תאי גזע המטופויטים של מוח עצם ושל השתלת מח עצם

ההשתלה הסלולארית לא החלה עם הנגזרות של תאי גזע עובריים, אלא עם השתלת תאי מוח עצם. המחקרים הראשונים על השתלת מח עצם ניסיונית לפני כמעט 50 שנים החלו עם ניתוח של הישרדות בעלי חי ההקרנה כולל שלהם ואחריו עירוי של תאי מח עצם hematopoietic. במרפאת, בדק את האפקטיביות של השתלת מח עצם syngeneic בטיפול בלוקמיה חריפה עקשנית radiochemotherapy נבדקו ראשון בקנה מידה גדול, חולים עם צורות חריפות של לוקמיה שעברו השתלת מח עצם מן תורמים הקשורים HLA-זהה. גם אז, בשבעה מקרים של מיאלואידית חריפה ושישה - לוקמיה לימפובלסטית חריפה כתוצאה שתל מח עצם השיגו הפוגה מלאה, שהתקיימו במשך 4.5 שנים ללא טיפול ותחזוקה. בשישה חולים עם לוקמיה מיאלובלסטית חריפה, משך ההישרדות ללא מחלה לאחר השתלת מוח עצם אחת עלה על 10 שנים.

לאחר מכן, ניתוח רטרוספקטיבי של תוצאות השתלת העצם בוצע שוב ושוב. במחקר של אוניברסיטת קליפורניה בלוס אנג'לס השווה את היעילות של allografting מח עצם וטיפול עם מינונים גבוהים של arabinoside ציטוזין ב חריפה מיאלואידית לוקמיה ברמיסיה לי (גיל המטופלים בין 15 לבין 45 שנים). לאחר ניתוח השתלת מוח עצם, שיעור הישנות נמוך יותר (40% לעומת 71%) צוין, אך לא נמצאו הבדלים בין-קבוצתיים משמעותיים בהישרדות ללא מחלה וללא הישרדות. מאוחר יותר התברר כי השלב של המחלה בזמן השתלת מוח עצם הוא אחד הסימנים הקריטיים לקבוע שלאחר ההשתלות הישרדות. במחקרים של מדענים קנדים, הוכח כי השתלת מוח עצם במהלך השלב הכרוני מעניקה תוצאות טובות בהרבה מאשר במהלך האצה או עם משבר פיצוץ של לוקמיה מיאלוגנית כרונית.

במחקר פרוספקטיבי, אקראי ג'יי Reiffers ואח (1989) מח עצם יתרונות ההפגנתיים ראשון לפני hemoblastoses טיפול אלוגרפט התקבל רק עם תרופות כימותרפיות - tridtsatimesyachnaya PFS היה 4 פעמים גבוהות יותר לאחר מח עצם אלוגנאית מושתלים. ואז, הוצגו נתונים על הפוגה ממושכת ב 50% מהחולים עם לוקמיה מיאלואידית חריפה כתוצאה אלוגרפט מח עצם שהיו עקשן בעבר לפחות 2 מחזורים של כימותרפיה אינדוקציה.

יחד עם זאת, כמעט בכל המחקרים, התוצאות של השתלת עצמות מוח במהלך משבר הפיצוץ של לוקמיה מיאלוגנית כרונית היו שליליות. בחולים אלה, הישרדות הישנות ללא לאחר שתל מח העצם במהירות בהדרגה ירד, והיוו 100 ימים, 1 שנה 3 שנים, בהתאמה, 43, 18 ו 11%, ואילו ההסתברות להישנות המחלה בתוך 2 שנים והגיע 73%. עם זאת, מח עצם אלוגרפט נותן למטופל, אם כי קטן, אבל הסיכויים של החיים, בעוד כימותרפיה nirovannaya קומבי אפילו הוא בהחלט מסוגל לספק להארכת משך חייהם של חולים עם הקטגוריה הזו. זה היה מכן הראה כי לפעמים על ידי כימותרפיה לוקמיה מיאלואידית כרונית מסוג הלימפה שלב משבר פיצוץ יכול להשיג הפוגה לטווח קצר. אם במהלך תקופה זו לבצע השתלת מח עצם אלוגנית, ההסתברות להישרדות לאחר ההשתלה עולה ל -44%.

