פיברוזיס של הרטרופריטוניאום

מחלה נדירה כמו פיברוזיס retroperitoneal מאופיינת בצמיחה מוגזמת של רקמה סיבית מאחורי המשטח החיצוני האחורי של הקיבה והמעיים - כלומר בחלל הרטרופריטונאלי. רקמה סיבית מחוספסת, צפופה, צומחת באזור שבין עמוד השדרה לאיברים כגון לבלב, כליות, שופכנים וכדומה. בצמיחה חזקה מופעל לחץ על איברים אלו, מה שמוביל להופעת פתולוגיות ותסמינים משניים..

לפיברוזיס של החלל הרטרופריטונאלי יש שם אחר - מחלת אורמונד. השם הזה נובע מהעובדה שהיה זה האורולוג אורמונד שתיאר את המחלה לראשונה באמצע המאה הקודמת וקשר אותה לתהליך דלקתי לא ספציפי ברקמה הרטרופריטונאלית. ישנם עוד מונחים פחות נפוצים: דלקת צפק סיבית, פיברוזיס רטרופריטונאלי וכו'. 

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

פיברוזיס רטרופריטוניאלית מאובחנת לעתים קרובות יותר אצל גברים בני 40-60, אך יכולה להופיע בכל גיל אחר. שכיחות המחלה בהתאם למין היא 2:1 (גברים ונשים).

ניתן לזהות את הגורם לפיברוזיס רטרופריטונאלי רק ב-15% מהמקרים. ככלל, המחלה נחשבת נדירה יחסית. מחקר פיני אחד הראה שכיחות של 1.4 ל-100,000 תושבים ושכיחות של 0.1 ל-100,000 שנות אדם. [1]עם זאת, מחקר אחר דיווח על שכיחות גבוהה יותר של 1.3 ל-100,000.[2]

בילדות, פתולוגיה מתרחשת רק במקרים בודדים.

פיברוזיס רטרופריטוניאלי הוא בעיקר דו-צדדי, אם כי מתרחשת גם מעורבות חד-צדדית. הלוקליזציה השכיחה ביותר של תהליך המחלה היא אזור IV-V של החוליות המותניות, אולם הפתולוגיה יכולה להתפשט לכל האזור מהעיקול התחתון של עמוד השדרה ועד לאזור האגן-שופכן.

בהגעה לגודל גדול של המוקד הפתולוגי, אבי העורקים והווריד הנבוב התחתון עלולים להיפגע.

גורם ל פיברוזיס רטרופריטונאלי

מומחים עדיין לא יכולים להצביע על הסיבות המדויקות להופעת פיברוזיס רטרופריטונאלי. ההנחה היא שהמחלה מתרחשת על בסיס תגובות דלקתיות או חיסוניות. חלק מהרופאים מקשרים את הופעת הפתולוגיה עם הפרעות ברקמת חיבור מערכתית. הקריטריון הפתוגנטי הבסיסי שנמצא הוא הביטוי המוגבר של קומפלקס IgG4 על ידי תאי פלזמה.

פיברוזיס רטרופריטונאלי הופך לעתים קרובות לפתולוגיה משנית עקב מספר סיבות אפשריות:

• מחלות המשפיעות על הכליות, השופכנים או מבנים אחרים הממוקמים בסמיכות לרקמה הרטרופריטונאלית.
• תהליכים ממאירים של גידול, כולל סרטן פי הטבעת, סרטן הערמונית, סרטן שלפוחית השתן.
• תהליכים זיהומיים (ברוצלוזיס, שחפת, טוקסופלזמה).
• ריפלוקס אגן-כליתי, פגיעה בכליות עם הוצאת שתן.
• פציעות בבטן, שטפי דם פנימיים, הפרעות לימפופרוליפרטיביות, ניתוחי לימפדנקטומיה, כריתת קולקטומיה, התערבויות באבי העורקים.
• טיפול בקרינה עם השפעות על איברי חלל הבטן והאגן הקטן.
• שימוש ארוך טווח בתכשירי ארגוט, כמו גם ברומקריפטין, הידרליזין, מתידופה, מינונים גדולים של אנטיביוטיקה וחוסמי β.
• אי סבילות אלרגית לתרופות, מקרים של תגובות רגישות יתר לתרופות וכימיקלים.

