תסמונת סטילס אצל מבוגרים וילדים

המחלה תוארה לראשונה לפני כמעט 120 שנה על ידי הרופא ג'ורג' סטיל. באותה תקופה, תסמונת סטיל הוכרה כצורה של דלקת מפרקים שגרונית. רק בשנות ה-70 הציג אריק בייווטרס לקהילה הרפואית את הנתונים שאסף, שאפשרו להפריד את תסמונת סטיל ממחלות בעלות תסמינים דומים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

על פי נתונים הזמינים לראומטולוגיה העולמית, המחלה משפיעה על 1 מתוך 100,000 איש. נשים וגברים כאחד רגישים למחלה, אך ילדים מתחת לגיל 16 נפגעים בתדירות גבוהה יותר.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

גורם ל תסמונת סטילס

מחקרים רבים לא סיפקו תשובה ברורה לגבי האטיולוגיה של תסמונת סטיל. תחילת המחלה היא חריפה, מלווה בטמפרטורה גבוהה, בלוטות לימפה מוגדלות ועלייה במספר הלויקוציטים. זה מצביע על אופי זיהומי של המחלה. אך עד כה לא ניתן היה לזהות פתוגן יחיד. חולים יכולים להיות נגיף אדמת, ציטומגלווירוס, פארא-אינפלואנזה, מיקופלזמה או נגיף אפשטיין-בר.

רופאים מניחים שהמחלה עלולה להיגרם על ידי גורמים תורשתיים. אך הדבר טרם נקבע בוודאות. ההערכה היא כי לחוסר חיסוני יש תפקיד מסוים בפתוגנזה של המחלה. קיימת גרסה שתסמונת סטיל היא מחלה אוטואימונית, אך היא מאושרת רק לעיתים: אם בדיקת דם מראה נוכחות של קומפלקסים חיסוניים במחזור הדם המובילים לדלקת כלי דם אלרגית.

[ 12 ], [ 13 ]

תסמינים תסמונת סטילס

חום. הטמפרטורה עולה ל-39 מעלות צלזיוס או אף גבוהה יותר, אך אינה נשארת קבועה, כמו בזיהומים אחרים. לעיתים קרובות הטמפרטורה עולה במהירות פעם אחת. במקרים נדירים, ישנם שני שיאי טמפרטורה בתוך 24 שעות. ברוב החולים, הטמפרטורה מתנורמלת בין עליות כאלה והמטופל מרגיש טוב יותר. בכ-1/5 מהחולים, הטמפרטורה אינה מגיעה לערכים נורמליים.

הפריחה בתסמונת סטיל מופיעה בדרך כלל בשיא החום ולאחר מכן נעלמת ומופיעה שוב. היא נראית ככתמים ורודים שטוחים הממוקמים על הזרועות או הרגליים במקום בו הן צמודות לפלג הגוף העליון, על פלג הגוף העליון עצמו, ולפעמים על הפנים. בכשליש ממקרי תסמונת סטיל, הפריחה מורמת על העור ומופיעה במקום בו העור נפגע או נדחס. הצבע העמום של הפריחה, היעלמותה האפיזודית והיעדר גירוד, יובש וביטויים אחרים משאירים את הפריחה מבלי לשים לב לחולים.

לעיתים רופא צריך לבדוק מטופל לאחר מקלחת חמה או להשתמש בחום אחר כדי לזהות פריחות. אבל תסמונת סטיל יכולה להיות בעלת ביטויים לא אופייניים: פטכיות, אדממה נודוסום, נשירת שיער.

כאבי מפרקים. כאבי מפרקים, כמו כאבי שרירים, בתחילת התפתחות התסמונת מיוחסים לתסמינים הנגרמים מעליית הטמפרטורה. בהתחלה, דלקת פרקים עשויה להתבטא במפרק אחד בלבד. לאחר זמן מה, היא משפיעה על מפרקים אחרים: לא רק בגפיים, אלא גם בלסת. המאפיין ביותר של תסמונת סטיל הוא דלקת פרקים של מפרקי היד בין הפלנגות. ביטוי זה מאפשר להבדיל את המחלה מדלקת מפרקים שגרונית, קדחת שגרונית, זאבת אדמנתית, שבה מפרקים אלה אינם סובלים אצל ילדים.