מחקר של גורמים המשפיעים על ההישרדות ואת תדירות התקפים בחולים לוקמיה מיאלואידית כרונית לאחר השתלת מח עצם אלוגנאית בשלב כרוני, הוביל למסקנה כי הגיל של החולה תחת 30 שנים, ביצוע השתלת מח עצם בתוך 2 שנים לאחר האבחנה, כמו גם נשים המין של החולה והתורם קשורים לתוצאות הטובות ביותר. עם מאפייני pretransplant כזה של שיעור הישרדות 6-8 שנים ללא מחלה מגיע 75-80%, וההסתברות הישנה של המחלה אינה עולה 10-20%. עם זאת, במקרה של מח העצם של השתל במהלך שלב ההאצה של הישרדות לאחר ההשתלה של חולים מופחת באופן דרמטי, הן בשל עליית תדירות ההתקפים, ועם עלייה בתמותה עקב לא להרע hemoblastosis.

המחקר הפרוספקטיבי האקראי הגדול הבא בוצע בשנת 1995 על ידי קבוצות EORTC ו- GIMEMA. מטרת הניתוח ההשוואתי היתה תוצאות של השתלת עצם של מוח עצם ואיחוד של כימותרפיה במינון גבוה עם ציטוזין-ערבינוסייד ודאונורוביצין. לפני השתלת מח עצם, התאימות myeloablative בוצע בשתי גרסאות: cyclophosphamide + הקרנה סך ו busulfan + cyclophosphamide. שיעור ההישרדות ללא הישנות לאחר ארבע שנים לאחר ההשתלות האוטומטית של מוח העצם היה 55%, לאחר ההשתלה האוטומטית - 48%, לאחר כימותרפיה במינון גבוה - 30%. הסיכון להישנות היה נמוך משמעותית לאחר השתלת מוח עצם - הן ביחס להשתלות האוטומטית והן בהשוואה לכימותרפיה (24, 41 ו -57%, בהתאמה). הבדלים בין-קבוצתיים אמינים בהישרדות הכללית נעדרו, שכן בכל המקרים של הישנות לאחר טיפול כימותרפי אנטי-רלאסי אינטנסיבי בוצע, וכאשר הושגה הפוגה II, הושגה השתלה אוטומטית של תאי מוח עצם.

שיפור שיטות הטיפול בהמובלסטוזיס נמשך. .א הנייר Mitus ואח (1995) דיווח על תוצאות הטיפול בחולים בוגרים עם לוקמיה myelogenous החריפה שעברו אינדוקציה ואיחוד מחילת arabinoside ציטוזין במינון גבוה, ולאחר מכן - autotransplantation או מח עצם אלוגנאית. ללא קשר לסוג ההשתלה, שיעור ההישרדות ללא הישנות של ארבע שנים היה 62%. תדירות ההישנות הייתה גבוהה משמעותית בחולים שעברו השתלת מוח עצם.

הורחב בהדרגה ואת האפשרויות של טיפול נגד הישנות. הכללה של התוצאות של אימונוטרפיה מאמצת עם לימפוציטים התורם למח העצם הוכיחה את יעילותה הגבוהה בלוקמיה מיאלוגנית כרונית. השימוש חיסוני מאמצת רקע הישנות ציטוגנטית הוביל להשלמת רמיסיה 88% מחולים, ואחרי העירוי של לימפוציטים תורם מח עצם על רקע הפוגה מלאה של ישנות המטולוגית הושר 72% מחולים. ההסתברות להישרדות של חמש שנים במקרה של טיפול מאומץ הייתה 79 ו -55%, בהתאמה.

