תסמונת נוירולפטית ממאירה: טיפול חירום, מניעה

אנשים המטופלים בתרופות נוירולפטיות, נוגדות פרכוסים או נוגדות דיכאון נמצאים בסיכון גבוה לפתח מצב מסוכן הנקרא תסמונת נוירולפטית. התסמונת יכולה להופיע במהלך הטיפול - למשל, כאשר מינון התרופה עולה, או כאשר הטיפול מופסק בפתאומיות - לאחר פרק זמן מסוים.

קשה לחזות את תחילתה של תסמונת נוירולפטית. הטיפול בה דורש התערבות רפואית דחופה, שכן תוצאה קטלנית עם התסמונת אינה נדירה.

[ 1 ], [ 2 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

האזכורים הראשונים של תסמונת נוירולפטית מתוארכים לשנות ה-60 של המאה הקודמת. כיום, רופאים זיהו תסמונת זו כאחת ההשלכות השליליות ביותר של נטילת תרופות נוירולפטיות. שיעור התמותה של חולים בתסמונת, על פי מקורות שונים, יכול להיות 3-38%, ובשנים האחרונות אחוז זה ירד משמעותית.

שכיחות התסמונת הנוירולפטית, על פי כתבי עת רפואיים זרים, עומדת על עד 3.23% מכלל החולים שטופלו בנוירולפטיקה. במהלך השנים האחרונות חלה ירידה משמעותית בשכיחות התסמונת.

תסמונת נוירולפטית מאובחנת לרוב בקרב חולים בגיל העמידה. לגברים יש סיכוי גבוה יותר לפתח את התסמונת, בכ-50%.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

גורם ל תסמונת נוירולפטית

לרוב, התפתחות של תסמונת נוירולפטית נצפית בעת נטילת מינונים מוגזמים של תרופות נוירולפטיות חזקות (לדוגמה, פלואורופנאזין), ובמיוחד תרופות בעלות השפעה ממושכת (ממושכת).

עם זאת, זה לא תמיד קורה: תסמונת נוירולפטית יכולה להתפתח עם שימוש בכל תרופה נוירולפטית, אם כי בתדירות נמוכה יותר.

ניתן לזהות את התסמונת לאחר עלייה חדה במינון, בעת נטילת שתיים או שלוש תרופות נוירולפטיות בו זמנית, או בעת שילוב של נוירולפטיות עם תרופות מבוססות ליתיום.

לא תועדו מקרים תורשתיים של תסמונת נוירולפטית, ולכן תיאוריה זו אינה נחשבת.

התסמונת מופיעה לרוב אצל חולים עם הפרעות נפשיות שאובחנו בעבר: סכיזופרניה, רגשות, נוירוזות, פיגור שכלי וכו'.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

גורמי סיכון

ניתן להאיץ את הופעת התסמונת הנוירולפטית על ידי:

• נזק מוחי אורגני;
• התייבשות של הגוף;
• אנורקסיה, תשישות קשה של הגוף;
• תקופה ממושכת של צום או תת תזונה;
• אֲנֶמִיָה;
• תקופה לאחר לידה

אפילו נזק מוחי שנראה קל שנגרם לפני מספר שנים עשוי להשפיע על הרגישות לטיפול נוירולפטי. מסיבה זו, חולים עם טראומה פרינטלית, טראומה קרניו-מוחית, מחלות זיהומיות של המוח, נגעים ניווניים במוח ואנשים המכורים לאלכוהול עשויים להיכלל בקבוצת הסיכון.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

פתוגנזה

המאפיינים הפתוגניים של תסמונת נוירולפטית לא נחקרו במלואם. מומחים רבים מניחים שהתסמונת מתרחשת כתוצאה מחסימת מבנים דופמינרגיים בהיפותלמוס ובגנגליה הבסיסית, ולא כתוצאה משיכרון עם נוירולפטיקה.

