Polymyositis ו dermatomyositis: גורם, סימפטומים, אבחון, טיפול

Polymyositis ו dermatomyositis הם נדירים מחלות מערכתיות rheumatic מאופיין על ידי דלקת ו degenerative שינויים בשריר (polymiositis) או שרירים ועור (dermatomyositis). הביטוי העורני הספציפי ביותר הוא פריחה של הליאוטרופ.

נגעים השרירים הם סימטריים וכוללים חולשה, כאב כלשהו ניוון שלאחר מכן של השרירים הפרוקסימלי של החגורה העליונה. סיבוכים יכולים לכלול נזקי איברים פנימיים וממאירות. האבחון מבוסס על ניתוח של התמונה הקלינית והערכה של הפרעות שרירים על ידי קביעת ריכוזי האנזימים הרלוונטיים, ביצוע MRI, אלקטרומיוגרפיה וביופסיה של רקמת שריר. הטיפול משתמש glucocorticoids, לפעמים בשילוב עם immunosuppressants או אימונוגלובולינים שניתנו תוך ורידי.

נשים חולות לעתים קרובות יותר מאשר גברים. המחלה יכולה להתרחש בכל גיל, אבל הוא זוהה לעתים קרובות יותר מרווח בין 40 ל -60 שנים; אצל ילדים בגילאי 5 עד 15 שנים.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

מה גורם dermatomyositis ו פולימיוסיטיס?

הסיבה למחלה אמורה להיות תגובה אוטואימונית לרקמת השריר אצל אנשים בעלי נטייה גנטית. המחלה שכיחה יותר בנוכחות היסטוריה משפחתית עמוסה ונושאות של אנטיגנים מסוג HLA (DR3, DR52, DR56). גורמים אפשריים של סטארט-אפ הם דלקת המעי הגס ויראלית וגידולים ממאירים. ישנם דיווחים על איתור בתאי שריר של מבנים דומים picornaviruses; בנוסף, וירוסים יכולים לגרום למחלות דומות אצל בעלי חיים. העמותה ממאירויות עם Dermatomyositis (הרבה פחות מאשר עם פולימיוזיטיס) עולה כי צמיחת הגידול יכול להיות גם מנגנון מפעילה של מחלות הנובעות בטווח אוטואימוניות על אנטיגנים סרטניים משותפים רקמת השריר.

בקירות כלי הדם של שרירי השלד, מזוהים IgM, IgG והרכיב המשלים השלישי מזוהים; זה נכון במיוחד בילדים עם dermatomyositis. חולים עם פוליוסיוסיטיס עשויים גם לפתח תהליכים אוטואימוניים אחרים.

Pathophysiology dermatomyositis ו פולימיוסיטיס

שינויים פתולוגיים כוללים נזק לתאים ואטרופיה שלהם על רקע של דלקת בחומרה משתנה. שרירי הגפיים העליונות והתחתונים, כמו גם הפנים, מושפעים פחות משרירי השלד האחרים. התבוסה של השרירים הקרביים של הלוע והחלקים העליונים של הוושט, לעתים רחוקות יותר של הלב, הקיבה או המעי, עלולה להוביל לשיבוש בתפקוד האיברים. ריכוז גבוה של מיוגלובין, הנגרם על ידי rhabdomololysis, יכול לגרום נזק לכליות. ייתכן גם שיש שינויים דלקתיים במפרקים ובריאות, במיוחד בחולים עם נוגדנים אנטי-סינתטיים.

תסמינים של dermatomyositis ו פולימיוסיטיס

הופעת פולימיוסיטיס יכולה להיות חריפה (במיוחד אצל ילדים) או תת-קרקעית (בדרך כלל אצל מבוגרים). זיהום ויראלי חריף לפעמים קודמת או הוא הגורם ההתחלתי של הביטוי של המחלה, התופעות הנפוצות ביותר הן חולשה של שרירים הפרוקסימלי או פריחות בעור. תחושות הכאב מתבטאות פחות מאשר בחולשה. אולי ההתפתחות של polyarthralgia, התופעה של Raynaud, dysphagia, הפרות של הריאות, תסמינים שכיחים (חום, הורדת המסה שלה, חולשה). התופעה של Reynaud נמצא לעיתים קרובות אצל חולים הסובלים ממחלות רקמת חיבור.

