מורסות מוח וחוט השדרה: טיפול ופרוגנוזה

טיפול של מורסות של המוח ושל חוט השדרה

טיפול במורסות מוחיות יכול להיות שמרני וכירורגי. שיטת הטיפול תלויה בעיקר בשלב ההתפתחות של המורסה, גודלה ולוקליזציה.

בשלב של היווצרות של המוקד האנספליטי (משך האנמנזה הוא עד 2 שבועות), כמו גם עם קטן (<3 ס"מ קוטר) abbsesses, טיפול שמרני הוא ציין. הטקטיקה הרגילה היא טיפול אנטיביוטי אמפירי. כמה מנתחים מעדיפים ביופסיות stereotactic עבור האימות הסופי של אבחון ובידוד של הפתוגן.

סימנים מוחלטים לניתוח מאמינים מורסות, גורם ללחץ תוך גולגולתי מוגבר ו נקע המוח, והוא ממוקם ליד חדרי המוח (הפסקה של מוגלה לתוך חדרי המוח קרובות הופך קטלני). עם מורסות טראומטיות הנמצאות בקרבת הגוף הזר, ההתערבות הכירורגית הופכת גם לשיטת בחירה, שכן תהליך דלקתי זה לא ניתן לרפא באופן שמרני. אינדיקציות לניתוח הן גם מורסות פטרייתיות, למרות שהפרוגנוזה במצב זה מאוד שלילית, ללא התחשבות בשיטת הטיפול.

עם מורסות הנמצאות במבנים חיוניים ועמוקים (גזע מוח, ראיה חזותית, גרעינים תת-קורטיקליים), התערבות כירורגית ישירה היא התווית. במקרים כאלה את שיטת הבחירה יכולה להיות שיטת stereotaxic - מורסה לנקב ריקון עם יחיד או חוזר ונשנה (על פני כמה ימים רכובים על קטטר) על ידי שטיפת החלל לבין המבוא של תרופות אנטיבקטריאליות.

מחלות סומטיות חמורות אינן נחשבות כהתייחסות מוחלטת להתערבות כירורגית, מאחר וניתן לבצע פעולה סטריאוטקסית בהרדמה מקומית.

חולים במצב קשה ביותר (תרדמת סופנית), כל התערבות כירורגית הוא התווית.

עקרונות הטיפול בסמים של מורסות המוח וחוט השדרה

אמפירי (לפני תוצאה של זריעה או כאשר לא ניתן לזהות את הפתוגן), טיפול אנטיביוטי חייב לכסות את הספקטרום המרבי האפשרי של פתוגנים. לכן, האלגוריתם הבא משמש.

• חולים ללא טראומה craniocbralal או התערבות נוירוכירורגית בהיסטוריה של מרשמים את התרופות הבאות בו זמנית:
  • vancomycin (מבוגרים - 1 גרם 2 פעמים ביום / ב, ילדים - 15 מ"ג / ק"ג 3 פעמים ביום);
  • הדור השלישי cephalosporin (למשל, cefotaxime);
  • metronidazole (מבוגרים - 30 מ"ג / ק"ג ליום עבור 2-4 זריקות, ילדים - 10 מ"ג / ק"ג 3 פעמים ביום).
• חולים עם postcraumatic abcesses metronidazole מוחלפים עם rifampicin במינון של 9 מ"ג לכל 1 ק"ג של משקל גוף 1 פעם ביום בתוך.
• בחולים עם חסר חיסוני (מלבד HIV), הסוכן הסיבתי הסבירות ביותר של מורסה מוחית הוא נויפורמנים Cryptococcus, לעתים קרובות יותר Aspergillus spp. או קנדידה spp. בהקשר זה, הם מוקצים אמפוםרצין B במינון של 0.5-1.0 מ"ג / ק"ג ליום לווריד או B אמפוםרצין liposomal - 3 מ"ג / ק"ג ליום לווריד עם העלאת מינון הדרגתית 15 מ"ג / ק"ג ליום. טכניקות הדמייה פי היעלמות המורסה הזאת fluconazole מנוהל 400 מ"ג / יום דרך הפה ו 10 שבועות, ולאחר מכן הועבר מינון תחזוקה מתמדת החולה של 200 מ"ג / יום.
• בחולים עם HIV, הסבירות הסיבתית ביותר של מורסה מוחית היא טוקסופלסמה gondii, ולכן בטיפול האמפירי של חולים כאלה sulfadiazine עם pyrimethamine משמש.

