קנדידיאזיס בפטמות: גורמים, תסמינים, אבחון וטיפול במהלך הנקה

קנדידה בפטמות היא מצב בו כאב, צריבה ושינויים דלקתיים בפטמה ובעטרה קשורים לגדילה מוגזמת של פטריות קנדידה, לרוב קנדידה אלביקנס. בפועל, מונח זה משמש לרוב בהקשר של הנקה, כאשר אישה מניקה חווה כאב מתמשך בפטמות, צריבה לאחר האכלה, עור מבריק או מתקלף, ולעיתים כאב צורב שעולה [ 1] [2]. [3 ] מדגיש כי תסמינים אלה לבדם אינם ספציפיים לזיהום פטרייתי.

נושא זה היה אחד הנושאים השנויים ביותר במחלוקת ברפואת הנקה בשנים האחרונות. הנחיות קליניות ישנות יותר מקבלות קנדידה כסיבה אפשרית לכאב מתמשך בפטמות וממליצות על טיפול נגד פטריות לתסמינים האופייניים. עם זאת, סקירות חדשות יותר ועדכונים מקצועיים מצביעים על כך שהאבחון לרוב רחב מדי, ואינו שולל סיבות שכיחות יותר - התקשרות לא מתאימה, טראומה מכנית, עווית כלי דם בפטמות, דלקת עור, זיהום חיידקי ותסמונת כאב דלקתי בשד. לכן, כיום, גישה מודעת אינה דורשת מרשם אוטומטי של תרופות נגד פטריות, אלא הערכה שלב אחר שלב של כל מערכת היחסים בין אם לתינוק. [3]

בפועל, המשמעות היא הבאה: המונח "קנדידה בפטמות" עדיין בשימוש, אך יש להתייחס אליו בזהירות. אם לאישה יש פטמות סדוקות, טיפול אנטיביוטיקה לאחרונה, לתינוק יש קיכלי פה, והאם חווה כאב צורב בשתי הפטמות לאחר האכלה, הסבירות למקור קנדידה גבוהה יותר. עם זאת, אם הכאב מופיע כבר מתחילת האכלה, נמשך רק בצד אחד, מלווה בחום, היפרמיה חמורה של שד אחד, או טראומה משמעותית לפטמות, יש לחפש תחילה סיבות אחרות. זו הסיבה שמאמר מודרני על קנדידה בפטמות צריך להתייחס לא רק לפטרייה אלא גם למגבלות האבחוניות של אבחנה זו. [4]

מנקודת מבט קלינית, נושא זה חשוב גם משום שכאב בפטמות הוא סיבה שכיחה להפסקה מוקדמת של הנקה. גם אם לא מדובר במקרה אמיתי של קנדידה אלא באבחון יתר, ההשלכות עבור האישה נותרות אמיתיות: כאב, חרדה, טיפולים חוזרים מיותרים בתרופות, הפסקת הנקה והחמצת הסיבה האמיתית לבעיה. לכן, בפרקטיקה המודרנית, המטרה אינה "לאשר אבחנה טרנדית", אלא להמשיך בהנקה, להפחית כאב ולא לפספס מחלה זיהומית, דרמטולוגית או כלי דם. [5]

טבלה 1. מה חשוב להבין לגבי קנדידה בפטמות כבר מההתחלה

סָעִיף	משמעות מעשית
מה זה?	חשד לזיהום פטרייתי של הפטמה והעטרה, הנפוץ ביותר במהלך הנקה
התלונה העיקרית	צריבה, כאב, עקצוץ, כאב בפטמה, לפעמים כאב נוקב בחזה
מדוע הנושא שנוי במחלוקת?	תסמינים אלה אינם ייחודיים לקנדידה ונראים לעתים קרובות במצבים אחרים.
מה שחשוב במיוחד לשלול	טראומה בפטמות, חיבור לקוי, עווית כלי דם, דלקת עור, זיהום חיידקי
למה טעות מסוכנת?	ייתכן שתפספסו את הסיבה האמיתית לכאב ותקבלו מרשם לתרופות אנטי-פטרייתיות מיותרות.
גישה מודרנית	ראשית, הערכה יסודית של האם והילד, ולאחר מכן טיפול בסיבה הסבירה

הטבלה מורכבת מנתונים מהפרוטוקול הקליני של האקדמיה לרפואת הנקה בנושא כאב מתמשך במהלך הנקה, מהעדכון של ספקטרום דלקת השד משנת 2022, מהסקירה של אבחון יתר של קנדידה בפטמות משנת 2021, ומהסקירה של הנקה כואבת משנת 2022. [6]

קוד לפי ICD 10 ו-ICD 11

יש ניואנס חשוב בקידוד קנדידה בפטמות: סיווגים בינלאומיים לא תמיד מייצגים את האבחנה עם קוד יחיד ומדויק. בעבודה קלינית מעשית, הסיווג הבינלאומי של מחלות, שינוי קליני 10, משתמש לעתים קרובות בקוד B37.89 (קנדידה באתרים אחרים), בעוד שספרי עיון לרפואת הנקה וקידוד כוללים קנדידה של בלוטת החלב או הפטמה. אם המצב קשור ישירות להנקה ומתואר כזיהום בפטמות במהלך הנקה, נעשה שימוש בקוד נוסף מקבוצת O91.0, בעוד שבשינוי הקליני של ארה"ב, זהו O91.03 (זיהום בפטמות הקשור להנקה). זה משקף לא רק את אופי הזיהום אלא גם את הקשר שלו לתקופה שלאחר הלידה ולהנקה. [7]

בסיווג הבינלאומי של מחלות, מהדורה 11, קוד בסיסי נפרד ספציפי לביטוי "קנדידיאזיס של הפטמה" אינו מוקצה בדרך כלל ככותרת עצמאית. עבור קנדידיאזיס של העור והריריות, נעשה שימוש בסעיף 1F23.1 - קנדידיאזיס של העור או הריריות, ולציון לוקליזציה אחרת - 1F23.1Y קנדידיאזיס של העור או הריריות של לוקליזציה מוגדרת אחרת. ניתן לציין את לוקליזציית ה"פטמות" באמצעות הקוד להרחבת האתר האנטומי XA5MC5 - הפטמה. אם הקידוד מתמקד במצב זיהומי של בלוטת החלב הקשור ללידה ולהנקה, הסיווג הבינלאומי של מחלות, מהדורה 11 כולל בנוסף את בלוק JB45 - זיהומי שד הקשורים ללידה, שניתן להשתמש בו בהתאם לכללי הקידוד הלאומיים בהתאם לניסוח האבחנה. לכן, עבור הסיווג הבינלאומי של מחלות, מהדורה 11, בפועל, חשוב במיוחד כיצד בדיוק ניסח הרופא את האבחנה בתיעוד. [8]

טבלה 2. קודי מרפאה לקנדידה בפטמות

מַעֲרֶכֶת	קוד אפשרי	מתי זה מיושם?
סיווג בינלאומי של מחלות, שינוי קליני 10	B37.89	קנדידה של בלוטת החלב או הפטמה כזיהום פטרייתי של מיקום מוגדר אחר
סיווג בינלאומי של מחלות, שינוי קליני 10	O91.03	דלקת פטמות הקשורה להנקה
סיווג מחלות בינלאומי 10, גרסה בסיסית של ארגון הבריאות העולמי	O91.0	דלקת פטמות הקשורה ללידה
סיווג מחלות בינלאומי, מהדורה 11	1F23.1Y	קנדידה של העור או הקרום הרירי של מיקום אחר שצוין
סיווג בינלאומי של מחלות, מהדורה 11, קוד הרחבה	XA5MC5	הבהרת המיקום האנטומי: פטמה
סיווג מחלות בינלאומי, מהדורה 11, לזיהום הנקה של בלוטת החלב	JB45	זיהומים בשד הקשורים ללידה עם ניסוח קליני מתאים

