כיב בקרנית: גורמים וטיפול

כיב בקרנית הוא פגם אפיתליאלי עם חדירת דלקת ונמק של סטרומה בקרנית, המופיע לרוב כסיבוך של דלקת קרנית זיהומית. זהו מצב חירום: עיכוב בטיפול אפילו של 24-48 שעות מגביר את הסיכון לניקוב ואובדן ראייה בלתי הפיך. הגורמים הנפוצים ביותר הם חיידקים אצל חובשי עדשות מגע, פטריות לאחר פגיעה מחומר צמחי, אקנתמבה כאשר עדשות באות במגע עם מים, ונגיף הרפס סימפלקס. [1]

נטל המחלות משמעותי ברחבי העולם: דלקת קרנית זיהומית היא בין הגורמים המובילים לעיוורון קורטיקלי ועכירות קרנית מתמשכת. במדינות מפותחות, כיבים חיידקיים, שלעתים קרובות קשורים לעדשות מגע, שולטים, בעוד שבמדינות עם אקלים חם ועבודה חקלאית, שיעור הכיבים הפטרייתיים גבוה יותר. אבחון מוקדם עם אימות מיקרוביולוגי וטיפול מקומי אגרסיבי קובעים את הפרוגנוזה. [2]

הסימן הקליני העיקרי הוא סדק אדום וחד-צדדי במוח, כואב עם פוטופוביה, דמעות, ירידה בראייה וסתנן מוקדי עם פגם אפיתליאלי הנראה בצביעת פלואורסצין. מוגלה בלשכה הקדמית, או בהיפופיון, מצביעה על תגובה דלקתית בולטת ועל חומרת התהליך. כל חולה עם תסמינים אלה צריך להיבדק על ידי רופא עיניים תוך מספר שעות. [3]

ללא טיפול, הכיב יכול להתפתח למצב של דמקמטוצלה וניקוב, מה שמוביל לאנדופתלמיטיס. אפילו עם שליטה בזיהום, לעיתים קרובות מתפתחות צלקות ואסטיגמציה לא סדירה, הדורשים שיקום אופטי, כולל קרטופלסטיה. [4]

קוד לפי ICD 10 ו-ICD 11

בסיווג הבינלאומי של מחלות, מהדורה עשירית, הקוד לכיב בקרנית הוא H16.0. גרסאות קליניות לאומיות עשויות להשתמש בתת-פריטים נוספים המשקפים את המיקום, נוכחות ההיפופיון והניקוב, אך הקוד הבסיסי נותר H16.0. [5]

בסיווג הבינלאומי של מחלות, מהדורה אחת עשרה, כיב בקרנית מסווג תחת הסעיף "הפרעות בקרנית" עם הקוד 9A76 "כיב בקרנית". התיאור מדגיש סיבות זיהומיות ומפרט גורמים הכללה כגון כיב מרכזי, כיב טבעתי, כיב היפופיון, כיב שוליים, כיב מורן וכיב מחורר. [6]

טבלה 1. קודי ICD

מסווג	קוד	שֵׁם
ICD-10	H16.0	כיב בקרנית
ICD-11	9A76	כיב בקרנית
הבהרות קליניות לגבי ICD-10	H16.01, H16.02, H16.03, H16.04, H16.06, H16.07	כיב מרכזי, כיב טבעתי, כיב עם היפופיון, והבהרות נוספות בגרסאות קליניות
[7]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שיעור התחלואה העולמי של דלקת קרנית זיהומית המובילה לכיבים משתנה בין 2.5 ל-799 מקרים לכל 100,000 איש בשנה, בהתאם לאזור ולגורמי הסיכון. במדינות בעלות הכנסה גבוהה, השיעורים הם בדרך כלל 11-35 לכל 100,000, בעוד שבאזורים כפריים טרופיים, השיעורים גבוהים משמעותית. [8]

בארצות הברית, באופן מסורתי ניתנים הערכות של 11.0-27.6 מקרים לכל 100,000 איש בשנה, כאשר לובשי עדשות מגע נמצאים בסיכון גבוה במיוחד. בנתוני קוהורט בריטיים, השיעור היה כ-34.7 לכל 100,000, דבר המדגיש את נטל המחלה המתמשך גם עם גישה טובה לטיפול רפואי. [9]

