הפרעות שינה: טיפול

טיפול בנדודי שינה

נדודי שינה הוא סימפטום של שינה מופרעת, אשר יכול להיות ביטוי של מחלות שונות. לכן, הצעד הראשון לקראת הטיפול בנדודי שינה צריך להיות חיפוש מתמיד אחר הגורם להפרעות שינה. רק כאשר נוצרת הסיבה לנדודי שינה יכולה לפתח אסטרטגיה יעילה לטיפול בה. מאז הסיבות הן שונות, אז הטיפול יכול להשתנות באופן משמעותי. במקרים מסוימים, חולים צריכים קודם כל לעזור להתמודד עם מתח - זה עשוי לדרוש את עצתו של פסיכותרפיסט או פסיכולוג. במקרים בהם הרגלי שינה גרועים או פעולות שגויות של חולים תורמים להפרעות שינה, חשוב לשכנע אותם לפעול על פי כללי היגיינה בשינה. אם הפרעות שינה קשורות למחלה סומטית או נוירולוגית, שימוש בסמים, שימוש בסמים, תיקון של תנאים אלה הוא הדרך היעילה ביותר לנרמל את השינה.

נדודי שינה מתפתחת לעיתים קרובות על רקע של הפרעות נפשיות, במיוחד דיכאון. אם חולה מאובחן עם דיכאון גדול, הוא תמיד נבדק בקפידה עבור נדודי שינה. לדוגמה, בדירוג המילטון דיכאון דירוג, המשמש לעתים קרובות כדי להעריך את חומרת הדיכאון, 3 מתוך 21 נקודות מוקדשים להפרעות שינה. הם מעריכים את קשיי השינה, מתעוררים באמצע הלילה, התעוררות בוקר מוקדמת. מצד שני, מטופל עם נדודי שינה צריך תמיד להוציא דיכאון. מקובל לחשוב כי עם ירידה בדיכאון, השינה גם משתפרת. למרות דפוס זה אושר על ידי ניסיון קליני, יש מעט מאוד מחקרים מיוחדים שיעריכו שינויים שינה על רקע של דיכאון. מחקר שנערך לאחרונה בו חולים עם דיכאון שטופל על ידי IPT (ללא שימוש בסמים), הראה ירידת חומרת הדיכאון לווה הידרדרות של חלק מסימני שינה - למשל, מידת פעילות קיטוע דלתא שינה איטית. בנוסף, נמצא כי פעילות דלתא נמוכה בשינה איטית בחולים שקיבלו הפוגה, נמצאה קשורה בסיכון גבוה יותר להישנות המחלה. נתונים אלה מראים כי יש לקחת בחשבון את הקשר בין הפיזיולוגיה של השינה לדיכאון בעת הערכת מצב החולים.

בשנים האחרונות, מספר גדול למדי של תרופות נוגדות דיכאון חדשות הופיעו. למרות היעילות שלהם דומה, הם שונים באופן משמעותי במספר תכונות פרמקולוגיות. מנגנון הפעולה שלהם קשור להשפעה על מערכות נוירוטרנסמיטוריות שונות של מערכת העצבים המרכזית, בעיקר נואדרנרגיות, סרוטונרגיות ודופאמינרגיות. רוב תרופות נוגדות דיכאון לשנות את הפעילות של אחד או יותר של מערכות אלה, חסימת החזרתו מחדש של המתווך על ידי קצות presynaptic.

אחד המאפיינים שבאמצעותם נוגדי דיכאון שונים זה מזה באופן משמעותי הוא סלקטיביות. יש כמה תרופות נוגדות דיכאון (לדוגמה, טריציקליות) פרופיל פרמקולוגי רחב, סוגים שונים של חסימת קולטנים במוח - היסטמין (H1), קולטנים מוסקריניים כולינרגית, קולטנים אדרנרגיים-אלפא. תופעות הלוואי של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות מוסברות לעיתים קרובות על ידי השפעה לא סלקטיבית על סוגים רבים של קולטנים. לדוגמה, תרופות כגון amitriptyline ו doxepin יש אפקט הרגעה בולט, אשר, לפחות בחלקו, נובע היכולת שלהם לחסום קולטן H1 היסטמין. תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות עם פעולה הרגעה מומלץ לעתים קרובות כדי לרשום לחולים הסובלים מדיכאון נדודי שינה. מחקרים אחדים הראו שתרופות אלה מקצרות את משך השינה הסמוי ומצמצמות את מידת הפיצול.

תרופות נוגדות דיכאון אחרות יש השפעה סלקטיבית יותר, בעיקר המשפיעים רק מערכת אחת נוירוטרנסמיטר. דוגמה לכך היא מעכבי ספיגה מחדש של סרוטונין סלקטיביים (SSRI), כגון פלוקסטין. נדודי שינה היא אחת מתופעות הלוואי הנפוצות ביותר של SSRI, המתרחשות ב-20-25% מהמקרים. במספר מחקרים שעסקו בשימוש ב- PSG, נצפתה ההשפעה השלילית של SSRI על השינה: על רקע הניהול שלהם, ירידה ביעילות השינה, נצפתה עלייה במספר ההתעוררויות המלאות או החלקיות. הוא הציע כי ההשפעה של SIOSH על שינה מתווכת על ידי גירוי מוגבר של קולטנים 5-HT2 סרוטונין. לטובת זה נקודת מבט, העובדה כי שתי תרופות נוגדות דיכאון - nefazodone ו mirtazapine - כי לשפר את השינה, על פי מחקרים פרה קליניים, ביעילות לחסום 5-HT2 קולטנים. מעט ידוע על ההשפעה על השינה של mirtazapine. עם זאת, ההשפעה על שינה של nepazodone נחקרה בפירוט מספיק - הן בריא והן בחולים עם דיכאון. במחקר אחד בחולים עם דיכאון והפרעות שינה, נערך מחקר השוואתי על ההשפעות של nefazodone ו fluoxetine. ההשפעה של תרופות על שינה הוערכה בעזרת PSG. שתי התרופות הובילו להקטנה משמעותית ושוויונית בסימפטומים של דיכאון, אך השפעתן על השינה הייתה שונה. בחולים הנוטלים פלוקסטין, יעילות שינה נמוכה יותר ומספר גבוה יותר של התעוררויות נצפו מאשר בחולים הנוטלים nefazodone.