הטבלה משקפת גישה מעשית לקידוד המבוססת על הדפדפן הרשמי של הסיווג הבינלאומי של מחלות, מהדורה 10, מדריך הסיווג הבינלאומי של מחלות, מהדורה 11, ומשאבי קידוד קליניים נפוצים למצבי הנקה. [9]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

קשה לקבוע את השכיחות המדויקת של קנדידה בפטמות. הסיבה לכך היא שאין סטנדרט מעבדתי קליני יחיד ומקובל באופן אוניברסלי למצב זה. חלק מהמחקרים מסתמכים על תסמינים, אחרים על תרביות, ואחרים על שיטות אבחון מולקולריות, והתוצאות ביניהם משתנות באופן משמעותי. לכן, סקירות מודרניות מדגישות יותר ויותר כי אין סטטיסטיקות גלובליות אמינות ספציפיות ל"קנדידה בפטמות", וחלק מהנתונים הישנים יותר עשויים לשקף את שכיחות האבחנה הזו, ולא את השכיחות האמיתית של הזיהום. [10]

כאב בפטמות והנקה כואבת שכיחים מאוד. בביקורת של מרכז ההנקה של מערב אוסטרליה, כאב בפטמות היה אחת הסיבות להתייעצויות ב-36% מהמקרים, ונתונים קודמים שנדונו באותו מחקר הראו שהבעיה נמשכה אצל יותר משליש מהאימהות שבועיים וחודש לאחר הלידה. זה חשוב מכיוון שמקבוצה גדולה זו של הנקות כואבות נוצר המאגר הקליני של נשים המאובחנות לעתים קרובות מאוחר יותר עם קנדידה בפטמות [11].

נתונים על גילוי קנדידה אצל חולות סימפטומטיות סותרים. סקירה משנת 2022 ציטטה מחקרים שבהם קנדידה זוהתה בתדירות גבוהה יותר אצל נשים עם כאב מאשר אצל נשים אסימפטומטיות, במיוחד כאשר נעשה שימוש בשיטות הגברת חומצות גרעין. לדוגמה, במחקר גדול אחד, קנדידה זוהתה ב-54% מהדגימות מנשים עם תלונות לעומת 36% מנשים ללא תסמינים כאלה, בעוד שבמחקר אחר, תרביות היו חיוביות ב-30% מהנשים הסימפטומטיות לעומת 7.7% מהנשים האסימפטומטיות. עם זאת, לא ניתן לפרש נתונים אלה כראיה לסיבתיות ישירה. [12]

מצד שני, אותן סקירות מראות שרוב הנשים הסובלות מכאב "קנדידה" טיפוסי אינן מאומתות במעבדה לקנדידה. במחקר אחד, ל-70% מהחולות הסובלות מכאב צורב או יורה היו תרביות שליליות. במחקר אחר, קנדידה בודדה רק מ-23% מהנשים הסימפטומטיות. במחקר גדול נוסף, קנדידה זוהתה רק ב-2% מהדגימות של נשים שסווגו קלינית כסובלות מ"קנדידה של השד". פערים אלה הם אחת הסיבות לכך שמספר ארגונים מקצועיים ורשתות תמיכה בהנקה שוקלים מחדש את האבחון בשנת 2024. [13]

זו הסיבה שאפידמיולוגיה דורשת הבחנה בין שתי שאלות נפרדות. הראשונה היא עד כמה שכיח כאב בפטמות במהלך האכלה. התשובה היא: שכיח מאוד. השנייה היא באיזו תדירות כאב זה נגרם בפועל על ידי קנדידה. התשובה היא: זה לא ידוע, והנתונים הנוכחיים אינם מאפשרים להתייחס לקנדידה כסיבה העיקרית והאוניברסלית לכאב מתמשך בפטמות. בפרקטיקה הקלינית, משמעות הדבר היא שהאבחון חייב להיות זהיר ואישי. [14]

טבלה 3. מה ידוע על שכיחות הבעיה

מַד	מה שהמחקר מראה
תדירות כאבי פטמות כסיבה לפנייה לעזרה בהנקה	כ-36% מההתייעצויות בביקורת גדולה אחת
שיעור האמהות הסובלות מכאבים בפטמות בשבועות הראשונים לאחר הלידה	יותר משליש בתצפיות מסוימות
תדירות גילוי קנדידה בשיעור נשים סימפטומטיות	גבוה יותר מאשר אצל אנשים אסימפטומטיים, אך תלוי מאוד בשיטת המחקר
תדירות בדיקות שליליות אצל נשים עם כאב "קנדידאלית" טיפוסי	גָבוֹהַ
שכיחות עולמית אמינה של קנדידה בפטמות	לא מותקן
מסקנה מודרנית	כאב בפטמות שכיח, אך הוא לא נחשב אוטומטית לפטרייתי.

הטבלה מבוססת על ביקורת מרפאות ההנקה משנת 2015, סקירת 2022 וסקירת 2021 בנושא אבחון יתר וטיפול יתר.[15]

סיבות

באופן דיוק, קנדידה בפטמות נחשבת כנגרמת משגשוג יתר של פטריות קנדידה על העור הפגוע של הפטמה והעטרה. קנדידה אלביקנס היא הפטרייה המדוברת ביותר. ההערכה היא שהפטרייה חודרת ביתר קלות כאשר מחסום העור נפגע, כגון סדקים, שריה, לחות מתמשכת, לחץ, חיכוך או מיקרוטראומה במהלך האכלה ושאיבה. תרחיש זה סביר מבחינה ביולוגית ותואר זה מכבר בספרות הקלינית. [16]

עם זאת, התמונה המדעית הנוכחית חושפת סיבתיות מורכבת יותר. קנדידה יכולה להימצא בחלב אם ועל עור הפטמות אפילו אצל נשים בריאות, ללא כאב או סימני דלקת. לכן, גילוי עצם של הפטרייה לא תמיד אומר שהיא הגורם לתסמינים. סקירה משנת 2021 מדגישה שקנדידה היא לעתים קרובות חלק מהמיקוביוטה הרגילה של חלב ומהקומפלקס הפטמה-אראולר, כלומר קלינאים לא צריכים להשוות אוטומטית קולוניזציה עם זיהום. [17]

בשנים האחרונות, גובר הדיון על כך שחלק משמעותי מהמקרים שכונה בעבר קנדידה בפטמות קשורים למעשה לפגיעה מכנית, חיבור לקוי, עווית כלי דם, דרמטיטיס או דיסביוזה חיידקית של השד. הפרוטוקול של האקדמיה לרפואת הנקה לכאבי הנקה מתמשכים קובע במפורש כי גם חיידקים וגם קנדידה יכולים להופיע אצל נשים אסימפטומטיות, והקשר בין קנדידה לכאב נותר שנוי במחלוקת. עדכון עדכני יותר של ספקטרום דלקת השד בשנת 2022 הלך רחוק יותר, וקבע כי אין ראיות מדעיות לקיומה של "דלקת בשד קנדידה" כישות נפרדת ומאומתת. [18]