תפקידה של נטייה תורשתית אינו נשלל לחלוטין: בפרט, חלק מהמקרים של התפתחות פיברוזיס רטרופריטונאלית היו קשורים לנשיאה של סמן הלויקוציטים האנושי HLA-B27. אסוציאציות גנטיות אפשריות אחרות נבדקות כעת.

גורמי סיכון

ישנם מספר גורמים שיכולים להוביל להיווצרות של פיברוזיס רטרופריטונאלי. אלו כוללים:

• תהליכים ממאירים של גידול;
• דלקת כרונית של הלבלב;
• דלקת כבד כרונית;
• שחפת של עמוד השדרה;
• נזקי קרינה;
• פציעות של הגב התחתון וחלל הבטן, שטפי דם פנימיים;
• שיכרון (כימיקל, תרופה).

מטופלים רבים אינם מצליחים למצוא קשר כלשהו עם גורמים כלשהם. במקרים כאלה, הם מדברים על המקור האידיופטי של פיברוזיס retroperitoneal.

פתוגנזה

ברוב המוחלט של המקרים, התפתחות פיברוזיס רטרופריטונאלית קשורה לנוכחות של תאי פלזמה לימפוציטים המייצרים IgG4. המחלה היא לרוב מערכתית בטבעה, שכן שינויים פיברוטיים מצויים גם בבלוטות הלימפה, בלבלב ובמבני יותרת המוח. בצקת גידול של האיברים הפגועים, תגובה סקלרוטית סיבית וחדירה לימפופלזמית בעוצמה משתנה. התהליך הסיבי מוביל לדחיסה של השופכן ושל כלי הדם (מחזור הדם והלימפה), כמו גם של הכליות.[3]

במקרים מסוימים, היווצרות פיברוזיס retroperitoneal נובעת מהופעת גידולים ממאירים. יש עלייה ברקמה הסיבית על רקע נוכחות של תאים ממאירים בחלל הרטרופריטונאלי, או במקרה של לימפומה, סרקומה, בנוכחות גרורות מאיברים אחרים.[4]

חדירת סיבי מיוצגת על ידי לימפוציטים מרובים, פלסמוציטים לימפוציטים, מקרופאגים, לעתים קרובות פחות נויטרופילים. מבנים פרו דלקתיים משובצים באשכולות קולגן המתלכדים ליד כלי דם קטנים. המחלה מסווגת כקשורה ל-IgG4 אם יש דפוס סיבי מוארי, הסתננות אאוזינופילית, phlebitis obliterans. תאי רקמה מסדרת המיאלואיד מפוררים, עקב תגובה דלקתית-פיברוטית פעילה.[5]

תסמינים פיברוזיס רטרופריטונאלי

התמונה הקלינית של פיברוזיס retroperitoneal מאופיינת לרוב בתסמינים הבאים:

• כאב מעורפל בבטן, בצד, בגב התחתון, במפשעה;
• טמפרטורה מוגברת מעת לעת, אשר לאחר מכן מנרמלת ועולה שוב, לעתים קרובות מלווה בצמרמורות;
• נפיחות של הגוף התחתון;
• הפרעות ורידים, thrombophlebitis;
• לפעמים - לחץ דם מוגבר;
• רָזוֹן;
• שלשולים, בחילות, הפרעות עיכול, היווצרות גזים מוגברת ותופעות דיספפטיות אחרות;
• התקף של קוליק כליות;
• הפרעות בשתן (לעתים קרובות יותר - דיסוריה, המטוריה);
• תחושת כובד ברגליים, עייפות קשה.