נזק לאיברי מערכת הלימפה. זוהי הגדלה בו זמנית של הכבד והטחול, כמו גם דלקת בבלוטות הלימפה. בלוטות הלימפה הופכות מודלקות ב-2/3 מהחולים. הגדלה של בלוטות הלימפה הצוואריות אופיינית ל-50% מהמקרים. במקרה זה, בלוטות הלימפה נשארות ניידות וצפופות במידה בינונית. דחיסה חמורה של בלוטת הלימפה, הגדלה של בלוטת לימפה אחת בלבד והידבקות לרקמות סמוכות הן סיבה להתייעצות עם אונקולוג. לעיתים דלקת יכולה להיות מלווה בתופעות נמקיות.

2/3 מהחולים בתסמונת סטיל מתלוננים על כאב גרון. הכאב מתבטא בתחילת המחלה: תחושת הצריבה בגרון נשארת קבועה.

תפקוד לקוי של הלב והריאות. מתבטא לעיתים קרובות כסרוזיטיס, כאשר הקרום הסרוסי של איברים אלה הופך מודלק. ב-1/5 מהמקרים מתגלה דלקת ריאות, שאינה מדבקת באופייה ומתפתחת כדלקת ריאות דו-צדדית: עם שיעול, חום וקוצר נשימה, ואנטיביוטיקה אינה נותנת תוצאות. פחות שכיחים בתסמונת סטיל הם טמפונדה לבבית, דלקת של שריר הלב, סימנים של צמחייה מיקרוביאלית על מסתם הלב ואי ספיקת נשימה חריפה.

תסמיני תסמונת סטיל אצל ילדים אינם שונים מאלה שבמבוגרים, אך ייתכן שהם לא יהיו ברורים באותה מידה, ולכן האבחון והטיפול המתאים מתעכבים. דלקת מפרקים רב-תסמונתית עלולה להוביל לנכות אצל ילד. מקרים מתקדמים של תסמונת סטיל בילדות עלולים לגרום לגדילה לא פרופורציונלית של הזרועות והרגליים, שניתן לתקן אותה רק באמצעות ניתוח.

אבחון תסמונת סטילס

לפתוגנזה של תסמונת סטיל אין סימנים ספציפיים שיאפשרו לזהות את המחלה במדויק. חולים מאובחנים לעיתים קרובות עם אלח דם, אם כי בדיקות דם אינן מראות נוכחות של חיידקים. יצוין כי במקרים מסוימים הרופא אבחן בתחילה חום ממקור לא ידוע.

רק לאחר מספר טיפולי אנטיביוטיקה ובדיקות נוספות, רופאים מאבחנים תסמונת סטיל אצל מבוגרים. נלקחים בחשבון שני הביטויים בצורת חום גבוה, נפיחות במפרקים, בלוטות לימפה מוגדלות וכאב גרון, כמו גם נתוני אבחון אינסטרומנטליים: קרדיוגרמה, MRI ואולטרסאונד. ניתן לזהות היצרות לא-ארוסיבית של המפרקים הקרפומטקרפליים והבין-קרפליים, האופיינית לתסמונת סטיל, באמצעות רנטגן.

בדיקות דם מראות ספירה נמוכה של תאי דם אדומים וספירה גבוהה מאוד של תאי דם לבנים. לחולים יש רמות גבוהות של חלבון C-ריאקטיבי ופריטין, ובדיקות לנוגדנים אנטי-גרעיניים וגורם ראומטי הן שליליות.