לכן, כיום סביר יותר לדבר לא על סיבה אחת, אלא על מספר תרחישים. בראשון, זיהום פטרייתי שטחי של הפטמה אכן אפשרי. בשני, ישנו מצב מעורב: טראומה בפטמה בתוספת התיישבות עם קנדידה, אשר שומרת על דלקת. בשלישי, לפטריות אין תפקיד מרכזי כלל, והכאב מוסבר על ידי סיבה לא מדבקת או חיידקית. תפיסה זו עולה בקנה אחד הרבה יותר עם בסיס הראיות הנוכחי מאשר הפישוט הישן של "צריבה לאחר האכלה שווה קיכלי בפטמה". [19]

גורמי סיכון

גורמי סיכון חשודים קלאסיים כוללים פטמות סדוקות או פגומות, שימוש באנטיביוטיקה לאחרונה על ידי האם או הילד, נטייה לקנדידה בנרתיק, קיכלי פה אצל התינוק, והשריית עור עקב לחות מתמדת. גורמים אלה מפורטים בפרוטוקול של האקדמיה לרפואת הנקה ובחומרים קליניים של שירות הבריאות הלאומי. לכולם מכנה משותף אחד: הם או מקלים על התיישבות קנדידה או מעכבים את שמירה על איזון מיקרוביאלי תקין בעור ובריריות. [20]

טיפול אנטיביוטי ראוי לתשומת לב מיוחדת. שירות הבריאות הלאומי מציין כי קיכלי אצל האם והילד יכול להתפתח לאחר טיפול אנטיביוטי, שכן אנטיביוטיקה מפחיתה את מספר החיידקים "הטובים" ויוצרת תנאים לגדילת יתר של קנדידה. זהו גורם בעל חשיבות קלינית, אך גם כאן, אין לבלבל בין סיכון מוגבר לבין אבחון אוטומטי. לאחר אנטיביוטיקה, אישה מניקה יכולה לפתח בעיות פטרייתיות, חיידקיות או מכניות בלבד. [21]

סקירה משנת 2022 דנה גם באפשרות של העברת קנדידה בין אם לילד. מספר מחקרים מצאו שקנדידה מתגלה בתדירות גבוהה יותר בחלל הפה של ילדים אם לאם הייתה כאב ונמצאה חיובית לקנדידה. הוצע מסלול העברת מחלה "מתינוק לפטמה" או "מאם לתינוק", במיוחד אם לאישה הייתה קנדידה נרתיקית והילד נולד בנרתיק. עם זאת, אפילו תצפיות אלו אינן פותרות את הבעיה במלואה, שכן העברת מחלה בקולוניזציה אינה מהווה סיבה מוכחת לכאב. [22]

מבחינה מעשית, גורם הסיכון החשוב ביותר אינו רק ביולוגיה אלא גם הביומכניקה של ההאכלה. אם נצמד התינוק רדוד, הפטמה נפצעת שוב ושוב בכל האכלה. בנסיבות אלה, סדקים, דלקות והתיישבות משנית על ידי מיקרואורגניזמים כלשהם, כולל קנדידה, הופכים לסבירים הרבה יותר. זו הסיבה שרשתות מקצועיות מודרניות מתמקדות יותר ויותר לא רק בטיפול אנטי-מיקרוביאלי אלא גם בתיקון טכניקת האכלה במניעה ובטיפול. [23]

טבלה 4. גורמי סיכון עיקריים ומשמעותם

גוֹרֵם	למה זה חשוב?
סדקים וטראומה בפטמות	לשבש את מחסום העור ולהקל על התיישבות
שימוש אנטיביוטיקה אימהי לאחרונה	משנה את האיזון המיקרוביאלי של העור והריריות
שימוש אחרון באנטיביוטיקה על ידי הילד	עלול לתרום לקיכלי פה אצל תינוקות
קיכלי בפה של ילד	מגביר את הסבירות להעברה של קנדידה בין אם לילד
לחות, שריה, החלפות פד לא תכופות	תמיכה בגירוי ובצמיחה של מיקרואורגניזמים
היסטוריה של קנדידה נרתיקית אצל האם	קשור לסבירות גבוהה יותר להתיישבות קנדידה
חיבור שגוי	תומך במיקרוטראומה חוזרת ונשנית של הפטמה

הטבלה מבוססת על נתונים מהאקדמיה לרפואת הנקה, שירות הבריאות הלאומי, וסקירה משנת 2022 של פטרת פטמות והנקה כואבת. [24]

פתוגנזה

מנקודת מבט ביולוגית, הפתוגנזה של חשד לקנדידה בפטמות מתחילה בנזק לאפיתל. במהלך האכלה או שאיבה, הפטמה נתונה ללחץ מכני מתמיד. אם הבריח רדוד, יש חיכוך משמעותי, לשון התינוק אינה פועלת כראוי, או שיש סדקים קיימים מראש, מחסום העור מופרע. בנסיבות אלה, התיישבות שטחית של קנדידה יכולה להפוך למשמעותית קלינית ולהיות מלווה בדלקת, צריבה וכאב. [25]

לפטריות קנדידה יש את היכולת להידבק לתאי אפיתל, ובתנאים מסוימים, לשנות צורה, וליצור חוטים המאפשרים חדירה שטחית לתוך האפיתל. עם זאת, סקירות מודרניות מדגישות כי אצל נשים מניקות בעלות מערכת חיסונית תקינה, בדרך כלל לא מדובר בזיהום פולשני עמוק ברקמת השד, אלא בתהליך שטחי על העור והריריות. זה חשוב, שכן השערת "קנדידה צינורית עמוקה" היא כיום השנויה ביותר במחלוקת. [26]

על פי מודל מודרני חלופי, עבור נשים רבות, הגורם העיקרי לכאב אינו פטרייתי כלל. מיקרוטראומה חוזרת ונשנית לפטמה גורמת לדלקת של הדרמיס והסטרומה, מפעילה קולטני כאב, ולאחר מכן מנציחה את מעגל הכאב והרגישות. על רקע זה, אפילו שינויים מינימליים בעור או פלורה תקינה של הקומנסל יכולים להתפרש בטעות כסיבה זיהומית בסיסית. זוהי בדיוק נקודת המבט שמוצגת על ידי כמה פרסומים חדשים על כאבי הנקה [27].

לכן, סביר להתייחס לפתוגנזה כספקטרום. בקצה אחד נמצא זיהום קנדידה שטחי אמיתי של הפטמה, הנגרם מנזק ולחות. בקצה השני נמצא כאב דלקתי לא מדבק המיוחס בטעות למקור פטרייתי. בין לבין נמצאים מקרים מעורבים, הכוללים טראומה, דיסביוזה, ואולי התיישבות פטרייתית משנית. מנקודת מבט מעשית, זה מסביר מדוע אותם משטרי טיפול אנטי-פטרייתיים אינם עוזרים לכולן ומדוע חלק מהנשים חוות שיפור משמעותי רק לאחר תיקון ההיצמדות שלהן. [28]

תסמינים

התסמינים הנפוצים ביותר המדווחים כוללים כאב צורב בפטמה, תחושת טפטוף, תחושת עקצוץ או "דקירה" במהלך ובמיוחד אחרי האכלה, וכאב שעשוי להקרין עמוק לתוך השד. הנחיות קודמות של האקדמיה לרפואת הנקה מפרטות פטמה ורודה או עטרה ורודה, משטח מבריק, קשקשים וכאב שנראה חמור באופן לא פרופורציונלי בהשוואה לשינויים החיצוניים כסימנים האופייניים לחשד לקנדידה. שירות הבריאות הלאומי מציין גם כי הכאב הוא לרוב דו-צדדי ויכול להימשך עד שעה לאחר כל האכלה. [29]