הסימפטומטולוגיה העיקרית בהתפתחות פיברוזיס רטרופריטונאלית נובעת מהידרדרות במחזור הדם בחלל הבטן. התמונה הקלינית הראשונית עשויה לכלול את הסימנים הבאים:

• כאב עמום בבטן או בגב, עם חוסר יכולת לקבוע לוקליזציה ברורה;
• כאבים בצד, בגפה התחתונה;
• נפיחות וחיוורון של גפיים תחתונות אחת או שתיים.

עם התקדמות המחלה, כאבי הבטן הופכים חמורים, ומצטרפים תסמינים אחרים:

• אובדן תיאבון;
• רָזוֹן;
• עליה בטמפרטורות;
• בחילות, דיספפסיה;
• חוסר מתן שתן;
• ערפול התודעה.

בעתיד, ייתכנו סימנים לאי ספיקת כליות.[6]

סימנים ראשונים

התלונה הראשונה השכיחה ביותר של חולים עם פיברוזיס רטרופריטונאלי היא כאב עמום מתמשך בבטן, או בגב התחתון, או בהיפוכונדריום ימני ושמאלי. הכאב מקרין למפשעה, לאיברי המין החיצוניים, לרגליים. השלב המוקדם של הפתולוגיה יכול להתבטא בעלייה מתונה בטמפרטורה ובלוקוציטוזיס, עלייה ב-ESR. 

בהדרגה מופיעים סימנים המעידים על דחיסה של המבנים הרטרופריטוניאליים הצינוריים: מתפתחים יתר לחץ דם עורקי, פיאלונפריטיס והידרונפרוזיס. אי ספיקת כליות כרונית מופיעה מעט מאוחר יותר: על פני תקופה של 4 שבועות עד שנתיים. חסימה חלקית או מלאה של השופכה מתרחשת בכ-80% מהחולים, ואוליגו או אנוריה מתפתחים ב-40% מהמקרים.[7]

שלבים

תסמינים קליניים בפיברוזיס retroperitoneal תלויים בשלב של התהליך הפתולוגי. ככלל, המחלה מאופיינת בהתפתחות איטית, עם התקדמות הדרגתית. במהלך מהלך המחלה עוברת השלבים הבאים:

1. התקופה הראשונית של התפתחות המחלה.
2. התקופה הפעילה, המאופיינת בהתפשטות התהליך הסלולרי והסיבי למבנים הרטרופריטונאליים.
3. תקופת הדחיסה על ידי מסות סיביות של מבנים המעורבים בתהליך הפתולוגי.[8]

טפסים

נהוג להבחין בין פיברוזיס רטרופריטונאלי ראשוני (אידיופטי) לבין נגע משני. מומחים מצביעים על מקור אוטואימוני של פיברוזיס רטרופריטונאלי אידיופתי. פתולוגיה משנית מתפתחת בדרך כלל כתוצאה ממצבים ומחלות כואבות שונות:

• גידולים ממאירים;
• נגעים זיהומיות;
• פתולוגיות כרוניות בכבד;
• מחלות של המעיים, הלבלב;
• פתולוגיות אורוגניטליות;
• נגעים שחפתים של עמוד השדרה;
• הרעלות שונות (כולל תרופות).[9]

פיברוזיס רטרופריטונאלי אידיופטי ראשוני מתחיל לרוב מרקמת הרטרופריטונאלית המקיפה את כלי האילאק, עם התפשטות נוספת לצוק הקודש ואל הילום של הכליה.[10]

סיבוכים ותוצאות

כל חולה שני עם פיברוזיס retroperitoneal מפתח לחץ דם גבוה, דחיסה של השופכנים עם התפתחות נוספת של אי ספיקת כליות.[11]

סיבוכים ארוכי טווח יכולים להיות:

• הצטברות יתר של נוזל בחלל הבטן (מיימת);
• הפרעות כלי דם (פלביטיס, פקקת);
• הידרוצלה אצל גברים;
• חסימה של דרכי המרה, צהבת;
• חסימת מעיים;
• דחיסה של עמוד השדרה, דחיסה של עצבי עמוד השדרה, פגיעה באספקת הדם לחוט השדרה.