עדשות מגע אחראיות ל-52-65% מהמקרים החדשים של דלקת קרטיטיס מיקרוביאלית; הסיכון גבוה פי 80 בערך אצל לובשי עדשות מגע בהשוואה לאנשים שאינם לובשים. שימוש בעדשות במשך הלילה, היגיינה לקויה, מגע עם מים ואחסון עדשות במים תורמים משמעותיים לכך. [10]

במרפאות באירופה ובצפון אמריקה, כיבים חיידקיים שולטים, בעוד שבדרום ודרום מזרח אסיה, אטיולוגיה פטרייתית מזוהה לעתים קרובות בחולים עם פגיעה בצמח. יש לקחת בחשבון הבדלים אלה בעת בחירת טיפול אמפירי. [11]

טבלה 2. נקודות ציון אפידמיולוגיות

מַד	מַשְׁמָעוּת
שכיחות עולמית	2.5-799 לכל 100,000 לשנה
מדינות מפותחות	11-35 לכל 100,000 בשנה
בריטניה, נוטינגהאם	34.7 לכל 100,000 בשנה
שיעור המקרים הקשורים לעדשות מגע	52-65%
סיכון יחסי בקרב חובשי עדשות מגע	גבוה פי 80 בערך
[12]

סיבות

כיבים חיידקיים בקרנית קשורים לרוב לחיידקי גרם-שליליים אצל חובשי עדשות מגע ולכיבים חיידקיים חיוביים בדלקת מפרקים ובהפרעות במשטח העין. מיקרוטראומה לאפיתל והיפוקסיה במהלך חבישה לעדשות למשך הלילה עלולות לעורר התיישבות חיידקית. [13]

כיבים פטרייתיים בקרנית שכיחים לאחר פגיעה מחומר צמחי ובאקלים חם. חוטים פטרייתיים חודרים לסטרומה ויוצרים קצוות "נוצות" של החדירה; כיבים הנגרמים על ידי מיני Fusarium חמורים במיוחד. זה קובע את ההעדפה לנטמיצין כטיפול קו ראשון. [14]

כיבי אקנתמבה קשורים לעיתים קרובות למגע בין עדשות למים, שימוש במי ברז לשטיפת מארז העדשות ורחצה עם העדשות בפנים. מבחינה קלינית, הם מאופיינים בכאב חמור שאינו פרופורציונלי לממצאים הצנועים, חדירות פרינאורליות וחדירה טבעתית בשלבים מאוחרים יותר. [15]

נגיף הרפס סימפלקס גורם לכיבים דנדריטים עם קווי כתמים מסתעפים ו"גושים" סופניים. טיפול בתרופות אנטי-ויראליות יעיל לצורה האפיתליאלית, בעוד שהצורה הסטרומלית דורשת שילוב של תרופות אנטי-ויראליות ושימוש זהיר בקורטיקוסטרואידים. [16]

טבלה 3. אטיולוגיה, רמזים קליניים וטיפול ראשוני

אֶטִיוֹלוֹגִיָה	טיפים תכופים	התחלת טיפול אמפירית
בקטריאלי	עדשות מגע, חדירת מרכז, היפופיון	פלואורוקינולון מקומי בתדירות גבוהה לכיבים היקפיים קטנים; אנטיביוטיקה משופרת לכיבים גדולים או מרכזיים
פטרייתי	טראומה מחומר צמחי, קצוות "נוצות" של החדירה	נטמיצין 5% לשימוש חיצוני כטיפול קו ראשון לפטריות פילמנטיות
אקנתמבה	מגע עדשות עם מים, כאב חמור, חדירות פרינאורליות	פוליהקסמתילן ביגואניד 0.02% או כלורהקסידין 0.02-0.06% בתוספת דיאמידינים
וירוס הרפס סימפלקס	כיבים דנדריטים, "פקעות" סופניות	ג'ל גנציקלוביר 0.15% לפי משטר הטיפול, יש להימנע מסטרואידים בצורת אפיתל
[17]

