קוקאין, תלות בקוקאין: תסמינים וטיפול

קוקאין ופסיכוסטימורים אחרים

שכיחות השימוש לרעה בחומרים ממריצים משתנה באופן מחזורי, בניגוד לשכיחות הקבועה יחסית של שימוש לרעה באופיואידים. קוקאין חווה שתי תקופות של פופולריות גבוהה בארצות הברית במאה האחרונה. שיאו האחרון היה בשנת 1985, כאשר מספר משתמשי הקוקאין המזדמנים הגיע ל-8.6 מיליון ומספר המשתמשים הקבועים היה 5.8 מיליון. יותר מ-23 מיליון אמריקאים השתמשו בקוקאין בשלב כלשהו בחייהם, אך מספר המשתמשים המתמשכים ירד בהתמדה ל-2.9 מיליון בשנת 1988 ו-1.3 מיליון בשנת 1992. אמצע שנות ה-90 יכול להיחשב לשלב המאוחר של המגיפה. מאז 1991, מספר משתמשי הקוקאין התכופים (לפחות פעם בשבוע) נותר יציב על 640,000. כ-16% ממשתמשי הקוקאין בשלב מסוים מאבדים שליטה והופכים לתלויים. חלק מהגורמים המשפיעים על ההתקדמות משימוש בקוקאין להתמכרות ואז לתלות נדונו בתחילת פרק זה. בין אלה, זמינות ועלות הם קריטיים. עד שנות ה-80, קוקאין הידרוכלוריד, המתאים למתן תוך-אפי או תוך ורידי, היה צורת הקוקאין היחידה הזמינה, והוא היה יקר למדי. הופעתם של אלקלואידים זולים יותר של קוקאין (פרי-בסיס, קראק), שניתן היה לשאוף והיו זמינים בקלות ברוב הערים הגדולות תמורת 2 עד 5 דולר למנה, הפכה את הקוקאין לנגיש לילדים ובני נוער. באופן כללי, שימוש בסמים נפוץ יותר בקרב גברים מאשר נשים, ובקשר לקוקאין היחס הוא כ-2:1. עם זאת, שימוש בקראק נפוץ למדי בקרב נשים צעירות, ומתקרב לרמות הנראות אצל גברים. כתוצאה מכך, שימוש בקוקאין נפוץ למדי בקרב נשים בהריון.

ההשפעה המחזקת של קוקאין והאנלוגים שלו מתואמת בצורה הטובה ביותר עם יכולתו של הסם לחסום את מוליך הדופמין, מה שמבטיח את קליטתו החוזרת לפני הסינפט. המוליך הוא חלבון ממברנלי מיוחד אשר לוכד מחדש דופמין המשתחרר על ידי הנוירון הפרה-סינפטי, ובכך ממלא מחדש את המאגרים התוך-תאיים של המוליך העצבי. ההנחה היא שחסימת המוליך מגבירה את הפעילות הדופמינרגית באזורים קריטיים במוח, ומאריכה את נוכחותו של המתווך בסדק הסינפטי. קוקאין חוסם גם את המוליך העצבי המבטיח את קליטת הנוראדרנלין (NA) וסרוטונין (5-HT), כך ששימוש ארוך טווח בקוקאין גורם לשינויים גם במערכות אלו. לפיכך, השינויים הפיזיולוגיים והמנטליים הנגרמים מצריכת קוקאין עשויים להיות תלויים לא רק בדופמינרגי, אלא גם במערכות נוירוטרנסמיטרים אחרות.

ההשפעות הפרמקולוגיות של קוקאין בבני אדם נחקרו היטב במעבדה. קוקאין גורם לעלייה תלוית מינון בקצב הלב ובלחץ הדם, המלווה בפעילות מוגברת, ביצועים משופרים במבחני קשב ותחושת סיפוק עצמי ורווחה. מינונים גבוהים יותר גורמים לאופוריה, שהיא קצרת מועד ויוצרת רצון ליטול את הסם שוב. ניתן לראות פעילות מוטורית לא רצונית, סטריאוטיפים וביטויים פרנואידיים. אנשים שנטלו מינונים גדולים של קוקאין במשך זמן רב חווים עצבנות והתפרצויות תוקפנות אפשריות. מחקר על מצב קולטני דופמין D2 אצל אנשים מאושפזים שהשתמשו בקוקאין במשך זמן רב גילה ירידה ברגישות של קולטנים אלה, שנמשכה חודשים רבים לאחר השימוש האחרון בקוקאין. המנגנון וההשלכות של הירידה ברגישות הקולטנים נותרו לא ברורים, אך ההערכה היא שהיא עשויה להיות קשורה לתסמיני דיכאון הנצפים אצל אנשים שהשתמשו בעבר בקוקאין ולעתים קרובות הם הגורם להישנות.

