הפרעת קשב וריכוז: טיפול

טיפול לא תרופתי בהפרעות קשב וריכוז

בחירת הטיפול מושפעת מחומרת הסימפטומים, מדעות ההורים, המחנכים, עובדי בתי הספר והילדים עצמם. זה תלוי גם כמה הסביבה יכולה להקל על ביטויי המחלה, כמו גם את האפקטיביות של טיפול קודם. כיום, העדפה ניתנת לגישה משולבת ("מולטימודאלית"), המשלבת טיפול רפואי ושיטות תיקון פסיכו-סוציאליות. תרופות ואפקטים פסיכו-סוציאליים משלימות זו את זו. לדוגמה, תיקון פסיכו-סוציאלי יכול לשפר את מצבו של המטופל בזמן שבו ההשפעה של תרופות מצטמצמת.

פותחו שיטות שונות לא סמים, כולל אלה המספקות תיקון התנהגות ומשמשות בבית או בבית הספר הגדרות. נוצרו שיטות להכשרת הורים ולהוראתם, למשל, כיצד להגיב במצבים בלתי צפויים. חשיבות רבה יכולה להיות שמירה על יומן יומי המשקף התנהגות בבית הספר ובבית, כמו גם מערכת סימבולית מיוחדת להערכת התנהגות. לדברי קנטוול (1996), הכשרה של ההורים מחזק את הביטחון העצמי שלהם, עוזר להקל על הסימפטומים של התנהגות הרסנית בבית, מפחיתה מתח במשפחה. קנטוול גם מזכיר על טכניקות כגון הורי ייעוץ פסיכולוגיים, התיקון של אווירת טיפול הספר, קבוצת שמטרתה לפתח מיומנויות חברתיות, ייעוץ או פסיכותרפיה פרט, שמטרתם לשפר את ההערכה עצמית, הפחתת דיכאון, חרדה, גדל שליטה בדחפים, שיפור מיומנויות חברתיות. מרכיב חשוב באווירה בית ספרית נוחה הוא כיתה מאובזרת היטב.

הפרעת קשב וריכוז הפרעת היפראקטיביות

ילד עם היפראקטיביות קשב צריך לשבת קרוב למורה, על מנת להיות פחות מוסחת ולהתרכז יותר על ביצוע משימות. התנהגותם של ילדים עם קשב וריכוז משתפרת במצב שבו היא מוסדרת בבירור על פי הכללים הידועים להם. עידוד, הערות, הפסקות בשיעורים יש להשתמש הן בבית הספר והן בבית. הנוכחות בבית הספר חשובה מאוד, אבל היא יכולה לקחת הרבה צורות: אימון בכיתה רגילה, לפעמים בתוספת שיעורים פרטיים, הכשרה בתוכניות מיוחדות, בכיתה מיוחדת או בבית ספר מיוחד. לרופאים תפקיד חשוב בהחלטה על תנאי החינוך של הילד ועל הצורך בתוכניות מיוחדות.

פותחו מספר תוכניות קיץ, שמשימתן אינה "למשוך" ילדים בכמה נושאים, אלא לתקן את התנהגותם ולשפר את מיומנויות התקשורת שלהם. בארצות הברית יש קבוצות תמיכה לחולים עם הפרעות קשב וריכוז והיפראקטיביות שלהם. השפעה חיובית על החולים יכולה להיות שניתנו על ידי אחיהם ואחיותיהם הבוגרים. מוצגת ספרות עממית להורים, מורים וילדים, הכוללת מידע על היפראקטיביות של קשב וריכוז, המתוארת בשפה נגישה. הערכה ותיקון של תכונות פסיכופתולוגיות של הורים, יחסים דיסרמוניים המשפחתיים משפרים את יעילות הטיפול.

פסיכוסטימולנטים בטיפול בהפרעות קשב וריכוז

Psychostimulants הם המעמד העיקרי של תרופות המשמשות הפרעות קשב וריכוז hyperactivity. של psychostimulants הנפוצים ביותר הם methylphenidate (ritalin), dextramphetamine (dexedrine) ו ipemolin (cilert). בנוסף dextramphetamine, מלח amphhetamine מעורבת תחת השם של adderal, הוא מכיל שילוב של ammhetamine raxmic ו dextramphetamine. הפופולריות של מתיל- phenidate ו dextramphetamine מוסבר על ידי אפקט דרמטי מהיר שלהם בעלות נמוכה. אלה תרופות בטוחות יחסית עם חלון טיפולי רחב. יש להם השפעה חיובית בעיקר על חרדה, היפראקטיביות, אימפולסיביות, התנהגות הרסנית ואגרסיבית.

פסיכו-סולימולנטים מפחיתים את הפעילות המוגזמת במצב הפעילות המאורגנת, למשל בבית הספר; הם מפחיתים שליליות ותוקפנות, הגברת יכולת הניהול, הביצועים האקדמיים והפרודוקטיביות. מחוץ לפעילות המאורגנת, השפעתם פחות קבועה. הסמים משפרים את היחסים של ילדים עם הורים, אחים ואחיות, עמיתים, מורים, כמו גם קשרי משפחה בכלל. הודות להכנות, זה הופך להיות אפשרי עבור הילד להשתתף באופן פעיל יותר בכמה צורות של פנאי פעיל, למשל, תחרויות ספורט או משחקים.

תחלואה

אצל ילדים עם היפראקטיביות קשב וריכוז, מתגלים תנאים נלווים, המטילים ספק בלגיטימיות של הקצאת היפראקטיביות של קשב וריכוז לצורה נויולוגית נפרדת. במיוחד, הרופאים הבריטים הם קפדניים יותר באבחון של היפראקטיביות קשב וריכוז, גם אם הם משתמשים באותם קריטריונים אבחוניים. יתר על כן, פסיכיאטרים בריטים רבים מפקפקים בכך שניתן לראות במצב זה יחידה נויולוגית עצמאית. למצבי תחלואה יכולה להיות השפעה משמעותית על יעילות הטיפול. לדוגמה, בנוכחות הפרעת חרדה נלווית, פסיכוסטימולנטים הם פחות יעילים ולעתים קרובות גורמים לתופעות לוואי. למרות שבדרך כלל, פסיכו-סולימולנטים הם כנראה יעילים יותר מטיפול התנהגותי, ונראה שהם יעילים כמו שילוב של פסיכו-תרמו-טרנדים עם טיפול התנהגותי, תוצאות אלו תלויים במידה רבה בתנאים של מחלות כרוניות.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

בחירה של הכנה

Methylphenidate נחשב בדרך כלל לתרופה הבחירה הראשונה עם היפראקטיביות קשב וריכוז, עם זאת, דקסטרמטפטמין אינו יעיל פחות ויש לו השפעה מועילה לא פחות על היפראקטיביות, לקוי תשומת לב, אימפולסיביות. למרות ששני התרופות נראות יעילות באותה מידה, יש גורם של רגישות אישית: כרבע מהחולים מגיבים רק לתרופה אחרת, אך לא לשניהם. עם זאת, methylphenidate נראה קצת יותר עדיף, שכן הוא מקטין את הפעילות המוטורית במידה רבה יותר. באופן כללי, פסיכו-סטטימולנטים הם הרבה יותר יעילים מאשר פלסבו, מה שגורם לשיפור רק ב -18% מהילדים עם הפרעת קשב וריכוז. יעילותם של הפסיכו-אסטמונולנטים אצל ילדים בגיל הגן ובמבוגרים משתנה יותר.

Pemolin הוא כנראה פחות יעיל מאשר שני psychostimulants שתוארו לעיל. עד לאחרונה, זה נחשב לתרופה קו שלישי היה prescribed עם חוסר יעילות של methylphenidate ו dextramphetamine. עם זאת, לאחר דיווחים אחרונים של מקרים של נזק כבד כבד רעיל עם התפתחות של אי ספיקת כבד, זה היה בשימוש הרבה פחות. אחד המועמדים לתפקיד של התרופה הקו השלישי הוא bupropion (wellbutrin), אשר, למרות הסיכון הידוע של הפחתת הסף של התקפים אפילפטיים, יש השפעה חיובית עם היפראקטיביות קשב וריכוז.