מספר קבוצות של סימנים אבחנתיים הוצעו לאבחון, אך בפועל משתמשים בקריטריונים של קאש. הייחודיות של המחלה היא שכמעט תמיד בתחילת התפתחות התסמונת אין תמונה קלינית מלאה. סימן ראשון נפוץ הוא חום, ותסמינים אחרים מתקדמים במשך שבועות או אפילו חודשים. אצל חולה עם קבוצת תסמינים, כולל חום, כאבי שרירים ומפרקים, פריחה וספירת תאי דם לבנים מוגברת, לא סביר שמתפתחת מחלה אחרת, מלבד תסמונת סטיל אצל מבוגרים. לכן, אבחנה זו נמצאת ראשונה ברשימת המחלות של אבחנה מבדלת. כמעט כל שאר המחלות ניתנות לשלילה על סמך נתונים קליניים ובדיקות אבחון פשוטות.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

יַחַס תסמונת סטילס

טיפול במהלך החמרה

בדרך כלל רושמים תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (NSAIDs), כולל חומצה אצטילסליצילית. טיפול זה אינו נותן תוצאות מהירות, אך כמעט בכל המקרים ניתן לדבר על פרוגנוזה טובה.

• חומצה אצטילסליצילית ניתנת במינון של 60-80 מ"ג/ק"ג/יום. היא נלקחת לאחר הארוחות 3-4 פעמים ביום. משך הקורס הוא בין חודש לשלושה חודשים ותלוי בסבילותו של המטופל.
• אינדומטצין ניתן במינון של 2-3 מ"ג/ק"ג/יום.
• דיקלופנק נלקח במינון של 2-3 מ"ג/ק"ג/יום, מחולק ל-2 מנות.
• איבופרופן ניתן במינון של 200 עד 1000 מ"ג/יום. המינון תלוי בגיל המטופל ומחושב כ-40 מ"ג/ק"ג/יום. התרופה נלקחת ב-3 מנות.
• נאפרוקסן ניתן במינון של 250-750 מ"ג/יום בהתאם לגיל. טיפול בתרופה אינו מומלץ לחולים מתחת לגיל 10. משך הטיפול הוא בין מספר חודשים למספר שנים.

הבעיה העיקרית המלווה את השימוש בתרופות אלו היא הפרעות מבניות ותפקודיות של הכבד. תוצאות אלו הן ככל הנראה ביטויים של המחלה עצמה, ותוצאות בדיקות הכבד עשויות לחזור לנורמה, למרות טיפול ממושך בתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות. מטופלים שעוברים טיפול מנוטרים לתפקודי כבד הן בבית החולים והן לאחר סיום הטיפול. תרופות אלו מגבירות את הסבירות לסיבוכים טרומבודיים-המורגיים.

אם הטיפול בתרופות נוגדות דלקת לא צלח, אם המטופל מפתח קרישה תוך-וסקולרית מערכתית על רקע תסמונת סטיל, או אם בדיקות תפקודי כבד מראות תפקוד לקוי של הכבד במהלך טיפול בתרופות נוגדות דלקת שאינן סטרואידיות, ייתכן שיידרש טיפול בתרופות הורמונליות. ראשית, פרדניזון נרשמת בדרך כלל במינון של 0.5 - 1 מ"ג לקילוגרם משקל גוף מדי יום. עם זאת, אם המינון מופחת, המחלה עלולה להתבטא בעוצמה מחודשת, וטיפול ארוך טווח אינו מונע הרס נוסף של המפרקים.

אם תסמונת סטיל מתפתחת בצורה שעלולה להיות מסכנת חיים, ניתן לתת מתילפרדניזולון או בטאמתזון לתוך המפרק. מינון התרופות תלוי בגודל המפרק. התרופה מוזרקת למפרק עד 5 פעמים במרווח של 5 ימים, ולאחר מכן ניתן לחזור על הטיפול.

כיצד לטפל בתסמונת סטילס כרונית?

לעתים קרובות הגורם לתסמונת סטיל כרונית הוא דלקת פרקים.