ישנם מדענים המסבירים כי עליית הטמפרטורה - התסמין העיקרי של התסמונת - מופיעה עקב נוקשות שרירים והיפר-מטבוליזם תוך שרירי הנובעים מכך, הגורמים לייצור חום מוגבר.

כיום, קיימת הסכמה בקרב מדענים כי הפרעות חיסוניות עם כשל אוטואימוני לאחר מכן במערכת העצבים המרכזית ובאיברים הבטניים ממלאות תפקיד חשוב בהתפתחות תסמונת נוירולפטית. הפרעות הומאוסטטיות הופכות לגורמים העיקריים להפרעות חמורות במחזור הדם ובהכרה, אשר עלולות להוביל למותו של המטופל.

בנוסף, מומחים גילו כי המנגנון הפתוגנטי של התפתחות התסמונת קשור להיפראקטיביות של הסימפתואדרנל והסרוטונין.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

תסמינים תסמונת נוירולפטית

תסמונת נוירולפטית מאופיינת בתסמינים הבאים, הנקראים "טטרדה" (ארבעה סימנים):

• עלייה בטמפרטורה (מעל 37 מעלות צלזיוס);
• חולשת שרירים כללית;
• עכירות התודעה (התפתחות אפשרית של מצב תרדמת);
• הפרעות בתפקוד מערכת העצבים האוטונומית (הזעה מרובה, קצב לב מוגבר והפרעות קצב, עליות לחץ דם, עור חיוור, ריור מוגבר, הפרעות נשימה ושתן).

יותר מרבע מהחולים סובלים מהתכווצות שרירים דיסטונית, וכל חולה שני חווה רעידות באצבעות ו/או בגפיים. בנוסף, עשויים להופיע תסמינים כגון עצירות או היפוקינזיה, ניסטגמוס, הפרעות דיבור, אילמות, עווית טונית של שרירי הלעיסה, הפרעות בליעה ואופיסטונוס.

מספר קטן יותר של חולים חווים התקפים מיוקלוניים, היפרקינזיס והתקפים אפילפטיים.

הסימנים הראשונים יכולים לעיתים להתבטא בצורה של התייבשות - ירידה בטורגור, עור יבש, רירית פה יבשה.

התמונה הקלינית עולה, ומגיעה לגבול שלה תוך 1-3 ימים, אך במקרים מסוימים התהליך מתרחש בצורה אינטנסיבית יותר - במשך מספר שעות.

עקב חולשת שרירים משמעותית, כולל חולשה נשימתית, מתפתחת קוצר נשימה. עווית שרירי שלד חמורה יכולה לעורר רבדומיוליזה, המתרחשת עם עלייה ברמות קריאטין פוספוקינאז בזרם הדם. לאחר מכן נצפות מיוגלובינוריה, אי ספיקת כליות חריפה, חמצת מטבולית וחוסר חמצן ברקמות. סיבוכים עשויים לכלול דלקת ריאות שאיפה, אוטם, אלח דם, תרומבואמבוליזם, הלם, בצקת ריאות, נמק מעיים ושיתוק.

שלבים

תסמונת נוירולפטית מתרחשת בשלבים, אשר עשויים להיות בולטים יותר או פחות אצל חולים שונים:

1. שלב הפרקינסון הנוירולפטי מאופיין ברעד של הגפיים והראש. תנועות המטופל מוגבלות, טונוס השרירים עולה: השרירים מתנגדים באופן שווה בכל שלבי התנועה הפסיבית.
2. שלב דיסטוני חריף הוא אחד הסיבוכים האקסטראפירמידליים לאחר נטילת תרופות אנטי-פסיכוטיות. השלב מתבטא בתנועות לא רצוניות בצורת עוויתות התכווצות של קבוצות שרירים בודדות בכל הגוף.
3. שלב האקתזיה מלווה בתחושה פנימית זמנית או מתמשכת של מתח מוטורי: המטופל מרגיש צורך לבצע כל הזמן תנועות או לשנות את תנוחת גופו.
4. שלב הדיסקינזיה המאוחרת מאופיין בהיפרקינזיס, לעיתים עם מעורבות של שרירי הפנים בתהליך. נצפית פעילות מוטורית לא רצונית כפויה (לרוב אצל חולים קשישים).
5. שלב התסמונת הנוירולפטית עצמה.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

טפסים

• תסמונת ממאירה נוירולפטית.