האלטרנטיבה הבאה היא תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, בעיקר אלו שסבירותן נמוכה יותר לגרום לתופעות לוואי של הלב (nortriptyline או imipramine) או לאגוניסטים אלפא-אדרנרגיים. זה האחרון יכול להיות סם הבחירה של ילדים שיש להם טיקים או אינדיקציה של טיקים או תסמונת Turetge בהיסטוריה משפחתית. נכון לעכשיו, שני אגוניסטים של אלפא אדרנספקטורים משמשים: clonidine (זמין בצורת טבליות כתיקון העור) ו guanfacine (זמין רק בצורת טבליה). Guanfacin הוא פחות מרגיע מאשר clonidine. לאחר מכן, השאלה של מינוי נורמוטימיים סוכנים - valproic חומצה, מלחי ליתיום, carbamazepine, עשוי להיחשב. הם מסומנים במיוחד בנוכחות הפרעות רגשיות נלוות או אינדיקציות לתנאים דומים בהיסטוריה המשפחתית. בהיעדר פתולוגיית לב (על פי אנמנזיס ו- ECG), השימוש ב- desipramine אפשרי. עם זאת, זה צריך להיות מנוהל בזהירות, שכן ישנם דיווחים על ארבעה מקרי מוות פתאומי הקשורים לשימוש בו. ובשלושה מקרים הוא מונה לתפקוד קשב וריכוז. יש לציין כי התועלת של דיאטות מיוחדות וויטמינים אינה מוכיחה, בנוסף לכך, לעתים הן מסוגלות לגרום נזק.

[10], [11], [12]

מנגנון הפעולה של הפסיכו-סולימולנטים

Psychostimulants הם אמינים sympathomimetic שאינם קשורים catecholamines. הם פועלים אגוניסטים aminergic עקיפות כמו ולהגדיל את רמת הדופאמין הנוראדרנלין במרווח הסינפטי על ידי חסימת ספיגה חוזרת presynaptic. Dekstramfetamin (דקסטרין) מקדם את שחרור הדופמין וחוסם ציטופלסמית את reuptake של דופמין, נוראדרנלין וסרוטונין. Methylphenidate (ריטלין) במבנה ותכונות פרמקולוגיות דומה לאמפתמין, אך מנגנון הפעולה שלו שונה במקצת. מתילפנידאט מקדם את שחרור הדופמין לא במידה רבה חוסם את reuptake של דופמין, נוראדרנלין מ. פסיכוסטימולנטים נספגים היטב במעיים ומחברים בקלות את מחסום הדם-מוח. צריכת מזון בו זמנית משפר את הקליטה שלהם. אצל ילדים ריכוז הפלסמה מגיע לשיא תוך 2-3 שעות, חצי תקופת חיסול הוא 4-6 שעות, אם כי יש וריאציות בודדות משמעותי. באופן סובייקטיבי, ההשפעה הקלינית המקסימלית מתרחשת 1-3 שעות לאחר נטילת התרופה - כלומר, לפני הריכוז בפלסמה מגיע לשיא. בעת קבלת methylphenidate פלזמה ריכוז מגיעה לשיאה ב 1-2 שעות (יותר מהר מאשר במקרה dekstramfetamina), התועלת הקלינית לידי ביטוי לאחר 30 דקות זמן מחצית החיים הוא 2.5 שעות. מספר מחקרים אישרו כי ההשפעה מתרחשת בדרך כלל כבר בשלב הקליטה . Pemolin, שונה מבחינה מבנית מ psychostimulants אחרים, גם חוסם את החזרתו של דופמין, אם כי יש לו השפעה סימפטית מינימלית. אצל ילדים, זה מתחיל לפעול מהר ככל psychostimulants האחר, ריכוזו בפלזמה מגיע לשיאה ב 2-4 שעות זמן מחצית החיים הם 12 שעות, אשר מאפשרת לך לקחת את זה פעם ביום.

Dextramphetamine ו- methylphenidate משפרים את הביצועים של בדיקות נוירופסיכולוגיות עבור תשומת לב, פעילות, זמן תגובה, זיכרון לטווח קצר, תפיסה חזותית ומילולית. זה יכול להיות מוסבר על ידי שיפור במצב של פונקציות הרגולציה ועל עלייה יחס אות לרעש; הודות לכך, ילדים מתרכזים טוב יותר ומוסיפים פחות גירויים חיצוניים. השפעה זו אופיינית לא רק לחולים עם הפרעת קשב וריכוז, אצל ילדים בריאים ומבוגרים, פסיכו-סולימולנטים גורמים לשינויים דומים בפונקציות קוגניטיביות והתנהגותיות. למרות השיפור הברור של האינדיקטורים הנוירופסיכולוגיים, על רקע השימוש לטווח ארוך בפסיכו-סולימולנטים, אין עלייה משמעותית בביצועים האקדמיים הכוללים או בהצלחה משמעותית בתחומים אחרים. בנוסף לכך, לא ניתן היה להראות כי פסיכו-סולימולנטים משפרים את ההסתגלות החברתית בטווח הארוך, ובכך תורמים להצלחת החיים, למשל, ומקבלים מקצוע יוקרתי יותר.

מתברר כי קיים פער בין עקומות המינון - אפקט עבור אינדיקטורים שונים - שיפור באחד המדדים (לדוגמה, המשקף היפראקטיביות) עשוי להיות מלווה בהידרדרות במצב אחר (לדוגמה, משקף תשומת לב). תופעה זו ידועה בשם אפקט Sprague. ניתן להסביר את העובדה כי מינונים המספקים את האפקט ההתנהגותי המרבי יכולים להגביל את האפשרויות הקוגניטיביות, לצמצם את הגמישות של תהליכים קוגניטיביים. במקרים אלה, המינון של הממריץ צריך להיות מופחת. השפעה שלילית על תפקודים קוגניטיביים היא שלילית במיוחד אצל ילדים עם עיכוב התפתחותי, שכבר יש נטייה להיתקע ולהתמיד.

השפעות פיזיולוגיות ופסיכופיזיולוגיות של פסיכו-סולימולנטים

לפסיכו-סולימולנטים יש השפעה מרגשת על מרכז הנשימה ב- medulla oblongata, אך אין להם השפעה משמעותית על קצב הנשימה. הם גם מעוררים את מערכת ההפעלה המפרשית, שלעתים מובילה לנדודי שינה, אך בה בעת יכולה להסביר חלקית את השפעתם החיובית על תשומת הלב ועל היכולת לבצע בדיקות. בשל פעולה ישירה על מערכת הלב וכלי הדם, עלייה קלה בלחץ סיסטולי ודיאסטולי אפשרי, אשר, עם זאת, לעתים רחוקות מבחינה קלינית. פסיכוסטימולנטים מרפים את השרירים החלקים של הסימפונות, גורמים לירידה בשלפוחית של שלפוחית השתן, לפעמים - הפרעות במערכת העיכול לא צפויות. זה היה דיווח על היכולת של dextramphetamine לדכא הפרשת לילה של פרולקטין.

תופעות לוואי של psychostimulants

תופעות הלוואי השכיחות ביותר בטווח הקצר של פסיכו-סטימולנטים הן: נדודי שינה, אנורקסיה וירידה במשקל. דיכוי התיאבון מוסבר כנראה בהשפעה על המחלקות הצדדיות של ההיפותלמוס, אשר מתווכות את תחושת השובע. לפעמים זה גורם לעלייה של רעב בערב.