סיבוכים רבים יכולים להיות קטלניים. בפרט, תהליכים פתולוגיים בשופכנים מעוררים התפתחות של פיאלונפריטיס, הידרונפרוזיס ואי ספיקת כליות כרונית. לכ-30% מהחולים יש שינויים אטרופיים בכליות, נצפים שינויים באבי העורקים, אשר יכולים להוביל בסופו של דבר להתפתחות מפרצת.

אבחון פיברוזיס רטרופריטונאלי

קשה לאבחן פיברוזיס רטרופריטוניאלי. ראשית, המחלה נדירה יחסית. שנית, אין לו תסמינים ספציפיים והוא מתחפש למגוון פתולוגיות אחרות. אין ספציפיות בתוצאות של בדיקות מעבדה. לעתים קרובות מאוד, חולים מקבלים מרשם טיפול שגוי, לא מדויק: במקום פיברוזיס retroperitoneal, חולים מטופלים בפתולוגיות אורולוגיות וגסטרואנטרולוגיות שאינן קשורות לתהליכים פיברוטיים. בינתיים, המחלה מחמירה ומתפשטת, ומחמירה את הפרוגנוזה.

על מנת לחשוד בנוכחות של פיברוזיס retroperitoneal בחולה, על הרופא לדבוק באלגוריתם האבחון הבא:

• ניתוחים במעבדה מדגימים את השינויים הפתולוגיים הבאים:
  • רמות מוגברות של סמנים פרו-דלקתיים (ESR, C-reactive protein);
  • עלייה ב-IgG4 של יותר מ-135 מ"ג/ד"ל על רקע סימנים היסטולוגיים.
• מחקרים חובה הם רמות אוריאה, קריאטינין, קצב סינון גלומרולרי - להערכת תפקוד הכליות.
• בדיקת שתן עשויה להראות המטוריה, פרוטאינוריה, משקל סגולי נמוך.
• אבחון אינסטרומנטלי צריך לכלול טכניקות הדמיה כגון הדמיית תהודה מגנטית וטומוגרפיה ממוחשבת. אבחון מחשב מאפשר להבחין בין פתולוגיה סיבית אידיופטית לפתולוגיה סיבית משנית. יש צורך בבדיקת אולטרסאונד כדי לאשר את השלב הראשוני של התפתחות תהליך המחלה, כדי לקבל מאפיינים של הידרונפרוזיס, כדי לזהות שינויים באבי העורקים. כדי להשיג תוצאות ברורות יותר, נעשה שימוש בניגוד. כדי לחשוף מחלות זיהומיות-דלקתיות וממאירות נסתרות, נקבעת טומוגרפיה של פליטת פוזיטרונים.
• יש לציין ביופסיה כדי להבהיר את האבחנה. השלב המוקדם של התפתחות התהליך הסיבי מאופיין בזיהוי רקמה היפר-וסקולרית עם חדירת לימפוציטית פרי-ווסקולרית, כמו גם מקרופאגים עם תכלילים שומנים. בשלב מאוחר בהתפתחות פיברוזיס רטרופריטונאלי, מתגלה מסה אווסקולרית אופיינית שאין לה מבנה תאי.

אבחון דיפרנציאלי

לתסמינים של מורסה רטרופריטונאלית יש הרבה פעמים במשותף עם מצבים פתולוגיים אחרים - במיוחד עם פתולוגיות אורולוגיות:

• הידרונפרוזיס דו צדדי (טפטוף כליות);
• היצרות השופכה (היצרות חריגה של התעלה);
• achalasia של השופכנים (דיספלסיה נוירומוסקולרית).

ההבדל העיקרי בין פיברוזיס retroperitoneal לבין הפתולוגיות הנ"ל הוא חסימת השופכנים באזור ההצטלבות שלהם עם כלי האילאק: הרחבה של השופכנים מצוינת מעל צומת זה, ולא מתגלים שינויים מתחתיו.