חולשת שריר עשויה להתקדם במשך מספר שבועות או חודשים. עם זאת, עבור ביטוי קליני של חולשת שרירים, מינימום של 50% של סיבי השריר חייב להיות מושפע (ולכן, נוכחות של חולשת שרירים מציין התקדמות של myositis). המטופלים עלולים להיתקל בקושי להרים את זרועותיהם מעל הכתף, לעלות במדרגות, לעלות בישיבה. בשל חולשה בולטת של שרירי האגן ואת חגורת הכתף, חולים יכולים להיות מסומר על כיסא גלגלים או מיטה. עם התבוסה של מכופף של הצוואר, הוא הופך להיות בלתי אפשרי לקרוע את הראש מן הכרית. התבוסה של השרירים של הלוע ואת החלקים העליונים של הוושט מוביל להפרה של בליעה regurgitation. השרירים של הגפיים התחתונות, העליונות והפנים בדרך כלל לא מושפעים. עם זאת, פיתוח של איברים חוזים אפשרי.

התפרצויות עור, ציין עם dermatomyositis, בדרך כלל יש צבע כהה אופי erythematous. נפיחות periorbital של צבע סגול (פריחה heliotrope) הוא גם אופייני. התפרצויות עור עשויות לעלות מעט מעל רמת העור ולהיות חלקות או מכוסות בקשקשים; לוקליזציה של נגעים - המצח, צוואר, כתפיים, חזה, גב, זרועות, בחלק תחתון של גבות ירכיים, אזור ברך, malleolus המדיאלי, המשטח האחורי של interphalangeal ומפרקי metacarpophalangeal, עם הצד לרוחב (סימפטום Gottrona). היפרמיה אפשרית של הבסיס או הפריפריה של הציפורניים. על העור של פני לרוחב של האצבעות, ניתן לפתח דרמטיטיס desquamative, מלווה המראה של סדקים. נגעים עוריים ראשיים החליט לעתים קרובות ללא השלכות, אבל יכול להוביל להתפתחות של שינויים משניים בצורת פיגמנטציה כהה, אטרופיה, הצטלקות, או ויטיליגו. אפשר ליצור היווצרות של הסתיידות תת עורית, בייחוד אצל ילדים.

כ -30% מהחולים לפתח polyarthralgia או פולארתריטיס, לעתים קרובות מלווה נפיחות משותפת התפשטות. עם זאת, חומרת הביטויים הארטיקולריים נמוכה. לעתים קרובות יותר, הם מתרחשים כאשר לחולים יש נוגדנים ל- Jo-1 או synthetases אחרים.

התבוסה של האיברים הפנימיים (למעט הלוע והוושט העליון) בדלקת הפולימזיטיס שכיחה פחות מאשר במחלות ראומטיות אחרות (בפרט, SLE וסקלרודרמה מערכתית). לעיתים נדירות, במיוחד עם תסמונת אנטי-סינתטית, המחלה מתבטאת בדלקת ריאות נשימה (בצורת קוצר נשימה ושיעול). הפרעות קצב הלב והפרעות הולכה עלולות להתפתח, אבל הן בדרך כלל לא סימפטומטיות. תופעות של דרכי העיכול שכיחות יותר בילדים הסובלים גם מדלקת כלי הדם, ויכולים לכלול הקאות בתוספות של דם, מלנה ונקבים במעי.

סיווג של פולימיוסיטיס

ישנם 5 וריאנטים של פולימיוסיטיס.

1. פולימזיטיס אידיופטית ראשונית, אשר יכולה להתרחש בכל גיל. עם זאת, אין נגע בעור.
2. Dermatomyositis אידיופתיים ראשוני דומה פולימזיטיס אידיופטית העיקרי, אבל עם זה יש נגיעה של העור.
3. Polymyositis ו dermatomyositis הקשורים עם ממאיר neoplasms יכול להתרחש אצל חולים בכל גיל; לרוב נצפתה בחולים קשישים, כמו גם בחולים עם מחלות רקמות חיבור אחרות. התפתחות של גידולים ממאירים ניתן לראות הן בתוך 2 שנים לפני ובתוך שנתיים לאחר הופעת הבכורה של myositis.
4. ילדים של פוליוסיוסיטיס או dermatomyositis קשורה דלקת כלי הדם.
5. Polymyositis ו dermatomyositis יכול להתרחש גם אצל חולים הסובלים ממחלות רקמת חיבור אחרות, לרוב עם טרשת נפוצה פרוגרסיבית, מחלת רקמת חיבור מעורבת ו- SLE.