אף על פי שהוא האמין כי ההאטה בצמיחה בעת נטילת ממריצים היא זמנית, יש דיווחים על האטה משמעותית סטטיסטית בצמיחה ובעלייה במשקל בטיפול ארוך טווח עם דקסטרמפתמין ו מתילפנידאט. מצב זה חשוב במיוחד לקחת בחשבון כאשר המטופל עשוי מתקשה להשלים עם הגבלה אפשרית של צמיחה. מאז דקסטרוז-mpetamine יש עוד תקופת חיסול ארוך והוא מסוגל לעכב את הפרשת הפרולקטין, ההשפעה שלו על גובה ומשקל עשוי להיות משמעותי יותר. תופעות לוואי שכיחות פחות כמו סחרחורת, כאבי ראש, בחילות, כאבי בטן, הזעה - הם בדרך כלל קצרי מועד ולעתים רחוקות דורשים נסיגה של התרופה. כאב בבטן, בחילה, אובדן תיאבון יכול להיות מופחת על ידי הורדת המינון, נטילת התרופה בזמן אכילה, מעבר לתרופה עם שחרור מושהה או מינוי של נוגדי חומצה. ככלל, תופעות לוואי לעיתים רחוקות מתרחשות אם המינון של methylphenidate אינו עולה על 1 מ"ג / ק"ג, והמינון של דקסטרמטפטמין הוא 0.5 מ"ג לק"ג.

בעיה מסוימת בשימוש בפסיכו-סטימולנטים היא היכולת שלהם לעורר, "לחשוף" את הטיקים ואת תסמונת טורט או לגרום להחמרתם. אמנם ישנם מקרים כאשר psychostimulants מופחת לא רק ביטויי DVG, אלא גם טיקים. השפעות בלתי רצויות אחרות של פסיכו-סטימולנטים - דיספוריה, "blunting" להשפיע, עצבנות, במיוחד במקרים רבים המתרחשים אצל ילדים עם עיכוב התפתחותי. בעיה חשובה היא האפשרות של חיזוק ריקושט של סימפטומים התנהגותיים על רקע סיום המינון הבא או נסיגה של התרופה. במקרים אלה, סימפטומטולוגיה יכול להיות בולט יותר מאשר לפני הטיפול. לאחר 5-15 שעות לאחר קבלת המנה האחרונה, התרגשות דיבור, עצבנות, אי ציות, נדודי שינה לפתח, אשר יכול להימשך חצי שעה או יותר. Ricochet הגברת ההתנהגות של הפרעות התנהגותיות שכיח במיוחד אצל ילדים בגיל הגן. ביטוי זה יכול להיות מוחלש על ידי מרשם הכנה מתמשכת שחרור או הוספת מנה קטנה של methylphenidate בשעות היום.

תופעות לוואי נדירות של ממריצים כוללות leukocytosis, פסיכוזה רעיל, מישוש ו הזיות ראיה, הזיות, פרנויה, choreoathetosis (pemoline משתמש), הפרעות בקצב לב (נדיר במיוחד כאשר לוקחים pemoline), רגישות יתר, אנגינה. זה הציע methylphenidate עשוי להפחית את הסף של התקפים אפילפטיים, ואילו דקסטרמטמין יש השפעה הפוכה. עם זאת, כאשר במינונים טיפוליים יש psychostimulants אין השפעה משמעותית על פעילות התקפים, במיוחד התקפים אפילפטיים אצל מטופל מבוקר היטב פרכוסים.

אבל החשש העיקרי הוא הסכנה של התלות בפסיכו-סולימולנטים. למרות אופוריה המתרחשת אצל מבוגרים בריאים באמצעות psychostimulants אינו מופיע אצל ילדים בריאים או היפראקטיביים בגיל טרום גיל ההתבגרות. בעוד הסיכון להתמכרות באמת קיים, הוא הבין בעיקר אצל מבוגרים שיש להם נטייה לפתח התמכרות לסמים הפרעת אישיות אנטי-חברתית, והם מנוהלים בדרך כלל methylphenidate ו dekstramfetamin לווריד. עם זאת, לאחרונה דווח כי תלות בפסיכו-סולימולנטים עדיין יכולה להתפתח אצל ילדים ומתבגרים. כתוצאה מכך, methylphenidate ו destramfeta-דק היו מייחסים בכיתה השנייה DEA - כלומר, לא ניתן תרופות המחייבות מרשם רישומים קפדניים בינתיים IV pemoline מתייחס לקבוצת תרופות שאינן דורשות רישומים קפדניים. הדאגה הציבורית נגרמה על ידי מקרים שבהם לא נעשה שימוש בפסיכו-סטטימולנטים לפי העדות - במיוחד, הם נקבעו לילדים רק משום שהתנהגו בצורה גרועה בבית הספר. זה הוביל להופעת הספקנות הציבורית ביחס לפסיכו-סולימולנטים.

התוויות נגד לשימוש של psychostimulants

התוויות נגד מינוי של psychostimulants הם מעטים כוללים הפרעות פסיכוטיות, כמו גם טיקים תסמונת טורט (התווית נגד). יש להבחין בין תסמונת טורט לבין טיקים חולפים בריאה, הנפוצים אצל ילדים. כפי שמחקרים שנעשו לאחרונה, ברוב הילדים, הטיקים נעלמים, למרות הטיפול המתמשך בפסיכו-סולימולנטים. אם זה לא קורה, אז סוכן נוסף הוא prescribed לתקן את טיקים: clonidine, guanfacin, haloperidol או pimozide. התוויות נוספות הן הפרעות רפואיות המונעים קבלת sympathomimetic או נוכחות של שימוש בסמים בקרב בני המשפחה של ילד עם הפרעת קשב וריכוז, או מבוגר, בטיפול על הפרעת קשב והיפראקטיביות. במקרה האחרון, pemoline (אשר צפוי לגרום פחות אופורוגנזה מאשר פסיכו-סטטיסטים אחרים), bupropion או נוגד דיכאון טריציקלי עשוי לשמש. הפרעת אישיות גבולית היא התווית נגד נוספת למינוי של psychostimulants, כי הם יכולים להגביר את היכולת לחוש רגשית.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

הערכת היעילות של ניהול קשב וריכוז עם היפראקטיביות

בעת ביצוע טיפול תרופתי, ניתן לזהות מספר שלבים: שלב ההכנה, שלב הטיטרציה של המינון, שלב הטיפול בתחזוקה. בשלב ההכנה, יש למדוד גובה, משקל, לחץ דם, קצב הלב, ולעשות בדיקת דם קלינית. לצורך הערכה כמותית של הסימפטומים העיקריים והמקושרים, נעשה שימוש נרחב בסולם המדרג של מורים בקונסורים (CTRS, Connors Rating Scale - CPRS). כדי ליצור סולם של hyperactivity, טכניקה סטנדרטית CTRS הערכה ניתן להשתמש.

קריטריון לאפקט טיפול משביע רצון הוא הפחתה של 25% בהערכת המורים הכוללת של היפראקטיביות בשאלון Cononors Teacher Questionnaire (CTQ). כמו כן, את ההשפעה ניתן להעריך באמצעות מבחן ממוחשב על תשומה לטווח ארוכה (מבחן ביצועים רציפים - CPT), אשר מאפשרת להעריך אימפולסיביות (מספר התגובות מיותרות או טעויות אימפולסיבית) או רשלנות (מספר התגובות החמיצו או שגיאות אינרטי). כדי להעריך את ההשפעה של הטיפול נעשה שימוש נרחב ו מקוצר דירוג Scale-ARS, אשר יכול למלא הורים או מורים. הסולם כולל 10 נקודות; זה פשוט לא דורש הרבה זמן, אבל זה אמין מספיק. הציון המקסימלי בסולם הוא 30 נקודות.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26],

מחקר מעבדה

הסיכון לפטיטיס וכישלון בכבד בשימוש בפמולין מחייב לימוד תפקודי כבד לפני תחילת הטיפול, ולאחר מכן באופן קבוע כל 6 חודשים. באשר לפסיכו-אסטמונולנטים האחרים, לעיתים מבוצעות בדיקות דם קליניות ובדיקה ביוכימית לפני המינוי, אך אם אין הפרעות, בדרך כלל אין צורך לחזור על מחקרים אלו במהלך שלב הטיטרציה וטיפול בתחזוקה.