תוצאות אלו מראות כי תרופות נוגדות דיכאון שונות יש השפעות שונות על הפיזיולוגיה של השינה, למרות העובדה כי יש להם את אותה השפעה נוגדת דיכאון. בחירת תרופה לטיפול בחולה עם דיכאון נדודי שינה, כדאי לשקול את השפעתה על האדריכלות של השינה. רופאים רבים מעדיפים לשלב תרופות נוגדות דיכאון עם הפעלת פעילות (למשל, פלואוקסטין) עם היפנוזה בחולים עם דיכאון ונדודי שינה. למרות שהפרקטיקה הזו נפוצה ונתמכת על ידי מומחים רבים, יעילותה ובטיחותה לא נחקרו במחקרים מבוקרים תוך שימוש בשיטות הערכה אובייקטיביות כגון PSG. בפועל, שילוב של טרזודון, נוגדי דיכאון עם אפקט הרגעה בולט (בדרך כלל במינונים נמוכים מאוד) עם תרופה פעילה, כגון פלוקסטין, משמש לעתים קרובות. למרות הפופולריות של שילוב כזה ואת האמונה של רופאים רבים האפקטיביות שלה, אין נתונים שיוכיח את האפקטיביות של אסטרטגיה כזו.

טיפול תרופתי של נדודי שינה

עבור חולים רבים עם נדודי שינה, התרופה היא מרכיב חשוב ביותר, אם לא מחייב, של הטיפול. במהלך העשורים האחרונים, מספר תרופות שימשו לטיפול בנדודי שינה. בעבר, barbiturates (לדוגמה, secobarbital) או barbiturate כמו היפנוטים, כגון הידרלה כלורל, כבר בשימוש נרחב לטיפול נדודי שינה. נכון לעכשיו, הם משמשים לעתים נדירות בגלל תופעות לוואי תכופות, סיכון גבוה של התלות בסמים ותסמונת הנסיגה עם שימוש ממושך.

כיום, תרופות נוגדות דיכאון עם פעילות הרגעה, כגון amitriptyline ו trazodone, משמשים לעתים קרובות לטיפול מנדודי שינה. האפקטיביות של תרופות אלו בטיפול בשילוב של דיכאון ונדודי שינה היא ללא ספק. עם זאת, רופאים רבים מרשמים נוגדי דיכאון עם אפקט הרגעה במינונים קטנים יחסית ואלו עם נדודי שינה שאינם סובלים מדיכאון. נוהג זה, לפחות בחלקו, נובע מהרצון להימנע משימוש ארוך טווח בגלולות שינה, אשר קשורה לסיכון לתלות ותסמונת נסיגה. הניסיון הקליני מראה כי מינונים קטנים של תרופות נוגדות דיכאון גורמים לשיפור סימפטומטי בחולים רבים עם נדודי שינה כרוניים. יעילות זו ובטיחותה של שיטת טיפול זו לא הוכחו בניסויים קליניים. כמו כן יש לקחת בחשבון כי זה סוג של תרופות יכול לגרום לתופעות לוואי חמורות, גם אם מינונים קטנים לא נצפו לעתים קרובות כל כך.

בנזודיאזפינים

נכון לעכשיו, לטיפול בנדודי שינה, בנזודיאזפינים הנפוץ ביותר כולל triazolam, temazepam, kvazepam, estazolam, flurazepam, ו Zolpidem imidazopyridine נגזרת.

היפודיזה בנזודיאזפינית שונה, קודם כל, על ידי מהירות הפעולה (קצב תחילת ההשפעה), חצי חיסול תקופה ומספר מטבוליטים פעילים. בין hypzotics benzodiazepine, triazolam, estazolam, flurazepam יש השפעה מהירה יותר. לאט לאט משחק temazepam; quazepam תופסת עמדת ביניים. במקרים מסוימים, הידע על תכונה זו של התרופות חשוב לבחירת הטיפול. לדוגמה, אם המטופל הוא מופרע על ידי להירדם, במקרה זה, התרופה עם פעולה מהירה יהיה יעיל יותר. את המהירות של התרופה צריך להיות בטוח כדי ליידע את המטופל. התרופה עם פעולה מהירה של המטופל צריך לקחת זמן קצר לפני השינה, אם הוא לוקח את זה מוקדם מדי, הוא מעמיד את עצמו בסיכון של נפילה או תאונות אחרות.

משך התרופה נקבע על ידי משך מחצית תקופת חיסול נוכחות של מטבוליטים פעילים. מאינדיקטורים אלה תלוי ביכולת של תרופות לתמוך שינה את הסבירות של תופעות לוואי מסוימות. בנזודיאזפינים נהוגים לחלק תרופות קצרות טווח (T1 / 2 של לא יותר מ 5 שעות), ביניים (אמצע) פעולה (T1 / 2 מ- 6 עד 24 שעות) וארוך מתנהג (T1 / 2 יותר מ -24 שעות). על פי סיווג זה, Triazolam נקרא תרופות קצר טווח, estazolam ו temazepam - intermediates, flurazepam ו quazepam - לתרופות ארוכות טווח. אבל משך הפעולה תלוי במטבוליטים פעילים. לדוגמה, quazepam ו flurazepam מסווגים כמו תרופות ארוכות טווח, תוך התחשבות תקופת חצי חיסול של חומרים ראשוניים, ואת המטבוליטים הפעילים שלהם יש עוד תקופת חיסול עוד יותר. בגלל זה, הן תרופות ניתן לצבור בגוף במהלך הודאה חוזרת.

