הפטיטיס C כרונית: טיפול

כרונית הפטיטיס C הטיפול כרוכה ארוכה ומורכבת. עם זאת, למרבה הצער, הטיפול לא יכול להיחשב משביע רצון. נורמליזציה של פעילות טרנסמינאז בסרום במהלך הטיפול נצפתה ב -50% מהחולים; בעוד 50% מהם החריפו מאוחר יותר, כך השפעה מתמשכת ניתן להשיג רק 25% מהחולים. אם HCV-RNA משמש לניטור בסרום, אז היעילות של הטיפול עבור הפטיטיס C כרונית תהיה נמוכה יותר.

התוצאות ניתן להעריך על ידי קביעת פעילות ALT בדינמיקה. למרבה הצער, מדד זה אינו משקף במדויק את ההשפעה של הטיפול הפטיטיס כרונית C. ההגדרה של HCV-RNA בדינמיקה הוא בעל חשיבות רבה. ביופסיה בכבד לפני תחילת הטיפול מאפשרת לך לאמת את האבחנה. אין להתחיל בטיפול בהפטיטיס C כרונית בחולים עם ביופסיה של הכבד המציגה נגע מינימלי, ו- HCV-RNA בבדיקת ה- PCR אינו זמין. בחולים עם שחמת הסבירות להשגת שיפור בטיפול היא קטנה ביותר.

הבחירה של חולים לטיפול הפטיטיס C כרונית היא מאוד מסובכת ודורשת שיקול של גורמים רבים. הגורמים החיוביים הקשורים לחולה כוללים מין נשי, היעדר השמנת יתר ופעילות רגילה של נסיבת GGTP, מרשם נמוך של זיהום והיעדר סימנים היסטולוגיים של שחמת הכבד. גורמים חיוביים הקשורים לנגיף הם רמות נמוכות של וירמיה, גנוטיפ II או III, והומוגניות של האוכלוסייה הויראלית.

תוצאות לא משביעות רצון הקשורות לגנוטיפ 1b, המיוחסים למוטציות של הגן N55A.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

טיפול תרופתי עבור הפטיטיס כרונית C

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

אינטרפרון - א

התוכנית שאומצה של טיפול הפטיטיס C כרונית עם אינטרפרון א מספק הזרקה של 3 מיליון יחידות 3 פעמים בשבוע במשך 6 חודשים. עד כה, לא ברור אם ניתן לשפר את התוצאות על ידי שינוי משטר הטיפול, למשל על ידי הגדלת המינון או משך הטיפול. במחקר מבוקר, חולים עם הפטיטיס A או B קיבלו מינון אינטרפרון ראשוני של 3 מיליון יחידות 3 פעמים בשבוע במשך 6 חודשים. הם חולקו לשלוש קבוצות: בקבוצה הראשונה, הטיפול נמשך 6 חודשים נוספים, התרופה השנייה הייתה בשימוש במינון נמוך יותר במשך 12 חודשים, ובמקרה השלישי ניתנה תרופת דמה. התצפית בוצעה במשך 19-42 חודשים. חלק ניכר מהחולים שקיבלו 3 מיליון יחידות 3 פעמים בשבוע במשך 12 חודשים מנורמל את הפעילות של ALT, הסרום הפך HCV RNA שלילי ואת התמונה היסטולוגית השתפר.

גורמים הקשורים השפעה חיובית של טיפול אנטי ויראלי של הפטיטיס כרונית C

גורמים הקשורים לחולה

• גיל מתחת לגיל 45
• מין נקבה
• העדר השמנה 5 שנים
• עמידות זיהום הוא פחות מ
• היעדרות של שיתוף זיהום עם HBV
• היעדר דיכוי חיסוני
• היעדר אלכוהוליזם
• גידול מתון בפעילות ALT
• פעילות רגילה של GGTP
• ביופסיה של הכבד: פעילות נמוכה של התהליך
• היעדר שחמת הכבד

גורמים הקשורים לנגיף

• נמוך HCV-RNA בסרום
• גנוטיפ II או III
• אחידות אוכלוסיית הנגיף
• תכולת ברזל נמוכה בכבד

שלושה משטרי טיפול הפטיטיס C כרונית עם IFN-a (המינון הראשוני של 3 מיליון יחידות 3 פעמים בשבוע במשך 6 חודשים)

טקטיקות של טיפול	נורמליזציה של ALT,%	שיפור בבחינה היסטולוגית,%	היעלמות HCV-RNA,%
טיפול נוסף תוך 6 חודשים מהמינון הראשוני	22.3	69	65
1 מיליון יחידות 3 פעמים בשבוע במשך 12 חודשים	9.9	47	27
הפסקת הטיפול	9.1	38	31

במחקר אחר, הארכת הטיפול בין 28 ל -52 שבועות הגדילה את מספר החולים עם שיפור מתמיד מ -33.3 ל -53.5%. עם זאת, 38% מהחולים היו עמידים לטיפול ממושך בהפטיטיס C כרונית עם אינטרפרון. ההארכה של הטיפול ל -60 שבועות גם הגדילה את שיעור החולים עם השפעה מתמשכת. טיפול ארוך טווח של הפטיטיס C כרונית מסומן עבור חולים עם רמה גבוהה של וירמיה בתקופה שלפני הטיפול.