בחירת מינון

חולים אשר מעולם לא לקחו ממריצים מקבלים methylphenidate או dextramphetamine, כפי שהם לעתים רחוקות יעיל בחולים לא מטופלים. פותחו מספר גרסאות של בחירת מינון לתרופות אלו.

הראשון הוא שיטת טיטרציה בשלבים. אצל ילדים בגיל הגן, הטיפול ב- methylphenidate מתחיל במינון של 2.5-5 מ"ג (אשר המטופל צריך לקחת ב 7.30 או בשעה 8:00 אחרי ארוחת הבוקר). בהתאם משך וחומרת ההשפעה, המינון הוא גדל ברצף של 2.5-5 מ"ג, עד להשגת ההשפעה הרצויה. במידת הצורך, המנה השנייה של התרופה ניתנת, בדרך כלל 30 דקות לפני תחילת הפחתת מינון הבוקר. בשל השיטה השנייה, האפקט הופך ארוך יותר ואת ההסתברות של ריבאונד של הסימפטומים מופחת. המינון השני מתחיל טיטרציה מערך המקביל למחצית הערך המרבי של מינון הבוקר. הגדל את המינון במרווחים של 3-7 ימים עד להשגת האפקט הרצוי או תופעת לוואי. באופן כללי, את המנה ניתן להגדיל עד למקסימום של 10-15 מ"ג 2 פעמים ביום. לפעמים המנה השלישית של התרופה (2.5-10 מ"ג) ניתנת 30 דקות לפני סוף המנה היומית הקודמת או לפני תחילת שיעורי הבית. אצל ילדים בגיל בית הספר, הטיפול מתחיל במינון של 5 מ"ג.

האפשרות השניה היא קביעת המינון בהתאם למשקל המטופל בשיעור של 0.3-1.2 מ"ג לק"ג (רצוי 0.3-0.6 מ"ג לק"ג). המינון היומי המרבי הוא 60 מ"ג.

לדברי ההתגלמות השלישית, טיפול נשלח עם מינון ההתחלתי אמפירי, במקרה של dekstramfetamina methylphenidate ו - 5 מ"ג 2 פעמים ביום (ילדים מעל 6 שנים), תוך החלת pemoline - 18.75 מ"ג (המינון השבועי הבא שלה גדל ב 18, 75 מ"ג עד להשגת ההשפעה הקלינית, מקסימום - עד 75 מ"ג ליום). המינון המקסימלי של methylphenidate, על פי המלצות היצרן, הוא 112.5 מ"ג ליום. Pemoline, אשר יש תקופה ארוכה חיסול ארוך, ניתן prescribed פעם ביום, אשר מבטלת את הצורך לקחת תרופות בבית הספר. לכן, התווית של החולה לא "מקל" לילד בבית הספר ואין סתירה עם עובדי בית הספר אשר מתנגדים לפעמים לקחת את התרופה. חולים אשר מעולם לא לקחו פסיכו-סטימולנטים עשויים לקבל מחצית מהמינון ההתחלתי הרגיל. בשנים האחרונות, מלח מעורב חדש של אמפטמין (adderal) נעשה יותר ויותר בגלל משך זמן ארוך יותר של פעולה. זה רשם 1-2 פעמים ביום במינונים אותו כמו dextramphetamine. אם אחרי שבועות של טיפול עם dekstramfetamina המינון המקסימאלי או methylphenidate או pemoline חמישה שבועות של שום שיפור, אז התרופה צריכה להיפסק ו להעריך מחדש את מצבו של המטופל.

מכיוון שהפסיכו-סוליסטנטים גורמים לאנורקסיה ולאי נוחות בבטן, מומלץ לקחת אותם עם מזון או מיד אחריו. בנוסף, במקרה זה, ספיגת התרופה השתפרה. בהתאם למטרת הטיפול, מינונים שונים עשויים להיות שנקבעו. לדוגמה, מינונים נמוכים מעדיפים לשפר את התפקוד הקוגניטיבי, בעוד מינונים גבוהים יותר נדרשים לנרמל את ההתנהגות. ככל שהילד גדל, המינון עשוי לעלות בהתאם לעלייה במשקל, עם תחילת ההתבגרות, המינון מצטמצם לעיתים. כאשר יש לרשום את התרופה, על המטופל ועל הוריו לקבל מידע על תופעות לוואי אפשריות ותרופות אפשריות שהתרופה יכולה להביא, כמו גם תוכניות לטיפול נוסף במקרה שיתברר כי אינו יעיל. בכרטיס של המטופל, אתה צריך לעשות ערך מתאים. יש לקבל הסכמה מדעת מההורים, וכן את הסכמתו של החולה עצמו, שיש לשקף גם במפה.

זה גם הכרחי כדי לספק הוראה מפורטת המכילה את ערכת לקחת את התרופה, עותק של אשר חייב להישאר בתרשים של המטופל. על המפה לכלול גיליון נפרד, הכולל מידע על תרופות חדשות, שינויים במינון, ביטול: זה עוזר לעקוב אחר התקדמות הטיפול (כולל חברות ביטוח) ולתכנן פעילויות נוספות. בשלב הטיפול בתחזוקה, יש לקבוע בבירור את לוח הביקורים אצל הרופא, ביצוע בדיקות וחגים רפואיים. במידת האפשר, יש לקבוע את משך הטיפול המשוער על מנת להפיג חששות של הורים ומטפלים. הטיפול נוח על פי לוח הזמנים של שנת הלימודים, ומוטב לבלות חופשות רפואיות אפשריות בתקופות אלו של שנת הלימודים, שהן פחות מלחיצות. לפעמים לאחר תקופת הטיפול הראשונית, המינון עשוי להיות מופחת במקצת.

במהלך הביקורים הרגילים, נבדק המטופל, יעילות הטיפול מוערכת, בפרט, הם קובעים כיצד ההתקדמות או היחסים עם אחרים השתנו, ולזהות השפעות בלתי רצויות. במקביל, נערכים ייעוץ פסיכולוגי ושיחות חינוכיות. חשוב להעריך אם החולה לוקח את התרופה על בסיס קבוע. לשם כך, ההורים או המחנכים מתבקשים להביא את הבקבוקים המשומשים עם התרופה ולספור את מספר הלוחות שנותרו בהם. חודשי, יש צורך למדוד משקל, גובה (התוצאות מומלץ להיות מיוצג בצורה גרפית על תרשימי צמיחה מיוחדים), לחץ דם, קצב הלב. מדי שנה ממליצים לבצע בדיקה גופנית מלאה, בדיקת דם קלינית, מחקר על תפקוד הכבד (כאשר לוקחים פמולין בדיקה זו מתבצעת 2 פעמים בשנה).