במחקר מורחב של קבוצת השתלות מח עצם אירופאית, הדינמיקה שלאחר הניתוח של מחלות אונקוטמטולוגיות לאחר השתלת אלמו - וטו - מוח העצם נחקרה בקרב 1114 חולים מבוגרים. באופן כללי, היה שיעור הישרדות ללא מחלה גבוה יותר וסיכון נמוך יותר להישנות לאחר השתלת מוח עצם. בנוסף, בוצע ניתוח רטרוספקטיבי מעמיק של יעילות ההשתלה האוטומטית וההשתלה של תאי מוח העצם בהמובלסטוס. בהתאם להפרעות ציטוגנטיות בתאי הפיצוץ, החולים חולקו לקבוצות נמוכות, סטנדרטיות וסיכון גבוה להישנות המחלה. הישרדות ללא הישנות בחולים בקבוצות נבדקות לאחר השתלת מוח עצם הייתה 67, 57 ו -29%, בהתאמה. לאחר השתלת מוח עצם, שבוצעה בחולים עם קבוצות סטנדרטיות בסיכון גבוה, ההישרדות ללא הישנות הייתה נמוכה יותר - 48% ו -21%. על בסיס הנתונים שהתקבלו, השתלת מוח עצם במהלך תקופת הפוגה אני נחשב בחולים עם קבוצות סטנדרטיות בסיכון גבוה נחשב מתאים. יחד עם זאת, בחולים עם השתלת מח עצם של קריוטיפ חיובי מועדף, המחבר ממליץ לדחות עד תחילת ההישנות אני או הפוגה השנייה.

עם זאת, התוצאות של השתלת מוח העצם ב לוקמיה myeloblastic חריפה מחוץ הפוגה אני לא יכול להיחשב משביע רצון. ההסתברות של שלוש שנות הישרדות ללא הישנות לאחר השתלה עם הישנות מטופל אני רק 29-30%, ובתקופת הפוגה השנייה - 22-26%. מאז עם כימותרפיה יכולה להיות מושגת בלא יותר 59% מהחולים עם לוקמיה מיאלואידית חריפה, הוא מסוגל לבצע שתל מח עצם ואני הישנות מוקדם, שכן צעד זה עדיין יכול לשפר את שיעורי ההישרדות. על מנת להיות מסוגל לבצע אלוגרפט מח עצם עם הסימן הראשון של הישנות, אתה חייב לבצע HLA-הקלדת כל החולים שהשיגו הפוגה מן השתל מח עצם I. פחות משמש לבסס הפוגה לי ב לוקמיה לימפובלסטית חריפה. עם זאת, הביצועים של שתל מח עצם עבור חולים מבוגרים עם לוקמיה לימפובלסטית חריפה במקרה של סיכון גבוה להישנות ברקע של כימותרפיה יכול להגדיל את שיעור ההישרדות ללא מחלה שלוש וחמש שנים של עד 34 ו 62%.

אפילו במקרה של hemoblastosis התגלמות כזאת שלילית מאוד כמו לוקמיה לימפוציטית חריפה חיובי Ph שבו משך הפוגה המושרה של פחות משנה, השימוש מח עצם allografting כמו הפוגה קונסולידציה שאני תורם לשיפור תוצאות הטיפול באופן משמעותי: סיכוי של הישרדות של שלוש שנים ללא מחלה הוא עלה ל 60% , ואת שיעור הישנות הוא ירד ל 9%. לכן, בחולים עם לוקמיה לימפובלסטית חריפה, המאופיינת סימנים פרוגנוסטיים שליליים, כרוכה בסיכון גבוה להישנות, מומלץ לבצע אלוגרפט של מח העצם במהלך הפוגה I. הרבה יותר גרוע היו התוצאות של שתל מח עצם בחולים מבוגרים עם לוקמיה לימפובלסטית חריפה ברמיסיה השנייה או תחילת הישנות : היה שיעור הישרדות ללא מחלה שלוש וחמש שנים פחות מ 10%, והשיעור הישן הגיע 65%.

עם הישנות המוקדמת של לוקמיה לימפובלסטית החריפה, התרחש על רקע כימותרפיה התחזוקה השוטפת או זמן קצר לאחר הוצאתם, החולה צריך מייד לבצע אלוגרפט של מח עצם, ללא כימותרפיה הקו השני (כדי להפחית את ההצטברות של דם cytotoxins). במקרים של הישנות של לוקמיה לימפובלסטית חריפה לאחר הפוגה ארוכה ואני המאמצים צריכים להיות מופנים אל אינדוקציה של הפוגה II, אשר יספק הזדמנות להגדיל את האפקטיביות של השתל הבאים.