רוב המומחים מסכימים כי לתסמונת הממאירה הנוירולפטית יש אטיולוגיה מרכזית בעיקר. משמעות הדבר היא שרוב ההפרעות מתרחשות בתת-הקליפת המוח.

עם זאת, גם להשפעתן של תרופות אנטי-פסיכוטיות על שרירי השלד יש תפקיד משמעותי בתהליך, שיכול להוביל לפירוק של מיוציטים (מה שנקרא רבדומיוליזה) וחסימה של קולטני דופמין היקפיים.

נוירולפטיקה מגבירה את חסימת קולטני הדופמין המרכזיים, מה שמוביל להפרעות משמעותיות בפעילות מוטורית, עם סימפטום חשוב כמו נוקשות שרירים.

שינויים בחילוף החומרים של דופמין, בתורם, הם הגורם הגורם לשיבוש מערכת העצבים האוטונומית ופעילות הלב.

במקביל, כמעט כל התהליכים המטבוליים מופרעים, חדירות קרום הדם-מוח משתנה. תגובות הרעלה מופעלות, בצקת מוחית מתחילה. כתוצאה מכך, מופיעות הפרעות נפשיות וכשלים ברמה המודעת.

• תסמונת נוירולפטית אקסטרה-פירמידלית.

תסמונת נוירולפטית אקסטראפירמידלית היא שילוב של תסמינים נוירולוגיים המתבטאים בעיקר כהפרעות תנועה עקב שימוש בתרופות נוירולפטיות. מונח זה כולל גם הפרעות הנגרמות על ידי טיפול בתרופות אחרות המפריעות לתהליכי פעילות דופמינרגיים: תרופות כאלה כוללות תרופות נוגדות דיכאון, תרופות אנטי-אריתמיות, כולינומימטיות, תרופות מבוססות ליתיום, נוגדי פרכוסים ותרופות אנטי-פרקינסוניות.

התסמונת עשויה להיות מלווה בכל ההפרעות האקסטראפירמידליות: פרקינסון, רעידות בגפיים, דיסטוניה, כוריאה, טיקים, התקפים מיוקלוניים וכו'. תסמינים כאלה משולבים עם כמה הפרעות נפשיות.

• תסמונת הגירעון הנוירולפטי.

לתסמונת זו שמות רבים נוספים - בפרט, היא נקראת לעתים קרובות פגם נוירולפטי, או תסמונת חסר מושרה על ידי נוירולפטיקה. התפתחות התסמונת מוטעית לעתים קרובות כסכיזופרניה, עקב תסמינים דומים:

• אֲדִישׁוּת;
• עייפות כללית;
• שכפול דיבור איטי;
• חוּלשָׁה;
• תסמונת אבולית;
• חוסר גורמים מוטיבציוניים ופרואקטיביים;
• בידוד, הסתגרות בתוך עצמו;
• חוסר קשב ופגיעה בזיכרון;
• ירידה ברגשנות;
• אדישות, קרות רוח מוחלטת.

לעיתים קרובות מצב זה מסתבך על ידי תגובות פסיכוטיות בצורת דפרסונליזציה ודה-ריאליזציה. במקביל, קיימות הפרעות אקסטרה-פירמידליות, מצב דיכאון (דיכוי, מצב רוח רע), עצבנות, הפרעות שינה ופוביות.

• תסמונת נוירולפטית חריפה.