תוצאות של מחקר אקראי שנערך באיטליה הראו כי השפעת הקיימא נפוצה יותר בחולים שטופלו ב- interferon מנוהל על 6 מ'יחידות 3 פעמים בשבוע למשך 6 חודשים עם תיקון בדיעבד של המינון בהתאם לפעילות של ALT ו- להמשך טיפול של עד 12 חודשים . כמעט מחצית מהחולים היו נורמליזציה יציבה של פעילות ALT, נעלמו מסרום HCV-RNA והתמונה ההיסטולוגית של הכבד השתפרה. עם זאת, החולים נבדלו על ידי גיל צעיר יחסית, מרשם נמוך של זיהום HCV ו שכיחות נמוכה של שחמת. התוצאות הטובות שהושגו אינן יכולות לשקף את התמונה הכללית.

המינון היעיל ביותר של אינטרפרון ואת משך הקורס לא הוקמו סוף סוף. מטא-אנליזה של 20 ניסויים אקראיים הראתה כי יחס היעילות / הסיכון הטוב ביותר התקבל במינון של 3 מיליון יחידות 3 פעמים בשבוע ומשך קורס של 12 חודשים לפחות; ההשפעה המתמשכת של הטיפול נמשכה שנה אחת. אם אין שיפור בתוך חודשיים, אין להמשיך בטיפול. כמה תוצאות משופרות מושגות עם מינונים הולכים וגדלים.

אצל ילדים שקיבלו 5 מיליון יחידות / m ² בתוך 12 חודשים, נורמליזציה מתמשך של ALT והיעלמות של HCV-PHK ניתן להשיג ב 43% מהמקרים.

עם שיפור תפקוד הכבד ב הפטיטיס C כרונית שחמת, השכיחות של קרצינומה hepatocellular פוחתת.

הנוכחות של נוגדנים ל microsomes בלוטת התריס לפני תחילת הטיפול האינטרפרון הוא גורם סיכון להתפתחות שלאחר מכן של תפקוד לקוי של בלוטת התריס. בהעדר נוגדנים נגד בלוטת התריס, הסיכון לתפקוד בלוטת התריס הוא נמוך משמעותית.

בחולי אנטי-LKM חיוביים עם הפטיטיס C כרונית בטיפול הפטיטיס C כרונית, אינטרפרון מגביר את הסיכון לתגובות שליליות מהכבד. עם זאת, סיכון זה הוא מינימלי בהשוואה להשפעה הצפויה. עם זאת, חולים כאלה צריכים ניטור זהיר של תפקוד הכבד.

טיפול של הפטיטיס C כרונית בחולים שחוו החמרה לאחר מהלך הטיפול עם אינטרפרון או ללא השפעה נראה קשה. במקרים מסוימים, השיפור יכול להיות מושגת על ידי הגדלת מינון אינטרפרון ל 6 מיליון יחידות 3 פעמים בשבוע. אחרים צריכים לשקול שילוב של טיפול עם אינטרפרון עם ribavirin. במקרים רבים יש להגביל את עצמך לתמיכה פסיכולוגית ולפיקוח שוטף.

שילוב של אינטרפרון עם ribavirin

Ribavirin הוא אנלוגי של guanosine עם מגוון רחב של פעילות נגד RNA ו- DNA המכיל וירוסים, כולל משפחת flaviviruses. בחולים עם זיהום HCV כרוני, זה מפחית באופן זמני פעילות ALT, אבל יש השפעה קטנה על רמת HCV-RNA, אשר עשוי להגדיל.

שינוי התוכנית לטיפול נוסף של IFN ב 2 חודשים מתחילת (3 מיליון יחידות 3 פעמים בשבוע), בהתאם לפעילות של ALT

פעילות ALT	טקטיקות של טיפול
רגיל	המשך במינון של 3 מיליון יחידות
הפחתה חלקית	הגדל ל -6 מיליון יחידות
לא יורד	הפסקת הטיפול

היתרון של ribavirin הוא בעל פה; תופעות הלוואי הן מינימליות וכוללות אי נוחות קלה בבטן, המוליזה (במהלך הטיפול של הפטיטיס C כרונית צריכה לפקח על רמות המוגלובין וסרום בילירובין) והיפרוריצמיה. המוליזה יכולה להוביל לעלייה בתצהיר ברזל בכבד.