הגבר את היעילות של השתלת מח עצם אלוגנית על ידי אופטימיזציה של טכניקות מיזוג אוויר. I. דמידוב ואח (2003) כהכנה להשתלת מח עצם בחולים עם מיזוג לוקמיה בשימוש, המבוסס על יישום רציף של busulfan 8 מ"ג / ק"ג, וזה myelosuppression עמוק מספיק. הנתונים שהתקבלו על ידי המחברים עולה כי השימוש busulfan מבטיח engraftment מוצלח של מוח העצם התורם ברוב החולים עם hemoblastosis. היעדר engraftment נצפתה רק בשני מקרים. בחלק הראשון של אלה, חוסר עקביות של ההשתלה היה קשור עם מספר קטן של תאים transfused hematopoietic אב (1.2 x 108 / kg). במקרה השני, נוגדנים אנטי HLA התגלו ב titer גבוהה. אצל כל החולים, הדינמיקה של השתלת השתלות היתה תלויה, בראש ובראשונה, בהיקף הראשוני של מסת הגידולים. הדחייה ההדרגתית של ההשתלה נצפתה במקרים שבהם יותר מ -20% מתאי הפיצוץ התגלו במוח העצם של הנמען.

הופעתו של תרופות חדשות אשר יש את יכולת דיכוי חיסונית חמור ללא דיכאון משמעותי של hematopoiesis (ב- Fludarabine למשל) יכולה להגביר את היעילות הטיפולית משמעותית של השתלת מח עצם אלוגנאית ידי ההקטנה הקטלנית מוקדם, המשמש לעתים קרובות בשל משטרי אימוני pretransplant גבוהה רעילים.

יודגש כי האפקטיביות של מח עצם allografting מאוד מוגבל לפיתוח של הישנות של לוקמיה, במיוחד בחולים עם מחלה מתקדמת (רמיסיה השני שלאחר מכן של לוקמיה חריפה, שלב מואץ של לוקמיה מיאלואידית כרונית). בהקשר זה, תשומת לב רבה מוקדשת למציאת הטיפולים היעילים ביותר עבור הישנות לאחר ההשתלה. הצעד הראשון בטיפול הישנות מוקדם מקבלי מח עצם אלוגנאית בהעדר תגובה חמורה "שתל מול המארחת" - הפסקה פתאומית של טיפול אימונוסופרסיבי ידי ביטול א ציקלוספורין בחלק מהחולים עם לוקמיה מיאלואידית כרונית המטולוגיות חריפה ממאירויות דיכוי חיסוני הביטול עשוי לשפר את מהלך המחלה, כמו פיתוח את "השתל לעומת המארח" התגובה מפסיק את התקדמות לוקמיה. עם זאת, ברוב המקרים ישנים מצריך תמונה מקיפה של טיפול cytostatic המיידי. גורם חשוב בקביעת התוצאות של כימותרפיה, הוא המרווח בין BMT ואת ישנות hemoblastosis מתחילות.

הניסיון האינטנסיבי ביותר לחיסול שיבוט הגידול הוא השתלת מוח העצם השנייה שבוצעה עבור הישנות של לוקמיה. עם זאת, במקרה זה, צלחת הטיפול תלויה מאוד על מרווח הזמן בין השתלת מח העצם הראשונה ואת הופעת סימני הישנות מחלה. בנוסף, עוצמת הכימותרפיה הקודמת, שלב המחלה והמצב הכללי של החולה הם בעלי חשיבות רבה. בהשתלת מוח העצם השנייה, המתבצעת פחות משנה לאחר הראשונה, יש קטלניות גבוהה, הקשורה ישירות להשתלה. במקרה זה, שיעור ההישרדות ללא הישנות של שלוש שנים אינו עולה על 20%. חולים עם הישנות לאחר השתלת מח עצם אוטולוגית syngeneic או לפעמים מועברים בהצלחת השתלת מח עצם אלוגנאית שנייה מן האח HLA-זהה, אך במקרים אלה יש סיבוכים רעילים חמורים הקשורים משטר המיזוג.