גורמי סיכון

גורם הסיכון העיקרי הניתן לשינוי הוא שימוש בעדשות מגע, במיוחד שימוש בעדשות למשך הלילה, מגע עם מים וניקוי ואחסון לא נכונים. רוב המתבגרים והמבוגרים נוקטים לפחות בהרגל מסוכן אחד שמגביר את הסיכון לזיהום. [18]

גורמים טראומטיים כוללים נזקים מיקרוסקופיים לאפיתל, לרוב במהלך עבודה חקלאית ומגע עם חומר צמחי. השימוש במשקפי מגן מפחית משמעותית את הסיכון לפציעה ולדלקת קרטיטיס זיהומית לאחר מכן. [19]

מחלות חשובות של פני השטח של העין כוללות תסמונת העין היבשה, דלקת פרקים, לגופלמוס ודלקת קרנית נוירוטרופית. גורמים סיסטמיים כוללים סוכרת, חוסר חיסוני ושימוש בקורטיקוסטרואידים מקומיים ללא כיסוי אנטי-זיהומי. [20]

לאחר ניתוח קרטורפרקטיבי והשתלת קרנית, הסיכון לכיב עולה עקב פגיעה בעצבוב, יובש וסיבוכים בתפרים, דבר המחייב מעקב מוגבר. [21]

טבלה 4. גורמי סיכון ואמצעים להפחתת סיכונים

גורם סיכון	כיצד להפחית את הסיכון
עדשות מגע ושימוש לילה	שמרו על היגיינה, אל תישנו עם עדשות, והימנעו ממגע עם מים.
פגיעה מחומר צמחי	השתמשו במשקפי מגן, פנו למגע עם כל חומר שחיקה
יובש בעיניים, דלקת פרקים	טיפול בדלקת עפעפיים, טיפול קבוע בדמעות מלאכותיות
חוסר חיסוני וקורטיקוסטרואידים	יש לעקוב אחר המצב הבסיסי, אין להשתמש בסטרואידים ללא הגנה אנטי-זיהומית
[22]

פתוגנזה

נזק לאפיתל מאפשר למיקרואורגניזמים להידבק לפני השטח של הקרנית ולחדור לסטרומה. בתגובה, מופעלים חסינות מולדת ומפל דלקתי, המשחררים ציטוקינים ופרוטאזות, מה שמחמיר את הנזק לרקמות. חוסר איזון בין הגנה אנטי-מיקרוביאלית לפרוטאוליזה מוביל ל"המסה" של הסטרומה. [23]

בזיהומים חיידקיים, גורמים רעילים ומטאלופרוטאינאזות של המטריצה הורסים את הלמלות של הקולגן, ויוצרים פגם עמוק. חיידקים גראם-שליליים אצל חובשי עדשות מגע מייצרים אנזימים וביופילמים שמעכבים את ההשמדה. [24]

חוטים פטרייתיים צומחים לתוך הסטרומה ולאורך מעטפות העצבים, וגורמים להתפשטות הפרינאורלית ולהאטה בהתקדמות קלינית. זה מסביר את המהלך הממושך יותר ואת התגובה הגרועה יותר לטיפול בהשוואה לכיבים חיידקיים. [25]

אקנתמובה, בצורת טרופוזואיטים וציסטות, עמידה לתרופות רבות; הדלקת נשמרת על ידי פרוטאזות ותגובת החיסון של הפונדקאי. אבחון מאוחר מתואם עם פרוגנוזה גרועה יותר ושיעור גבוה של קרטופלסטיה. [26]

תסמינים וסימנים

תלונות אופייניות כוללות כאב חד, אדמומיות, דמעות, פוטופוביה, תחושת גוף זר וראייה מטושטשת. בעת שימוש בעדשות מגע, נצפית לעיתים קרובות עלייה מהירה בתסמינים, במיוחד עם שימוש בן לילה. [27]

בדיקת מנורת סדק מגלה חדירה סטרומלית, פגם אפיתליאלי עם צביעת פלואורסצין, בצקת בקרנית, משקעים ואפשרות של היפופיון. בדיקת סינון הומור מימי, המכונה גם מבחן זיידל, מבוצעת אם קיים חשד לניקוב. [28]