תסמונת נוירולפטית מבוססת על מחסור חריף בדופמין - מהלך מצב כזה הולך וגובר ומהיר. התמונה הקלינית עולה, ומגיעה לקצה גבול היכולת שלה תוך 1-3 ימים, אך במקרים מסוימים התהליך מתרחש בצורה אינטנסיבית יותר - תוך מספר שעות.

זו הסיבה שיש לספק סיוע לתסמונת נוירולפטית מוקדם ומהיר ככל האפשר - אחרי הכל, לא רק בריאותו, אלא גם חייו של המטופל תלויים בכך.

תסמונת הנוירולפטית הכרונית, המכונה תסמונת נוירולפטית כרונית, כוללת תקופה של דיסקינזיות מאוחרות, המופיעות בכ-20% מהחולים שעוברים טיפול קבוע בנוירולפטיקה, וכן ב-5% מהחולים הנוטלים תרופות אלו במשך שנה. במילים אחרות, מהלך התסמונת הכרוני כולל את אותן הפרעות שאינן נוטות לנסיגה תוך שישה חודשים מסיום הטיפול בנוירולפטיקה.

[ 28 ], [ 29 ]

סיבוכים ותוצאות

סימנים מאוחרים של תסמונת נוירולפטית עשויים להתגלות לאחר תקופה ארוכה - ביטויים מאוחרים כאלה בדרך כלל "נדבקים" למטופל למשך זמן רב, ולפעמים לכל החיים.

ביטויים כאלה אופייניים למדי. לרוב אלה הם:

• האטת תנועות, מחוות;
• עיכוב של תגובות טבעיות;
• הליכה "רובוטית";
• תנועות לא ודאיות ולא יציבות;
• האטת תגובות פנים;
• האטת תהליכים מנטליים;
• הידרדרות של תהליכים קוגניטיביים.

מידת הסוציאליזציה האנושית יורדת בחדות. תנועות אובססיביות היפרקינטיות נצפות לעיתים קרובות, דבר המוסבר על ידי שינויים בטונוס השרירים.

במקרים הלא רצויים ביותר, תסמונת נוירולפטית מסתבכת על ידי:

• בצקת מוחית;
• בצקת ריאות;
• תפקוד לקוי של מערכת הלב וכלי הדם;
• תפקוד לקוי של הכליות והכבד.

הסיבוכים המפורטים עלולים להוביל למוות.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

אבחון תסמונת נוירולפטית

האבחון מתבצע לעיתים קרובות באיחור, שכן במקרים רבים לא נלקחת בחשבון האפשרות לפתח תסמונת נוירולפטית. ניתן לבצע את האבחנה הנכונה על סמך הסימנים הקליניים של המחלה, ובדיקות מעבדה נוספות יסייעו בקביעת חומרת המצב ובמעקב אחר הדינמיקה של הפתולוגיה.

בדיקות דם מראות עלייה בספירת תאי דם לבנים (10-40 t/mcl), במקרים מסוימים - תזוזה בספירת תאי הדם הלבנים שמאלה, פעילות מוגברת של קריאטין פוספוקינאז, לקטט דהידרוגנאז ואנזימי שריר אחרים. נצפים סימנים של קרישת דם מוגברת ונוכחות חנקן בדם, בתדירות נמוכה יותר - פעילות מוגברת של אנזימי כבד, תכולת סידן מוגברת בדם, תסמינים של הפרעות במטבוליזם אלקטרוליטים.

ניתוח נוזל מוחי שדרתי אינו אינפורמטיבי.

בדיקת שתן מגלה מיוגלובינוריה.