יַחַס פיברוזיס רטרופריטונאלי

אמצעים טיפוליים לפיברוזיס retroperitoneal תלויים במיקום המדויק של הפתולוגיה, בקנה מידה שלה, במידת הדחיסה של האיברים הפנימיים ובנוכחות של מרכיב זיהומי. מכיוון שהמחלה נדירה, עם אטיולוגיה לא מובנת, כיום אין תקן אחד לטיפול בה. אין הגדרה ברורה לתפקיד הטיפול השמרני ולשיטת הטיפול הניתוחי האופטימלית.

קנה המידה של האמצעים הרפואיים באופן כללי תלוי בגורם הבסיסי להתפתחות של פיברוזיס retroperitoneal. לדוגמה, פיברוזיס שיכרון נעלם לאחר הפסקת הפעולה של הסוכן הרעיל. אם אנחנו מדברים על תהליך גידול ממאיר, אז הטיפול מתאים.

הצורה האידיופתית של פיברוזיס retroperitoneal בחולים רבים נרפאת על ידי שימוש בתרופות מדכאות חיסוניות ותרופות פרוטאוליטיות. על פי האינדיקציות, הם פונים לטיפול אנטי דלקתי, אנטיבקטריאלי, ניקוי רעלים וטיפול סימפטומטי. ניתוח עשוי להירשם בהתפתחות של מצבים חריפים או בחוסר יעילות של אמצעים רפואיים.

אם מאובחנת פיילונפריטיס כרונית, נקבע טיפול מתאים למחלה.

כִּירוּרגִיָה

לחולים עם השלב הראשוני של פיברוזיס retroperitoneal ללא אינדיקציות ברורות לטיפול כירורגי נקבע טיפול תרופתי עם שימוש בתרופות קורטיקוסטרואידיות ופרוטאוליטיות.

עם זאת, לעתים קרובות למדי יש צורך לפנות לטיפול כירורגי: הפעולה נקראת ureterolysis, הכוללת שחרור של השופכנים מהרקמה הסיבית שמסביב. חלק מהחולים דורשים כריתה של השופכן ואנטומוזה נוספת, השתלה של מקטע המעי הדק או שימוש בתותבות.[12], [13]

בשלב מתקדם, עם הידרונפרוזיס חמורה והתפתחות פיאלונפריטיס כרונית, מתבצע במקביל ניתוח פלסטי משחזר עם הוצאת תעלת השתן בשיטת pyelo או nephropyelostomy, ניקור נפרוסטומיה בפיקוח אולטרסאונד. לאחר הניתוח, המטופל מקבל תמיכה ארוכת טווח בקורטיקוסטרואידים, הכרחי כדי לעכב את הצמיחה הסיבית. התרופה הנפוצה ביותר לבחירה היא קורטיזול 25 מ"ג מדי יום למשך 8-12 שבועות.

מינון ראשוני של פרדניזון 1 מ"ג/ק"ג ליום (מינון מקסימלי 80 מ"ג ליום) ניתנת בדרך כלל במשך כ-4 עד 6 שבועות. בעתיד ניתן להפחית את המינון בהדרגה במשך 1-2 שנים, בהתאם להתקדמות המחלה. אם המחלה אינה מגיבה היטב לטיפול בסטרואידים בלבד, ניתן להשתמש בתרופות מדכאות חיסוניות במקביל לסטרואידים. חומרים שנעשה בהם שימוש בהצלחה ניכרת בדיווחי מקרים וסדרות מקרים כוללים azathioprine, methotrexate, mycophenolate mofetil, cyclophosphamide, cyclosporine. [14]בנוסף, נעשה שימוש בתרופות המזרזות ספיגה (Lidase, Longidase).[15], [16]

מְנִיעָה

מניעה ספציפית של התפתחות פיברוזיס retroperitoneal לא פותחה, עקב אי בהירות של הגורמים למחלה. זה נכון במיוחד לגבי צורות אידיופטיות של פתולוגיה. ניתן למנוע פיברוזיס רטרופריטונאלי משנית ברוב המקרים אם יש לפעול לפי ההמלצות הבאות:

• לוותר על הרגלים רעים, לא לעשן, לא להתעלל באלכוהול;
• הימנע ממצבי לחץ, עומס יתר פיזי ורגשי;
• לא לאכול יותר מדי, לא לרעוב, לאכול מעט כמה פעמים ביום;
• לתת עדיפות למזון איכותי ממקור צמחי ובעלי חיים, לסרב למוצרים מוגמרים למחצה, מזון מהיר, מזון שומני ומלוח, בשר מעושן;
• לשמור על כללי היגיינה, לצחצח שיניים באופן קבוע, לשטוף ידיים לפני האוכל, כמו גם לאחר ביקור ברחוב ובשירותים;
• לעתים קרובות יותר להיות באוויר הצח, להתבונן בפעילות גופנית;
• להימנע מטראומה בבטן;
• אם מופיעים תסמינים כלשהם, התייעץ עם רופא, אל תעשה תרופות עצמיות;
• לאחר ניתוחים בחלל הבטן, הקפד לעקוב אחר כל המרשמים וההמלצות של הרופא;
• למנוע היפותרמיה והתחממות יתר של הגוף;
• לשתות מספיק מים נקיים מדי יום;
• בזמן האכילה, שימו לב ללעיסה יסודית של מזון, אל תסיחו את דעתכם משיחות, מחשב וכו'.

הבריאות שלנו תלויה במידה רבה באורח החיים שלנו. לכן, שמירה על הכללים הפשוטים הללו תעזור לשמור ולשמר אותו לשנים רבות.

תַחֲזִית

פיברוזיס רטרופריטונאלי היא מחלה נדירה וקשה לאבחון, שלעתים קרובות מובילה לדחיית תחילת הטיפול ולאמצעים רפואיים לא יעילים ממושכים. לעתים קרובות, מטופלים מטופלים בטעות עבור פתולוגיות דומות אחרות או טיפול מכוון לחסל סיבוכים שכבר פותחו, כגון יתר לחץ דם עורקי, תהליכי גידול, enterocolitis כרוני, cholecystopancreatitis, כיבי קיבה ותריסריון, pyelonephritis, hydronephrosis, אי ספיקת כליות כרונית ועוד, אנוריה.

התחלה מוקדמת של אמצעים טיפוליים יכולה לשפר משמעותית את הפרוגנוזה של הפתולוגיה. פיברוזיס רטרופריטוניאלי בשלבי ההתפתחות הראשוניים מגיב היטב לטיפול בתרופות קורטיקוסטרואידים, אך יש לרשום טיפול לפני התפתחות תהליכים פיברוטיים בלתי הפיכים. שיעורי הישנות לאחר הפסקת הטיפול נעו בין פחות מ-10-30%, אם כי סדרה אחת דיווחה על שיעור הישנות של למעלה מ-70%. [17]מחלה מתקדמת מטופלת רק בהתערבות כירורגית, והתמותה תלויה במידת החסימה והסיבוכים הקשורים אליה.

מחלה נדירה כמו פיברוזיס retroperitoneal מאופיינת בצמיחה מוגזמת של רקמה סיבית מאחורי המשטח החיצוני האחורי של הקיבה והמעיים - כלומר בחלל הרטרופריטונאלי. רקמה סיבית מחוספסת, צפופה, צומחת באזור שבין עמוד השדרה לאיברים כגון לבלב, כליות, שופכנים וכדומה. בצמיחה חזקה מופעל לחץ על איברים אלו, מה שמוביל להופעת פתולוגיות ותסמינים משניים..

לפיברוזיס של החלל הרטרופריטונאלי יש שם אחר - מחלת אורמונד. השם הזה נובע מהעובדה שהיה זה האורולוג אורמונד שתיאר את המחלה לראשונה באמצע המאה הקודמת וקשר אותה לתהליך דלקתי לא ספציפי ברקמה הרטרופריטונאלית. ישנם עוד מונחים פחות נפוצים: דלקת צפק סיבית, פיברוזיס רטרופריטונאלי וכו'.[18]