רמזים קליניים לאטיולוגיה: קצוות נוצות ובלבול סטרומלי בכיבים פטרייתיים, חדירת טבעות ודרכי פרינורליות בכיבים אקנתמבה, צורה דנדריטית עם עיבויים סופניים בכיבים הרפטיים אפיתליאליים. [29]

תסמינים סיסטמיים הם נדירים, אך בחולים עם מערכת חיסונית מדוכאת עם פגיעה בחומר צמחי, יש להעריך בזהירות את התגובה הכללית ואת האפשרות של אנדופתלמיטיס הדורשת התערבות כירורגית. [30]

טבלה 5. דגלים אדומים לכיבים בקרנית

סִימָן	משמעות קלינית
כאב המתפתח במהירות וירידה בראייה	סביר להניח שמדובר בזיהום חיידקי אגרסיבי
היפופיון	דלקת חמורה של החדר הקדמי
חדירה טבעתית או כאב חמור עם תמונה צנועה	חשוד באקנטמובה
קצוות "נוצות" של החדירה	קיימת סבירות גבוהה לאטיולוגיה פטרייתית
[31]

סיווג, צורות ושלבים

בהתבסס על האטיולוגיה, כיבים מסווגים כזיהומיים, הנגרמים על ידי חיידקים, פטריות, אקנתמבה ונגיף הרפס סימפלקס, וכיבים לא זיהומיים, כגון חדירות סטריליות שוליים וכיב מורן. אימות אטיולוגי קובע את בחירת הטיפול והפרוגנוזה. [32]

בהתבסס על מיקום, מבחינים בין כיבים מרכזיים באזור הראייה וכיבים היקפיים; פגמים מרכזיים נושאים סיכון גבוה יותר לאובדן חדות ראייה מתמשך. בהתבסס על עומק, מבחינים בין פגמים שטחיים, כיבים עמוקים, דצמטוצלה וניקוב. [33]

הערכות קליניות של גודל החדירה, עומקה, נוכחות היפופיון וכאב משמשות לקביעת חומרתה, ומסייעות בתכנון מינון התרופות ותדירות הניטור. כיבים חמורים דורשים אנטיביוטיקה משופרת וניטור יומי. [34]

כיבים לאחר התערבויות כירורגיות ועל רקע של דלקת קרטיטיס נוירוטרופית מוצגים בנפרד: מצבים אלה נוטים להחלים לאט ודורשים טכנולוגיות הגנה ורגנרטיביות, למשל, קרום מי השפיר. [35]

טבלה 6. הערכת חומרת כיב בקרנית

סִימָן	אוֹר	לְמַתֵן	כָּבֵד
גודל החדירה	פחות מ-2 מ"מ	2-5 מ"מ	יותר מ-5 מ"מ או מוקדים מרובים
לוקליזציה	שׁוּלִי	פארא-מרכזי	מֶרכָּזִי
עוֹמֶק	שִׁטחִי	עד מחצית מהסטרומה	עמוק, דצמטוצלה
תגובה בתא	לֹא	תאים ופלומה	היפופיון
[36]

סיבוכים והשלכות

סיבוכים מאוחרים כוללים עכירות מתמשכת ואסטיגמציה לא סדירה, מה שמוביל לירידה בחדות הראייה ועיוות תמונה. במקרים מסוימים, נדרשת קרטופלסטיה כדי לשקם את שקיפות הקרנית וצורתה. [37]

ניקוב הקרנית מלווה בדליפת נוזלים, כאב וסיכון לאנדופתלמיטיס. נקבים קטנים נסגרים באמצעות דבק רקמות ועדשת תחבושת, בעוד שפגמים גדולים והתכה של הקרנית דורשים קרטופלסטיה דחופה. [38]

גלאוקומה משנית, קטרקט לאחר שימוש ממושך בקורטיקוסטרואידים, סינכיאה ותגובה דלקתית כרונית הם סיבוכים שכיחים של כיבים חמורים וארוכי טווח, הדורשים טיפול רב-תחומי. [39]

פרוגנוזה גרועה קשורה לתחילת טיפול מאוחרת, מיקום מרכזי, שטח פנים גדול ואטיולוגיה של פטריות או אקנתמבה. יש לקחת בחשבון גורמים אלה בעת יידוע המטופל על הסיכונים ותכנון המעקב. [40]