ניתן לבטל פסיכוסטימולנטים בבת אחת, אך בדרך כלל אין סיבוכים. עדיין לא ברור אם סובלנות מתפתחת לפעולת סמים. ברוב המקרים יש מה שנקרא "psevdotolerantnost" אשר נגרם על ידי-סיום עצמי של התרופה (Greenhill, 1995), אם כי אנחנו לא יכולים לשלול כי במקרים אלה יש אפקט הפלצבו, או דלדול של היעילות הנמוכה של גנרי. בשלב התחזוקה חשוב לשמור על קשר בעל פה או בעל פה עם המורה או עם מנהל בית הספר, בנוסף על כך שבדרך כלל מתבקשים להשלים באופן סדיר קשקשים הערכה כגון CTPS או ARS. הערכה של קשקשים אלה מומלץ להתבצע לפחות פעם אחת ב 4 חודשים (לעתים קרובות יותר בתקופה של החלפת סמים, מינון טיטרציה או סימפטומטולוגיה מוגברת). Methylphenidate מותר לשימוש בילדים לא פחות מ 6 שנים, אבל רופאים רבים משתמשים בו כבחירה הראשונה ובילדים בגיל הגן. יש ניסיון מוגבל בשימוש methylphenidate במבוגרים, המינון במקרה זה הוא כ 1 מ"ג / ק"ג או גבוה יותר, אבל לא יותר מ 60 מ"ג / יום.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

חגים מרפא

בעבר מומלץ לבצע חופשות רפואיות כדי לפצות על ההאטה האפשרית בשימוש בפסיכו-סולימולנטים. עכשיו מתברר כי החינוך של הילד מתרחש לא רק בבית הספר, אלא גם מחוץ לבית הספר, וכי פסיכוליסטים יכולים לשפר את היחסים של חולים עם בני גילם והורים. בהקשר זה, חופשות מרפא לא מומלץ כנוהל רגיל, וההחלטה לבצע אותם נלקח בנפרד. לדוגמה, חלק מההורים מעדיפים לא לתת את התרופה לילדים בסופי שבוע, אם הם ניתנים לניהול יחסית. במובנים רבים החלטה זו מוכתבת על ידי הדעה הרווחת בחברה על הסכנה של פסיכו-אסטמונולנטים, בעיקר בקשר עם הסיכון לתלות בסמים. עם זאת, פעם בשנה ניתן לבטל את התרופה - על מנת להעריך את הצורך בטיפול נוסף.

שילובים רפואיים

עם psychostimulants, במיוחד עם methylphenidate, clonidine היה לעתים קרובות בשילוב. שילוב זה היה נרחב במיוחד עבור הפרעות שינה, בעיקר קשורה הפרעת קשב והיפראקטיביות או נגרמת על ידי ממריצים. אבל בשנים האחרונות, האבטחה של שילוב כזה נחקר. ארבעה מקרים של מוות פתאומי של ילדים הנוטלים methylphenidate ו clonidine דווחו בו זמנית. עם זאת, עדיין לא ברור אם התוצאה הקטלנית קשורה עם נטילת תרופה מסוימת. מנקודת מבט פרגמטית, צריך להימנע-ממשל שיתוף של תרופות אלה, במיוחד אצל ילדים עם הפרעות של מערכת הלב וכלי הדם (לפעמים רק אפשרתי את מינויו של קלונידין הלילה להרגעה). מחקר פתוח מראה את היעילות של שילוב של תרופות נוגדות דיכאון טריציקלי אגוניסט adrenoreceptor בילדים ובני נוער עם היפראקטיביות קשב וריכוז בשילוב עם טיקים. ב טיקים, שילוב של methylphenidate ו clonazepam הוא גם בשימוש בהצלחה. ניתן גם להוסיף נוגד דיכאון טריציקלי לפסיכו-סולימנט. מעכבי ספיגה מחדש של סרוטונין סלקטיביים (למשל, פלוקסטין או סרטרלין) משולבים גם עם פסיכו-סטימולנטים, במיוחד כאשר קיימת הפרעה רגשית. עם זאת, שילוב כזה יכול להגביר את ההתרגשות.

אינטראקציה עם תרופות אחרות

שימוש משולב של מעכבי MAO וממריצים הוא התווית בגלל הסיכון של משבר יתר לחץ דם חמור, אשר יכול להוביל למוות. בחולים עם אסתמה הסימפונות במקביל, תיאופילין תוך ורידי יכול לגרום דפיקות, סחרחורת, עירור, ולכן במקרה זה, העדפה צריכה להינתן bronchodilators בשאיפה או סטרואידים. Dextramphetamine חוסם את הפעולה של propranolol ומאט את ספיגת phenytoin ו phenobarbital. Methylphenidate יכול להגדיל את הריכוז בדם של תרופות נוגדות דיכאון טריציקלי, coumarin antoagululants phenylbutazone.

צורות מינון של פסיכו-סולימולנטים. Methylphenidate זמין בצורת טבליות קונבנציונאלי (5 ו 10 מ"ג כל אחד) בצורה של הכנת איטי (20 מ"ג טבליות). שתי הטפסים יעילים, אך טבליה אחת של מתילפנידאט עם שחרור איטי המכיל 20 מ"ג לא נראה שווה ערך באפקטיביות לשני טבליות סטנדרטי 10 מ"ג. לכן, התרופה עם שחרור איטי נקבעת רק לעתים נדירות יחסית, למרות הנוחות של השימוש. עם מינויו, המינון היומי בדרך כלל יש להגדיל ב 30-50%.

Dextramphetamine זמין בטבליות של 5 מ"ג ובצורה מיוחדת עם שחרור איטי ("ספינסולה") המכיל 5, 10 או 15 מ"ג. כאשר המעבר מתרופה תקן dxtramphetamine כדי הכנה מתמשכת שחרור, אין צורך להגדיל את המינון שלה. Pemolin זמין בטבליות ב 18.75, 37.5 ו 75 מ"ג, כמו גם בצורה של טבליות לעיסה של 37.5 מ"ג. התרופה מעורבת אמפטמין מלח (אדרל) זמין בטבליות של 10 ו - 20 מ"ג. בילדים בגילאי 3 עד 5 שנים מומלץ להתחיל עם תרופה זו במינון של 2.5 מ"ג פעם ביום, אצל ילדים בגיל 6 ומעלה - 5 מ"ג פעם או פעמיים ביום.

סוכני non-psychostimulating המשמשים הפרעת קשב וריכוז

כ-25-30% מהחולים עם הפרעות קשב וריכוז של היפראקטיביות אינם יעילים מספיק. מטופלים אלו יכולים להצליח עם תרופות אחרות אשר נקבעו כטיפול יחיד או נוספו לפסיכו-סטימולנטים כדי לשפר את השפעתם. נכון לעכשיו, אין מספיק נתונים כדי לבודד משתנה בודד של הפרעת קשב וריכוז, עם אטיולוגיה שונה מגיבים שונים פסיכו-ממריץ, nepsihostimuliruyuschimi או שילוב של כל אלה. על ידי תרופות nepsihostimuliruyuschim המשמשים הפרעת קשב וריכוז, הן bupropion נוגדות דיכאון לא טיפוסי, אגוניסטים adrenoceptor, קלונידין ו- guanfacine, תרופות טריציקליות (לדוגמה, nortriptyline), מייצב את מצב הרוח (לדוגמה, חומצה ולפרואית), כמו גם דור חדש של תרופות אנטי פסיכוטיות (לדוגמה, ריספרידון).

לדברי המומחים של האגודה הרפואית האמריקאית, השימוש בתרופות שאינן פסיכוסטימולטיביות לאינדיקציות שאינן מאושרות רשמית אפשרי אם "יישום זה מבוסס על תיאוריה מדעית רציונלית, שיפוט מומחה או ניסויים קליניים מבוקרים". ועוד נאמר כי, "הניסיון מראה כי אישור רשמי של עדות מפגר מאחורי ידע מדעי חדש ופרסומים". גרין (1995) סבור כי "מינוי של סוכנים שאינם פסיכוסטימולטיוויים מוצדק אם הממריץ אינו יעיל או אם יש נתונים מאושרים מדעית על העדפתו של תרופה שאינה פסיכו-סטימולציה".

Bupropion הוא נוגדי דיכאון השייכים לכיתה של aminoketones. על פי כמה דיווחים, bupropion יעיל בילדים ומתבגרים עם הפרעת קשב וריכוז. מחקר אחד מצא כי הוא גם משפר את התפקוד הקוגניטיבי בחולים אלו. זה הוכיח כי bupropion יעיל במיוחד במקרים בהם היפראקטיביות קשב וריכוז מלווה ביטויים חמורים של הפרעה התנהגותית. לתופעות הלוואי השכיחות יחסית של bupropion יש לייחס פריחה אלרגית, נפיחות, תסיסה, יובש בפה, נדודי שינה, כאבי ראש, בחילה, הקאות, עצירות ורעד. בתדירות נמוכה יותר, התרופה גורמת למצב היפומני.

