חמור של שכרות, הפרעות של תודעה).

טיפול אנטיביוטי

האבחנה הקלינית של דלקת רקמות לא אנלארוביות של רקמות רכות כוללת את הקשר בין מיקרופלורה אירובית ואנאירובית, והיא דורשת שימוש בספקטרום רחב. ייזום מוקדם של טיפול אנטיבקטריאלי אמפירי מומלץ להשתמש בסמים מקבוצת carbapenems (imipenem, meropenem 3 גרם ליום) או sulperazone 2-3 גרם ליום.

[38], [39], [40], [41], [42], [43]

תיקון טיפול אנטיבקטריאלי

מינוי של תרופות רגישות - לבלות 3-5 ימים על התוצאות של התרבות הבקטריולוגית של microflora. תחת שליטה של תרבויות בקטריולוגיות חוזרות, זה שנקבע (microobora אירובי):

• amoxicillin / clavulanic חומצה 1.2 גרם שלוש פעמים ביום, תוך ורידי,
•   efalosporiny III-IV דור - cefepime 1-2 גרם פעמיים ביום, תוך ורידי,
• cefoperazone 2 גרם פעמיים ביום, תוך ורידי,
• amikacin 500 מ"ג 2-3 פעמים ביום

אם ניקח בחשבון את הדינמיקה של תהליך הפצע, ניתן לעבור fluoroquinolones בשילוב עם metronidazole (1.5 גרם) או clindamycin (900-1200 מ"ג) ביום.

טיפול אנטיבקטריאלי מתבצע בשילוב עם תרופות נגד פטריות (ketoconazole או fluconazole). זריעת פטריות מהכיח, דם - אינדיקציה לעירוי תוך ורידי של fluconazole או amphotericin B.

בקרת הלימות - גידולים בקטריולוגיים חוזרים, אלה קביעת איכותית וכמותית של microflora ברקמות רכות נגועות.

טיפול אינפוזיה [50-70 מ"ל / (kghsut)] הוא הכרחי לתיקון הפסדים אלקטרוליטים מים במקרה של זיהום נרחב עם זיהום רקמות רכות, תלוי גם באזור של משטח הפצע. הקצאת colloidal, crystalloid, פתרונות אלקטרוליט.

ניטור נאותות - מדדים של המודינמיקה היקפית, רמת CVP, דיכאון יומי ודיאלי.

תיקון של אנמיה, hypoproteinemia והפרעות של מערכת קרישת דם (על פי אינדיקציות) - מסת שריר, אלבומין, טרי קפוא supernatant פלזמה.

בקרה - בדיקות דם קליניות וביוכימיות, קואגולוגרמה. טיפול detoxication מתבצעת באמצעות שיטות של GF, UV, plasmapheresis (על פי אינדיקציות).

ניטור נאותות - קביעת איכותי וכמותי של מטבוליטים רעילים על ידי כרומטוגרפיה גז נוזלי ספקטרומטריית מסה, הערכה של מצב נוירולוגי (סולם גלאזגו).

חיסונים (חיסוני ביניים) - טיפול חלופי עם אימונוגלובולינים.

שליטה - קביעת הדינמיקה של האינדיקטורים של חסינות הסלולר וחומש.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

תזונה פרלנטרלית

תיקון של הפסדי אנרגיה חלבונים הוא מרכיב הכרחי לחלוטין של טיפול אינטנסיבי עבור זיהומים נרחבים עם זיהום רקמות רכות. התחלה מוקדמת של תמיכה תזונתיים מוצג.

רמת האנרגיה של חלבון ואנרגיה אלקטרוליטים הפסדים תלוי לא רק בשלב קטבולית של מטבוליזם, היפרתרמיה, אובדן חנקן מוגבר דרך הכליות, אלא גם על משך הזיהום purulent ואת השטח של משטח הפצע.

משטח הפצע הנרחב בשלב 1 של תהליך הפצע מוביל הפסדים חנקן נוספים של 0.3 גרם, כלומר על 2 גרם של חלבון עם 100 ס"מ ².

הערכה מתמשכת של הפסדי אנרגיה חלבונית מובילה להתפתחות של ליקויים תזונתיים ושל דלדול פצעים.

פיתוח של מחסור תזונתי בחולים עם זיהום כירורגי

משך ההדבקה, ימים	מחסור תזונתי ממוצע (15% משקל גוף)	מחסור תזונתי חמור (גרעון מסת הגוף יותר מ -20%)
פחות מ -30 יום (% מהחולים)	31%	6%
30-60 ימים (% מהחולים)	67%	17%
יותר מ -60 יום (% מהחולים)	30%	58%

ניטור האפקטיביות של תזונה טיפולית - רמת איזון החנקן, ריכוז החלבון הכולל והאלבומין בפלסמה, הדינמיקה של משקל הגוף.

לכן, זיהומים נרחבים של העור ורקמות רכות, במיוחד עם התפתחות של זיהום neklostridialnoy אנאירובית או זיהום nosocomial (החולים), דורשים טיפול אינטנסיבי רב טווח לטווח ארוך.

[54], [55], [56], [57], [58], [59], [60]