מתי לפנות לרופא

יש לפנות מיד לרופא עיניים במקרה של כאב עיניים חמור, אדמומיות, פוטופוביה, ירידה פתאומית בראייה או הופעת כתם לבנבן על הקרנית. על חובשי עדשות מגע להסיר את העדשה מיד ולא להכניס אותה מחדש עד לבדיקה. [41]

סימני סכנה הדורשים בדיקה דחופה תוך שעות: היפופיון, ירידה ניכרת בראייה, חוסר יכולת לפתוח את העין עקב כאב, סימני ניקוב, פגיעה מחומר צמחי ונוכחות של חוסר חיסוני מערכתי. [42]

לפני הביקור, אין להשתמש בחומרי הרדמה מקומיים וקורטיקוסטרואידים ללא מרשם רופא. אין להדביק את העין עם סרט דביק או לשטוף אותה במי ברז. ציקלופלגים מותרים להקלה על כאבים לפי מרשם רופא. [43]

חולים עם טראומה מחומרים צמחיים ומשתמשי עדשות מגע שנחשפו למים פגיעים במיוחד ועליהם לפנות לטיפול רפואי גם עם תסמינים מתונים, מכיוון שכיבים פטרייתיים וכיבים של אקנטמבה הם ערמומיים ועלולים להתבטא מאוחר. [44]

אבחון

הצעד הראשון הוא איסוף אנמנזה: סוג עדשות מגע ומועד הלבשה, חשיפה למים, טראומה, שימוש בקורטיקוסטרואידים, מחלות נלוות של פני השטח של העין ומצב חיסוני. לאחר מכן מבוצעת בדיקה אופתלמולוגית מלאה באמצעות מנורת סדק. [45]

השלב השני הוא בדיקת פלואורסצין למיפוי הפגם האפיתליאלי ובדיקת זיידל אם יש חשד לניקוב. נמדדים גודל החדירה ועומק הנגע, והתגובה בלשכה הקדמית ונוכחות היפופיון נרשמות. [46]

השלב השלישי הוא אימות מיקרוביולוגי: גירוד מקצה ותחתית הכיב לצורך צביעה עם גראם, גימזה, אשלגן אלקלי עם צבע פלואורסצנטי אם יש חשד לפלורה פטרייתית, זריעה על מצע מתאים, ובמקרה של אקנטמבה - זריעה על אגר ללא חומרים מזינים עם אשריכיה קולי. רגישות הצביעה, על פי נתונים ספרותיים, מגיעה ל-60-75% עבור חיידקים ו-35-90% עבור אטיולוגיה פטרייתית. [47]

השלב הרביעי כולל שיטות נוספות: מיקרוסקופיה קונפוקלית לגילוי ציסטות Acanthamoeba בעלות קווי מתאר כפולים, תגובת שרשרת פולימראזית במקרים לא טיפוסיים, וטומוגרפיה קוהרנטית אופטית של המקטע הקדמי להערכת עומק. האינדיקציות לתרבית מוגברות בנוכחות כיבים מרכזיים, גדולים ועמוקים, היפופיון וכשל חיסוני. [48]

טבלה 7. בדיקות אבחון ומה הן מראות

מִבְחָן	מה זה מראה?	כאשר יש צורך בכך במיוחד
צביעת גראם	זיהוי ראשוני מהיר של חיידקים	כל כיב חשוד לפני תחילת הטיפול
צביעה עם אשלגן אלקלי וצבע פלואורסצנטי	חוטים של פטריות	פגיעה בצמחים, טרופי
מיקרוסקופיה קונפוקלית	ציסטות אקנתמבה	כאב חמור עם מגע לקוי של עדשות עם מים
גידולים	אטיולוגיה ורגישות	כיבים מרכזיים, גדולים ועמוקים, היפופיון
תגובת שרשרת פולימראז	זיהומים אטיפיים ומעורבים	מהלך עמיד, הערכה טרום ניתוחית
[49]