בנזודיאזפינים של פעולה קצרת וארוכת טווח נבדלים במספר מאפיינים שצריכים להיחשב בטיפול בנדודי שינה. לכן, עבור בנזודיאזפינים קצרי טווח, תופעת האפקט אינה אופיינית, אשר יכולה לבוא לידי ביטוי בנמנום בשעות היום, האטה בתגובות פסיכומוטוריות, פגיעה בזיכרון של תפקודים קוגניטיביים אחרים. בנוסף, על הודאה חוזרת, הם למעשה לא נוטים להצטבר. חסרונות של תרופות קצרות טווח כוללות יעילות נמוכה להפרעות שינה (לילה מתעורר, התעוררות מוקדמת בבוקר), כמו גם את האפשרות לפתח סובלנות וריקוצט נדודי שינה. תרופות ארוכות טווח יעילות בהפרעות של תחזוקת השינה, יש השפעה חרדה בשעות היום. עם היישום שלהם, יש סיכון פחות לפתח סובלנות נדודי שינה. חסרונות של תרופות עם פעולה לטווח ארוך הם, קודם כל, את האפשרות לפתח נמנום בשעות היום, פגיעה בזיכרון, פונקציות קוגניטיביות ופסיכומוטוריות אחרות, כמו גם את הסיכון של הצטברות במהלך הודאה חוזרת.

היעילות והבטיחות של בנזודיאזפינים המותרים לנדודי שינה נחקרו בהרחבה בניסויים קליניים מבוקרים פוטנציאליים באמצעות PSG. בניסויים קליניים, צוין כי בנזודיאזפינים משפרים את איכות השינה, המתבטאת בקיצור משך השינה הסמוי, מה שמקטין את מספר ההתעוררויות בלילה. כתוצאה מכך, המטופל מרגיש רגוע יותר ועליז. תופעות הלוואי כוללות בעיקר נמנום בשעות היום, פגיעה בזיכרון, תפקודים קוגניטיביים ופסיכומוטוריים אחרים, סחרחורת וריקוצט נדודי שינה. ההסתברות לתופעות לוואי הייתה תלויה בתכונות הפרמקולוגיות של התרופה, בעיקר בתקופת החיסול למחצה וביכולת ליצור מטבוליטים פעילים.

על פי סכם הזיכיון, בנזודיאזפינים קצר חביון שינה, מפחית את מידת פיצול שינה, צמצום מספר יקיצות מלאות או חלקיות ומשך הערות לאחר תחילת שינה, יעילות שינה גדלה. על רקע של בנזודיאזפינים, חל שינוי כלשהו בפיזיולוגיה ובארכיטקטורה של שינה. לדוגמה, בשלב II חשף EEG עלייה משמעותית בייצוג של ציר הצוואר, אך המשמעות הקלינית של השפעה זו אינה ידועה. עם הודאה ארוכת טווח של benzodiazepines, שינה איטית ושינה עם BDG הם מדוכאים, אבל זה לא ידוע אם זה יש השפעות שליליות.

Ricochet נדודי שינה מתרחשת עם תדירות משתנה לאחר benzodiazepines לטווח ארוך בוטלו בבת אחת. תופעה זו נחקרה היטב באמצעות PSG. Ricochet נדודי שינה מתרחשת לעתים קרובות יותר לאחר ביטול של benzodiazepines קצר טווח מאשר תרופות ארוכות טווח. לסיבוך זה חשיבות קלינית גדולה. לפיכך, חולה הסובל מנדודי שינה חמורים צפוי להבחין שיפור עם בנזודיאזפינים. עם שימוש ממושך בו לאורך זמן, כמה סובלנות לתרופה יתפתח, אך באופן כללי את איכות השינה ימשיך להיות טוב יותר מאשר לפני הטיפול. אם חולה פתאום מפסיק לקחת את התרופה, או בהיסח דעת להחמיץ הקבלה הבאה, יש נדודי שנת ריבאונד (במיוחד אם החולה לוקח בנזודיאזפינים קצר טווח). למרות שזה תגובה המושרה פרמקולוגית, החולה מחליט כי זוהי עלייה של המחלה עצמה, אשר נובע מחוסר טיפול. כאשר הוא מתחיל מחדש לוקח benzodiazepine, הוא מרגיש שיפור כמעט מיידי. לכן, למרות הופעתה של נדודי שינה היה רק תגובה לביטול התרופה, החולה מסכם כי הוא חייב לקחת את התרופה כל הזמן כדי לשמור על שינה טובה. התפתחות זו של אירועים מחזקת את דעתו של המטופל כי שימוש ארוך טווח של גלולות שינה הוא הכרחי. לכן, חולים צריכים להיות הזהירו מפני האפשרות של נדודי שינה ריבאונד כאשר מדלגים מינונים וכן להמליץ על ביטול הדרגתי של התרופה למשך 3-4 שבועות, כמו גם כמה טכניקות פסיכולוגיות כדי להפחית אי נוחות אם נדודי שינה ריבאונד עדיין פיתחו.

חולים צריכים גם להזהיר מפני הסכנה כי השילוב של בנזודיאזפינים עם אלכוהול, מה שעלול להוביל לדיכוי נשימתי חמור אשר עלולה להיות קטלנית. הימנע בנזודיאזפינים או להשתמש בהם בזהירות רבה בחולים עם דום נשימה חסימתי בשינה, כי תרופות אלה מעכבות את מרכז הנשימה, ולשפר שרירים atonia במהלך השינה, הגדלת מידת חסימת דרכי הנשימה. יש להיזהר בבנזודיאזפינים ובקשישים שלעתים קרובות יש להם שינה של לילה לסירוגין. אם הם לוקחים את בנזודיאזפינים לפני השינה, ואז מתעורר באמצע הלילה כדי ללכת לשירותים, עלול ליפול בגלל התרופה גורמת בלבול, חוסר התמצאות וסחרחורת. בנוסף, קשישים לעיתים קרובות לקחת כמה תרופות, מה שמאפשר את האינטראקציה של בנזודיאזפינים עם תרופות אחרות. הדבר הראשון שיש לשקול את האפשרות של אינטראקציות של בנזודיאזפינים עם חוסמי N1- היסטמין H2-קולטנים וסוכני פסיכוטרופיות אחרות. לדוגמה, nefazodone נוגדות דיכאון, מטבוליזם ע"י אנזים בכבד microsomal CYPII D-4, יכול לקיים אינטראקציה עם triazolobenzodiazepinami (כולל triazolam, אשר עובר מטבוליזם על ידי אותו אנזים).