בהקשר זה, פתח דרכים להתמודד עם ממאירויות המטולוגיות ישנות, המבוסס על השימוש חיסוני מאמצת. על פי מחקרים קליניים H. קולב ואח '(1990), בחולים עם הישנות המטולוגית של לוקמיה מיאלואידית כרונית, שפותחה לאחר allografting מח עצם, לימפוציטים בעירוי הפוגה ציטוגנטית מלאה יכול לגרום לתורם מח עצם ללא שימוש chemo- או הקרנות. ההשפעה של "שתל נגד לוקמיה" עירויי הלימפוציטים אחרי תורם מח העצם מתואר לוקמיה חריפה.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]

גורמים המשפיעים על השתלת מח עצם

בין גורמים פרוגנוסטיים שליליים המשפיעים על התוצאות של שתל מח עצם בחולים עם לוקמיה מיאלואידית חריפה, יש לציין את גיל החולה, לויקוציטוזיס גבוהה בעת האבחנה של המחלה, בנוכחות M4-M6 (עבור התגלמויות FAB-סיווג), תקופה ארוכה של מחלה לפני השתלת מח עצם, כמו גם היעדרות ממושכת של הפוגה. על פי רוב המומחים, השיטה המבטיחה ביותר לטיפול ישן לאחר ההשתלה היא חיסונית המאמצת באמצעות לימפוציטים תורם מח עצם, במיוחד במקרה של הישנות לוקמיה במהלך השנה הראשונה לאחר השתלת מח העצם, מאחר ומושגים אלו כימותרפיה אינטנסיבית ואחריו שיעור תמותה גבוה מאוד.

בחולים עם הישנות המחלה שאירעה יותר משנה לאחר השתלת מח עצם, ניתוחים חוזרים ונשנים נגרמים לעיתים קרובות יותר. עם זאת, תוצאות אלה של טיפול לא יכול להיחשב משביע רצון בשל בטווח הקצר שהושגו הפסקות. מחקר רטרוספקטיבי של קבוצת השתלת מח עצם אירופית הראה כי כימותרפיה סטנדרטית מאפשרת להשיג רמיסיה ב -40% מהחולים עם לוקמיה חריפה, אך משך הזמן אינו עולה על 8-14 חודשים. בסך הכל, 3% מהחולים יש תקופת הפוגה של יותר מ 2 שנים.

כאשר להרע לאחר ההשתלה בחולים עם לוקמיה חריפה ותוצאות להתדרדר חיסוני המאמצת - רק 29% מהמטופלים עם לוקמיה חריפה מוח העצם ורק 5% מהחולים עם לוקמיה לימפובלסטית חריפה אפשר לגרום להפוגה ידי עירוי של לימפוציטים התורם. ההסתברות של הישרדות של חמש שנים של חולים עם לוקמיה מיאלואידית חריפה היא 15%, ובקרב חולים עם לוקמיה לימפובלסטית חריפה, שיעור הריפוי לוקמיה אינו עולה 2 שנים. קשה במיוחד להשיג הפוגה במקרה של הישנות לוקמיה בתוך 100 ימים לאחר השתלת מח העצם, אשר תמיד מלווה שיעור תמותה גבוה מאוד בגלל כימותרפיה בחולים אלה גורמת לסיבוכים רעילים חמורים עקב מראש השתלת מיזוג, כמו גם רגישות גבוהה הושתלו מח עצם לסמי cytostatic.

באופן עקרוני, האסטרטגיה לטיפול ב- hemoblastoses צריכה להיות מכוונת לחיסול שיבוט פתולוגי, אשר, למרבה הצער, לא תמיד ריאלי. בפרט, לטיפול בלוקמיה מיאלואידית כרונית הגישות הטקטיות השונות המשמשות כיום שלוש: כימותרפיה, טיפול אינטרפרון או Gleevec ומח עצם של שתל. כימותרפיה יכולה רק להפחית את נפח הגידול. אינטרפרון רקומביננטי ו Imatinib יכולים להגביל את הכמות משמעותית של שיבוט leukemic (שיפור ציטוגנטית נצפה 25-50% מחולים) ואף לבטל לחלוטין את השיבוט החריג של 5-15%, ועל פי מקורות מסוימים - 30% מחולים, אשר אושרה על ידי שתי ציטוגנטית כך ומחקרים מולקולאריים ביולוגיים. Allotransplantation של מוח העצם בטיפול בחולים עם לוקמיה מיאלוגנית כרונית יושמה לראשונה בשנות ה -70 של המאה העשרים. ב -1979 דיווחו א 'פיפר ושותפיו על תוצאות השתלת מח עצם סינגאנית ב -4 מטופלים בשלב הכרוני של לוקמיה מיאלוגנית כרונית. שיבוט הלוקמיה בוטל בהצלחה בכל החולים. בשנת 1982 סיפק א 'פפר נתונים על תוצאות השתלת מח עצם סינגאנית ב -22 חולים, מתוכם 12 השתלות השתלבו בשלב הכרוני של המחלה. חמישה מהם חיו לאחר השתלת מח העצם ללא הישנות של לוקמיה מיאלואידית הכרונית 17 עד 21 שנים (עם הדיווחים על מותם בספרות המדעית עדיין לא מופיע). אצל מטופל אחד, הישרדות ללא מחלה הגיעה ל -17.5 שנים לאחר הראשונה והשמונה שנים לאחר השנייה, שבוצעה עבור הישנות המחלה, השתלת מח עצם.