אבחנה מבדלת

שחיקה של הקרנית ללא זיהום בדרך כלל מחלימה במהירות בעזרת שימוש בחומרי סיכה ואנטיביוטיקה פרופילקטית, ללא חדירת סטרומלית. הופעת חדירת כאב לא פרופורציונלית לפני השטח מחייבת שלילת זיהום ואקנתמבה. [50]

הסתננות סטרילית שולית הקשורה לדלקת סטפילוקוקלית של הפה (blepharitis) ממוקמת במיקום היקפי ופגם אפיתליאלי קטן. הטיפול מכוון לשליטה בדלקת העפעפיים ולדה-גרנולציה של התגובה החיסונית. [51]

כיבים נוירוטרופיים וקרטופתיה חשופית מאופיינים ברגישות נמוכה של הקרנית ובאפיתליזציה "איטית", לרוב ללא כאב. כאן, הדגש הוא על גישות מגנות ורגנרטיביות ולא על הסלמה אנטיבקטריאלית. [52]

כיב מורן ודלקת קרטיטיס כיבית היקפית בדלקת כלי דם מערכתית מחקים תהליך זיהומי אך יש להם בסיס אוטואימוני. תרביות ובדיקה ביומיקרוסקופית הן קריטיות, והטיפול כולל דיכוי חיסוני. [53]

טבלה 8. כיצד כיב זיהומי שונה מכיב סטרילי

סִימָן	כיב זיהומי	חדירת סטרילית
כְּאֵב	מבוטא	לְמַתֵן
פגם אפיתליאלי	מַשְׁמָעוּתִי	קטן או בכלל לא
תגובה בתא	לעתים קרובות יש	בדרך כלל לא
מִיקרוֹבִּיוֹלוֹגִיָה	לעתים קרובות חיובי	שְׁלִילִי
[54]

יַחַס

העיקרון הראשון הוא התחלה מיידית של טיפול אמפירי בתדירות הזרקה גבוהה ולאחר מכן הפחתה בהתבסס על תוצאות מיקרוביולוגיות. כיבים היקפיים קטנים בחולים בסיכון נמוך מגיבים לעיתים קרובות לטיפול יחיד עם פלואורוקינולון; כיבים גדולים או מרכזיים דורשים אנטיביוטיקה משופרת. [55]

עבור כיבים חיידקיים חמורים, נקבעת אנטיביוטיקה משופרת: טוברמיצין 14 מ"ג למיליליטר לסירוגין עם צפאזולין 50 מ"ג למיליליטר, או ונקומיצין 25-50 מ"ג למיליליטר אם יש חשד לקוקוס גרם-חיובי עמיד; הזרקות שעתיות עם שלב טעינה ב-30-60 הדקות הראשונות. לאחר מכן הטיפול מותאם בהתאם לתגובה הקלינית. [56]

עבור כיבים היקפיים קטנים, הטיפול עשוי להתחיל בפלואורוקינולונים מהדור הרביעי, כגון מוקסיפלוקסצין או גטיפלוקסצין, בתדירות הזרקה גבוהה וניטור מוקדם חובה. אי שיפור תוך 24-48 שעות מחייב הסלמה ואבחון מחדש. [57]

ציקלופלוגים, כגון מרחיבי אישונים, מסומנים להקלה על כאבים ולמניעת הידבקויות אחוריות. תחבושות ועדשות תחבושת אינן נלקחות בחשבון במהלך זיהום פעיל, למעט שימוש בדבק רקמות עבור נקבים קלים. [58]

שימוש בקורטיקוסטרואידים לכיבים חיידקיים נשקל לאחר 48-72 שעות של טיפול אנטי-מיקרוביאלי הולם וכאשר ישנם סימנים לשליטה בזיהום, שכן מתן מוקדם עלול להחמיר את התוצאות. ההחלטה מתקבלת על ידי רופא עיניים על סמך הגנה אנטי-בקטריאלית ברורה. [59]

כיבים פטרייתיים בקרנית מטופלים באמצעות נטמיצין 5% כתרופה המועדפת לפטריות פילמנטיות; בניסויים אקראיים, נטמיצין הדגים תוצאות קליניות ומיקרוביולוגיות טובות יותר וצורך נמוך יותר בקרטופלסטיה בהשוואה לווריקונזול. עבור זיהומי שמרים, אמפוטריצין B 0.15% משמש באופן מקומי. [60]