חשוב לציין, תסמינים אלה אינם אבחנתיים לחלוטין. אותו פרוטוקול של האקדמיה לרפואת הנקה מדגיש את הקשר השנוי במחלוקת בין קנדידה לכאב, וסקירה משנת 2021 קובעת במפורש שכאב צורב, עור פטמות מבריק וקשקשים לבנים אינם מעידים על קנדידה. לכן, התסמינים עשויים להיות דומים מאוד, אך הגורמים שונים. [30]

אצל ילד, סימני אזהרה של קיכלי פה כוללים כתמים לבנים-קרמיים על הלשון, החניכיים, החך או הלחיים הפנימיות שאינן נעלמות עם שפשוף עדין, תחושה של חוסר תחושה במהלך האכלה, ציפוי לבן על השפתיים, ולפעמים תפרחת חיתולים מתמשכת. אם תסמינים אלה מתקיימים במקביל לכאב בפטמות אצל האם, הסבירות לזיהום פטרייתי אכן עולה, אם כי היא אינה מוחלטת. [31]

ישנם גם תסמינים שהופכים את האבחנה של קנדידה לפחות סבירה. שירות הבריאות הלאומי מציין כי קיכלי אינו סביר אם הכאב היה קיים מתחילת ההנקה ומעולם לא נעלם לחלוטין, אם רק פטמה או שד אחד מושפעים, או אם יש חום או אזור חם ואדום בשד אחד. במצבים אלה, הדברים הראשונים שיש לקחת בחשבון הם חבטה לא נכונה, גודש, דלקת בשד או בעיה מקומית אחרת. [32]

טבלה 5. התסמינים הנפוצים ביותר המדוברים עם קנדידה בפטמות

סִימפּטוֹם	עד כמה הוא טיפוסי?
כאב צורב בפטמה	מתואר לעתים קרובות אך לא ספציפי לחלוטין
כאב לאחר האכלה	זה נחשב טיפוסי, במיוחד אם זה נמשך עשרות דקות.
כאב דו-צדדי	מגביר את הסבירות לגורם פטרייתי יותר מחד צדדי
פטמה ורודה, מבריקה או מתקלפת	מוזכר לעתים קרובות בתיאורים קליניים ישנים
כאב יורה עמוק בחזה	אפשרי, אך לא מוכיח "קנדידה עמוקה"
נקודות לבנות בפה של ילד	תומך בחשד הקליני לזיהום פטרייתי בזוג אם-ילד
חום וחזה אדום לוהט בוהק	הם דווקא מדברים נגד קנדידה וגורמים לחשוב על דלקת בשד.

הטבלה מבוססת על נתונים מהאקדמיה לרפואת הנקה ומשירות הבריאות הלאומי, תוך התחשבות בסקירות קריטיות עדכניות של תסמינים. [33]

סיווג, צורות ושלבים

אין סיווג קפדני ומקובל באופן כללי של קנדידה בפטמות עם שלבים מוכחים. הסיבה לכך היא שהאבחון עצמו נותר מעורפל מבחינה קלינית. בפרקטיקה הקלינית, משתמשים יותר בצורות תיאוריות ולא בשלבים: נגע שטחי בפטמות, נגע משולב בפטמות ובעטרה, חשד קליני לקנדידה בפטמות אצל אישה מניקה, ונגיעה משולבת של האם והתינוק, כאשר לאישה יש כאבים בפטמות ולתינוק יש קיכלי פה. [34]

מנקודת מבט מעשית, כדאי להבחין בין שלוש צורות. הראשונה היא זיהום קנדידה שטחי של הפטמה עם שינויים מקומיים בעור. השנייה היא כאב מתמשך בפטמות ובחזה, הקשור קלינית לקנדידה אך לא אושר במעבדה. השלישית היא מצב מעורב, שבו כאב ונזק לפטמות משולבים עם התיישבות פטרייתית אפשרית אצל האם והילד. הדרגתיות קלינית זו משקפת טוב יותר את המציאות מאשר ניסיון להציג באופן מלאכותי שלבים שבהם הראיות עדיין אינן תומכות בכך. [35]

מבחינת חומרה, ניתן לחלק את המחלה לסוגים קלים, בינוניים וחמורים. כאב קל מאופיין בכאב בינוני ושינויים שטחיים בעור ללא הפרעה להאכלה. כאב בינוני מפריע להנקה, גורם לפחד מהאכלה, ולעתים קרובות דורש טיפול פעיל. כאב חמור הוא כה חמור עד שהאישה מפחיתה את ההאכלות, שואבת חלב במקום להניק, או שוקלת להפסיק הנקה. זהו סיווג קליני, לא נוזולוגי, אך הוא שימושי לבחירת אסטרטגיה. [36]

סיבוכים והשלכות

התוצאה הנפוצה ביותר אינה זיהום כללי, אלא הפרעה בהנקה. כאב בפטמות נחשב לאחת הסיבות הנפוצות להפסקה מוקדמת של הנקה בלעדית. אם הבעיה נמשכת, האישה מתחילה להאכיל את התינוק בתדירות נמוכה יותר, מגבילה את משך ההאכלות, עוברת לשאיבת חלב או נוטשת לחלוטין את ההנקה. לכן, אפילו בעיה מקומית בפטמות עלולה להיות בעלת השלכות חמורות על ההנקה. [37]

התוצאה החשובה השנייה היא כרוניות הכאב. אם הסיבה הראשונית הייתה טראומה לפטמות, והאישה מטופלת במשך שבועות בתרופות נגד פטריות בלבד מבלי להתאים את ההיצמדות, דלקת וכאב עלולים להימשך. זה יכול להוביל לחרדה מוגברת, הפרעות שינה, פחד מהנקה ושחיקה רגשית. סקירה משנת 2015 הראתה שכאב בפטמות משפיע לא רק על הנקה אלא גם על מצב הרוח, הפעילות התקינה והשינה. [38]

הבעיה השלישית היא אבחון יתר וטיפול מיותר. סקירה משנת 2021 הגיעה למסקנה כי תרופות נגד פטריות נרשמות לעיתים קרובות במקרים בהם יש מעט ראיות או ללא ראיות לתפקיד של קנדידה. זה יוצר סיכון לשימוש מיותר בתרופות מקומיות וסיסטמיות, עמידות מוגברת והסחת דעת מהאבחון הנכון. בשנת 2024, רשת ההנקה הודיעה במפורש כי לא תפרסם עוד חומרים נפרדים בנושא "קיכלי בשד ובפטמות" כהסבר נפוץ לכאב מתמשך, אלא ממליצה במקום זאת לתעדף סיבות אחרות. [39]

לבסוף, אם פטמות סדוקות אינן מטופלות, עלול להתפתח זיהום חיידקי. האקדמיה לרפואת הנקה מציינת כי אימפטיגו וצלוליטיס מתפתחים לעיתים קרובות על רקע עור פגום, וזיהום חיידקי יכול להתקיים במקביל לדרמטיטיס ולהתחזות לבעיה "פטרייתית". כתוצאה מכך, סיבוך של טיפול לא נכון יכול לכלול לא רק כאב אלא גם זיהום חיידקי שטחי אמיתי. [40]