אם מתקבלת תרבות של הפתוגן, הטיפול משתנה תוך התחשבות באנטיביוטיקוגרפיה. עם זריעה סטרילית להמשיך טיפול אנטיביוטי אמפירי.

משך טיפול אנטיביוטי אינטנסיבי הוא לפחות 6 שבועות, לאחר מכן מומלץ לרשום תרופות אנטיבקטריאליות דרך הפה במשך 6 שבועות נוספים.

השימוש בסטרואידים מוביל לירידה של חומרה ורגרסיה מהירה יותר של הקפסולה הסיבית של מורסה כי גם עם הטיפול אנטיביוטי הולם, אך ייתכן אחר לגרום להתפשטות של התהליך הדלקתי מעבר הנגע הראשוני. לכן, מינויו של glucocorticoids מוצדקת רק עם בצקת מוגברת נקע של המוח, במקרים אחרים השאלה דורשת דיון.

טיפול כירורגי של מורסות של המוח ושל חוט השדרה

השיטה העיקרית של הטיפול של רוב של המורסות intracbrbral המוח הוא עכשיו פשוט או אספקת- and-out ניקוז. המהות של השיטה היא להתקין קטטר לתוך חלל המורסה, שדרכו מוגלה מוגלה ותרופות אנטיבקטריאליות מוצגים. במידת האפשר, חלל במשך כמה ימים קבוצה שנייה של צנתר בקוטר קטן באמצעותו מתבצעת עבור עירוי של תמיסת שטיפה (בדרך כלל להשתמש פתרון כלוריד 0.9% נתרן, את האפקטיביות של הוספת לכך antimicrobials לא הוכח). ניקוז אבסס מרמז על טיפול אנטיביוטי חובה (תחילה אמפירי, ואז - תוך לקיחת בחשבון את הרגישות של הפתוגן מחולל לאנטיביוטיקה).

שיטה חלופית היא השאיפה stereotactic של התוכן אבס ללא התקנה של ניקוז. היתרון של השיטה הוא סיכון נמוך יותר של זיהום משני ודרישות מקלות יותר עבור ההסמכה של אנשי רפואה (מעקב אחר תפקוד של זרימה ויציאה המערכת דורש ידע מיוחד ותשומת לב). עם זאת, כאשר משתמשים בשיטה זו, על 70% מהמקרים, יש צורך בשאיפה חוזרת.

עם מורסות מרובות, המיקוד הוא קודם כל המיקוד, המשמעותי ביותר בתמונה הקלינית, או הסיבוכים המסוכנים ביותר (הפרעות במוח, חדירת מוגלה למערכת חדרי הלב וכיו"ב).

כאשר מבצעי subdural או ניקוז empyema משמש, מערכת אספקת ו-לחלץ אינו משמש.

הניתוחים של הסרת אבססה יחד עם הקפסולה, מבלי לפתוח את המורסה, אינם משמשים כיום בשל תנאים טראומטיים גבוהים. חריגים הם פטרייתיים ו nokardioznye (הנגרמת על ידי Nocardia asteroids, לעתים רחוקות Nocardia brasiliensis) מורסות המתפתחות בחולים immunodeficient. הסרה קיצונית של מורסות במצבים כאלה משפרת במקצת את ההישרדות.

טיפול כירורגי של מורסות האפידורל הוא זהה ב osteomyelitis.

תחזית

הפרוגנוזה על מורסות המוח תלויה בגורמים רבים. חשיבות רבה היא היכולת לקבוע את הפתוגן ואת הרגישות שלו לתרופות אנטיבקטריאליות, המאפשרת טיפול pathogenetic כיוונית. תפקיד חשוב בתוצאות המחלה הוא תגובתיות של האורגניזם, מספר המורסות, הזמן והלימות של אמצעים טיפוליים.

קטלניות עם מורסות המוח הוא כ -10%, נכות היא כ 50%. כמעט שליש מהחולים ששרדו פיתחו תסמונת אפילפטית.

Subpeural empyema הוא פרוגנוסטית פחות נוח מאשר abcessess המוח, שכן היעדר גבולות מוקדי puli מציין או ארסיות גבוהה של הפתוגן או התנגדות נמוכה מאוד של המטופל. קטלני עבור empeema subdural הוא כ 50%. ב empyema פטרייתי בחולים immunodeficient, הוא מתקרב 100%.

Epidural abcesses ו empyema בדרך כלל יש פרוגנוזה חיובית. זיהום כמעט אף פעם לא חודר דרך medulla מוצק שלם, ואת התברואה של osteomyelitis מתמקד יכול לחסל empyema epidural.

[1], [2], [3], [4], [5]