שאלת העיתוי של השתלת מוח העצם בלויקמיה מיאלוגנית כרונית נותרת עד עצם היום הזה לא רק רלוונטית אלא גם שנוי במחלוקת. זה נובע בחלקו מהעובדה ממחקרים שונים כדי להעריך את היעילות של השתלת מח עצם לעומת כימותרפיה או טיפול אינטרפרון gleevek לא נערך. L. Mendeleeva (2003) מציין כי כימותרפיה מספקת הישרדות נוחה עבור כמעט כל החולים בתוך 2-4 שנים. טיפול עם אינטרפרון וגליבק (ארוך ויקר), מלווה באי נוחות מסוימת (תסמונת דמוית שפעת, דיכאון וכו '). בנוסף, עד כה לא נקבע האם ביטול מוחלט של התרופות אפשרי לאחר השגת האפקט הציטוגנטי. אלוגראפט מוח העצם הוא גם טיפול יקר, והוא מלווה גם מספר סיבוכים רציניים. עם זאת, השתלת מח עצם אלוגנאית היא כיום הטיפול היחיד עבור לוקמיה מיאלואידית כרונית, * שבה ניתן להשיג תרופה ביולוגית עקב החיסול של לשבט תאים נורמלים.

בחלק מהמחקרים, ניתוח השוואתי של האפקטיביות של שתל מח עצם, כימותרפיה והשתלה של מח עצם אוטולוגית. ברוב המחקרים האקראיים עבור השתלת מח העצם נקבע על ידי הנוכחות של תורם HLA-זהה. בהעדר חולים כאלה שקיבלו כימותרפיה או autotransplantation מח עצם. במחקר פרוספקטיבי של תוצאות הטיפול הנרחב של לוקמיה לימפובלסטית חריפה ברמיסיה שאני הסבירות חמש ההישרדות ללא מחלה לאחר מח עצם allografting לא שונה הפרמטרים בחולים המקבלים כימותרפיה או השתלת מח עצם אוטולוגית. עם זאת, ניתוח המבחין של תוצאות הטיפול מבוסס על גורמים פרוגנוסטיים (Rh חיובי לוקמיה לימפובלסטית חריפה, גיל מעל 35 שנים, רמת leukocytosis בעת האבחנה ואת הזמן הנדרש להשגת רמיסיה), הראו הבדלים משמעותיים הישרדות של חמש שנים בחולים שטופלו השתלת אלוגנאית (44% ) או אוטולוגי (20%) של מח העצם, וכן בחולים שעברו כימותרפיה (20%).

בשנות ה נ צ ואח '(1991) הקריטריונים אלוגרפט של מח העצם של חולים עם לוקמיה לימפובלסטית חריפה ברמיסיה הייתי גם נגעים leukocytosis ו vnekostno-המוח של תחילת המחלה - t (9, 22), t (4, 11 ), t (8,14), גיל מעל 30 שנים, בנוסף, אין הפוגה לאחר השלב הראשון של הקורס גיוס של כימותרפיה. רוב המטופלים עברו השתלת עצמות מוחית ב -4 החודשים הראשונים לאחר השגת הרמיסיה. כמעט תשע שנים של מעקב ממוצע, הישרדות ללא מחלה לאחר השתלה היה 61% ב -10% הישנות.