מחקרים מראים כי ניהול של ribavirin בשילוב עם אינטרפרון משפר את האפקט האנטי-ויראלי, במיוחד אצל חולים שלא הצליחו להשיג אפקט יציב בטיפול עם אינטרפרון אחד. Ribavirin הוא prescribed במינון של 1000-1200 מ"ג / יום ב 2 מנות. המינון של אינטרפרון הוא 3 מיליון יחידות 3 פעמים בשבוע. שתי התרופות נרשמות במשך 24 שבועות. טיפול הפטיטיס C כרונית מלווה בירידה בפעילות ALT, היעלמות מתמשכת של HCV-RNA ב -40% מהחולים וירידה בפעילות של תהליך דלקתיות ונמקיות על פי ביופסיה של הכבד. השילוב של תרופות אלו היה יעיל גם על הישנות לאחר קורס של טיפול אינטרפרון בחולים ללא שחמת. השוואה בין תוצאות הטיפול ב- interferon ו- ribavirin, שילוב של כל אלה עולה כי ribavirin נותן אפקט חולף, וכאשר הקצאת שילוב התרופה ותוצאה הוכחה מוחלטת ניתן להגיע ליותר מ טיפול עם אינטרפרון לבד. במחקר אחר, טיפול של 6 חודשים עם הפטיטיס C כרונית עם אינטרפרון ו ribavirin הוביל לנורמליזציה של פעילות טרנסמינאז בסרום ב -78% מהחולים, אשר נמשכו 5 חודשים לאחר הטיפול. בטיפול עם אינטרפרון בלבד, נורמליזציה של פעילות טרנסמינאז הושגה ב -33%, עם טיפול חד-פעמי ב- ribavirin, הפעילות של טרנסמינזות לא חזרה לנורמה.

מחקרים אלה בוצעו במספר קטן של מטופלים. כיום, מחקרים רב-מרכזיים מתבצע עם הכללת מטופלים המקבלים אינטרפרון בפעם הראשונה, מטופלים שהאינטרפרון שלהם אינו יעיל, וחולים שפיתחו החמרה לאחר טיפול באינטרפרון. זה יהיה לקבוע אם שילוב יקר של אינטרפרון ו ribavirin יעיל בטיפול הפטיטיס C כרונית ואם זה זול יותר מאשר זמין כעת.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

חומצה אורסודיוקסיכולית

חומצה Ursodeoxycholic יכול לשפר את תפקוד הכבד בחולים עם הפטיטיס כרונית. זה בעיקר אפקט חיובי על הרכיב "מרה": ירידה בפעילות של הטרנסאמינזות בדם ו GGT, מטפלזיה תואר ductular, הרס של צינורות המרה, ושינויי שלד התא.

תוספת של חומצה ursodeoxycholic לטיפול אינטרפרון מגדיל באופן משמעותי את התקופה שבה פעילות ALT נשאר בגבולות רגילים. עם זאת, זה לא מוביל היעלמות של HCV-RNA מהדם ולא לשפר את התמונה היסטולוגית בכבד.

הסרה מכבד הברזל

הפטיטיס C כרונית, אשר הטיפול היה יעיל עם השימוש של אינטרפרון, ריכוז של ברזל בכבד הוא נמוך יותר מאשר חולים שלא הגיבו לטיפול זה. תוכן ברזל מוגבר יכול לבוא לידי ביטוי במצב של תהליכים חמצוניים והופך את התא קל להתפרק. דימום להסרת ברזל בשילוב עם השימוש באינטרפרון עשוי לשפר את היעילות של הטיפול (כפי שנמדד על ידי פעילות ALT ורמת HCV-RNA בדם) ולהפחית את הסבירות להחמרות.

חומרים אנטי-ויראליים חדשים

התפתחותם של חומרים אנטי-ויראליים חדשים וחיסונים נפגעת בשל כישלון בהשגת תרבית תאים מתאימה ל- HCV. עם זאת, הידע של הביולוגיה המולקולרית של HCV הוביל לזיהוי של פונקציות ספציפיות הקשורות באזורים מסוימים של הנגיף. אלה כוללים את אתר הכניסה ריבוזומלי putative באזור 5 'ללא קידוד, המרכזים של פעילות פרוטאז helicase באזור NS3 ואת RNA תלוי RNA פולימראז קשור לאזור NS5. כמו שיטות לחקר פונקציות אלה מופיעים, זה יהיה גם ניתן ללמוד את פעילות מעכב ספציפי של תרכובות חדשות.