אבחון אינסטרומנטלי לתסמונת נוירולפטית אינו מבוצע ברוב המכריע של המקרים, מכיוון שהוא אינו חשוב קלינית. רק במצבים קשים ביותר, כאשר האבחון קשה מסיבות חיצוניות, כמו גם כאשר יש חשד לנזק מוחי, הרופא עשוי לפנות להדמיית תהודה מגנטית או טומוגרפיה ממוחשבת.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי מתבצע:

• עם תסמונת אקסטראפירמידלית נוירולפטית שפירה (מתרחשת ללא הפרעה בתודעה, ללא עלייה בטמפרטורה);
• עם קטטוניה קדחתנית (מתפתחת ללא טיפול קודם בנוירולפטיקה);
• עם דלקת קרום המוח, דלקת קרום המוח, דימום בחלל התת-עכבישי (מזוהים שינויים בניתוח נוזל השדרה);
• עם מכת חום (מתרחשת ללא הזעה מוגברת והיפרטוניות שרירית);
• עם היפרתרמיה ממאירה (פתולוגיה קדמה להרדמה עם חומר גזי או הזרקה של סוקסינילכולין);
• עם מצב חום עקב זיהום או שכרות;
• עם דליריום אלכוהולי.

יַחַס תסמונת נוירולפטית

תסמונת נוירולפטית דורשת טיפול דחוף עם אשפוז המטופל ביחידה לטיפול נמרץ בבית חולים. פעולות טיפוליות כוללות הפסקה דחופה של תרופות אנטי-פסיכוטיות או חומרים מעוררי מחלות אחרות, סילוק היפוולמיה והתייבשות, מניעת אי ספיקת נשימה, מניעת אי ספיקת כליות חריפה ותיקון מיידי של טמפרטורת הגוף.

כדי למנוע חולשת שרירים, נקבעו תרופות מבוססות אמנטדין, ברומוקריפטין ולבודופה.

כמו כן, ראוי להשתמש בתרופות בנזודיאזפינים, בפרט, רלניום.

אם אצל המטופל אי ספיקת כליות חריפה, ייתכן ויהיה צורך בהמודיאליזה.

טיפול אלקטרו-קונוולסיבי חשוב מאוד לחיסול תסמונת נוירולפטית. ההליכים מבוצעים בשיטה עדינה, תוך שימוש בו זמנית בתרופות מרפות שרירים ותרופות הרגעה. ניתן להשתמש בהרדמה לטווח קצר.

לאחר שהתקף התסמונת נעצר לחלוטין ותפקודי הגוף משוחזרים במלואם, במידת הצורך, ניתן לחדש את הטיפול בנוירלפטיקה - עם שינוי חובה של המינון.

טיפול דחוף

בסימנים הראשונים להתפתחות תסמונת נוירולפטית, מומלץ לבצע שטיפת קיבה בהקדם האפשרי - ככל שמוקדם יותר, כך ייטב. שטיפת קיבה משמשת גם במקרים בהם התרופה נלקחה לפני מספר שעות.

בעת שטיפת הקיבה, מוסיפים למים מלח שולחן או תמיסת מלח. נותנים לחולה חומר משלשל מלח וחומר סופג לשתייה.

טיפול בחמצן הוא חובה.

בהתפתחות של מצב של קריסה, ננקטים צעדים להזרמת נוזלים לגוף: נוזלים ונוראפינפרין ניתנים דרך הווריד (תרופות כמו אדרנלין או אפדרין אינן ניתנות בתסמונת נוירולפטית עקב הסיכון לפתח הרחבת כלי דם פרדוקסלית). כדי לתמוך בפעילות הלב ולמנוע הפרעות קצב, ניתנים לידוקאין ודיפנין, ודיאזפאם מסומן לעוויתות.

בנוסף לטיפול אינטנסיבי, מתבצעת דיאורזה כפויה ללא שימוש באלקליזציה של הדם.