אבל תופעת הלוואי החמורה ביותר של bupropion היא התקפים אפילפטיים. הם מופיעים ב -0.4% מהחולים הבוגרים הנוטלים את התרופה במינון של עד 450 מ"ג ליום. ככל שהמינון עולה, ההסתברות שלהם עולה. הסיכון להתקפים גבוה יותר בקרב חולים עם הפרעות אכילה נלוות. כדי להפחית את הסיכוי לפתח התקפים, מומלץ לקחת מנה יומית במספר מנות. אולי, הסיכון להתקפים גבוה יותר עבור ילדים עם עיכוב התפתחותי, אבל הנחה זו אינה מאושרת על ידי הנתונים של המחקרים. זה הוכח כי bupropion מחזק טיקים אצל ילדים עם היפראקטיביות קשב וריכוז תסמונת טורט, ולכן, הוא התווית יחסית במצב זה. Bupropion רשם 2-3 פעמים ביום. המינון הראשוני הוא 37.5-50 מ"ג פעמיים ביום, ולאחר מכן להגדיל בהדרגה לפחות 2 שבועות עד למקסימום של 250 מ"ג / יום; אצל מתבגרים - עד 300-400 מ"ג ליום.

תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות

ניסיון רב נצבר בשימוש של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות (TCA) עם הפרעת קשב והיפראקטיביות. על פי כמה דיווחים, את היעילות של desipramine ב הפרעת קשב וריכוז hyperactivity מגיע 70%. עד לאחרונה, תרופות נוגדות דיכאון נראו לרוב כתרופות קו שני לטיפול בהפרעות קשב וריכוז. אבל בשנים האחרונות, רופאים רבים הפכו פחות נוטים לרשום תרופות נוגדות דיכאון - לאחר סדרה של דיווחים על ההשפעה הקרדיוטוקסית האפשרית של תרופות (במיוחד בגיל טרום גיל ההתבגרות) וסיבוכים הקשורים למנת יתר. TCA רבים יכולים להפחית היפראקטיביות, אימפולסיביות ולשפר את מצב הרוח בחולים עם הפרעת קשב וריכוז. עם הפרעת חרדה או דיכאון, היעילות של TCAs גבוהה יותר מאשר בפסיכו-סטימולנטים. עם זאת, ההשפעה של קרנות אלה על ריכוז תשומת לב והדרכה הוא למד פחות. בנוסף, לעיתים קרובות הם גורמים לתוצאה של הרגעה ניכרת.

ככלל, TCA יש תקופה ארוכה יחסית חיסול ארוך, אשר מבטלת את הצורך לקחת את התרופה בבית הספר. התנהגות לאחר שעות הלימודים ובערב על רקע הטיפול עם TCAs משופרת בדרך כלל במידה רבה יותר מאשר עם השימוש של חומרים ממריצים. ההשפעה של TCA עם קשב וריכוז של היפראקטיביות כנראה לא קשורה להשפעת הדיכאון שלהם. במובן זה, מינון אופטימלי של TCAs עם היפראקטיביות קשב וריכוז הוא נמוך יותר, ואת ההשפעה מתרחשת מהר יותר מאשר בטיפול בדיכאון. זה הוכיח כי בחולה עמיד לאחד TCAs, תרופה אחרת של קבוצה זו יכולה להיות יעילה.

קרדיוקסיטיות של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות

פרמקוקינטיקה בילדים יש מאפיינים משלה. בגלל היחס הנמוך יותר של היחס בין השומן לרקמת השרירים, נפח ההפצה אצל ילדים קטן יותר, וחנויות השומן יעילות פחות בהגנה מפני מינון יתר, כמו אצל מבוגרים. בנוסף, מטבוליזם של תרופות אלה אצל ילדים מתרחשת מהר יותר מאשר מתבגרים ומבוגרים, מה שמוביל לתנודות משמעותיות יותר בריכוז שלהם בדם. מאחר שה- TCA מקטין את הסף להתקפים אפילפטיים, יש להשתמש בהם בזהירות בחולים עם אפילפסיה.

אצל ילדים, ריכוז הפלסמה לאחר קבלת המינון זהה של TCAs כפוף וריאציות בודדות משמעותי. בשנת 3-10% של אנשים באוכלוסיה של גנטית נקבע מצאו ירידה בפעילות של ציטוכרום P450 2D6, ולכן ה TCA עוברים מטבוליזם לאט, אשר יוצרת תנאים להשגת ריכוז רעיל של התרופה, גם אם במינון שלא יעלה 5 מ"ג / ק"ג. ההשפעה הרעילה יכולה להתבטא בתפקוד לקוי של מערכת הלב וכלי הדם ומערכת העצבים המרכזית, וניתן לטעות בהגדלת הסימפטומים של המחלה. מאז, מחד גיסא, קיים קשר ברור בין מינון של TCA ו ריכוזה בדם, וכן, מצד שני, ההסתברות להתרחשות של תופעות לוואי מסוכנות תלוי בדיוק על ריכוז בסרום של שליטה על התוכן של הכנת דם מטבוליטים שלו בטיפול קשב וריכוז עם hyperactivity נחשב חובה. כדי למזער את ההשפעות הלא רצויות המתרחשות בריכוז סרום שיא של התרופה, מומלץ לילדים לרשום TCA 2-3 פעמים ביום (אם המינון היומי עולה על 1 מ"ג / ק"ג). מאותה סיבה, זה לא רצוי לקבוע תרופות ארוכות טווח, למשל, כמוסות של pamoate imipramine.

ההשפעות הרעילות של TCA יכולות להופיע בכל גיל, אך הן מסוכנות במיוחד אצל ילדים ומתבגרים. מדאיג במיוחד היא האפשרות של האטת הולכה לבבית, אשר באה לידי ביטוי במרווחי עליית יח"צ hQRS על א.ק.ג., הפיתוח של טכיקרדיה והפרעות קצב לבבי אחרים, בלוק הפרוזדורי-חדרי. לפחות 5 מקרים של מוות פתאומי בילדים מתחת לגיל 12 של נטילת desipramine דווחו. התוצאה הקטלנית הייתה קשורה כנראה עם "pirouette" tachyarrhythmia (torsade de pointes). בשלושה מקרים, המוות התרחש לאחר מאמץ פיזי. ארבעה מהילדים המתים היו בני 9 שנים, וחמישה - בגיל 12 שנים. בהקשר זה, לפני מינויו של התרופה, במהלך מינון טיטרציה וכאשר מקבלים מינון תחזוקה, ECG עם מדידה מרווח QT מומלץ. הגירעון קשב מנחים ליישום TCA הרשמי דורשים א.ק.ג. לפני הטיפול, עם קבלת מינון של 3 מ"ג / ק"ג / יום, ואחרי שהגיע מנה הסופי, אשר לא יעלה על 5 מ"ג / ק"ג / יום. הסטנדרטים המומלצים: מרווח PR להיות שווה 210 ms, מרווח QRS רוחב לא יעלה את הערך הראשוני על ידי יותר מ 30%, מרווח QT צריך להיות קצר מ 450 מילישניה, קצב הלב לא יעלו על 130 פעימות לדקה, לחץ הסיסטולי המקסימאלי צריך להיות שווה ל 130 מ"מ כספית. ואת הלחץ הדיאסטולי המרבי הוא 85 מ"מ כספית. אמנות. לאחר שהגיע לרמה יציבה של התרופה בדם.

ECG צריך להתבצע כל שישה חודשים. מחקר אחד הראה כי 10% מילדים ומתבגרים עם הפרעת קשב והיפראקטיביות, לקיחת desipramine, חשף מצור שלם 1isa הצרור תקין (נחשב לאחד נורמלית אצל ילדים עד 10 שנים) עלייה במרווח QRS עד 120 ms ועוד ו -18% מהחולים סבלו מטכיקרדיה בסינוס עד 100 פעימות לדקה ועוד. עם זאת, לא ידוע אם שינויים אלה מגבירים את הסיכון לסיבוכים הנגרמים על ידי desipramine.