טבלה 6. סיבוכים ותוצאות אפשריות

תוֹצָאָה	מה המשמעות של זה בפועל?
כאב וסירוב לאכול	ירידה בתדירות האכלה וסיכון לגמילה מוקדמת
כאב כרוני	הבעיה נמשכת שבועות וחודשים
ייצור חלב מופחת	זה יכול להתפתח עקב האכלה לא תכופה וכואבת.
טיפול אנטי-פטרייתי מיותר	סיכון לתופעות לוואי והחמצת הסיבה האמיתית
זיהום-על חיידקי של סדקים	סעפת, צלוליטיס, דלקת מוגלתית מקומית
תשישות פסיכו-רגשית	חרדה, פחד מאכילה, הפרעות שינה, ירידה באיכות החיים

הטבלה מבוססת על סקירות של כאבי פטמות, פרוטוקול האקדמיה לרפואת הנקה ועדכון רשת ההנקה לשנת 2024.[41]

מתי לפנות לרופא

עליך לפנות לטיפול רפואי אם כאב הפטמות אינו משתפר תוך מספר ימים מתיקון ההיצמדות, או אם הכאב כה חמור עד שהוא מפריע להאכלה. שירות הבריאות הלאומי ממליץ לקחת את האם והתינוק למומחה אם יש חשד לקיכלי, ומדגיש גם את החשיבות של שלילת גורמים אחרים לכאב, כולל היצמדות לקויה, לפני תחילת הטיפול. [42]

יש צורך בהערכה דחופה יותר אם יש חום, צמרמורות, אזור אדום, חם ובהיר בצד אחד של השד, קרום מוגלתי, נפיחות גוברת או דם או מוגלה מפטמה סדוקה. סימנים אלה מרמזים יותר על זיהום חיידקי, דלקת בשד או פתולוגיה חריפה אחרת מאשר קנדידה. [43]

ייעוץ נפרד נחוץ אם לילד יש נקודות לבנות בפה, הוא בררן בשד, אינו מוצץ כראוי, יש לו תפרחת חיתולים מתמשכת או שהוא לא עולה מספיק במשקל. במצבים כאלה, חשוב להעריך את כל המשפחה, שכן טיפול רק באם או בילד לא בהכרח יספיק. [44]

אם אין שיפור לאחר 5 ימים של הטיפול האנטי-פטרייתי המוצע, שירות הבריאות הלאומי ממליץ לפנות שוב לרופא או ליועצת הנקה. זוהי נקודה מעשית חשובה מאוד: חוסר תגובה אמור להוביל לבחינה מחודשת של האבחנה, ולא להאריך את הטיפול באופן אוטומטי באופן אקראי. [45]

אבחון

אבחון מודרני של קיכלי בפטמות צריך להתחיל לא עם תרופה, אלא עם היסטוריה רפואית יסודית. חשוב לקבוע מתי החל הכאב, האם הוא היה נוכח ממש מתחילת ההנקה או התפתח מאוחר יותר, האם הוא חד צדדי או דו צדדי, האם ישנם סדקים, האם התינוק היה בטיפול אנטיביוטי, האם לתינוק יש קיכלי בפה, כיצד מתקדמת ההאכלה, והאם חלו שינויים בטכניקת ההיצמדות. האקדמיה לרפואת הנקה ורשת ההנקה מדגישות כי ללא הערכה שלב אחר שלב כזו, האבחנה של קיכלי בפטמות נעשית בקלות רבה מדי ולעתים קרובות מאובחנת באופן שגוי. [46]

השלב הבא הוא בדיקה על ידי האם. הרופא או היועץ מעריכים את צורת הפטמה לאחר ההאכלה, כולל נוכחות סדקים, שריה, משטח ורוד ומבריק, קשקשים, קרום וסימני דרמטיטיס וזיהום חיידקי. יש לשקול גם את פיזור הכאב. לדוגמה, יש לשקול נגע חד-צדדי, מתקדם ואקזמטי שאינו מגיב לטיפול סטנדרטי עבור מחלת פאג'ט של הפטמה ולא עבור קנדידה. זה מפורט בפרוטוקול של האקדמיה לרפואת הנקה עבור כאב מתמשך במהלך ההאכלה. [47]

בדיקה גופנית של התינוק היא גם חיונית. חפשו כתמים לבנים או פלאק בפה שלא יורדים בקלות, סימנים של כאב בינינו ותפרחת חיתולים. שירות הבריאות הלאומי ממליץ במיוחד לבדוק את האם והתינוק אם יש חשד לקיכלי, מכיוון שהזיהום יכול להתפשט בקלות ביניהם. [48]

האכלה נצפית היא קריטית. מחקרים על כאבים בפטמות מראים שהסיבה הנפוצה ביותר נותרה בעיות במיקום ובהאחיזה. לכן, אבחון מקיף צריך לכלול תצפית על האחיזה של התינוק, עומק האחיזה, תפקוד הלסת והלשון, ובמידת הצורך, הערכה של קשירת לשון אפשרית או סיבות אנטומיות אחרות לטראומה בפטמות. אם שלב זה לא מבוצע, הסיכון לאבחון שגוי עולה משמעותית. [49]

בדיקות מעבדה יכולות להיות מועילות, אך הן אינן סטנדרט זהב מושלם. שירות הבריאות הלאומי ממליץ לקחת דגימות מפטמת האם ומפי התינוק כדי לבדוק אם קיכלי נמצא. האקדמיה לרפואת הנקה ממליצה על תרבית פטמות וחלב אם למקרה של כאב מתמשך, ותרביות פצע למקרה של סדקים. עם זאת, סקירות אחרונות מראות שבדיקה חיובית לא תמיד מעידה על כך שקנדידה היא הגורם לכאב, ובדיקה שלילית לא תמיד שוללת לחלוטין התיישבות שטחית. לכן, בדיקות מעבדה הן תוספת, לא כלי מספיק. [50]

אבחון אינסטרומנטלי בדרך כלל אינו נדרש אם המטופל חווה רק כאב מקומי בפטמות ללא סימנים של דלקת עמוקה. אולטרסאונד של בלוטת החלב מומלץ לרוב אם יש חשד למורסה, דלקת בשד חמורה, רגישות מוקדית מתמשכת או גוש. עבור קנדידה שטחית טיפוסית של הפטמות, גישת האבחון העיקרית נותרת קלינית. [51]

טבלה 7.