מתוטרקסט. לשליטה בדלקת פרקים ובתהליכים כרוניים סיסטמיים, מומלץ ליטול מתוטרקסט מדי שבוע במינונים קטנים. המינון ההתחלתי המומלץ של התרופה הוא 7.5 מ"ג. ניתן לחלקו ל-3 מנות עם הפסקה של 12 שעות או ליטול אותו פעם אחת. ברגע שמושגת ההשפעה הקלינית, המינון מופחת למינון המינימלי היעיל.

• לתרופה יש גם השפעה שלילית על תפקודי הכבד, אך עבור 70% מהחולים טיפול זה יעיל. התרופה יכולה להגביר את רגישות העור לקרינה אולטרה סגולה. במהלך טיפול במתוטרקסט יש להימנע מחשיפה ממושכת לאור שמש או לקרינה אולטרה סגולה. לשם כך, יש ללבוש בגדים סגורים, משקפי שמש ולהשתמש בקרם קוסמטיקה מקדם הגנה.
• הידרוקסי כלורוקין. במקרים בינוניים של תסמונת סטיל כרונית (למשל עייפות, חום, פריחה, סרוזיטיס), טיפול בהידרוקסיכלורוקין עשוי להיות יעיל. ניתן ליטול את התרופה בו זמנית עם מתוטרקסט. המינון היומי של התרופה הוא 400-600 מ"ג, מחולק למספר מנות, לאחר מכן ניתן להפחית את המינון. יש לנקוט משנה זהירות בעת מתן התרופה לחולים עם תפקוד לקוי של כבד וכליות, הפרעות במערכת העיכול, מחלות נוירולוגיות, פסוריאזיס, רגישות לכינין. אם המטופל נוטל תרופות שתופעות הלוואי שלהן עלולות להשפיע על העור או הראייה, יש לנקוט משנה זהירות גם בעת מתן הידרוקסי כלורוקין.

ישנן עדויות לרעילות מוגברת של סולפסלזין, דבר המגביל את השימוש בו.

אם טיפול בתרופות אלו אינו מביא תוצאות, נקבעות תרופות המדכאות את מערכת החיסון:

• אזתיופרין - 1.5-2 מ"ג/ק"ג ב-2-4 מנות. משך הטיפול נקבע בנפרד בכל מקרה. התרופה אינה מותרת במקרה של תפקוד לקוי של מערכת ההמטופואטית, תפקוד לקוי של הכבד. בשום מקרה אין להפסיק את התרופה באופן שרירותי, שכן המחלה עלולה להחמיר.
• ציקלופוספמיד. כדי להשיג אפקט מדכא חיסון, התרופה נלקחת במינון של 1-1.5 מ"ג לק"ג משקל יומי. במהלך טיפול בציקלופוספמיד, מומלץ לשתות הרבה נוזלים. על המטופל להקפיד על הוראות נטילת התרופה; הטיפול חייב להתבצע תחת פיקוחו של רופא. לפני תחילת הטיפול, יש צורך לעקוב אחר ספירת הדם, תפקודי הכבד והכליות. במהלך הטיפול בתרופות מדכאות חיסון, יש לבצע מניקור בזהירות, להימנע מפגיעות עור, לצחצח שיניים בזהירות, להימנע ממגע עם אנשים חולים ולא להתחסן.

נטילת ציקלופוספמיד עלולה לגרום לתגובה חיובית כוזבת לקנדידה, בדיקת שחפת וחזרת.

• ציקלוספורין A. יש ליטול 3 מ"ג לקילוגרם משקל במשך 45 הימים הראשונים. לאחר מכן ניתן להפחית את המינון למינימום, אך כך שהאפקט הטיפולי יישמר. מהלך הטיפול הוא עד 3 חודשים. התרופה מעכבת את מנגנון ייצור הנוגדנים, מאטה את תגובותיהם של נוגדני T עוזרים, משנה באופן סלקטיבי והפיך את תפקוד הלימפוציטים. התרופה אינה משפיעה על תהליכי ההמטופויזה ועל מספרם ופעילותם התפקודית של נויטרופילים של מערכת החיסון.