ניטור יומי של ECG הראה כי אצל ילדים הנוטלים desipramine במשך זמן רב, שכיחות של צירי פרוזדורים מוקדמים יחיד וממוקד ההתקפות של טכיקרדיה supreventricular גבוה באופן משמעותי. בנוסף, יש להם ירידה בתדירות של סינוסים הפסקות קצב. עם זאת, רמת desipramine בדם בקורלציה רק עם צירים מוקדמים זוגית של החדרים. מאז דחפים הפאראסימפתטית, ליד הלב, מצטמצם משמעותית עם הגיל, בעוד desipramine הוא מסוגל להגדיל את היחס בין פעילות של מערכות אוהד הפאראסימפתטית בעיקר בחולים צעירים, ירד השתנות קצב הלב עשויה להיות קשורה לסיכון מוגבר של הפרעות קצב חמורות.

בשנת 1992, האקדמיה האמריקנית של הילד והמתבגר דיווחו כי הסיכון למוות פתאומי אצל ילדים בני 5-14 שנים, קבלת desipramine במינונים הטיפוליים, כ המתאים לאותו סיכון בקרב ילדים בני אותו גיל באוכלוסיה הכללית - 1.5-4.2 מקרים לכל מיליון תושבים בשנה. לכן, השאלה נשארת פתוחה. כמה מומחים מציעים בהחלט להגביל את השימוש desipramine, בעוד אחרים מוצאים את זה מיותר ומאמינים כי הקשר הסיבתי בין המוות ואת צריכת desipramine נותרה בלתי מוכחת. גרין (1995) סבור כי, ככל שמספר מקרי המוות הפתאומי הוא קטן, הגורם המיידי שלה אינו ידוע, כמו גם בשל העובדה כי אין שינויים ספציפיים בפעילות הלב, אשר תהיה בעלת ערך ניבוי, יש צורך לפקח א.ק.ג., רמות בדם של התרופה המטבוליטים שלה , ולוודא כי הם נשמרים בתוך הפרמטרים המומלצים, לפי TCA רשום. עד לקבלת נתונים מדויקים יותר, מומלץ להמליץ על המלצות פרגמטיות אלו, ובטיפול בילדים לפני גיל ההתבגרות, יש לתת עדיפות ל- nortriptyline ו- imipramine בקרב TCA אחרות. בנוסף, אינדיקציות בהיסטוריה המשפחתית של מחלת לב צריך להיחשב התווית נגד יחסית למינויים של TCAs בכללותה.

[36], [37], [38], [39]

תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, הנפוצות ביותר בהפרעות קשב וריכוז

לאור הסיכון של cardiotoxicity שתואר קודם לכן, TCAs כיום פחות נפוץ לטיפול בהפרעות קשב וריכוז hyperactivity. כך יתרון על ידי רופאים רבים ניתנת nortriptiline. יש Wilens (1993), כדי לאסוף מידע על 58 מטופלים עם הפרעת קשב וריכוז עמידה לטיפול, מצאתי nortriptyline זה אומר מנה יומית 73.6 מ"ג השפעה חיובית מתונה 48% מחולים, ללא קשר לתנאי אם נלווה. ברוב המקרים של "שיפור ניכר", הריכוז של nortriptyline בדם נע בין 50 ל 150 ng / ml. תופעות הלוואי בחולים אלו היו מתונות, ולא נצפו שינויים משמעותיים בהולכת הלב. יש לציין כי nortriptyline יכול להיות יעיל בשילוב של קשב וריכוז עם היפראקטיביות עם תסמונת טורט או גרסה אחרת של טיקים.

Desipramine ו imipramine הם התרופות הנחקרות ביותר, אשר עד לאחרונה היו יותר בשימוש על ידי TCAs אחרים לטיפול בהפרעות קשב וריכוז hyperactivity. נכון לעכשיו, desipramine עדיין בשימוש נרחב. זה מראה כי במינון של פחות מ 3 מ"ג / ק"ג / יום הוא יעיל למדי, ואת ההסתברות של אפקט cardiotoxic ממוזער. Imipramine הוא TCA, אשר, ככל הנראה, הוא הנפוץ ביותר בשימוש בילדים, כפי שהוא מרשם לעתים קרובות עבור הרטבת לילה. על פי מספר מחקרים, imipramine יעיל הן בגירעון הקשב עם היפראקטיביות והן בתסמונת טורט, אך יש שכיחות גבוהה של השפעות לא רצויות וסבילות נמוכה. אמיטריפטילין במחקרים מבוקרים הוכח יעיל אצל ילדים מסוימים, השפעה חיובית על היפראקטיביות והתוקפנות הוא בבית והן בבית הספר, אך ההשפעות ההרסניות התכופות, במיוחד ההרגעה, לעכב את התרופה במינון הנדרש. ילדים ומתבגרים משתמשים ב- TCA נוסף, clomipramine. תופעות הלוואי שלו הן נמנום, יובש בפה, דיכוי של hemopoiesis, סיכון מוגבר התקפים אפילפטיים.

תרופות אחרות המשמשות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז

מעכבי ספיגה מחדש של סרוטונין סלקטיביים

מעכבי ספיגה מחדש של סרוטונין סלקטיביים (SSRIs), כולל פלוקסטין, סרטרלין, פרוקסטין, פלואוקסמין, סיטאלופראם, נקבעים כיום בתדירות גבוהה יותר מאשר TCA. כי הם הרבה יותר בטוחים. יש להם השפעה מינימלית על מערכת הלב וכלי הדם והם לא כל כך מסוכן במקרה של מנת יתר.

בסך הכל, השימוש בתרופות אלה קטן, אך יש דיווחים על השפעות חיוביות של טיפול פלוקסטין בילדים ובני נוער עם היפראקטיביות קשב וריכוז עם או ללא הפרעות נלוות. מחקר נוסף נדרש כדי להשוות את היעילות של SSRIs עם היעילות של TCAs ו bupropion ב הפרעת קשב וריכוז hyperactivity. בטיפול ב- SSRI, תופעות לוואי כגון חרדה, היפראקטיביות, פעילות התנהגותית, נדודי שינה, אימפולסיביות, אידיאולוגיה התאבדותית אפשריים.

Α2-adrenoreceptor אגוניסטים אלפא

Α2-adrenoreceptor אגוניסטים clonidine ו guanfacin משמשים לעתים קרובות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז hyperactivity. האפקטיביות שלהם כטיפול מונו-תרפי לא נחקרה מספיק, אך בשילוב עם psychostimulants, הם דיווחו להפחית היפראקטיביות, תסיסה יכול להיות שימושי אצל ילדים עם טיקים.

Clonidine היא תרופה antihypertensive, ההשפעה של אשר נובע גירוי של קולטני אלפא 2-אדרנרגי presynaptic ואת העיכוב של שחרורו של noradrenaline. אצל ילדים עם הפרעת קשב וריכוז, קלונידין משפר את הסובלנות של תסכול, התמצאות במטלות, ומקטין את היפראקסיסטיות. השפעה טובה במיוחד היא נצפתה במקרים שבהם הסימפטומים מופיעים בגיל צעיר: ישנם ביטויים כגון hyperexcitability, hyperactivity, אימפולסיביות, disinhibition מלווה הפרה של נורמות מוכרות של התנהגות ושליליות. יחד עם זאת, לקלונידין יש השפעה מועטה על הפרעות קשב וריכוז ואינה מועילה כל כך בגירעון הקשב עם היפראקטיביות ללא היפראקטיביות. מינון של clonidine מומלץ להגדיל בהדרגה, החל מ 0.05 מ"ג / יום ולהגדיל אותו באותה כמות כל 3 ימים עד שהוא מגיע 3-5 מיקרוגרם / ק"ג / יום. המינון היומי של clonidine הוא prescribed ב 3-4 מנות מחולק.