שָׁלָב	מה מוערך?	למה זה הכרחי?
1	אנמנזה מפורטת	להבין את זמן הופעת הכאב, את הקשר שלו עם אנטיביוטיקה, והאם הוא חד צדדי או דו צדדי
2	בדיקת הפטמה והעטרה	חפשו סדקים, ברק, קילוף, קרום, דלקת עור, דלקת חיידקית
3	בדיקת הילד	זיהוי קיכלי פה וסימנים של מציצה בעייתית
4	התבוננות בהאכלה	הימנעו מיישום שטחי וטראומה מכנית
5	מריחות ותרביות כפי שמצוין	בדיקת נוכחות של קנדידה או פלורה אחרת
6	זריעת פצע במקרה של סדק	שלילת זיהום-על חיידקי
7	בדיקת אולטרסאונד של בלוטת החלב לפי האינדיקציות	לא לכלול מורסות ותהליכים עמוקים אחרים

הטבלה מבוססת על המלצות של האקדמיה לרפואת הנקה, שירות הבריאות הלאומי וסקירות עדכניות משנת 2021–2024. [52]

אבחנה מבדלת

טראומה מכנית וחיבור לא תקין הם הגורמים העיקריים לכאב בפטמות באבחנה המבדלת. אלו הם הגורמים הנפוצים ביותר לכאב בפטמות בשבועות הראשונים להנקה, ונשארים הסיבה הקלינית הנפוצה ביותר להנקה כואבת במרכזי הנקה. אם הכאב פוחת משמעותית לאחר תיקון הטכניקה, הסבירות לקנדידה אמיתית פוחתת. [53]

עווית כלי דם בפטמות היא סימן חיקוי חשוב נוסף. האקדמיה לרפואת הנקה מתארת אותה ככאב צורב או יורה בפטמה ובשד, מלווה בהבהרה ולעיתים בשינוי צבע סגול או אדום של הפטמה. הכאב מחמיר לעיתים קרובות לאחר האכלה, בקור, או לאחר מקלחת חמה בעת יציאה לאוויר קריר. מבחינה קלינית, תופעה זו מוטעית לעיתים קרובות כקנדידה, במיוחד אם לאישה אין סדקים ברורים. [54]

מצבים דרמטולוגיים לעיתים קרובות מתחפשים ל"קיכלי פטמה". האקדמיה לרפואת הנקה מפרטת דלקת עור אטופית, דלקת עור מגע מגרה, דלקת עור מגע אלרגית, פסוריאזיס ואפילו מחלת פאג'ט של הפטמה. רמזים עשויים לכלול את פיזור הפריחה, הקשר שלה לקרמים, פדים, חומרי ניקוי כביסה, לנולין או אנטיביוטיקה מקומית, וכישלון טיפול נגד פטריות. [55]

יש לשלול גם סיבות חיידקיות. פטמה פגומה יכולה להידבק בסטפילוקוקים וסטרפטוקוקים. זיהום חיידקי שטחי עלול לגרום לנזילה, קרום צהוב, סדקים כואבים, אדמומיות מקומית וצלוליטיס. הפרוטוקול של האקדמיה לרפואת הנקה דן גם באופן ספציפי בדיסביוזה חיידקית של השד, שיכולה לגרום לתחושת צריבה וכאב עמוק, הדומה מאוד קלינית לאבחנה שנקראה בעבר "קנדידיאזיס צינורית". [56]

לבסוף, במקרים של נגעים אקזמטיים חד-צדדיים, מתמשכים ומתקדמים בפטמות, במיוחד אם הם נמשכים יותר מ-3 שבועות ואינם מגיבים לטיפול קונבנציונלי, יש לשקול את מחלת פאג'ט של הפטמה. זוהי אבחנה נדירה אך קריטית שאין להתעלם ממנה בהנחה שמדובר בזיהום פטרייתי. [57]

טבלה 8. עם מה לרוב מתבלבלים בזיהום קנדידה בפטמות?

מְדִינָה	מה עוזר להבחין
חיבור שגוי	כאב קשור לכל האכלה, יש עיוות של הפטמה לאחר האכלה
עוויתות כלי דם של הפטמה	חיוורון, ואז שינוי בצבע הפטמה, כאב מוגבר בקור
דלקת עור מגרה או אלרגית	חיבור עם קרמים, פדים, ניחוחות, חומרי ניקוי
סַפַּחַת	קילוף כרוני, היסטוריה דרמטולוגית
זיהום חיידקי בפטמות	קרום צהוב, נוזלים, דלקת מקומית חמורה
דַלֶקֶת הַשָׁדַיִם	חום, כאב ואדמומיות בשד אחד
מחלת פאג'ט של הפטמה	נגע אקזמטי חד צדדי מתמשך, ללא השפעה מטיפול קונבנציונלי

הטבלה ערוכה בהתאם לפרוטוקול של האקדמיה לרפואת הנקה בנוגע לכאב מתמשך במהלך הנקה ולסקירות עדכניות של כאבי פטמות.[58]

יַחַס

טיפול מודרני צריך להתחיל בתשובה כנה לשאלה עד כמה סביר שמדובר בגורם פטרייתי. אם הכאב נמשך אך האבחנה אינה ודאית, הצעד הראשון הוא שיפור תנוחת ההנקה, הפחתת טראומה לפטמות, הערכת מצב התינוק ושלילת סיבות שכיחות יותר לכאב. גישה זו זוכה להדגשה גוברת ברפואת הנקה, שכן מרשמים מוגזמים של חומרים אנטי-פטרייתיים ללא הערכה קלינית מחודשת הפכו לבעיה משמעותית. [59]

אם התמונה הקלינית אכן תומכת בקנדידה בפטמות, האקדמיה לרפואת הנקה ממליצה על מתן תרופות אנטי-פטרייתיות מסוג אזול מקומיות לפטמה בפרוטוקול שלה לטיפול בכאב מתמשך. דוגמאות לכך כוללות מיקונזול וקלוטרימזול. תרופות אלו מורחות באופן מקומי על הפטמות, וחלק מהמקורות מדגישים שהן בנוסף מעכבות את צמיחת הסטפילוקוקים, דבר שעשוי להיות שימושי במצבים מעורבים. בפועל, משמעות הדבר היא לרוב מריחת שכבה דקה של קרם לאחר האכלה, תוך שמירה על היגיינת ידיים. [60]

אם לתינוק יש קיכלי פה, יש לטפל לא רק באם אלא גם בתינוק. שירות הבריאות הלאומי קובע במפורש שאם לאם או לתינוק יש קיכלי, יש לטפל בשניהם בו זמנית, מכיוון שהזיהום מועבר בקלות ביניהם. עבור ילדים, בדרך כלל משתמשים בג'ל או נוזל נגד פטריות, והאקדמיה לרפואת הנקה ממליצה על תרחיף ניסטטין או ג'ל מיקונאזול דרך הפה לתינוקות. זוהי אחת מאפשרויות הטיפול המעשיות ביותר, מכיוון שטיפול חד צדדי גורם לעיתים קרובות להישנות המחלה. [61]

בדרך כלל לא מופסקת הנקה במהלך הטיפול. שירות הבריאות הלאומי ממליץ להמשיך להניק בזמן שהאם והתינוק מקבלים טיפול. זה חשוב לשמירה על הנקה ולרווחתה הנפשית של האישה. יוצא מן הכלל הם נגעים הרפטיים בפטמות, לא נגעים קנדידליים. במקרים אלה, האקדמיה לרפואת הנקה ממליצה לא להאכיל או להשתמש בחלב שאוב מהשד הפגוע עד להחלמת הנגעים. [62]

אם טיפול מקומי אינו מספיק, לעיתים נשקל פלוקונאזול סיסטמי. הפרוטוקול של האקדמיה לרפואת הנקה עבור מקרים עמידים מציע משטר של 200 מיליגרם פעם אחת, ולאחר מכן 100 מיליגרם מדי יום למשך 7-10 ימים. עם זאת, מסד הנתונים של LactMed מציין כי משטרי טיפול אחרים תוארו בפועל בעולם האמיתי, כגון 400 מיליגרם פעם אחת, ולאחר מכן 200 מיליגרם מדי יום למשך שבועיים לפחות או עד שהכאב חולף. זה מדגיש בעיה חשובה: אין משטר טיפול יחיד ומאומת היטב לקנדידה בפטמות מכיוון שמחקרים קליניים איכותיים על מצב ספציפי זה הם נדירים. [63]