אימונוגלובולין משמש גם לטיפול, לבד או בשילוב עם מיקופנולאט מופטיל. עם זאת, טיפול זה לא תמיד מצליח.

לא מזמן, החלו להשתמש בתרופות החוסמות את האנזים TNF-alpha (גורם נמק הגידול) לטיפול בתסמונת סטיל. תרופות אלו מקבוצה זו (אינפליקסימאב, אדלימומאב, אתנרספט) מסייעות בהקלה על דלקת. אלו הן ההתפתחויות האחרונות בטיפול, התרופות יקרות מאוד, לא תמיד נותנות את התוצאה הצפויה, אך לעיתים הן יכולות להיות אידיאליות עבור חולים.

כמו כן, במחלת סטילס, טיפול מקומי משמש בעת טיפול במפרקים הנגועים: מוזרקים תרופות למפרק, בעיקר גלוקוקורטיקואידים, המפרק מקוטע לזמן מה באמצעות סד, נעשה שימוש במגוון רחב של שיטות טיפול פיזיותרפיות, טיפול גופני ועיסוי. אם קיימות חוזים, נעשה שימוש במתיחת שלד, כמו גם במכונותרפיה על מכשירים ייעודיים.

חלק מהמטופלים מנסים לתמוך בגופם באמצעות ויטמינים ותרופות הומאופתיות, אך יעילותן של תרופות אלו במאבק בתסמונת סטיל לא הוכחה וניתן להשתמש בהן רק כטיפול תומך.

טיפול כירורגי

שיטות טיפול שמרניות ממשיכות להתפתח, אך לעיתים קרובות מטופלים גם ביטויים של מחלת סטיל בניתוח. התערבות כירורגית מתבצעת בשלב מוקדם כדי לכרות את קרום הסינוביאלי של המפרק. זה עוצר את התהליך הדלקתי, תוך שמירה על הסחוס מפני נזק בלתי נמנע, מה שמאפשר להציל את המפרק ולשקם את תפקודו.

סילוק רקמת גרנולציה מפחית את התגובה האוטואימונית של הגוף, משפיע לטובה על הרווחה ומבטיח הפוגה יציבה.

סינובקטומיה משמשת אם מכלול של טיפולים שמרניים אנטי-ראומטיים במשך תקופה ארוכה - שישה חודשים או יותר - לא הניב תוצאות חיוביות.

טיפול עממי בתסמונת סטילס

• מלח. אם המפרקים כואבים, הרפואה המסורתית ממליצה לשפשף אותם במלח, אשר הומס בעבר בדבש או וודקה.
• חימר. סוגים מסוימים של חימר הנמצאים במקומות מסוימים משמשים ליישום. לשם כך נדרש חימר שומני ופלסטיק. הוא מדולל במים, תוך ערבוב עד שמגיע למרקם קרמי. ליישום, החימר צריך להיות חם - 40-48 מעלות צלזיוס. המריחה נעשית בעובי של עד 5 ס"מ. המריחה נמשכת 15-30 דקות. מהלך הטיפול הוא 12-20 מפגשים, המתקיימים כל יומיים.
• פרפין. ראשית, הוא מומס באמצעות אמבט מים, ולאחר מכן מתקרר לטמפרטורה הנדרשת. השיטה המקובלת ביותר לטיפול ביתי היא כאשר פרפין מומס נמזג לתוך מיכל כדי ליצור מריחה בעובי 1-2 ס"מ. עוגת הקשייה, אך עדיין מפלסטיק (טמפרטורה 50-55 מעלות צלזיוס), מוציאים מהמיכל ומניחים מריחה, אותה עוטפים במטלית חמה. משך הטיפול הוא חצי שעה עד שעה, מומלץ לבצע טיפול פרפין כל יומיים. משך הטיפול הוא 10-30 מפגשים. במהלך כל מפגש, המריחה מורחת על 2-3 מפרקים בו זמנית - לא יותר, ואז לסירוגין.
• דבש. ערבבו דבש, מיץ אלוורה וודקה ביחס של 2:1:3. השתמשו כקומפרס המסייע בהקלה על דלקות במפרקים.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