זמן מחצית החיים של קוקאין הוא כ-50 דקות, אך הרצון לקוקאין נוסף אצל משתמשי קראק מתרחש בדרך כלל תוך 10-30 דקות. מתן תוך-אפי ומתן תוך ורידי גורם גם הוא לאופוריה קצרת מועד המתואמת עם רמות הקוקאין בדם, דבר המצביע על כך שככל שהריכוזים יורדים, האופוריה דועכת והמראה של הרצון לקוקאין נוסף מופיע. תיאוריה זו נתמכת על ידי נתוני טומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים (PET) המשתמשים בתכשיר רדיואקטיבי של קוקאין המכיל את האיזוטופ "C", המראים שבמהלך חוויית האופוריה, הסם נספג ומועבר לסטריאטום (Volkow et al., 1994).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

רעילות קוקאין

לקוקאין יש השפעה רעילה ישירה על מערכות איברים. הוא גורם להפרעות קצב לב, איסכמיה של שריר הלב, דלקת שריר הלב, דיסקציה של אבי העורקים, עווית כלי דם מוחית והתקפים אפילפטיים. שימוש בקוקאין על ידי נשים בהריון עלול לגרום ללידה מוקדמת ולהיפרדות שליה. דווח על הפרעות התפתחותיות אצל ילדים שנולדו לאמהות המשתמשות בקוקאין, אך אלה עשויות להיות קשורות לגורמים אחרים, כגון פגות, חשיפה לחומרים אחרים וטיפול לקוי לפני הלידה ואחרי הלידה. קוקאין תוך ורידי מגביר את הסיכון לזיהומים המטוגניים שונים, אך הסיכון לזיהומים המועברים במגע מיני (כולל HIV) עולה גם בעישון קראק או שימוש בקוקאין דרך האף.

דווח כי קוקאין גורם לאורגזמות ממושכות ועוצמתיות כאשר הוא נלקח לפני קיום יחסי מין. לכן, השימוש בו קשור לפעילות מינית שלעתים קרובות היא כפייתית ומופרעת. עם זאת, בשימוש ארוך טווח, ירידה בחשק המיני שכיחה, ותפקוד מיני לקוי נפוץ בקרב משתמשי קוקאין הפונים לטיפול. בנוסף, הפרעות פסיכיאטריות, כולל חרדה, דיכאון ופסיכוזה, שכיחות בקרב משתמשי קוקאין הפונים לטיפול. למרות שחלק מההפרעות הללו קיימות ללא ספק לפני תחילת השימוש בחומרים ממריצים, רבות מהן מתפתחות כתוצאה משימוש לרעה בקוקאין.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

היבטים פרמקולוגיים של שימוש בקוקאין

שימוש חוזר בתרופה גורם בדרך כלל לתהליכי הסתגלות במערכת העצבים, ומתן נוסף של אותה מינון גורם להשפעה פחות משמעותית. תופעה זו נקראת סבילות. סבילות חריפה, או טכיפילקסיס, היא היחלשות ההשפעה עם מתן חוזר ומהיר של התרופה. סבילות חריפה מתפתחת בניסויים כאחד בבני אדם ובבעלי חיים. בשימוש לסירוגין בתרופה, למשל, עם מתן מנה בודדת אחת לכמה ימים, ניתן לראות שינויים הפוכים. במחקרים של פסיכוסטימולנטים (כגון קוקאין או אמפטמין) בבעלי חיים ניסיוניים (למשל, חולדות שבהן הוערכה ההפעלה ההתנהגותית), עם מתן חוזר של התרופה, השפעתה התחזקה, לא נחלשה. זה נקרא רגישות - מונח שמשמעותו עלייה בהשפעה עם מתן חוזר של אותה מינון של פסיכוסטימולנט. משתמשי קוקאין ואלו המבקשים טיפול לא דיווחו על אפשרות של רגישות בקשר להשפעה האופורוגנית של התרופה. רגישות לא נצפתה בבני אדם במחקרי מעבדה, אם כי לא נערכו ניסויים ספציפיים כדי לזהות השפעה זו. להיפך, חלק ממשתמשי הקוקאין המנוסים דיווחו כי הם זקוקים למינונים גבוהים יותר ויותר של הסם לאורך זמן כדי להשיג אופוריה. זה מצביע על התפתחות סבילות. במעבדה, נצפתה טכיפילקסיס (סבילות המתפתחת במהירות) עם אפקט מחלישה כאשר אותה מינון ניתנה בניסוי יחיד. רגישות עשויה להיות מותנית באופייה הרפלקסיבי. בהקשר זה, מעניין שמשתמשי קוקאין מדווחים לעתים קרובות על השפעה חזקה הקשורה לתפיסה החזותית של המינון ומתרחשת לפני שהסם נכנס לגוף. תגובה זו נחקרה במעבדה: משתמשי קוקאין במצב של גמילה הוצגו קטעי וידאו עם סצנות הקשורות לשימוש בקוקאין. תגובת הרפלקס המותנית מורכבת מהפעלה פיזיולוגית ועלייה בתשוקה לסם.