כיב אקנתמובה דורש שילוב של ביגואנידים, כגון פוליהקסמתילן ביגואניד 0.02% או כלורהקסידין 0.02-0.06%, עם דיאמידינים, כגון פרופמידין, במשטר טיפול אינטנסיבי עם הפחתה הדרגתית בתדירות. אבחון מוקדם משפר את התוצאות ומפחית את הצורך בקרטופלסטיה טיפולית. [61]

כיבים הרפטיים אפיתליאליים מטופלים בג'ל גנציקלוביר 0.15% באופן הבא: טיפה אחת 5 פעמים ביום עד לאפיתליזציה, לאחר מכן טיפה אחת 3 פעמים ביום למשך 7 ימים נוספים; עבור הצורה הסטרומלית, קורטיקוסטרואידים מוסיפים תחת כיסוי של תרופה אנטי-ויראלית. סטרואידים מקומיים אינם מתאימים עבור הצורה האפיתליאלית ללא כיסוי. [62]

גישות משלימות כוללות דוקסיציקלין דרך הפה וחומצה אסקורבית להפחתת הסיכון להמסה, קרום מי השפיר להגנה על פני השטח ולשיקום, דבק רקמות לנקבים קטנים, וטרסורפיה זמנית לחשיפה. שיטות אלו מגבירות את הסבירות להצלת העין עד לשחזור.[63]

טכנולוגיות פוטוביולוגיות מתקדמות: קישור צולב כרומופורי פוטומואקטיבי לקרנית לטיפול בקרטיטיס וטיפול פוטודינמי עם ורד בנגל נחקרים כתוספות לטיפול סטנדרטי, במיוחד עבור כיבים חיידקיים ופטרייתיים עמידים. הנתונים מעורבים, אך סדרות מסוימות הבחינו בצורך מופחת בקרטופלסטיה ובפתרון מואץ של זיהום. [64]

טבלה 9. טקטיקות התחלה בהתאם למצב

מַצָב	שורה ראשונה	חלופות ותוספות
כיב חיידקי היקפי קל	פלואורוקינולון לשימוש מקומי בתדירות גבוהה	הסלמה לאנטיביוטיקה חזקה יותר אם אין תגובה
כיב חיידקי מרכזי גדול	אנטיביוטיקה מוגברת לסירוגין כל שעה	אשפוז, קורטיקוסטרואידים מאוחר יותר כדי לשלוט בזיהום
כיב פטרייתי	נטמיצין 5%	אמפוטריצין B 0.15%; ניתוח לניקוב
כיב אקנתמבה	פוליהקסמתילן ביגואניד 0.02% או כלורהקסידין 0.02-0.06% בתוספת דיאמידינים	טכנולוגיות אדג'ובנטיות, קרטופלסטיה במקרה של חוסר יעילות
כיב אפיתל הרפטי	גנציקלוביר 0.15% לפי התוכנית	אציקלוביר דרך הפה לטיפול באי סבילות לטיפול מקומי
[65]

טבלה 10. טעויות נפוצות וכיצד להימנע מהן

שְׁגִיאָה	תוֹצָאָה	איך להימנע
עיכוב בתחילת טיפול מקומי	התקדמות לניקוב	התחל טיפול אמפירי באופן מיידי, ולאחר מכן הפחית את ההסלמה
קורטיקוסטרואידים מוקדמים ללא בקרת זיהום	החמרה של כיב	יש לשקול רק לאחר תגובה לטיפול אנטי-זיהומי
מגע עדשות עם מים במהלך הטיפול	סופר-זיהום	כללי היגיינה מחמירים והימנעות מעדשות מגע עד להחלמה מלאה
חוסר מיקרוביולוגיה בכיבים חמורים	טיפול שגוי	ביצוע גירוד, תרביות, שיטות נוספות
[66]

מְנִיעָה

על חובשי עדשות מגע להקפיד על היגיינת ידיים טובה, להימנע משינה עם עדשות אלא אם כן נועדו לכך במפורש, לעולם לא להשתמש במים לשטיפה ולהימנע משחייה עם עדשות. יש לנקות את מארז העדשות עם תמיסה ולהחליפו לפחות כל 3 חודשים. [67]