תרופות המשמשות לטיפול בתסמונת נוירולפטית

	אופן מתן ומינון	תופעות לוואי	הוראות מיוחדות
מידנטן (אמנטדין)	יש ליטול 0.1 גרם דרך הפה שלוש פעמים ביום, או כטפטוף תוך ורידי בכמות של 0.2 גרם עד שלוש פעמים ביום.	תחושת אי שקט מוטורי, כאב ראש, ירידה בלחץ הדם, הפרעות קצב, קשיי עיכול והפרעות בדרכי השתן אפשריות.	אין להפסיק את הטיפול בתרופה בפתאומיות. אמנטדין אינו תואם לאלכוהול אתילי.
ברומוקריפטין	יש ליטול 2.5-10 מ"ג שלוש פעמים ביום.	תפקוד לקוי של כבד, הפרעות בעיכול, סחרחורת, הזיות, ירידה בלחץ הדם, פריחות בעור.	הטיפול מתבצע תחת ניטור קבוע של לחץ הדם ומצבו הכללי של המטופל.
נקום (לבודופה, קרבידופה)	יש ליטול חצי-טבליה אחת שלוש פעמים ביום.	לעיתים נצפים דיסקינזיה, עווית פה, דיכאון, כאבים בחזה וחוסר יציבות בלחץ הדם.	לא מומלץ להפסיק את התרופה בפתאומיות, מכיוון שעלול להתפתח מצב הדומה ל-NMS.
דיאזפאם	נקבע במינון של 10 מ"ג בצורה של זריקות תוך ורידיות, ולאחר מכן עוברים לנטילה דרך הפה בכמות של 5-10 מ"ג שלוש פעמים ביום.	תופעות לוואי אפשריות כוללות נמנום, יובש בפה, דליפת שתן וירידה בלחץ הדם.	מינון התרופה מצטמצם בהדרגה. לא ניתן לשלב דיאזפאם עם אתנול.

מְנִיעָה

חשוב מאוד למנוע התפתחות של תסמונת נוירולפטית, שכן הטיפול בפתולוגיה זו מורכב למדי. מומלץ לפנות למרשם תרופות אנטי-פסיכוטיות רק כאשר הדבר מוצדק באמת. לדוגמה, אנשים הסובלים מהפרעות רגשיות או פיצול אישיות צריכים ליטול נוירולפטיות רק במקרים קיצוניים ולזמן קצר. כמו כן, אנשים עם פיגור שכלי או פתולוגיות אורגניות, כמו גם קשישים, אינם צריכים להיות מטופלים בתרופות כאלה למשך זמן רב.

לפני כל מקרה של נטילת נוירולפטיקה, יש לבדוק את המטופל בקפידה - לפחות פעם בשישה חודשים, לאורך כל תקופת הטיפול. אם מהלך הטיפולי אפריורי חייב להיות ארוך טווח (לפחות שנה), אז יש צורך לבצע הפחתות ניסיוניות במינון הנוירולפטיקה, או אפילו הפסקה הדרגתית שלהן.

אם לחולה יש תסמינים חשודים המצביעים על התפתחות מהירה אפשרית של תסמונת נוירולפטית, יש צורך ליידע את משפחתו על ההשלכות האפשריות. זה יאפשר לקבל החלטה לגבי כדאיות המשך הטיפול.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

תַחֲזִית

תסמונת נוירולפטית מסתיימת במוות של המטופל בכ-15% מהמקרים. המוות נגרם לרוב עקב טרומבוז בעורק הריאה, אי ספיקת לב חריפה, תפקוד כלייתי לקוי, דלקת ריאות שאיפה מסובכת ותסמונת מצוקה נשימתית.

שיעורי התמותה ירדו בשנים האחרונות הודות לאבחון מוקדם של התסמונת ושיפורים בטיפול דחוף ובטיפול נמרץ.

אם חולה עם תסמונת נוירולפטית נשאר בחיים, אז התסמינים דועכים בהדרגה במשך 7-14 ימים. הפרעות קוגניטיביות, הפרעות שיווי משקל וקואורדינציה תנועה, פרקינסון נשארים עוד 1-2 חודשים או יותר. תקופת שיקום חמורה יותר נצפית לאחר טיפול בתרופות נוירולפטיות הנוטות להצטבר, כמו גם אצל חולים שאובחנו בעבר עם סכיזופרניה.

[ 47 ]