ייתכן שרגישות בבני אדם עומדת בבסיס הביטויים הפסיכוטיים הפרנואידיים המתרחשים עם שימוש בקוקאין. הצעה זו נתמכת על ידי העובדה שביטויים פרנואידיים הקשורים לשתיית אלכוהול מופרזת מתרחשים רק לאחר שימוש ממושך בקוקאין (בממוצע 35 חודשים) ורק אצל אנשים רגישים. לכן, ייתכן שיידרש מתן חוזר של קוקאין כדי לפתח רגישות ולהופיע תסמינים פרנואידיים. תופעת ה"קינדלינג" (Kindling) הוזכרת גם היא כדי להסביר רגישות לקוקאין. מתן חוזר של מנות תת-עוויתיות של קוקאין מוביל בסופו של דבר להופעת התקפים אפילפטיים בחולדות. ניתן להשוות תצפית זו לתהליך ה"קינדלינג" המוביל להתפתחות התקפים אפילפטיים עם גירוי חשמלי תת-סף של המוח. ייתכן שתהליך דומה מסביר את ההתפתחות ההדרגתית של תסמינים פרנואידיים.

מכיוון שקוקאין משמש בדרך כלל באופן אפיזודי, אפילו משתמשי קוקאין תכופים חווים אפיזודות גמילה תכופות, או "התמוטטויות". תסמיני גמילה נצפים אצל מכורים לקוקאין. מחקר מדוקדק של תסמיני גמילה מקוקאין הראה דעיכה הדרגתית של התסמינים במשך 1-3 שבועות. לאחר תום תקופת הגמילה, עלול להופיע דיכאון שיורי, המצריך טיפול בתרופות נוגדות דיכאון אם הוא נמשך.

שימוש לרעה והתמכרות לקוקאין

התמכרות היא הסיבוך הנפוץ ביותר של שימוש בקוקאין. עם זאת, ישנם אנשים, במיוחד אלו שצורכים קוקאין, אשר עשויים להשתמש בסם באופן ספורדי במשך שנים רבות. עבור אחרים, השימוש הופך כפייתי למרות אמצעים זהירים להגבלת השימוש. לדוגמה, סטודנט לרפואה עשוי להישבע להשתמש בקוקאין רק בסופי שבוע, או עורך דין עשוי להחליט לא להוציא יותר על קוקאין ממה שכספומט יכול לספק. בסופו של דבר, הגבלות אלו אינן פועלות עוד, והאדם מתחיל להשתמש בקוקאין בתדירות גבוהה יותר או להוציא עליו יותר כסף ממה שהתכוון בעבר. תרופות פסיכוסטימולנטיות נלקחות בדרך כלל בתדירות נמוכה יותר מאופיואידים, ניקוטין או אלכוהול. צריכת קוקאין שכיחה, נמשכת בין מספר שעות למספר ימים ומסתיימת רק כאשר מלאי הסמים אוזל.

הדרך העיקרית של מטבוליזם של קוקאין היא הידרוליזה של כל אחת משתי קבוצות האסטר שלה, מה שמביא לאובדן הפעילות הפרמקולוגית שלה. צורה דמתילית של בנזוילקגונין היא המטבוליט העיקרי של קוקאין שנמצא בשתן. בדיקות מעבדה סטנדרטיות לאבחון שימוש בקוקאין מסתמכות על גילוי של בנזוילקגונין, אותו ניתן לזהות בשתן 2-5 ימים לאחר צריכת אלכוהול. אצל משתמשים במינון גבוה, מטבוליט זה ניתן לזהות בשתן עד 10 ימים. לכן, בדיקת שתן עשויה להראות שאדם השתמש בקוקאין בימים האחרונים, אך לאו דווקא כעת.