לפיכך, השתלת מח עצם אלוגנית היא שיטה יעילה למדי לטיפול במחלות גידולים של מערכת הדם. לדברי מחברים שונים, הישרדות לטווח ארוך של חולים עם hemoblastosis, שעברו השתלת מוח עצם, הוא 29-67% בהתאם לקבוצת הסיכון. הטיפול מסוג זה לא רק יש השפעה חזקה cytostatic (radiomimetic) על תאים סרטניים, אלא גם גורם אחר התקדמות התגובה "שתל לעומת לוקמיה", אשר מבוססת על אינו מנגנון אימונולוגי מאוד ברור של תזוזה של שיבוט גידול שיורית. בשנים האחרונות, לתופעה זו ניתנה תפקיד מוביל במתן אפקט אנטי-חלופי בהשתלת מח עצם.

תוצאות של מחקרים מראים שיפור שניתן להשיג באמצעות מח העצם של השתל אפילו במקרים שבהם אי אפשר לגרום להפוגה ידי כימותרפיה. בפרט, ואח זנדר (1988) דו"ח על תוצאות חיוביות של טיפול בשלושה מתשעת חולים עם לוקמיה מיאלואידית חריפה, אלוגרפט מח עצם כי בוצעה לאחר אינדוקציה הפוגה צלחו. יש לציין כי בשנים האחרונות את היחס של השתלת מוח העצם ב לוקמיה myeloblastic חריפה השתנה באופן משמעותי. שיטת טיפול זו, השתמשה בעבר רק בחולים עם לוקמיה עקשן, עברה שטח של הפוגה מלאה באיחוד האינטנסיבי של לוקמיה מיאלואידית החריפה. מאז שנות ה -80 המוקדמות בכל המחקרים הקליניים שפורסמו עולה כי אלוגרפט מח עצם היא הטיפול היעיל ביותר עבור חולים עם לוקמיה מיאלואידית חריפה ברמיסיה לי (בכפוף לזמינות של התורם הקשורים HLA-זהים בהעדר התוויות עבור השתלות מח עצם). על פי מחברים שונים, הישרדות ללא מחלה של מקבלים שנצפו לאחר מח עצם allografting יותר מחמש שנים הוא 46-62%, שיעור ההישרדות הכולל עולה על 50%, והשיעור הישן מגיע 18%.

נושא בעייתי נוסף הוא השימוש שתל מח עצם לתקופה פתחה תמונה קלינית של לוקמיה. ניתוח רב משתני שמטרתה מציאת מנבאים של מח העצם allografting בשלב ההאצה, כולל גיל החולה, משך המחלה, טיב leukocytosis נוכחות כימותרפיה קודמת התפרצות המחלה, בגודל הטחול באבחון לפני השתלת מח עצם, מחצית התורם והמקבל, משטרי מיזוג, ואת נוכחותם של Ph- כרומוזום והפרעות ציטוגנטי אחרים. נמצא כי הגורמים התורמים להישרדות מוגברת ותמותה הלא-relapse מופחת, הם גילו הצעיר של הנמען (עד 37 שנים) והעדר המאפיין את השלב של האצת שינויים המטולוגיים (במקרה הזה האבחנה נעשתה על בסיס שינויים ציטוגנטית נוספים).

הניסיון המצטבר בטיפול צורות שונות של לוקמיה, אנמיה אפלסטית מספר מחלות קשות אחרות של מערכת הדם על ידי השתלת מח עצם מראה כי השתלת מח עצם אלוגנאית במקרים רבים להשיג תרופה רדיקלית. במקביל, בהשתלות קלינית קיימת בעיה מורכבת של בחירת תורם מוח עצם HLA זהה. לאימונו-תרפיה מאומצת של הישנות של לוקמיה יש גם את המגבלות שלה, המתבטאת ביעילות שונה של עירויים של לימפוציטים של מח עצם, תלוי במאפיינים של תאי לוקמיה.

בנוסף, תאי לוקמיה מאופיינת ברגישות שונה השפעות ציטוטוקסיות של ציטוקינים כגון TNF, אינטרפרונים IL-12. בנוסף, העברת vivo של גנים קידוד לסינתזה של ציטוקינים כרגע נחשב תיאורטי. בטיפול hemoblastosis tsitokinovogennoy להישאר סוגיות בעייתיות של התנגדות שפלה של הגן, כמו גם החבילה שלו, מאפשר להגיע תאי יעד סלקטיבי להשתלב בגנום להביע מוצר חלבון, תוך הבטחת ביטחון עבור תאים האחרים. נכון לעכשיו, שיטות מפותחות ביטוי מבוקר של הגן הטיפולי, בפרט, נבדקה למסירת גן באמצעות הליגנדים אל קולטנים ספציפיים ייחודיים על פני השטח של תאי יעד, כמו גם וקטורי הגנה ספציפית איון ב מפלזמה אנושית. מבנים וקטוריים רטרו-ויראליים נוצרים, יציבים בדם, רקמות ספציפיות ומייצרים באופן סלקטיבי חלוקה או חלוקת תאים.