הכללה של שריר הגזע לתוך הקבוצה של פוליוסיוסיטיס של דלקת השד אינה נכונה, שכן האחרון הוא מחלה נפרדת המאופיינת ביטויים קליניים דומים לאלה של פולימזיטיס אידיופטית כרונית. עם זאת, הוא מתפתח בגיל מבוגר, משפיע לעיתים קרובות על שרירי החלקים הדיסטליים של הגוף (לדוגמה, הגפיים העליונות והתחתונות), בעל משך זמן ארוך יותר, מגיב בצורה גרועה לטיפול ומאופיין בתמונה היסטולוגית טיפוסית.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

אבחון של dermatomyositis ו פולימיוסיטיס

יש לחשוד בפולומיומיטיס בחולים עם תלונות על חולשה של שרירים פרוקסימליים, המלווים בכאביהם או בלעדיהם. בדיקה עבור Dermatomyositis הכרחית עבור חולים התלוננו על פריחה הדומה heliotrope, או סימפטום Gottrona, כמו גם בחולים עם גילויים של פולימיוזיטיס, בשילוב עם נגעים בעור, Dermatomyositis מתאים. הביטויים הקליניים של פולימיוזיטיס ו Dermatomyositis עשויים להידמות לאלה של טרשת מערכתית או, בתדירות נמוכה יותר - SLE או וסקוליטיס. מהימנות האבחנה גדלה על ידי התאמת המספר הגדול ביותר של חמשת הקריטריונים הבאים:

1. חולשה של השרירים הפרוקסימליים;
2. פריחות בעור אופייניות;
3. גידול בפעילות אנזימי רקמת השריר (קריאטין קינאז או בהעדר עלייה בפעילות, aminotransferases או aldolase);
4. שינויים אופייניים במיאוגרפיה או MRI;
5. שינויים היסטולוגיים אופייניים בביופסיה של רקמת השריר (קריטריון מוחלט).

ביופסיה של שריר יכולה לכלול כמה תנאים דומים מבחינה קלינית, כגון שריר שריר שריר ורבדומיוליזה הנגרמת על ידי זיהום ויראלי. השינויים שנחשפו על ידי בדיקה היסטולוגית עשויים להיות שונים, אך אופייניים הם דלקת כרונית, מוקדי ניוון והתחדשות שרירים. לפני תחילת הטיפול רעיל פוטנציאלי, יש לבצע אבחנה מדויקת (בדרך כלל על ידי אימות היסטולוגית). עם MRI, ניתן לזהות מוקדים של בצקת ודלקת בשרירים ואחריו ביופסיה ממוקד.

בדיקות מעבדה מאפשרות חיזוק או להפך, לחסל את חשד נוכחותה של המחלה, וכן מועיל בהערכת חומרתה, את האפשרות לשלב עם הפתולוגיה דומה אחרת ולאבחן סיבוכים. למרות העובדה כי נוגדנים אנטי-גרעיניים מזוהים אצל חלק מהחולים, תופעה זו אופיינית יותר למחלות אחרות של רקמת חיבור. לכ -60% מהחולים יש נוגדנים לאנטיגן הגרעיני (PM-1) או לתאים שלמים של התימוס וג'ו -1. תפקידו של נוגדן בפתוגנזה של המחלה עדיין לא ברור, אם כי ידוע כי נוגדנים נגד ג'ו-1 הוא סמן ספציפי antisintetaznogo תסמונת הכוללת alveolitis fibrosing, פיברוזיס ריאתי, דלקת פרקים, תופעת רנו.

הערכה תקופתית של פעילות קריאטין קינאז שימושית לניטור הטיפול. עם זאת, עם ניוון שרירים חריף, הפעילות של האנזים עשוי להיות נורמלי, למרות נוכחותם של מיוסיטיס פעיל כרונית. נתוני MRI, ביופסיות שריר או ערכים גבוהים של פעילות קריאטין קינאז לעיתים קרובות לסייע להבדיל את הישנות של פולימזיטיס ו מיופתיה המושרה על ידי glucocorticoids.