קוקאין משמש לעתים קרובות בשילוב עם חומרים אחרים. אלכוהול הוא סם נוסף בו משתמשים משתמשי קוקאין כדי להפחית את העצבנות שחווים בעת נטילת מינונים גבוהים של קוקאין. יש אנשים שמפתחים תלות באלכוהול בנוסף לתלות בקוקאין. כאשר נלקחים יחד, קוקאין ואלכוהול יכולים ליצור אינטראקציה. חלק מהקוקאין עובר טרנסאסטריפיקציה לקוקאתילן, מטבוליט יעיל כמו קוקאין בחסימת ספיגה חוזרת של דופמין. כמו קוקאין, קוקאתילן מגביר את הפעילות המוטורית בחולדות והוא ממכר מאוד (ספונטני) בפרימטים.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

תסמינים של תסמונת גמילה מקוקאין

• דיספוריה, דיכאון
• נוּמָה
• עייפות
• תשוקה מוגברת לקוקאין
• ברדיקרדיה.

התרופה נוגדת הפרכוסים קרבמזפין הוצעה לטיפול בהתבסס על יכולתה לחסום את תהליך ההצתה, מנגנון היפותטי להתפתחות תלות בקוקאין. עם זאת, מספר ניסויים מבוקרים לא הצליחו להדגים את ההשפעה של קרבמזפין. מחקרים אחרונים הראו כי דיסולפירם (כנראה בשל יכולתו לעכב דופמין בטא-הידרוקסילאז) עשוי להיות שימושי בטיפול בתלות בקוקאין בחולים עם אלכוהוליזם ושימוש לרעה באופיואידים נלווים. פלואוקסטין, מעכב ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיבי, דווח כגורם להפחתה משמעותית סטטיסטית בשימוש בקוקאין, כפי שנבדק על ידי מדידת רמות בשתן של מטבוליט הקוקאין בנזוילקגונין, בהשוואה לפלצבו. בופרנורפין, אגוניסט אופיואיד חלקי, הוכח כמעכב שימוש ספונטני בקוקאין בפרימטים, אך במחקר מבוקר של חולים התלויים יחד באופיואידים ובקוקאין, לא נצפתה הפחתה בשימוש בקוקאין. לפיכך, כל התרופות שנחקרו כדי לסייע במניעת הישנות להתמכרות לקוקאין הראו במקרה הטוב השפעה מתונה. אפילו שיפורים קטנים קשים לשחזור, וכיום מקובל בדרך כלל שאין תרופה יעילה בטיפול בהתמכרות לקוקאין.

טיפול תרופתי להתמכרות לקוקאין

מכיוון שגמילה מקוקאין היא בדרך כלל קלה, היא לרוב אינה דורשת טיפול ספציפי. המטרה העיקרית בטיפול בהתמכרות לקוקאין אינה כל כך הפסקת השימוש בסם, אלא עזרה למטופל להתנגד לדחף לחזור לשימוש כפייתי בקוקאין. עדויות מסוימות מצביעות על כך שתוכניות גמילה הכוללות פסיכותרפיה אישית וקבוצתית ומבוססות על עקרונות אלכוהוליסטים אנונימיים ושיטות טיפול התנהגותי (שימוש בבדיקת מטבוליטים של קוקאין בשתן כמחזק) עשויות להגביר משמעותית את יעילות הטיפול. עם זאת, קיים עניין רב במציאת תרופה שיכולה לסייע בשיקום מכורים לקוקאין.

דסיפראמין הוא תרופה נוגדת דיכאון טריציקלית שנבדקה במספר מחקרים כפולי סמיות בהתמכרות לקוקאין. בדומה לקוקאין, דסיפראמין מעכב ספיגה חוזרת של מונואמין אך פועל בעיקר על העברה נויר-אדרנרגית. יש הטוענים כי דסיפראמין עשוי להקל על חלק מתסמיני הגמילה והתשוקה לקוקאין במהלך החודש הראשון לאחר הפסקת השימוש בקוקאין, תקופה שבה הישנות היא הנפוצה ביותר. לדסיפראמין הייתה השפעה משמעותית קלינית בתחילת המגיפה באוכלוסייה שהייתה בעיקר עובדת צווארון לבן שהשתמשה בקוקאין תוך-אפי. מחקרים מאוחרים יותר של דסיפראמין במזריקי קוקאין תוך ורידיים ובמעשני קראק הניבו תוצאות מעורבות. עדויות מסוימות מצביעות על כך שחוסם בטא פרופרנולול עשוי להקל על תסמיני גמילה בהתמכרות לקוקאין.

תרופות נוספות שהוכחו כיעילות כוללות אמנטדין, חומר דופמינרגי שעשוי להיות בעל השפעה קצרת טווח בניקוי רעלים.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]