Benzodiazepines לפעול על מספר אזורים הנקראים קולטנים benzodiazepine. הקולטן בנזודיאזפינים הוא מרכיב של קולטן GABA. קולטן GABAA הינו קומפלקס מולקולארית המהווים חלקים, אשר נקלטות על ידי חומרים neuroactive אחרים, באתנול בפרט, ברביטורטים, konvulsantpikrotoksin. על גירוי של קולטן GABAA בתא מוגבר נהירה של יוני כלוריד, וכתוצאה מכך hyperpolarization של קרום התא - מנגנון זה מתווך פעולה מעכבת בנזודיאזפינים MHA ק גירוי אתר קישור מגביר את תגובת MHA K, שתוצאתה hyperpolarization המשמעותית בנוכחות כמות קבועה של GABA. בהעדר קולטן zodiazepinovogo בן איון גירוי GABA או GABA-קולטן לא לעורר תגובה פיזיולוגית.

קולטן GABA מורכב מחמש יחידות משנה נפרדות. הם יכולים להיות משולבים בדרכים שונות, אשר קובע מראש את השתנות של קולטן GABAA האוכלוסייה, ובהתאם, של קולטנים benzodiazepine. מנקודת מבט פרמקולוגית, אנחנו יכולים לדבר על כמה סוגים של קולטנים benzodiazepine. לכן, קולטני בנזודיאזפינים מהסוג הראשון ממוקמים בעיקר במוח, וכנראה מתווכים את ההשפעות החרדיות וההיפנוטיות של בנזודיאזפינים. קולטני בנזודיאזפינים מהסוג השני מרוכזים בחוט השדרה ומספקים אפקט miorelaxing. קולטני בנזודיאזפינים מהסוג השלישי (סוג קולטנים היקפיים) נמצאים גם במוח וגם ברקמות פריפריאליות; אם הם מספקים כל היבט של ההשפעות הפסיכוטרופיות של בנזודיאזפינים או לא, נשאר לא ברור.

בנזודיאזפינים יכולים לגרום למגוון של השפעות התנהגותיות בנציגים של מינים ביולוגיים שונים, כולל אפקט הרגעה תלויי מינון, המאפשר שימוש בהם כהיפנוזה. במשך שנים רבות, benzodiazepines שימשו סוכני חרדה - השפעה זו נבעה על מודל הלחץ המעבדה, אשר הוכיח את ההשפעה נגד סכסוך של תרופות אלה. בנוסף, בנזודיאזפינים יש השפעה נוגדת פרכוסים שרירים, אשר מוצא גם יישום במרפאה.

[1], [2], [3], [4], [5]

Nebenzodiazepine היפנוזה

למרות כמה גלולות שינה חדשים הם שונים מבנית בנזודיאזפינים, ההשפעה שלהם מתממשת גם באמצעות קולטנים benzodiazepine. במקביל, ישנם כמה הבדלים במנגנון הפעולה של בנזודיאזפינים ו hypbotics nonbenzodiazepine. אם בנזודיאזפינים קשורים כמעט עם כל סוגי קולטנים בנזודיאזפינים במוח, שאינם בנזודיאזפינים לשינה סלקטיבי אינטראקציה רק עם קולטנים הקלד 1. יש לכך משמעות פיזיולוגית וקלינית חשובה. אם בנזודיאזפינים לגרום לאפקט המרגיע ושריר להרפיית להשוות חומרת בבית הרפיה שרירית המינימום קולטנים שאינם בנזודיאזפינים (לדוגמה, Zolpidem) סדציה משמעותית להרפיית שרירים מעולה. בנוסף, קולטני nonbenzodiazepine נוטים פחות לגרום לתופעות לוואי מאשר בנזודיאזפינים. עם זאת, הסלקטיביות של הפעולה של zolpidem, כפי שמוצג על ידי מחקרים ניסיוניים, מתבטא רק במינונים נמוכים ונעלם כאשר מינונים גבוהים משמשים.

בניסויים הקליניים של zolpidem, zaleplon ו zopiclone, יצוין כי הם לקצר את תקופת השינה סמויה, ובמידה פחותה, להפחית את מידת הפיצול שלה. הם מאופיינים על ידי התחלה מהירה של פעילות, תקופה קצרה יחסית של חצי חיסול (ב zolpidem - כ -2.5 שעות), היעדר מטבוליטים פעילים. שלא כמו benzodiazepines, zolpidem ו זלפלון ב מינימום לדכא דרגה איטי לישון לישון עם BDG, אם כי הנתונים בהזדמנות זו הם סותרים במקצת.

עם הפסקת zolpidem ו זלפלון, הסיכון של נדודי שינה ריקושט הוא קטן מאוד. במחקר אחד, מטופלים עם נדודי שינה במשך 4 שבועות טופלו עם triazolam או zolpidem, לאחר מכן את התרופות הוחלפו פלסבו. בחולים שטופלו ב- Triazolam, כאשר עברו לפלסבו, היה נדודי שינה ריקוטיים מובהקים יותר מאשר בחולים הנוטלים zolpidem. כדי להעריך את היכולת של hypnotics nonbenzodiazepine כדי להפחית את הביטויים של נדודי שינה ricochet, ניסויים מבוקרים נוספים נדרשים.

למרות hypnotics nonbenzodiazepine לשפר באופן משמעותי את השינה, עם הפרות של תחזוקת השינה ואת ההתעוררות בבוקר מוקדם, הם נחותים יעילות בנזודיאזפינים. בהשוואה לבנזודיאזפינים, הם לעיתים נדירות גורמים לתופעה של תופעת לוואי, אשר מוסברת בחלקה על ידי חצייה קצרה יותר. הם פועלים פחות עם אלכוהול ומדכאים את הנשימה בחולים עם דום נשימה בשינה חסימתית. עם זאת, יש צורך במחקר נוסף כדי לאשר את תוצאות ראשוניות מבטיחות אלה.

לדעת את התכונות הפרמקולוגיות של גלולות שינה שונים עוזר לבחור את התרופה היעילה ביותר ובטוחה.