ובכל זאת הבעיה העיקרית של השתלת מח עצם אלוגנית היא מחסור של תורמים תואמי HLA. למרות העובדה כי באירופה, אמריקה ואסיה ארוכה קיימים תאי hematopoietic תורם רושם, עם יותר מ -7 מיליון תורמי מח עצם פוטנציאליים עבור 2002 ו גזע מדם טבורי תא HLA-בקשות תואמות תאי hematopoietic אפילו לילדים עם מחלות של מערכת הדם מתקיימות רק על ידי 30-60%. בנוסף, נוכחות של התורם כאלה בארה"ב או אירופה רושמת את העלות של מציאת ואספקה של מרכז השתלות מח עצם יעמוד על בין 25 000 50 000 דולר ארה"ב.

השתלת מח ו דיכוי חיסוני לאחר בעוצמה מופחתת חמו (מיזוג במינון נמוך) הוא בשימוש נרחב ברחבי העולם לטיפול במחלות שונות, החל לוקמיה וכלה במחלות רקמת חיבור מערכתי. עם זאת, הבעיה של בחירת מצב מיזוג אופטימלי לא נפתרה עדיין. למרות השימוש של שילובים אימונוסופרסיבי שונים של כימותרפיה והקרנות במינון נמוך, נשאלת השאלה לגבי ההשפעה המצטברת של השגת רעילות נמוכה דיכוי חיסוני מספיק כדי להבטיח engraftment.

לפיכך, מח עצם אלוגרפט עכשיו - הטיפול היעיל ביותר עבור לוקמיה, לא רק בגלל חשיפה אינטנסיבית מיזוג pretransplantation אנטי-סרטנית, אלא גם השפעה חיסונית חזקה "השתל נגד לוקמיה". מרכזי מחקר רבים ממשיכים ללמוד דרכים להאריך הישרדות ללא הישנות של מקבלי מוח עצם אלוגניים. הבעיות של הבחירה של חולים, עיתוי השתלת מח עצם, מעקב משטר טיפול אופטימלי של מחלה שארית מינימלית, המהווה את הגורם להישנות לאחר ההשתלה של לוקמיה. השתלת מוח עצם הפכה הפרקטיקה של טיפול במחלות דם רבים שאינם ממאירים וכמה מחלות מולדות, וכן קרינה חריפה של נגעים מח עצם. השתלת מוח עצם לעיתים קרובות נותן אפקט רדיקלי בטיפול של anemia anplia ועוד mielodpressive תנאים. באירופה ובאמריקה נוצר רושם תורם HLA-מוקלד מוכן לתרום מח העצם מרצונם כדי לטפל בחולים זקוקים להחלפה ו / או שיקום של רקמות hematopoietic. עם זאת, למרות המספר הרב של תורמי מח עצם פוטנציאליים, השימוש בו מוגבל בשל השכיחות הגבוהה של זיהום CMV בקרב תורמי דם, לחפש את המשך הרצוי של התורם (ממוצעת - 135 ימים) ועלויות כספיות גבוהות. בנוסף, עבור כמה מיעוטים אתניים, ההסתברות לבחירת מח עצם העצם התורמת HLA זהה רק 40-60%. מדי שנה נרשמות במרפאות כ -2800 ילדים, שחלו לראשונה עם לוקמיה חריפה, בין 30 ל -60% מהם זקוקים להשתלת מוח עצם. עם זאת, רק שליש מהחולים הללו יכולים למצוא תורם תואם אימונולוגית. יש עדיין שכיחות גבוהה של תגובות קשות, "שתלתי מול מארחת" ב מקבלי rodschtvennogo מח עצם, תוך השתלה קשורה סיבוך זה מתרחש 60-90% מחולים.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]