מנקודת מבט בטיחותית, פלוקונאזול נחשב תואם להנקה. LactMed מדווח כי כמות התרופה המופרשת בחלב נמוכה מהמינון הטיפולי של יילודים, מה שהופך אותה למקובלת על אמהות מניקות. שירות הבריאות הלאומי מתיר גם את השימוש בפלוקונאזול במהלך ההנקה אם הרופא סבור כי הדבר נחוץ. עם זאת, אין פירוש הדבר שיש לרשום אוטומטית את התרופה הסיסטמית לכל אישה הסובלת מצריבה בפטמות. הגישה הנוכחית דורשת תחילה לוודא שזיהום פטרייתי אפשרי מטופל, ולא עווית כלי דם או טראומה מכנית. [64]

בעת שימוש בפלוקונאזול, יש לשקול אינטראקציות בין תרופתיות. האקדמיה לרפואת הנקה מזהירה במפורש כי יש לבחון את תרופות האם לפני מתן מרשם התרופה וכי יש לזכור את הסיכון להארכת QT, במיוחד אם האישה נוטלת דומפרידון או אריתרומיצין. עבור מרפאה אמבולטורית, זהו שיקול בטיחות חשוב שניתן להתעלם ממנו בקלות אם קנדידה של הפטמות נדחתה כ"זיהום שמרים פשוט". [65]

שיטות טיפול מקומיות ישנות ואגרסיביות יותר משמשות כיום בזהירות רבה יותר. האקדמיה לרפואת הנקה מאפשרת שימוש בתמיסה מימית של ויולט ג'נטיאן בריכוז של פחות מ-0.5% פעם ביום למשך לא יותר מ-7 ימים, אך מזהירה כי שימוש ארוך טווח וריכוזים גבוהים יותר עלולים לגרום לכיבים ולנמק עור. לכן, שיטה זו אינה יכולה להיחשב כטיפול קו ראשון מועדף או מודרני. במקום זאת, זוהי אפשרות שנמצאת בשימוש היסטורי ודורשת זהירות מיוחדת. [66]

חלק מכריע בטיפול אינו תרופות, אלא סילוק גורמים תומכים. חשוב לשפר את ההיצמדות, להפחית חיכוך, לטפל בפטמות סדוקות, להחליף מיד רפידות רטובות, לשטוף ידיים היטב לאחר החלפת חיתול ולהבטיח את ניקיון כל הפריט שהתינוק מכניס לפיו. שירות הבריאות הלאומי ממליץ להשתמש במגבות נפרדות במהלך הטיפול, להחליף רפידות הנקה לעתים קרובות, לכבס חזיות בטמפרטורות גבוהות ולנקות מוצצים ופטמות בקבוק. עם זאת, סקירה משנת 2022 של האקדמיה לרפואת הנקה קובעת כי אין ראיות מדעיות התומכות בעיקור מוגזם של חלקי משאבת חלב במיוחד למניעת מה שמכונה "דלקת בשד קנדידה", ולכן היגיינה זהירה עדיפה על טקסי חיטוי קיצוניים. [67]

אם הכאב לא שוכך תוך 3-5 ימים או חוזר לאחר שיפור קצר, יש לשקול מחדש את האבחנה. רשת ההנקה וסקירה משנת 2021 מדגישות כי כאב מתמשך בפטמות דורש חיפוש הדרגתי אחר סיבות אחרות, במקום להאריך ללא סוף את מהלך הטיפול בתרופות נגד פטריות. עבור חלק מהנשים, התגובה הטובה ביותר מושגת לא על ידי הגברת הטיפול נגד פטריות, אלא על ידי עבודה עם טכניקת הנקה, טיפול בעווית כלי דם, דלקת עור או זיהום חיידקי. זהו בדיוק הכיוון ה"חדש" העיקרי של טקטיקות מודרניות: לא תרופות חדשות, אלא אבחון מדויק יותר וביטול אוטומטיזם. [68]

טבלה 9. שיטות טיפול עיקריות ומקומן בפועל

שִׁיטָה	כאשר שוקלים	הערות חשובות
תיקון התקשרות	כמעט תמיד	לעיתים קרובות המפתח לשיפור גם כאשר חשוד בקנדידה
מיקונזול או קלוטרימזול לשימוש מקומי על הפטמה	במקרה של קנדידה סבירה קלינית	יש למרוח באופן מקומי, בדרך כלל לאחר האכלה.
טיפול בחלל הפה של ילד באמצעות חומר אנטי-פטרייתי	אם לילד יש קיכלי או שהוא מטופל בו זמנית עבור זוג	טיפול חד צדדי לעיתים קרובות אינו יעיל
פלוקונאזול דרך הפה	במקרה של מהלך מתמשך או עמיד	סכמות בספרות משתנות, ונדרשת הערכת האבחון והתחשבות באינטראקציות.
סגול גנטיאן	רק כאפשרות גיבוי מוגבלת	לא יותר מ-7 ימים, כיבים ונמק עור אפשריים
טיפול בסדקים ובזיהום-על חיידקיים	במקרה של קרום, נזילה, טראומה קשה	ייתכן שיידרש טיפול אנטיבקטריאלי, במקום תרופה נגד פטריות.
היגיינה של זוג אם וילד	במהלך הטיפול	החלפות תכופות של תחבושות, שטיפת ידיים וטיפול בחפצים שהילד מכניס לפיו
המשך הנקה	בדרך כלל אפשרי	במקרה של קנדידה, בדרך כלל ממשיכים להאכיל.

הטבלה מורכבת באמצעות נתונים מהאקדמיה לרפואת הנקה, שירות הבריאות הלאומי ו-LactMed. [69]

מְנִיעָה

מניעה מתחילה בנצמד ללא כאבים. מכיוון שכאב בפטמות קשור לרוב למכניקת האכלה, תיקון בזמן של תנוחת התינוק ועומק הנצמד נותר הדרך העיקרית להפחית את הסיכון לטראומה בפטמות ולזיהום משני מכל סוג שהוא. ביקורת במערב אוסטרליה מצאה שתנוחת נצמד לקויה הייתה הגורם הנפוץ ביותר שזוהה בכאב בפטמות, ולכן יש להתחיל במניעה שם. [70]

חשוב לטפל בפטמות סדוקות ויבשות מוקדם. כל נזק מתמשך לעור יוצר תנאים לדלקת ולהתיישבות מיקרוביאלית. ככל שהמיקרוטראומה תיפתר מוקדם יותר, כך יקטן הסיכוי שהכאב יתפתח לתסמונת כאב ממושכת, שתאובחן בטעות כקנדידה. [71]

יש להימנע משימוש מיותר באנטיביוטיקה אצל האם והילד אלא אם כן יש צורך בכך. שירות הבריאות הלאומי קובע בבירור כי הסיכון לקיכלי עולה לאחר שימוש באנטיביוטיקה. עם זאת, סקירות אחרונות מזהירות כי שימוש מופרז הן באנטיביוטיקה והן בתרופות נגד פטריות משבש את האיזון המיקרוביאלי ועלול לתרום להישנות הכאב. [72]

במהלך הטיפול ואם סביר להניח שהמחלה תחזור על עצמה, אמצעי היגיינה פשוטים יכולים להיות מועילים: החלפה תכופה של תחבושות רטובות, שטיפת ידיים לאחר הטיפול בתינוק, כביסת מצעים בטמפרטורות גבוהות וניקוי מוצצים ופטמות בקבוק. אמצעים אלה אינם מחליפים אבחון, אך הם מפחיתים את הסבירות להדבקה חוזרת בקרב זוג האם והילד אם אכן מאומת זיהום פטרייתי. [73]