Barbituratı

חלק barbiturates, במיוחד בינוניים וארוכי טווח (למשל, secobarbital ו amobarbital), משמשים עדיין נדודי שינה. הודות לאפקט הרגעה, הם מקצרים את תקופת השינה הסמויה ומקטינים את מידת הפיצול. עם זאת, רוב somnologists לייעץ להם למנות במקרים נדירים מאוד בגלל הסיכון הגבוה של תופעות לוואי. ברביטורטים חסרונות משמעותיים: הסתברות גבוהה של פיתוח סובלנות ותלות פיזית, נסיגת תסמונת כאשר הפסקה פתאומית כבדה של מינון, את האפשרות של דיכאון העמוק של מרכז הנשימה עם שילוב של אלכוהול מנת יתר קטלני.

[6], [7], [8]

אנטיהיסטמינים

דיפנהידרמין ואנטי-היסטמינים אחרים נמצאים בשימוש נרחב לנדודי שינה. רבים גלולות שינה היפנוטי שחרור מכילים antihistamine כמרכיב הפעיל העיקרי. Antihistamines עם פעילות הרגעה יכול להיות שימושי באמת עבור נדודי שינה, אבל רק מספר קטן של ניסויים קליניים הראו יעילות מתונה שלהם במצב זה. עם זאת, ההשפעה היפנוטית של antihistamines לעתים קרובות מפתחת סובלנות, לפעמים במשך כמה ימים. יתר על כן, כאשר הם משמשים, תופעות לוואי חמורות אפשריים, כולל תסיסה פרדוקסלית ואפקטים cholinolytic. זה יוצר בעיה מיוחדת עבור חולים מבוגרים אשר לעיתים קרובות לקחת תרופות אחרות עם פעילות אנטיכולינרגית.

[9], [10], [11], [12],

נוירולפטיקה

מספר neuroleptics (למשל, chlorpromazine) יש אפקט הרגעה בולט. נוירופלטיקה עם אפקט הרגעה מוצגים בעיקר בהפרעות שינה בחולים עם פסיכוזה פעילה ועוררות מסובכת. עם זאת, בהתחשב בסיכון לתופעות לוואי חמורות, כולל dyskinesia מאוחר, הם לא מומלץ לשימוש בטיפול מנדודי שינה יומיומיים.

טריפטופן

טריפטופן היא חומצת אמינו חיונית, מבשר הסרוטונין. מאז serotonin משתתפת רגולציה שינה, כולל במהלך שלב שינה, זה כבר הציע טריפטופן עשוי להיות שימושי כמו היפנוטי. עניין טריפטופן גדל במיוחד לאחר מחקרים ניסויים הראו כי הממשל של מינונים גדולים של טריפטופן מגביר את הריכוז של סרוטונין במוח. לפיכך, השימוש טריפטופן יכול להגביר את הפעילות של מערכות serotonergic במוח ולגרום אפקט היפנוטי. במספר ניסויים קליניים אושרה השפעה בינונית מתונה של טריפטופן, שהתבטאה בעיקר בקיצור משך השינה הסמוי. עם זאת, לפני מספר שנים, מחקרים בארצות הברית הופסקו לאחר דיווחים על התפתחות של כמה תופעות לוואי חמורות, כולל eosinophilia ו מיאלגיה, עם טריפטופן, היו גם קטלני. מאוחר יותר התברר כי תופעות לוואי אלה נגרמו על ידי תערובת ההכנה, ולא על ידי חומצת האמינו עצמה. עם זאת, לאחר היסטוריה זו, טריפטופן בארה"ב כמעט ולא נעשה שימוש, אם כי בכמה מדינות באירופה הוא משמש בהיקף מוגבל לטיפול נדודי שינה.

מלטונין

בזכות הפרסום בעיתונות, מלטונין צברה פופולריות ככלי יעיל חדש לטיפול בנדודי שינה. עם זאת, עד כה, נערכו רק מספר קטן של מחקרים שהעריכו את יעילותה ובטיחותה. התוצאות המרשימות ביותר התקבלו עם השימוש במלטונין לטיפול בנדודי שינה אצל קשישים. מאז melatonin יש מעמד של תוסף תזונה, הוא נלקח לעתים קרובות על ידי חולים שלא עברו בדיקה נאותה. היעילות והבטיחות של המלטונין עדיין לא הוכחו בניסויים קליניים יסודיים יותר. יש לזכור כי מאז התרופה ניתנת ללא מרשם, חלק מהחולים יכולים לקחת את זה במינון גבוה יותר מזה שנחקר בניסויים מבוקרים.

טיפול בנדודי שינה כרוניים

למרות המומחים בדרך כלל ממליצים להשתמש גלולות שינה לזמן מוגבל, בדרך כלל לא יותר מ 3-4 שבועות, מנדודי שינה לעיתים קרובות יש כמובן כרונית. לכן, לאחר הנסיגה של גלולות שינה, תסמינים של נדודי שינה בחולים רבים יחזרו בהכרח, גם אם שיטות לא תרופתי של טיפול משמשים בנוסף.

אם המטופל ממשיך לקחת גלולות שינה, אז עם הזמן את האפקטיביות של התרופה פוחתת, השפעתה על מנגנוני הפיזיולוגיים של השינה באה לידי ביטוי, מה שמוביל לירידה באיכות השינה. סוג זה של דאגה עלה בקשר לתוצאות המחקר של בנזודיאזפינים: חלק מהחולים פיתחו סובלנות או תלות פיזית בתרופות אלה, נדודי שינה של ריקושט וגילויים אחרים של תסמונת הנסיגה.

כמובן, שימוש לטווח ארוך של גלולות שינה קשורה לסיכון מסוים. עם זאת, בעיה אמיתית מתעוררת מול רופא: איך לעזור למטופל עם נדודי שינה כרוניים אשר, בשל שינה מופרעת, מפתחת הפרעות רגשיות חמורות, הפחתת יעילות, וכו ' יתר על כן, הפרעות שינה כרוניות מלווה בתמותה מוגברת. בהקשר זה, עבור כל חולה, יש לשקול את היתרונות והחסרונות של שיטה זו או אחרת של טיפול על מנת לפתח את תוכנית הטיפול האופטימלי ביותר. יש צורך ליידע את המטופל בפירוט על הסכנות הקשורות לשימוש של גלולות שינה, וכיצד להימנע מהם. קודם כל, אתה צריך להזהיר כי אתה לא יכול פתאום לעצור או לדלג על התרופה. יש צורך להשתמש בשיטות לא תרופתי של טיפול ככל האפשר.