Clonidine זמין גם בצורה של תיקונים עבור היישום dermal. במחקר אחד, הוכח כי בעת המעבר מניהול בעל פה למינון יומיומי של העור, יש להגדיל את הקלונידין בשליש. כמחצית מהחולים יש יעילות נמוכה יותר לאחר 5 ימים של לובש. זה קשור כנראה עם מחצית נמוכה חיסול תקופה אצל ילדים (4-6 שעות) ומתבגרים (8-12 שעות); במבוגרים, זה 12-16 שעות.שיפור קליני משמעותי עם קלונידין מגיע לא לפני חודש. Clonidine אצל ילדים עם הפרעת קשב וריכוז hyperactivity יכול להישאר יעיל במשך 5 שנים. כאשר הפסקת הטיפול עם clonidine, המינון שלה צריך להיות מופחת בהדרגה בתוך 2-4 ימים, כדי למנוע משבר יתר לחץ דם ותסמיני גמילה - עצבנות, תסיסה, כאבי ראש.

תופעת הלוואי השכיחה ביותר של קלונידין היא נמנום. בדרך כלל, לאחר 3 שבועות של טיפול, מתפתחת סובלנות להתפתחות התרופה. כאשר מינון אלה מיושמים, לחץ הדם הממוצע של העורקים מצטמצם בכ -10%. כ -5% מהילדים ומתבגרים עם סימפטומים של דיכאון. סיבוך זה שכיח יותר כאשר יש מקרים של הפרעות רגשיות בהיסטוריה המשפחתית, ולכן לא מומלץ לרשום את התרופה בקטגוריה זו של חולים. מחסור של תשומת לב עם hyperactivity מתגלה כ 50% מהחולים עם תסמונת טורט, וב 20-50% מהם הקבלה של ממריצים מוביל לעלייה טיקים. במצב זה, כמו גם בכל המקרים בהם חולים אינם סובלים ממריצים בשל תופעות לוואי, clonidine עשוי להיות התרופה המועדפת.

האנט ואחרים. (1990) דיווחו על שימוש בשילוב של קלונידין ו- methylphenidate אצל ילדים עם הפרעת קשב וריכוז, בשילוב עם הפרעת התנהגות קולית להתנגד הפרעה מרדנית (IAD), אשר ציין את הפגיעה הנורמות הבין-אוניברסלית של התנהגות, פסימיות, מסומן לרגשנות יתר להסחת דעת. הוספת clonidine מפחית את המינון של methylphenidate. זה שימושי במיוחד כאשר methylphenidate גורם לתופעות לוואי חמורות (למשל, נדודי שינה ריקושט, פיגור משמעותי משמעותי, או ירידה במשקל).

Guangfincin משמש גם לטיפול בילדים ומתבגרים עם היפראקטיביות קשב וריכוז, במיוחד בשילוב עם טיקים. כמו clonidine, guanfacin מגרה alpha2-adrenoreceptors וגורם אפקט antihypertensive, אבל שונה ממנו פעולה סלקטיבית יותר. בניגוד clonidine, guanfacine מעשים יותר לא על presynaptic, אלא על receptors alpha2 adynergic postsynaptic בקליפת המוח הקדמית. במחקר פתוח 10 מטופלים עם הפרעת קשב וריכוז ו guanfatsina תסמונת הטורט יעילה מנה נעה בין .75 3 מ"ג / יום, עם המנה היומית האופטימלית עבור רוב החולים היה 1.5 מ"ג. למרות שלא נרשמה ירידה משמעותית בסימפטומים של קשב וריכוז בקרב כלל החולים, שלושה מטופלים חוו שיפור מתון, ו -1 היו בעלי שיפור משמעותי. חומרת טיקים בקבוצה כולה ירד באופן משמעותי. תופעות הלוואי השכיחות ביותר היו נמנום, כאבי ראש, נדודי שינה, סחרחורת, אך כולן נסוגו תוך 3-4 ימים. Guanfacin יכול להיות שימושי במיוחד אצל ילדים ומתבגרים אשר חסרים בעת ובעונה אחת עם תשומת לב עם hyperactivity וטכניקות כרוניות.

נוירולפטיקה

רוב המחקרים המשווים את היעילות של תרופות אנטי-פסיכוטיות ופסיכו-סולימולנטים בטיפול בהפרעות קשב וריכוז בוצעו לפני יותר מ -20 שנה. ובעיקר במהלך המחקרים הללו, פסיכו-סולימולנטים היו יעילים יותר מנורולפטיקה. למרות שתרופות אנטי-פסיכוטיות יש השפעה מסוימת, רוב הרופאים נמנעים מלהשתמש בהם בשל הסיכון של דיסקינזיה מאוחרת בלתי הפיך, תסמונת ממאירה נוירולפטיות, השפעות שליליות על תפקוד קוגניטיבי ויכולת למידה הנגרמת הרגעה. אבל כרגע הוא האמין כי neuroleptics עם היפראקטיביות קשב וריכוז יש השפעה מינימלית על פונקציות קוגניטיביות, אם הם שנקבעו במינונים נאותים. יתר על כן, על פי כמה מידע, thioridazine עשוי להיות יעיל יותר מאשר psychostimulants עם הפרעת קשב וריכוז hyperactivity אצל ילדים עם עיכוב התפתחותי.

עם זאת, הסיכון של dyskinesia tardive מעכב את השימוש antipsychotics המסורתית עם הפרעת קשב וריכוז hyperactivity. עם זאת, תרופות הדור החדש, כגון risperidone, אשר מאופיינים בסיכון נמוך יחסית לפתח פרקינסון ו dyskinesia tardive, ניתן להשתמש בגילויים התנהגותיים חמורים של הפרעות קשב וריכוז hyperactivity. ייתכן שאולאנזפין טיפוסי לא טיפוסי עלול לגרום לסיבוכים חוץ-רירדידיים מאשר לריספרידון, אך יעילותו בהיפראקטיביות של קשב וריכוז צריכה להיות מאושרת בניסויים קליניים.

מעכבי מונואמין אוקסידאז

Non-selective monoamine oxidase inhibitors phenelzine ו tranylcypromine משמשים בעיקר כתרופות נוגדות דיכאון. הם יכולים לגרום לתופעות לוואי חמורות, במיוחד משברים hypertensive, דורשים הגבלה על דיאטה של מוצרים המכילים tyramine, וגם לעשות את זה אי אפשר להשתמש במספר גדול של תרופות. בגלל זה, אף אחד מהתרופות האלה לא מומלץ לשימוש בילדים ובמתבגרים, אם כי יש דיווחים על היעילות של tranylcypromine בהפרעות קשב וריכוז. מאז selegiline (deprenyl) חוסם באופן סלקטיבי MAO-B, זה בטוח יותר גורם למשברים hypertensive רק כאשר נעשה שימוש במינון גדול. התרופה משמשת לרוב כאשר שילוב של קשב וריכוז עם היפראקטיביות ותסמונת טורט. Selegiline זמין טבליות של 5 מ"ג. המינון היומי המרבי הוא 15 מ"ג. התרופה היא prescribed ב 2 מנות מחולק (בוקר אחר הצהריים).

תרופות של קבוצות אחרות המשמשות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז

סוכני Normotimicheskoe (ליתיום, קרבמזפין חומצה ולפרואית) מופיע כי אין להם השפעה חיובית על הסימפטומים העיקריים של הפרעת קשב וריכוז, אך עשוי להיות שימושי בהתנהלות או התקפים לא מבוקרים ההפרעות האפקטיביות המחזוריות. עם חוסר תשומת לב אידיופטית עם hyperactivity לא מלווה בהפרעות אחרות, בנזודיאזפינים ו mianserin הם גם לא יעיל.

[40], [41], [42], [43], [44],