הימנעו מאחסון עדשות במים, שכן הסיכון לזיהום עולה באופן דרמטי עקב זיהום על ידי מיקרואורגניזמים הנישאים במים ואקנטמובה. אם מופיעים סימנים כלשהם של גירוי, הסירו את העדשה מיד ופנו לרופא עיניים. [68]

עובדי חקלאות ואנשים הנוטים לפגיעות עיניים צריכים ללבוש משקפי מגן. יש לטפל בכל שחיקה הדורשת צביעה פלואורסציין ולנטר אותה כדי למנוע זיהום משני. [69]

שליטה בדלקת עפעפיים, טיפול ביובש בעיניים, שימוש זהיר בקורטיקוסטרואידים ובדיקות מונעות סדירות אצל חובשי עדשות מגע מפחיתים את הסיכון לכיב ראשוני וחזרה. [70]

טבלה 11. כללים ל"הרגלים בריאים" עבור עדשות מגע

כְּלָל	הסבר קצר
שטפו וייבשו את הידיים לפני הטיפול	הפחתת עומס מיקרוביאלי
אין לישון עם עדשות אלא אם כן יש לך מרשם.	הפחתת היפוקסיה וביופילם
הימנעו ממגע עם מים	מניעת אקנתמבה
החליפו את המיכל באופן קבוע	מזעור ביופילמים
הסירו עדשות אם אתם חשים אי נוחות.	פנה לטיפול רפואי בזמן
[71]

תַחֲזִית

הפרוגנוזה נקבעת על פי גודל ומיקום הפגם, זמן הטיפול והאטיולוגיה. כיבים מרכזיים בקוטר גדול מ-3-5 מ"מ ופגמים עמוקים עם היפופיון נמצאים בסיכון מוגבר לצלקות ואובדן ראייה. [72]

כיבים פטרייתיים וכיבים מסוג אקנטמובה נרפאים לאט יותר ודורשים טיפול ארוך יותר, מה שמוביל לעיתים קרובות לצורך בניתוח קרטופלסטיה. אבחון מוקדם וטיפול ממוקד משפרים את הסיכויים לשמירה על שקיפות הקרנית. [73]

עם טיפול מוקדם בכיבים חיידקיים ובהתאם להנחיות מודרניות, הסבירות להיעלמות מלאה של הזיהום גבוהה, והסיכון לניקוב נמוך. ניטור קבוע והפחתת טיפול מתאימה מפחיתים רעילות ומאיצים את תהליך האפיתליזציה. [74]

שיקום ראייה לאחר ריפוי כולל בחירת משקפיים ועדשות מגע קשות, ובמקרה של עכירות באזור הראייה, יש לשקול ניתוח קרטופלסטיה עם הערכת הסיכון להישנות הזיהום. [75]

שאלות ותשובות

האם ניתן לטפל במצב באמצעות תרופות ביתיות וטיפות ללא מרשם?
לא. טיפול עצמי מעכב את תחילת הטיפול הולם ומגביר את הסיכון לניקוב ואובדן ראייה. נדרשת התייעצות מיידית עם רופא עיניים. [76]

מתי אוכל לחזור ולהרכיב עדשות מגע?
רק לאחר אפיתליזציה מלאה, התעלות נעלמות והדלקת חלפה, לפי מסקנת הרופא שלי. יש להקפיד על כללי היגיינה מחמירים ולהחליף את קופסת העדשות. [77]

האם קורטיקוסטרואידים נחוצים לכיבים בקרנית?
יש להשתמש בקורטיקוסטרואידים רק לאחר שהזיהום החיידקי נשלט ותחת פיקוחו של רופא עיניים. הם התווית נגד לכיבים הרפטיים אפיתליאליים ללא כיסוי אנטי-ויראלי. [78]

האם טיפולים "חדשים" מבוססי אור עוזרים?
טכנולוגיות קישור צולב פוטואקטיבציה (PACT) לטיפול בקרטיטיס וטיפול פוטודינמי עם ורד בנגל נשקלות כטיפולים משלימים במקרים עמידים. בסיס הראיות הולך וגדל, אך התוצאות עדיין מעורבות. [79]