יש רק נתונים מוגבלים על בטיחות ויעילות של היפנוזה בשימוש לטווח ארוך, אבל כמה מהם מעודדים.

במחקר אחד, חולים עם נדודי שינה בתוך 360 ימים לקח zolpidem. במהלך המחקר, האפקטיביות של התרופה לא פחתה, ותופעות לוואי, אם בכלל, היו בדרך כלל קלות. מחקר נוסף נדרש על היעילות והבטיחות של טיפול ארוך טווח על מנת לפתח המלצות אופטימליות לשימוש בהיפנוזה בחולים עם נדודי שינה כרוניים.

טיפול בהפרעות שינה אחרות

טיפול של עייפות בשעות היום

ישנוניות בשעות היום מוגברת עשויה להיות ביטוי של דום נשימה חסימתי בשינה, נרקולפסיה, hypersomnia אידיופטית, או תוצאה של הפרות של שנת לילה או חוסר שינה (ללא קשר לסיבה).

דום נשימה בשינה

דום נשימה בשינה הוא בעיה בריאותית חשובה, אך חשיבותם של סוכני התרופות בטיפול במצב זה היא קטנה. כדי לתקן APNEA חסימת שינה בזמן אחר, acetazolamide, ניקוטין, strychnine, medroxyprogesterone וכמה תרופות נוגדות דיכאון, במיוחד protriptyline, הוצעו. הוצע כי medroxyprogesterone עשוי להיות שימושי בשל השפעה מגרה על מרכז הנשימה. תרופות נוגדות דיכאון (כגון protriptyline) יכולות להפיק תועלת מהאפקט המדכא על השינה עם BDG, שבמהלכו מתרחשות רוב התקריות של apnea.

למרבה הצער, התוצאות של ניסויים קליניים של סוכנים אלה עם דום נשימה בשינה חסימתית היו מאכזבות. נכון להיום, הטיפול של תנאי זה מהשיטות הבאות משמשות לרוב: טיפול מיקומית (חולים לומדים כיצד להימנע שכיבה בזמן שינה), את השימוש במכשירי פן פה (כולל הכחשת לשון אזהרה), ניתוחים (למשל, הסרת שקדים ופוליפים , tracheostomy, uveopalatopharyngoplasty), השימוש במכשירים ליצירת לחץ חיובי מתמיד בדרכי הנשימה העליונות. השיטה השנייה משמשת נרחב במיוחד נחשב לעתים קרובות כשיטה של בחירה עבור חסימת שינה APNEA.

מחקרים יסודיים על פתופיזיולוגיה של מצוקה נשימתית בשינה, בעיקר ללמוד את התפקיד של מערכות נוירוטרנסמיטר שונים בוויסות הפעילות של השרירים של דרכי הנשימה העליונות. הוא הראה כי נוירונים serotonergic של גרעין התפר הזנב מוקרנים על motoneurons השליטה על הפעילות של השרירים של דרכי הנשימה העליונות. תרופות פרמקולוגיות שישפיעו על מסלולים סרוטונרגיים אלו עשויות להגביר את האפקטיביות של טיפול בשינה.

נרקולפסיה

Narcolepsy היא מחלה המאופיינת נמנום בשעות היום גדל מלווה cataplexy ותסמינים אופייניים אחרים. הטיפול מתבסס בעיקר על שימוש בפסיכו-סוליסטנטים בשילוב עם תרופות המשפרות את שינה בלילה, אשר נפגע לעיתים קרובות בנרקולפסיה. במקרים מסוימים, מומלץ לחולים לקחת הפסקה קצרה במהלך השינה במהלך היום. עם המטופלים חשוב לדון בנושאים הקשורים לאפשרות של נהיגה ברכב, כמו גם בעיות הנובעות ממחלה בעבודה או בבית הספר.

ב narcolepsy, psychostimululents dextroamphetamine, methylphenidate, pemoline או תרופות נוגדות דיכאון עם פעולה הפעלת, כגון protriptyline ו fluoxetine, משמשים לעתים קרובות. Psychostimulants בעיקר לתקן נמנום בשעות היום ואת התקפי להירדם, אבל יש השפעה קטנה על cataplexy. תרופות נוגדות דיכאון להפחית את הביטויים של cataplexy, אבל הם הרבה פחות יעיל לגבי ישנוניות בשעות היום.

למרות שלפסיכו-סולימולנטים יש השפעה תרפויטית משמעותית על נרקולפסיה, במקרים רבים מקלים על חיי המטופלים ומשפרים את איכות חייהם, השימוש בתרופות אלה נתקל במספר מגבלות משמעותיות. הם יכולים להשפיע לרעה על מערכת הלב וכלי הדם, תורם להאצת קצב הלב ולחץ דם מוגבר, יכול לגרום נדודי שינה, חרדה, תסיסה, חרדה, פחות לעתים קרובות - הפרעות נפשיות אחרות. בנוסף, עם שימוש ארוך טווח שלהם, קיים סיכון לפתח סובלנות ותלות, ועם הפסקה פתאומית של הקבלה שלהם, תסמונת נסיגה ניכרת אפשרי. כדי למנוע התפתחות של סובלנות, מומלץ כי המינון של הממריץ מופחת באופן קבוע (לדוגמה, כל 2-3 חודשים) או מבוטל בכלל, על ידי הסדרת חופשה מרפא.

הבעיות הקשורות לשימוש ממושך בפסיכו-סולימולנטים גורמות לנו לחפש תרופות חדשות לטיפול בנרקולפסיה. בשנים האחרונות, עם narcolepsy, modafinil הוא יותר ויותר בשימוש. בניסויים מבוקרים, הוכח כי modafinil ביעילות מפחית ישנוניות בשעות היום, אבל אין השפעה משמעותית על cataplexy. לכן, modafinil עשוי להיות התרופה המועדפת בחולים עם נמנום בשעות היום בולטת, אבל cataplexy קלה יחסית. באותם מקרים, כאשר ביטויים של cataplexy באים לידי ביטוי בחולים, שילוב של modafinil ו protriptyline, יעיל cataplexy, נראה מבטיח. עם זאת, יש צורך בניסויים קליניים כדי להעריך את היעילות והבטיחות של שילוב כזה.