טיפול צמחי

• אמבטיות אורן. ענפי אורן, מחטים ואצטרובלים יוצקים במים, מביאים לרתיחה ומבשלים במשך חצי שעה על אש נמוכה. לאחר מכן, עוטפים את המיכל בבד חם ומניחים למשך 10-12 שעות. מרתח המחטניים צריך להיות חום. ניתן לבצע שאיפה טיפולית מיד על ידי הוספת 20 טיפות של שמן אתרי אורן לאמבט.
• Physalis vulgaris מקל על דלקות וכאבים. מכינים חליטה מפירות יבשים: יש ליטול 2 כפות לכל חצי ליטר מים רותחים ולבשל במשך 5 דקות על אש מינימלית. יש ליטול 100 מ"ל 3-4 פעמים ביום 15-20 דקות לפני הארוחות.
• לעשב מלפפון יש השפעה אנטי דלקתית. שתי כפות מהעשב יוצקות עם 2 כוסות מים ומחדירות למשך 4-5 שעות. יש ליטול כף אחת 5-6 פעמים ביום.
• דובדבן. צמחי מרפא ממליצים לשבור את גלעני הדובדבן, להוציא את הזרעים, לייבש, לטחון ולהכין קומפרסים כדי להקל על כאבי מפרקים.
• עלה דפנה. יוצקים חצי חבילה של עלי דפנה יבשים עם 300 גרם מים רותחים מקוררים. לאחר מכן מביאים לרתיחה ומבשלים על אש מינימלית במשך 5 דקות. מצננים מעט ושתו את כל המרק בבת אחת. מהלך הטיפול הוא 3 ימים.

תַחֲזִית

התוצאה של תסמונת סטיל עשויה להיות החלמה מלאה, התפתחות של צורה חוזרת או כרונית. כ-30% מהחולים מחלימים, לעיתים קרובות תוך מספר חודשים מתחילת המחלה. כ-20% מהחולים חווים הפוגה ארוכת טווח - עד שנה. ב-30% מהחולים, התסמינים שוככים, אך לאחר מכן מתרחשת החמרה אחת או יותר. הצורה החוזרת של תסמונת סטיל ב-70% מהחולים פירושה החמרה אחת, שעשויה להתרחש לאחר 10 חודשים או אפילו לאחר 10 שנים. אי אפשר לחזות מתי תתרחש הישנות, אך לעתים קרובות היא קלה ומהירה יותר מהאפיזודה הראשונה. חלק מהחולים עשויים לחוות מהלך מחזורי חוזר של המחלה עם התקפים חוזרים. החמורה ביותר היא הצורה הכרונית, המתפתחת אצל חולים אחרים. היא מתרחשת עם דלקת מפרקים רב חמורה. על פי תצפיות, ביטוי של תסמיני דלקת פרקים בגיל צעיר הוא סימן פרוגנוסטי שלילי.

בקרב חולים בוגרים עם מחלת סטיל, שיעור ההישרדות לחמש שנים הוא 90-95%. חולים עלולים למות עקב התפתחות זיהום משני: הפרעות קרישת דם, תפקוד לקוי של הלב והכבד, תהליכים דלקתיים בריאות, שחפת.

תסמונת סטילס היא מחלה נדירה אך חמורה שעלולה להוביל לנכות. היא פוגעת לרוב באנשים צעירים, מה שמגביר את אופייה ההרסני. רופא מוסמך וקשוב יכול למלא תפקיד מכריע. זכרו שהתסמינים עשויים לדעוך מספר שנים לאחר הופעת המחלה וכי רוב החולים חיים חיים מלאים גם שנים לאחר האבחון.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]