תַחֲזִית

עם אבחון נכון וטיפול מהיר בגורם הבסיסי, הפרוגנוזה בדרך כלל טובה. שירות הבריאות הלאומי מדווח כי לאחר טיפול, התסמינים אצל האם והתינוק מתחילים לעיתים קרובות להשתפר תוך 2-3 ימים, אם כי החלמה מלאה של הזיהום אורכת זמן רב יותר. זה חל במיוחד על מצבים בהם קנדידה היא אכן הגורם הבסיסי לכאב. [74]

הפרוגנוזה גרועה משמעותית אם האבחון הראשוני שגוי. אם אישה מטופלת בקנדידה אך סובלת מעוות כלי דם, דרמטיטיס או טראומה מכנית, הכאב יכול להימשך שבועות. סקירה משנת 2021 מדגישה כי הבעיה נובעת לעתים קרובות לא מ"פטרייה עמידה", אלא ממודל אבחון לא מדויק. לכן, הפרוגנוזה תלויה לא רק בבחירת הטיפול אלא גם באיכות השיפוט הקליני. [75]

הפרוגנוזה להנקה טובה יותר בדרך כלל אם אישה מקבלת סיוע מיידי, מרגישה תמיכה וממשיכה להניק ללא פחד. בביקורת במערב אוסטרליה, נצפתה שיפור או פתרון בכאב אצל 57% מהנשים לאחר כ-18 ימים של תמיכה מקיפה, שכללה בדרך כלל לא רק טיפול אחד אלא שילוב של התאמות התקשרות, תצפית וטיפול ממוקד. זה מדגים בבירור שהתוצאה תלויה באסטרטגיה כולה, לא רק בתרופה נגד פטריות. [76]

טבלה 10. מה המשפיע ביותר על הפרוגנוזה

גוֹרֵם	השפעה על התוצאה
אבחון מדויק	גורם מפתח להצלחה
תיקון מוקדם של התקשרות	מפחית פציעות חוזרות ומאיץ ריפוי
טיפול סימולטני באם ובילד עם קיכלי מאומת	מפחית את הסיכון להישנות המחלה
אין השפעה ב-3-5 הימים הראשונים	דורש תיקון של האבחון
נוכחות של סדקים וזיהום-על חיידקי	עלול לעכב את ההתאוששות
תמיכה בהנקה	מגדיל את הסיכוי לשמירה על הנקה

הטבלה מבוססת על נתונים מביקורת שירות הבריאות הלאומי, מרכז ההנקה של מערב אוסטרליה וסקירות מודרניות של כאבי הנקה. [77]

שאלות נפוצות

האם קנדידה בפטמות היא מצב מובחן, ולא רק כאב בפטמות?
המונח נמצא בשימוש קליני, אך גבולות האבחון שלו נותרו שנויים במחלוקת. סקירות אחרונות מדגישות שלא כל כאב צריבה בפטמות הוא פטרייתי. [78]

האם אני יכולה להמשיך להניק במהלך הטיפול?
כן, זה בדרך כלל אפשרי ומומלץ, אלא אם כן הרופא שלי מצא התווית נגד אחרת. שירות הבריאות הלאומי ממליץ במפורש להמשיך להניק בזמן טיפול בקיכלי. [79]

האם יש לטפל בילד אם רק לאם יש כאבים?
אם הילד מראה סימנים של קיכלי או שהרופא חושד בקנדידה במחזור הדם בתוך בני הזוג, שניהם מטופלים בדרך כלל בו זמנית. זה מפחית את הסיכון להעברה חוזרת. [80]

האם מריחות ותרביות תמיד נחוצות?
לא. הן יכולות להיות שימושיות במקרים עקשניים, סדקים, תופעות חריגות וכישלון טיפולי, אך הן אינן הסטנדרט האידיאלי. [81]

מדוע פלוקונאזול לא עוזר לכולן?
מכיוון שאצל חלק מהנשים, הגורם לכאב אינו פטרייתי. יתר על כן, אין הרבה מחקרים איכותיים עם משטרי טיפול אחידים לקנדידה בפטמות. [82]

כמה זמן אמור לקחת עד שהסימפטומים משתפרים?
שירות הבריאות הלאומי ממליץ כי השיפור מתחיל בדרך כלל תוך 2-3 ימים מתחילת הטיפול, ואם אין השפעה לאחר 5 ימים, יש לשקול מחדש את האבחנה. [83]

האם ניתן לבלבל בין קנדידה בפטמות לבין עווית כלי דם?
כן, וזה קורה לעתים קרובות. עווית כלי דם גורמת גם לכאב צריבה וירי, במיוחד לאחר האכלה, אך היא מאופיינת בשינויים בצבע הפטמות ובקשר עם קור. [84]

מה הדבר הכי מסוכן לפספס תחת מסווה של "קיכלי בפטמה"?
דלקת בשד, זיהום חיידקי, טראומה חמורה בפטמה, דלקת עור חמורה, ואם הנגע מתמשך וחד צדדי, מחלת פאג'ט של הפטמה. [85]

נקודות מפתח ממומחים

ד"ר פמלה ברנס, פרופסור למיילדות וגינקולוגיה וחברה באקדמיה לרפואת הנקה, קבעה עיקרון חשוב לפרקטיקה: ניתן לשקול קנדידה כסיבה אפשרית, אך ההערכה צריכה לכלול גם הסברים אחרים לכאב, כולל עווית כלי דם, דרמטוזות וזיהום חיידקי. גישה זו הפכה לבסיס לגישה הזהירה יותר לאבחון כיום. [86]

ד"ר קתרין מיטשל, מומחית להנקה, היא המחברת הראשית של פרוטוקול ספקטרום דלקת השד המתוקן של האקדמיה לרפואת הנקה לשנת 2022. הפרוטוקול החדש שם דגש חזק על העובדה שאין ראיות מדעיות התומכות ב"דלקת בשד קנדידה". נקודה זו חשובה לא משום שבעיית שמרים היא בלתי אפשרית, אלא משום שייחוס אוטומטי של כאב כלשהו לקנדידה אינו נחשב עוד מספיק. [87]

ד"ר פמלה דאגלס, חוקרת כאבי הנקה ומחברת סקירה משנת 2021 על אבחון יתר של קנדידה בפטמות ובשד, טוענת שתסמינים הנחשבים באופן מסורתי כמעידים על קנדידה אינם ניתנים לאבחון אמין, וכי טיפול ארוך טווח בפלוקונאזול ובתרופות אנטי-פטרייתיות מקומיות לרוב חסר בסיס ראיות. זהו אחד הטיעונים העכשוויים המשפיעים ביותר לאבחון מבדל מדויק יותר. [88]

קרינה מ. פלחורי, רופאה ומחברת סקירה משנת 2022 על קנדידה בפטמות והנקה כואבת, חשובה משום שהיא מציגה את שני צידי הסוגיה: מחקרים מסוימים מראים שקנדידה מתגלה בתדירות גבוהה יותר אצל נשים סימפטומטיות, בעוד שאחרים אינם מראים קשר כזה או קשר חלש. המסקנה המעשית מעורפלת אך כנה: קנדידה אפשרית, אך לא ניתן לראותה כמוכחת ללא הערכה ביקורתית של התמונה הקלינית כולה. [89]