Modafinil יש יתרונות ברורים על פני psychostimulants אחרים בשל פרופיל נוחים יותר של תופעות לוואי. כאשר הוא משמש, כאב ראש ובחילות נפוצים; יחד עם זאת, תופעות לוואי של מערכת הלב וכלי הדם, עירור, הם הרבה פחות נפוץ; בנוסף, הסיכון לפתח תסמונת סובלנות, תלות ונסיגה נמוך יותר.

הוא האמין כי ההשפעה של חומרים ממריצים (לדוגמא methylphenidate ו אמפטמין) מוסברת שחרור מוגבר של נוראדרנלין ודופאמין באזורים של המוח מעורבים בשמירה על תהליך ההתעוררות - "מרכזי שרות" מה שנקרא. הסיכון לפתח תלות בסמים עשוי להיות קשור לעלייה בפעילות דופאמינרגית. במחקרים פרה-קליניים הוכח modafinil שמפעיל את "מרכזי השכמה" ללא השפעה משמעותית על מערכות הנוירוטרנסמיטר catecholaminergic. אולי זה מסביר את הסיכון הנמוך של התלות בסמים. המנגנון העיקרי של פעולה של modafinil נשאר לא ידוע.

תנועות איברים תקופתיים בחלום. השכיחות של תנועות איברים תקופתיים בחלום עולה באופן משמעותי עם הגיל והוא הגדול ביותר אצל קשישים. מצב זה משולב לעיתים קרובות עם תסמונת רגליים חסרות מנוח.

תנועות איברים תקופתיים עלולות להוביל לפיצול השינה, שבדרך כלל מתבטא בתלונות המטופלים על נדודי שינה, שינה חסרת מנוחה ונימות בשעות היום.

כדי להפחית את תנועות תקופתיות של איברים בחלום עם הצלחה שונה, מספר אמצעים משמשים. לרוב משתמשים בנזודיאזפינים ארוכי טווח, לדוגמה, clonazepam. מחקרים קליניים על היעילות של בנזודיאזפינים עם תנועות איברים תקופתיים בשינה הביאו לתוצאות מעורבות. יחד עם זאת, הוא הראה כי clonazepam מקטין את מספר ההתעוררות, משפר את איכות השינה (על ידי תחושות סובייקטיביות), מקטין את ישנוניות בשעות היום. מאז benzodiazepines עצמם יכולים לעורר ישנוניות בשעות היום, כאשר מיושם, חשוב לוודא כי תופעת לוואי אינו עולה על היתרונות האפשריים של הטיפול.

מגמה נוספת בטיפול התרופתי של תנועות גפיים תקופתיות - השימוש בתרופות דופאמין, כגון L-DOPA או דופמין אגוניסטים (bromocriptine, pramipexole חפיניחל). מספר מחקרים הראו שתרופות אלו מצמצמות את התנועות התקופתיות של איברים בחלום ומסייעות לביטוי של תסמונת הרגליים חסרות מנוחה. עם זאת, כאשר הם משמשים, ניתן לפתח תסמינים ריקושט ביום לאחר נטילת התרופה בצורה של חרדה, תסיסה, נדודי שינה. מדי פעם, בנוכחות ל-דופה, מטופלים מפתחים סימפטומים פסיכוטיים.

כדי לטפל בתנועות תקופתיות של איברים בחלום, אופיואידים משמשים גם. זה כבר דיווחו כי אופיואידים להפחית את תנועות איברים תקופתיים לישון והתגלות של תסמונת הרגליים חסרות מנוח. עם זאת, מאז השימוש שלהם קשור בסמים וסיכון לפיתוח תלות, הם צריכים לשמש בזהירות - רק לאחר כישלון של בנזודיאזפינים, סמים אל-דופא או אגוניסטים לקולטן דופמין.

הפרעות התנהגותיות בשינה

מספר שינויים צמחיים או התנהגותיים יכולים להתרחש באופן ספורדי או עלייה במהלך השינה. כדי להתייחס תופעות פסיכומוטוריות הקשורים ספציפית בשלבים שונים של שינה, המונח "parasomnias" משמש. Parasomnias המתעוררים בשלב של שינה איטית כוללים סהרוריות (somnambulism) ו אימה הלילה. הפרעת התנהגות בחלום עם BDG, כפי שהשם מרמז, מניחה פעולות מסוימות, לפעמים אלימות ותוקפנות, המתרחשות במהלך השינה עם BDG ולעתים קרובות משקפות את תוכן החלומות. תנאים אלה חייבים להיות מובחנים עם התקפים אפילפטיים ליליים. אבחנה דיפרנציאלית היא לעתים קרובות בלתי אפשרי ללא PSG, אשר בחולים עם התקפים יכול לחשוף פעילות אפילפטית.

כמו עם הפרעות שינה אחרות, טיפול בהפרעות התנהגותיות בשינה יעיל יותר אם הגורמים שלהם ידועים. בחולים עם התקפים אפילפטיים ליליים, יש לבחור משטר טיפול שהוא היעיל ביותר בצורת אפילפסיה. בהפרעת התנהגות בשינה עם BDG, clonazepam יעיל. בחולים אלו, יש לבצע בדיקה נוספת על מנת לא לכלול נגעים מוקדיים של המוח התיכון או חלקים אחרים של תא המטען. אם הסיבה שלו היא הוקמה, אז הטיפול של המחלה הבסיסית היא הכרחית. עם parasomnias, את היעילות של טיפול תרופתי מוגבל. ההשפעה הגדולה ביותר במקרים אלה היא ייעוץ פסיכולוגי ושיטות שינוי התנהגות.

[13], [14], [15], [16]

הפרעות שינה הקשורות הפרעות קצב היממה

קבוצה זו של הפרעות שינה כוללת הפרעות אנדוגניים של קצב יממה, למשל: תסמונות של שלב המוקדם של שנת שלב שינה מושהה, מחזור שינה סדיר (הים, שונה 24 שעות המשך) ושנת ההפרעות בשל עבודה במשמרות או ג'ט לג.