בגלל חולים רבים יש סרטן מאובחן, כמה סופרים ממליצים סינון כל המבוגרים עם Dermatomyositis, ואנשים הסובלים פולימיוזיטיס, בגיל 60 כדלקמן: בדיקה גופנית, בדיקת שד vkpyuchayuschy, בדיקת גינקולוגית ובדיקה של הרקטום ( כולל מחקר של צואה עבור דם סמוי); בדיקת דם קלינית; בדיקות דם ביוכימיות; ממוגרפיה; קביעת האנטיגן העובר בסרטן; ניתוח כללי של שתן; רנטגן חזה. חלק מהכותבים בוחנים את הצורך בהקרנה כזו לחולים צעירים שאין להם סימנים קליניים לגידולים ממאירים.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

טיפול בדרמטומיוזיטיס ובפולימיוזיטיס

לפני הפסקת הדלקת, יש להגביל את הפעילות הגופנית. Glucocorticoids הם קו ראשון סמים. בשלב החריף של המחלה, חולים מבוגרים צריכים prednisolone (בתוך) במינון של 40 עד 60 מ"ג ליום. זיהוי קבוע של פעילות קריאטין קינאז הוא אינדיקטור מוקדם של יעילות: ברוב החולים, ירידה או נורמליזציה מתרחשת בתוך 6 עד 12 שבועות לאחר עליית כוח השרירים. לאחר נורמליזציה של פעילות האנזים, המינון של פרדניזולון פוחת: הראשון כ 2.5 מ"ג ליום במהלך השבוע, ואז מהר יותר; כאשר הפעילות של אנזימי השריר עולה, המינון של ההורמון הוא גדל שוב. חולים משוחזרים יכולים לעשות בלי glucocorticoids, אבל לעתים קרובות יותר חולים מבוגרים דורשים טיפול ארוך טווח glucocorticoid (10-15 מ"ג של prednisolone ליום). פרדניזולון מינון התחלתי לילדים - 30-60 מ"ג / מ ² 1 פעמים ביום. אם יש רמיסיה> שנה אחת, ילדים עלולים להפסיק את הטיפול בגלוקוקורטיקואידים.

במקרים מסוימים, בחולים שקיבלו מינונים גבוהים של גלוקוקורטיקודים, חלה עלייה פתאומית בחולשת השרירים, שעשויה להיות תוצאה של התפתחות מיופתיה של גלוקוקורטיקואידים.

כאשר תגובה לא-מספקת לטיפול בסטרואידים וגם בפיתוח מיופתיה בסטרואידים או סיבוכים אחרים המחייבים הפחתת מינון או פרדניזולון הנסיגה, להשתמש immunosuppressants (methotrexate, cyclophosphamide, אימורן, ציקלוספורין). חלק מהחולים יכולים לקבל רק methotrexate (בדרך כלל במינונים גבוהים מאלה בטיפול ב- RA) במשך יותר מ -5 שנים. אימונוגלובולינים תוך ורידיים יכולים להיות יעילים בחולים עקשנים לטיפול תרופתי, אך השימוש בהם מגדיל את עלות הטיפול.

דלקת המיאוסיטיס הקשורה בגידולים ראשוניים וגרורתיים, כמו גם דלקת שריר של שרירי המטען, הם בדרך כלל עקביים יותר לטיפול ב- glucocorticoid. התפתחות של הפוגה הקשורים לגידולים ממאירים של דלקת המיאזיטיס אפשרי לאחר הסרת הגידול.

מה הפרוגנוזה עושה dermatomyositis ו פולימיוסיטיס יש?

הפוגה לטווח ארוך (ואפילו התאוששות קלינית) במשך 5 שנים נרשמות ביותר ממחצית החולים המטופלים; אצל ילדים זה מחוון גבוה יותר. נסיגה, עם זאת, יכול להתפתח בכל עת. שיעור ההישרדות הכולל של חמש שנים הוא 75%, גבוה יותר בילדים. הגורמים למוות אצל מבוגרים הם חולשה קשה ומתקדמת בשרירים, דיספאגיה, ירידה בתזונה, דלקת ריאות או אי ספיקת נשימה עקב זיהומים בריאותיים. Poliomyositis הוא יותר חמור ועמיד לטיפול בנוכחות נזק ללב ולריאות. מוות בילדים יכול להתרחש עקב דלקת מעיים המעי. הפרוגנוזה הכוללת של המחלה נקבעת גם על ידי נוכחות של גידולים ממאירים.