הטיפול בהפרעות אלה, קודם כל, כרוך בייעוץ פסיכולוגי ותיקון של סטריאוטיפים התנהגותיים, שנועדו להתאים את עצמם לשינויים בקצב היממה. בהפרעות שינה הקשורות הפרעות קצב היממה, phototherapy משמש גם. חשיפה קלה מבוצעת בתקופות מסוימות של מחזור 24 שעות על מנת להעביר אותו בכיוון הרצוי. לדוגמה, אפקט האור בערב מאפשר לכם להזיז את הקצב האנדוגני בצורה כזו שהשינה מתרחשת במועד מאוחר יותר, וחשיפה לאור בשעות הבוקר המוקדמות מאפשרת לכם להזיז את הקצב בצורה כזו שהשינה מגיעה מוקדם יותר. ככל הנראה, את ההשפעה של אור על קצב היממה אנדוגני מתווכת על ידי שינוי הפרשת מלטונין.

מנקודת מבט פרמקולוגית, השימוש במלטונין הוא כיוון חדש ומבטיח בטיפול בהפרעות שינה הקשורות להפרעות בקצב היממה, אולם נדרשים מחקרים נוספים על מנת להעריך את יעילותו. היכולת של מלטונין לגרום לשינוי פאזה במחזור השינה והעיר מוצג במחקרים ניסויים קליניים. כמה דיווחים ראשוניים פורסמו על ההשפעה החיובית של מלטונין על הפרעות שינה שנגרמו על ידי עבודה משמרת או לשנות את אזורי הזמן. יצוין כי מלטונין גורם משמרת פאזה ויש לו אפקט היפנוטי ישיר. כיצד לייעל את האיזון בין ההשפעה של מלטונין על קצב היממה ואת כדורי שינה היא שאלה שצריך לטפל. נכון לעכשיו, בין אנלוגים כימיים של מלטונין, החיפוש נעשה עבור תרכובת כזו כי יהיה עדיף על מלטונין על ידי סלקטיביות, יעילות ובטיחות.

שיטות אחרות לטיפול בנדודי שינה

כמחצית מחולי נדודי השינה אינם יכולים לקבוע את הסיבה גם לאחר בדיקה זהירה. הטיפול במקרים כאלה, הנחשב לנדודי שינה אידיופתיים, בעל אופי סימפטומטי בעיקר ומטרתו למנוע סליל חדש בהתפתחות נוספת של הפרעת שינה. רוב המומחים מאמינים כי תרופות היפנוזה ברוב החולים עם נדודי שינה יש להשתמש בזהירות רבה. לאחרונה הוצעו מספר שיטות שיכולות לשמש חלופה או השלמה לטיפול הרפואי בנדודי שינה. חלקם מתוארים להלן.

1. הכללים של היגיינה לישון. דיון עם המטופל של היבטים שונים של היגיינה לישון לעתים קרובות תורמת לשינוי הסטריאוטיפים ההתנהגותיים שלו, להשפיע לטובה על איכות השינה. על מנת להבין את האמצעים היעילים ביותר, המטופל מומלץ לבלות זמן מה מפורט "יומן שינה", לאחר שניתח את אשר, ניתן לגלות סדירות חשוב.
2. בקרת תמריצים. זוהי אחת השיטות של שינוי התנהגות, אשר מקטין את הסבירות של נדודי שינה ועוזר למטופל להתמודד עם הלחץ כי נדודי שינה נושאת. לדוגמה, שליטה על גירויים עולה כי החולה צריך ללכת לישון רק כאשר הוא מרגיש נמנום ניכרת. אם אתה לא יכול להירדם בתוך זמן סביר, אז הוא מוזמן לא לחכות עד תחילת השינה, אבל לקום וללכת לחדר אחר. כמו כן חשוב לא לישון במהלך היום.
3. שיטות הרפיה. טכניקות הרפיה שונות, כולל משוב ביולוגי, מדיטציה, טכניקות הרפיה שרירים עמוקות, מאפשרים לאדם להשיג הרפיה, וזה חשוב במיוחד במצבי לחץ מוגבר. חשוב ללמד את המטופל את שיטות הרפיה, שבהן הוא יכול להירדם מהר יותר.
4. טיפול קוגניטיבי. אמנם בתחילה השיטה של טיפול קוגניטיבי פותחה לטיפול בדיכאון, זה יכול להיות שימושי בחולים עם הפרעות שינה. חולים רבים עם הפרעות שינה יש נטייה לתפיסה קטסטרופלית של סימפטומים, אשר יכול לתרום נדודי שינה כרוניים. זיהוי של רעיונות שליליים הקשורים למחלה, ופיתוח של גישה רציונלית יותר אליו יכול לשפר באופן משמעותי את מצבם של חולים.
5. הגבלת טיפול בשינה. שיטה שפותחה לאחרונה אשר מגביל את משך הזמן במיטה בלילה (למשל, מ 1.00 עד 6.00). לאחר שקם מהמיטה בשעה 6.00, החולה בכל דרך אפשרית נמנע שינה בשעות היום, לא משנה כמה הוא הצליח לישון בלילה הקודם, והולך לישון לא לפני 1.00. לכן, בהדרגה צובר מחסור בשינה, בשל אשר עם הזמן המטופל נרדם מהר יותר, ואת השינה שלו הופך להיות חזק יותר. לאחר השגת שיפור בר קיימא, אורך השהייה במיטה גדל בהדרגה. שיטה זו, אשר נוקשה למדי ביחס לחולים, לעתים קרובות נותן תוצאות טובות.
6. פסיכותרפיה. אנשים רבים סובלים מנדודי שינה עקב בעיות פסיכו-סוציאליות או אישיות חמורות. במקרים אלה, יש להפנות את המטופל למומחה לפסיכותרפיה. אם חוסר היכולת לזהות ולפתור ביעילות את הבעיות הפסיכולוגיות שלהם, אדם נידונה להישנות של הפרעות שינה.

חשוב לרופא יש רעיון של שיטות שונות של טיפול תרופתי לא נדודי שינה. מספר ספרים פופולריים על שיטות אלה פורסמו. במקרים מסוימים, מומלץ להפנות את המטופלים לפסיכותרפיסטים או לסומולוגים שהם בקיאים בשיטות שאינן תרופתיות לטיפול בהפרעות שינה.